推拿手法技巧整理:白血病

白血病是一类造血干细胞异常的克隆性恶性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织，同时使正常造血受抑制，临床表现为贫血、出血、感染及各器官浸润症状。
　　根据国外统计，白血病约占肿瘤总发病率的3%左右，是儿童和青年中最常见的一种恶性肿瘤。白血病的发病率在世界各国中，欧洲和北美发病率最高，其死亡率为3.2-7.4/10万人口。亚洲和南美洲发病率较低，死亡率为2.8-4.5/10万人口。

发病原因

　　随着分子生物学技术的发展，白血病的病因学已从群体医学、细胞生物学进入分子生物学的研究。尽管许多因素被认为和白血病发生有关，但人类白血病的确切病因至今未明。目前在白血病的发病原因方面，仍然认为与感染，放射因素，化学因素，遗传因素有关。

高发人群

　　（1）近亲结婚所生子女：近亲结婚的后代，遗传性疾病的发病率比非近亲结婚的后代高出150倍，这些孩子经常会发生染色体变异，因此更容易得上白血病。 　　（2）具有化学药物、毒物接触史：生活在油田、化工厂附近，或长期接触化工制剂的人群更易患病。 　　（3）与汽油长期接触：汽车驾驶员与含苯的汽油长期接触，造成患白血病的几率高。因此，长期开车的人应经常到医院验验血常规，如果过去血常规正常，在开车后出现白细胞下降，又不是病毒感染或其他原因所致，就说明对苯很敏感，要格外小心。 　　（4）长期接触染发剂：临床上发现，白血病病人通常有长期染发的历史。在这点上，儿童、老年人与怀孕妇女尤其需要注意。 　　（5）有用违禁药物治疗牛皮癣、类风湿史：很多治疗牛皮癣类风湿的所谓“祖传秘方”中，都含有大量的乙亚胺、乙双吗啉，它们也是诱发白血病的罪魁祸首。 　　（6）长期滥用减肥药物：一些爱美的女孩子为了追求苗条，会大量服用配方不明的减肥药物。 　　（7）大量吸入装修污染气体：据检测，各种板材、乳胶漆和新的家具等，都含有化学合成物质，这些物质可逐渐释放出有毒气体。这也是长期生活在新装修的环境里，容易发生白血病的原因。 　　（8）曾受到过辐射者：照射X线或伽马射线后，由于接受大量放射性元素，也会诱发白血病。

疾病分类

　　根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可分为急性和慢性两大类。 　　一、急性白血病：是一类造血干祖细胞来源的恶性克隆性血液系统疾病。临床以感染、出血、贫血和髓外组织器官浸润为主要表现，病情进展迅速，自然病程仅有数周至数月。一般可根据白血病细胞系列归属分为急性髓系白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL）两大类。 　　（一）急性粒细胞性白血病分型 　　1.FAB分型： 　　M0：未分化性粒细胞性白血病 　　M1：部分分化性粒细胞性白血病 　　M2：分化性粒细胞性白血病 　　M3：早幼粒细胞性白血病 　　M4：粒单细胞性白血病 　　M5：单核细胞性白血病 　　M6：红白血病 　　M7：巨核细胞性白血病 　　2.WHO急性髓系白血病（AML）和相关前驱细胞肿瘤2008分类 　　1997年来自美、欧、亚等各大洲的国际血液病学家和肿瘤学家组成的临床医师委员会与病理学家共同讨论，提出血液肿瘤疾病、白血病、淋巴瘤的新分类方法。在白血病FAB、MIC分类方法的基础上，提出了WHO分类法，经过2年的临床试用后，于1999年及2000年对新分类修定，做了进一步的解释和认定，形成WHO 2000分类，在此基础上又形成2008分类。 　　（二）急性淋巴细胞性白血病分型 　　ALL根据免疫表型不同可分为B-细胞和T-细胞两大类。2000WHO将急性淋巴细胞白血病（ALL）分为三种亚型：（1）前体B细胞急性淋巴细胞白血病（细胞遗传学亚型）：t(9；22)(q34；ql1），（BCR/ABL）；t(4；llq23），（MLL重排）；t(1；19) (q23；p13）；（E2A/PBX1）；t(12；21) (p12；q22），（ETV/CBFα）。（2）前体T细胞急性淋巴细胞白血病（T—ALL）。（3)Burkitt细胞白血病。FAB分型中的急淋形态学亚型分型方法，因可重复性较差，现已基本放弃，不再把急性淋巴细胞白血病分为L1、L2、L3。骨髓中幼稚细胞>25%时诊断采用ALL的名称，幼稚细胞≤25%称为母细胞淋巴瘤。 　　二、慢性白血病：其特征是有功能的已分化成熟细胞过度增生，因此慢性白血应是一种由于信号传导不良或细胞增殖失控所至的疾患，而非成熟障碍所至。慢性白血病常见有慢性粒细胞性白血病（CML）、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）。^[1][2][3]

急性粒细胞白血病

疾病诊断

　　1.症状和体征 　　（1）发热：发热大多数是由感染所致。 　　（2）出血：早期可有皮肤粘膜出血;继而内脏出血或并发弥散性血管内凝血。 　　（3）贫血：进行性加重。 　　（4）白血病细胞的浸润表现：淋巴结、肝、脾肿大，胸骨压痛。亦可表现其他部位浸润，如出现胸腔积液、腹腔积液或心包积液，以及中枢神经系统浸润等。 　　2.血细胞计数及分类：大部分患者均有贫血，多为中重度；白细胞计数可高可低，血涂片可见不同数量的白血病细胞；血小板计数大多数小于正常。 　　3.骨髓检查：形态学，活检（必要时）。 　　4.免疫分型 　　5.细胞遗传学：核型分析、FISH（必要时） 　　6.有条件时行分子生物学检测

鉴别诊断

　　根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断一般不难。由于白血病类型不同，治疗方案及预后亦不尽相同，因此诊断成立后，应进一步分型。此外，还应与下列疾病作鉴别。 　　1.骨髓增生异常综合征：该病的RAEB及RAEB-T型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞不到30%。 　　2.某些感染引起的白细胞异常 如传染性单核细胞增多症，血象中出现异形淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形态正常，病程良性，多可自愈。 　　3．巨幼细胞贫血：巨幼细胞贫血有时可与急性红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性。 　　4．再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜：血象与白细胞不增多性白血病可能混淆，但骨髓象检查可明确鉴别。 　　5.急性粒细胞缺乏症恢复期：在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中早幼粒细胞明显增加。但该症多有明确病因，血小板正常，早幼粒细胞中无Auer小体。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。

疾病治疗

　　1.支持治疗 　　急性白血病的诊断一旦可以确立，接下来的24~48h通常为患者接受诱导化疗做准备，往往患者的一般情况越好对诱导化疗的耐受性越强，下述的情况在几乎所有的要接受诱导化疗的患者均会遇到的情况。 　　1）利尿和纠正电解质平衡：维持适当的尿量是预防由于细胞崩解而导致肾功衰竭的重要手段。 　　2）预防尿酸性肾病。 　　3）血制品的正确使用：许多急性白血病的患者均伴有骨髓功能障碍，因此必须纠正症状性贫血及血小板减少。 　　4）发热及感染的防治。 　　2.化学治疗 　　（1）治疗的目的 　　化学治疗的目的是清除白血病细胞克隆并重建骨髓正常造血功能。两个重要的原则更需明确：（1）长期缓解的病例几乎只见于有完全缓解（CR）的病例；（2）除了骨髓移植可做为挽救性治疗的手段外，对于开始治疗的反应可以预测白血病病人的预后。尽管白血病治疗的毒性较大，且感染是化疗期间引起亡的主要原因，但未经治疗或治疗无效的白血病病人的中位生存期只有2～3个月，绝大部分未经治疗的病例均死于骨髓功能障碍。化疗的剂量并不应因细胞减少而降低，因为较低剂量仍会产生明显的骨髓抑制而改善骨髓功能方面帮助不大，但对于最大限度地清除白血病细胞克隆极为不利。 　　（2）化学治疗的种类 　　1）诱导化疗 是开始阶段的高强度化疗，其目的是清除白血病细胞克隆而取得完全缓解（CR）。 　　缓解后化疗：是真对经诱导化疗已取得完全缓解后的病人，为进一步消灭那些残留的白血病细胞。目前诱导缓解的成功率较高，而治疗的关键在于改进缓解后的巩固治疗。 　　2）巩固治疗 重复使用与诱导治疗时相同或相似的剂量的化疗方案，并在缓解后不久即给予。 　　3）强化治疗 增加药物的剂量（如HD-Arc-C）或选用非交叉性耐药的方案，一般在取得缓解后马上给予。 　　3.骨髓移植（BMT） 　　骨髓移植在AML治疗中作用的临床试验缺乏质量控制研究。BMT在AML中的治疗效果受多种因素的影响，移植相关死亡率、年龄、和其他预后因素等均应加以考虑。诊断时有预后良好因素的（如伴有t(8;21）、t(15;17），inv(16））患者，可不必考虑年龄因素使用标准的诱导缓解后治疗。无预后良好因素者，尤其是骨髓细胞核型差的病例，应在第1次缓解后选择自体或异基因BMT。第1次缓解后便采用无关供者的BMT的治疗，这种骨髓移植是否值得进行应慎重考虑，既便是对于治疗相关性AML或是继发于骨髓异常增生的AML均属临床研究性质。 　　(1）异基因骨髓移植：近年来有关异基因骨髓移植的报导很多，但据估计最多有10%左右的AML患者真正适合进行配型相合的异基因骨髓移植。异基因骨髓移植一般在40或45岁以下的患者进行，但许多中心年龄放宽到60岁。第2次缓解的AML往往选择异基因BMT，因为该类患者的长期生存率只有20%~30%。最近的随机对照研究表明，第一缓解后即行BMT与先行缓解后治疗当复发后第2次缓解后再行BMT两组之间生存率上无差异。因此BMT应当用于2次缓解后的挽救治疗、诱导失败、早期复发、或某些高危病人。但适合的病例仍应进入前瞻性临床研究以确定异基因BMT的效果。 　　(2）自体骨髓移植：采用骨髓或末梢血中的造血干细胞，其优点是无GVHD、不需要供者以及年长者耐受性好。但明显的缺点是白血病细胞的再输入。随着多种体外净化方法的改进，自体BMT可能会成为早期强化治疗的最佳方案。 　　4.靶向治疗 　　(1）针对发病机制的分子靶向治疗 　　最成功的是全反式维甲酸（ATRA）亚砷酸（ATO）治疗急性早幼粒细胞白血病（APL），目前研究最多的是酪氨酸激酶抑制剂。甲磺酸伊马替尼（Imatinib，STI571，格列卫）作为酪氨酸激酶抑制剂，针对bcr/abl融合基因的产物P210融合蛋白在慢性粒细胞白血病治疗中已取得成功，对Ph1+的急性淋巴细胞白血病患者也有效果；它还有另一重要靶点就是III型受体酪氨酸激酶（RTK）家族成员C-kit（CD117）。 　　(2）针对表面分子的靶向治疗 　　AML、正常粒系和单核系均高表达CD33，25%AML细胞表面也有表达，正常造血干细胞和非造血组织不表达。单抗HUM195是重组人源化未结合抗CD33 IgG，经静脉注射进入体内后可以迅速与靶细胞结合，通过抗体依赖的细胞毒作用杀死靶细胞；药物结合型单抗Mylotarg为CD33单抗与抗癌抗生素-卡奇霉素免疫连接物，2000年5月获FDA批准用于治疗60岁以上的复发和难治性AML；抗CD33抗体还可以与放射性同位素偶联用于治疗复发和难治性AML 及联合白消安和环磷酰胺作为AML骨髓移植前预处理方案，获得较好成果。阿仑单抗（alemtuzumab）是人源化抗CD52单抗（产品有Campath），用于治疗CD20阳性的复发或难治性急性白血病也取得一定效果。^{[1][2][3][4][5][6]}

急性淋巴细胞性白血病

疾病诊断

　　在成人骨髓中成熟淋巴细胞可高达25%，但正常骨髓中不应见到幼稚淋巴细胞。急性淋巴细胞性白血病的诊断标准是幼稚淋巴细胞占骨髓有核细胞的比例≥25%。 　　1.症状和体征 　　（1）发热：发热大多数是由感染所致。 　　（2）出血：早期可有皮肤粘膜出血；继而内脏出血或并发弥散性血管内凝血。 　　（3）贫血：进行性加重。 　　（4）白血病细胞增殖浸润表现： 　　1）肝、脾、淋巴结肿大：T细胞ALL常伴有纵隔淋巴结肿大。 　　2）骨关节疼痛：胸骨压痛是常见症状之一。 　　3）神经系统白血病：多发生在白血病的缓解期，ALL比AML发病率高。 　　4）睾丸：多为单侧性睾丸无痛性肿大。 　　2.血细胞计数及分类：大部分患者均有贫血，多为中重度；多数白细胞总数升高，血涂片可见不同数量的白血病细胞；血小板计数大多数小于正常。 　　3.生化检查：血清尿酸浓度增高，部分患者乳酸脱氢酶（LDH）升高。 　　4.骨髓检查：形态学，活检（必要时）。 　　5.免疫分型：根据免疫分型，ALL分为前体B细胞ALL，成熟B细胞ALL和T细胞ALL。 　　6.细胞遗传学：核型分析、FISH（必要时） 　　7.有条件时行分子生物学检测

疾病治疗

　　与儿童相比所有的成人ALL均属高危，尽管75%～80%的成人ALL可取得缓解   

急淋诱导方案

，但只有30%～40%病例能长期无病生存。近几年来强调更大剂量的诱导化疗和缓解后治疗，这使得长期无病生存率得到改善。 　　（一）急性淋巴细胞性白血病基本的化疗方案 　　1，急淋诱导方案（如图） 　　2，急淋白血病的巩固和强化治疗方案 　　成人急淋在获得CR后，公认的观点是继续治疗以维持缓解状态。缓解后治疗包括强化、巩固治疗和维持治疗。巩固和强化治疗往往采用与诱导化疗不同的化疗方案，借此进一步消除体内残留的肿瘤细胞。常用的药物有阿霉素、阿糖胞苷、氨甲喋呤、巯基嘌呤等药物门间的组合方案。也有采用大剂量氨甲喋呤或阿糖胞苷等做为强化治疗方案，其有效性仍不能完全肯定。 　　3，急淋白血病的维持治疗 　　急性淋巴细胞性白血巩固治疗后通常要进行2年左右的维持治疗，一般采用口服小剂量氨甲喋呤或巯基鸟嘌呤，也有采用长春新碱或小剂量阿糖胞苷间隔给药。 　　（二）MRC UK ALL Ⅻ/ECOG E2993—Therapy Schedule方案 　　欧洲MRC UK ALL Ⅻ/ECOG E2993方案治疗1521例15岁到59岁的ALL患者，91%的患者取得了CR，总的5年生存率达到38%；治疗相关死亡率为4.8%，死亡原因接近半数为感染，其他死因有多器官衰竭、出血、血栓栓塞、肿瘤崩解等。预后不良因素（高危因素）主要是Ph+、年龄≥35岁、初诊时WBC计数B-ALL的WBC>30×109/L、T-ALL的WBC>100×109/L和诱导化疗开始后达到CR的时间≥4周。此方案安全、有效率高，可作为成人ALL治疗的一线选择方案。^{[6][7][8][9][10]}

慢性粒细胞白血病

　　是一种影响血液及骨髓的恶性肿瘤，它的特点是产生大量不成熟的白细胞，这些白细胞在骨髓内聚集，抑制骨髓的正常造血；并且能够通过血液在全身扩散，导致病人出现贫血、容易出血、感染及器官浸润等。

发病原因

　　慢性粒细胞白血病的病因仍未明确，但认为费城染色体与该病密切相关，大约有90至95%的病人出现费城染色体。

临床表现

　　一、多发人群 　　慢性粒细胞白血病是一种相对少见的恶性肿瘤，大约占所有癌症的0.3%，占成人白血病的20%；一般人群中，大约每10万有1至2个人患有该病。慢性粒细胞白血病可以发生于任何年龄的人群，但以50岁以上的人群最常见，平均发病年龄为65岁，男性比女性更常见。 　　二、临床分期 　　慢性粒细胞白血病进展缓慢，根据骨髓中白血病细胞的数量和症状的严重程度，分为三个期：慢性期、加速期和急变期。其中，大约有90%病人诊断时为慢性期，每年约3%至4%慢性期进展为急变期。 　　三、疾病症状 　　因为慢性粒细胞白血病进展比较缓慢，所以很多病人没有症状，尤其在早期的病人，随着疾病的进展，白血病破坏骨髓正常造血功能，浸润器官，引起了明显但非特异的症状。包含有： 　　1.贫血：表现为乏力、头晕、面色苍白或活动后气促等； 　　2.反复感染且不易治好：主要由于缺少正常的白细胞，尤其是中性粒细胞； 　　3.出血倾向：容易出血、出血不止、牙龈出血、大便出血及月经不规则出血等，由于血小板减少引起； 　　4.脾大、不明原因的消瘦及盗汗等。

疾病诊断

　　慢性粒细胞白血病主要依靠血常规、骨髓穿刺活检来诊断的；表现为外周血白细胞异常升高和骨髓大量的白血病细胞堆积。 　　一、慢性期 　　1.白细胞增多 （一般 >50 × 109/L，范围 20 to >500 × 109/L））。 　　2.外周血碱性粒细胞增多。 　　3.外周血及骨髓原始细胞 <5%，可见大量中晚幼粒细胞。 　　二、加速期 　　1.外周血及骨髓原始细胞10–19%。 　　2.外周血碱性粒细胞≥20%。 　　3.持续血小板减少。 　　4.出现白血病细胞克隆进化的细胞遗传学。 　　三、急变期 　　1.外周血及骨髓原始细胞≥20%。 　　2.骨髓外原始细胞侵犯。

疾病治疗

　　慢性粒细胞白血病治疗依赖于疾病的分期、年龄和健康状况等。 　　一、慢性期 　　治疗的目的是控制疾病进展和维持血细胞在正常范围，可以使用羟基尿、干扰素或格列卫等。某些年轻病人可以考虑干细胞移植以获得治愈的机会。 　　治疗方案： 　　1）酪氨酸激酶抑制剂（最佳推荐） 　　（1）伊马替尼 400mg 口服 1/日。 　　（2）尼罗替尼 300mg 口服 2/日③达沙替尼 100mg 口服 1/日。 　　2）配型相合的相关或无关供者的异基因造血干细胞移植（HSCT）（酪氨酸激酶抑制剂无法耐受时考虑）。 　　二、加速期和急变期 　　疾病进展加快，需要更加强烈的方案，治疗的目的是清除白血病细胞，恢复骨髓造血功能或回到慢性期。 　　治疗方案: 　　1）酪氨酸激酶抑制剂：尼罗替尼 或者达沙替尼 　　2）配型相合的相关或无关供者的异基因造血干细胞移植（HSCT）（酪氨酸激酶抑制剂无法耐受时考虑）。 　　3）可采用新药临床试验。 　　一些病人诊断时外周血出现大量的白细胞，引起血液循环阻力增大及血管堵塞，引起出血或高凝血症等，需要通过白细胞分离术或化疗来降低白血病细胞数量。同时需要大量补液，将细胞坏死释放出来的毒性物质排除体外。^{[11][12][13][14][15]}

慢性淋巴细胞白血病

　　是一种影响B淋巴细胞系的恶性肿瘤，它的特点是产生大量不成熟的淋巴细胞，这些细胞在骨髓内聚集，抑制骨髓的正常造血；并且能够通过血液在全身扩散，导致病人出现贫血、容易出血、感染及器官浸润等。慢性淋巴细胞白血病是一种进展缓慢、惰性的肿瘤，患者通常保持无症状达数月至数年。

发病原因

　　仍未明确。

临床表现

　　一、多发人群 　　慢性淋巴细胞白血病是一种相对少见的恶性肿瘤，大约占所有癌症的0.8%。慢性淋巴细胞白血病可以发生于任何年龄的人群，但以60岁以上的人群最常见，男性比女性更常见。 　　二、疾病症状 　　因为慢性淋巴细胞白血病进展比较缓慢，所以很多病人没有症状，尤其在早期的病人，随着疾病的进展，白血病破坏骨髓正常造血功能，浸润器官，引起了明显但非特异的症状。包含有： 　　1）贫血，表现为乏力、头晕、面色苍白或活动后气促等。 　　2）反复感染且不易治好，主要由于缺少正常的白细胞，尤其是中性粒细胞。 　　3）出血倾向：容易出血、出血不止、牙龈出血、大便出血及月经不规则出血等，由于血小板减少引起。 　　4）浅表淋巴结肿大 、不明原因的消瘦及盗汗等。

疾病诊断

　　急性淋巴细胞白血病主要依靠血常规、骨髓穿刺活检来诊断的；表现为外周血白细胞异常升高和骨髓大量的白血病细胞堆积。根据慢性淋巴细胞白血病国际工作组的诊断标准是：外周血淋巴细胞≥10x109/L、骨髓淋巴细胞比例≥30%或出现单克隆免疫表型的淋巴细胞。

疾病治疗

　　慢性淋巴细胞白血病是一种惰性的淋巴系统肿瘤，患者可以维持无症状长约数月至数年，不需要治疗。但对于某些出现症状等需要治疗。 　　1. 出现下面任何一项与疾病相关的症状： 　　a.半年内体重下降≥10% 　　b. 明显乏力 （如不能正常工作或日常生活） 　　c. 排除感染原因，体温>38度，并持续超过2周 　　d. 排除感染因素，出现盗汗 　　2. 出现骨髓正常造血功能的衰竭，如红细胞、血小板降低。 　　3. 自身免疫性贫血或血小板减少，并对激素治疗不敏感。 　　4. 重度脾大或进展性脾大。 　　5. 巨大淋巴结 （如肿物最长径超过 10 cm）或进展性淋巴结增大 　　6. 进展性淋巴细胞增多，且两个月内增加超过50%；或淋巴细胞倍增时间小于6个月。 　　并非所有的CLL都需要治疗，因无标准的治愈性方案，治疗的目的仍然是姑息性。早期病例或病情稳定不需要抗肿瘤治疗。口服烷化剂类的标准治疗对于病例早期、病情稳定或无症状病例并不能延长生存期，相反实际上可能会缩短。有鉴于此，对于早期病例或病情稳定者的标准治疗仍是观察。治疗方案主要是单药或联合化疗，取决于病人的症状严重程度及化疗耐受程度。^{[13][16][17][18][19]}

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