美丽传说陈法蓉下药:美国人：开拓历程·8-4

三十七 从经验中学习

一七四四年，来北美访问的苏格兰内科医生亚历山大·汉密尔顿博士在谈到威廉·道格拉斯医生时说：“他是一个看门诊的内科医生，他嘲笑一切理论和以理论为基础的实践，把经验主义或单纯经验看作据以进行实践的唯一牢固基础。他在自己周围聚集了一批门徒，他们竭力吸收他的理论，并且由于他们自己只有一知半解的学问，因而不能发现他们导师的弱点和错误。”正是这一位道格拉斯医生曾经以专业方面的理由，反对马瑟的接种实验。可能是一七二一年的天花时疫使他有了戒心，因为他在那时表现出来的教条态度在他的行医生涯中是不常见的。从当时欧洲内科医生的观点看来，道格拉斯医生及其他北美医生所做的工作已经表露出一种鲜明的倾向性——对于治疗各种不同疾病的实际方法的浓厚兴趣。

北美医生之所以产生这种倾向是由一些具体情况造成的，特别是由于他们不正规的医学教育制度。直到一七六五年，在英属北美殖民地还没有一所医科院校。由于北美人能够花得起钱去爱丁堡、伦敦或莱顿学习者实在寥寥无几，学徒制度便成为通行的做法。在十八世纪的弗吉尼亚，大约九名医生中才有一个是有医学学位的；独立革命爆发时，所有北美殖民地中，情况也大体雷同。札布迪尔·博伊斯通可能是殖民时期新英格兰最有本事和独立性最强的内科医生，他是由他的父亲教出来的。波士顿的克拉克家族是殖民时期最著名的医学世家，他们并不感到有上医学院的必要，因为这个家族整整六代人都是在家里学会行医的。从第一代的约翰·克拉克（可能有一张英国的医学文凭，大约在一六三八年移民到新英格兰）和第七代克拉克（一八O二年得到医学博士学位）之间，这一家名医辈出，然而没有一个人受过正规的医学教育。

在北美各个殖民地，当学徒是成为医生通常的甚至几乎是唯一的途径。从十七世纪初期的弗吉尼亚流传下来的契约表明，当时稍有名望的医生大都在家中雇用一个青年，为期七年，替他担任护士。看门人、车夫、信差、药剂士和外科助手等各种杂务。在此期间，该青年也读点书，但主要是通过观察他的师傅进行学习。虽然这种培训方式也常常费用不低（弗吉尼亚最著名的医师收费约为每年一百镑）。但是，总有不少人争相投拜到名医的门下。北美殖民地的许多内科医生都认识到，在他们准备开业的地方就地学医是有特别价值的。一七六六年，托马斯·邦德医师在宾夕法尼亚医院的临诊讲课中说：每一种气候都会产生它所特有的病症，需要通过经验来理解和治疗……因此对于一个学医的青年来说，最合适的学习地点莫过于他将在那里开业的地区，在那里，绝对可靠的经验教训由父亲传给儿子，师傅传给徒弟。这一点并非随意猜测，而是确切的事实。下列事实可资证明：北美的野蛮人并无文字资料，但是他们却掌握治疗北美气候条件下特有病症的医术，比正规训练出来最有学问的医生还要高明，他们的发现丰富了现在的医学实践，有一些现在使用的非常宝贵的药物就来自他们。

但是，另一些人，包括医学界的一些头面人物，却抱怨北美的医学训练粗浅简陋。他们主张医生要受比较正规的医学教育。费城的约翰·摩根医师（1735～1789）便是这类人中的表表者。摩根曾经受过典型的北美式医学训练（跟随约翰·雷德曼医师学医，并当过杜肯堡要塞远征军的外科军医，以此取得经验），后来出国考察研究，去过爱丁堡、伦敦、巴黎、帕尔马和帕多瓦。回到费城之后，摩根宣布他决心从事医学而“不兼做药剂师和外科医生”。摩根试图说服北美的医生把动刀子的事留给外科医师、把配药的活留给药剂师，他的努力毫无进展，但是他说服了费城学院的校董们建立了北美的第一所医学院，他本人被任命力医学理论与实践课的教授。他一七六五年五月发表的《北美医科院校体制讲稿》是对当时北美医学界状况的最佳描绘之一，现在已成为一篇名著。摩根猛烈抨击北美医学界的不正规现象和缺乏明确分工的特点，他把这种情况称为“把各种医科从业人员混为一谈”。他抱怨说，他虽然曾长期刻苦地学习并曾周游列国，“但是，人们却告诉我说，如果我想只靠提供医学咨询和服务谋生而不兼做药剂和外科医师赚取外快，那就是忘记了自己生为北美人。”他极力主张象在外国一样，把“医学、外科和药剂三者严格分开，各自成为一个正规的行业。”显然，摩根不知道亨利·亚当斯十九世纪末一再向美国人宣扬的真理：和吸取欧洲经验同样重要的是，还要学习各种“与前人经验不相干”的做法。这一点在美国的专门职业中特别重要，因为用亨利，亚当斯的话说，在这些领域里，“社会的压力扼杀了人们的思想。”

没有人能够否认，北美的现状在许多方面使医学变得贫乏起来：北美各个殖民地医学理论毫无成就，也没有富于想象力的实验成果。虽然在医疗实践方面取得了某种进展（例如在免疫学和公共医疗卫生方面），但是在医学上并无划时代的进步。十八世纪北美医学界所做到的只不过是促使一个新型的医学专业出现。医学方面的探索性研究仍然集中于欧洲的各个医学中心。但是，就在约翰·摩根医师极为不满地称为“殖民地孩提状态”的时期中，已经酝酿着北美持有的机会。由于它允许粗糙的、未定型的经验冲破医学知识各个不同部门之间的藩篱，人们于是可以看到被行会的垄断和学者专家的自大所掩盖的自然界的真实关系。

因此，北美的经验打破了医学各个部门之间社会的和知识的界限。十八世纪，新英格兰富裕的医生服装整齐，驾着马车出诊。

而在同一个时期的英国，富裕的内科医生，却必须头带扑了粉的假发，身穿红缎子外套、短马裤、长统袜、带扣子的皮鞋，还要戴上三角帽，手里拿一根顶上镀金的拐杖。欧洲医生这种派头并非只是个人小节，它起着一种作用，那就是把医学的整体加以分割，把理论和实践分开、内科医生和外科医师及助产十分开，又把所有各种医生再和药剂师分开。在北美，不论出自有意还是由于客观情况的需要，这种注重派头的习气大为减少，甚至于脆消失，这就有助于把各种分割的、孤立的经验联成一体。一直到十九世纪中叶，内科医生和外科医师在欧洲的社会地位才大致平等，也只有到了那时，他们才能自由地合作。而在美国，由于他们所受的学徒训练是相同的，他们的地位从一开始就是平等的。

由于所受的学徒训练，一个年轻的北美内科医生，用比较复杂的现代术语说，往往偏重于“临床”医学，换句话说，也就是更有兴趣于观察和治疗实际的病人，而不是进行人为的实验室试验。亨利·西格里斯特医生在他的美国医学史一书中指出：“在巴黎和绝大多数欧洲的大学里，医学教学都是纯理论的，没有临床说明，而在北美人们却是通过每天同病人的实际接触来学医。”不过，这种倾向并不是任何人有意安排的，相反，它是一些饱学之士力图阻遏的。直到一个世纪以后，奥利弗·温德尔·霍姆斯医生才为这种倾向作出了最理直气壮的辩护（他本人的毕生事业就是这种注重实际倾向的一个虽不自觉但却十分光辉的范例）。他在一八六七年对哈佛大学医科学生发表的《学院教学和临床教学》这篇著名的讲课稿中指出：一种做法是把聪明人的实际经验直接传授给学生，学生可以把所学到的每一点东西用于救死扶伤：另一种做法则是我同其他一些人十分习惯的办法：讲授好高骛远、不切实际的“科学”真理。每当我把这两种做法加以比较时，我总禁不往们心自问：如果说我们的祖先教得太少的话，那么我们是不是又教得太多了呢？每当我想起自己在那里讲述愕骨的两项细小作用的八个不同方面或小鼓膜神经上的七条细小分支的时候，我就不禁脸红耳赤……。

我似乎可以听到某个不客气的反对传统观众的入以轻蔑而又愤怒的口吻质问解剖学家和化学家说：“你们把什么货色灌入那些行将掌握全社会人民生命的年轻人的脑子里呀？这里有一个人突然昏倒在地，你尽可以对我大谈其腭骨的两种作用的八个方面，但是你却不懂得应该松开这位病人的衣领，老太太们全部把你看作是个傻瓜。这里又有一个人吞服了毒药。我需要的是一种能在最短时间内使他吐出胃内一切东西的药。你却忘了硫化锌的服量，而记住了产生某种化合物的公式。”

“医生阁下，你听着，如果我们房顶漏水因而需要请一位木匠来堵住漏洞的话，你认为我会关心木匠是否一个植物学家吗？……如果我的马掉了一块蹄铁，我就得请铁匠来给它再安上一块，难道你认为我事先必须弄明白那位铁匠是否懂得铁的倍半氧化物和原半氧化物之间的差别才去找他吗？”——但是我的科学研究将在下一代或可能在遥远的未来逐渐产生有用的效果。那位反对传统观念的人答复说，“很好，”正如你们那位讽刺作家拉伯雷博士所说的，“那对我和我的疵气痛、我的尿急症又有什么关系呢？我向库纳德轮船公司的船长付钱买票是为了迅速而安全地到达利物浦，不是为了给未来的航海者国一幅大西洋的海图！”

美国的学徒制度，由于很早就把理论和实际联系在一起，又及时地传授医师开业的心得，这就使美国的医生在日常治病方面较为成功。纳撒尼尔·查普曼医师于一八二O年评论说，虽然欧洲的内科医生更有学问和更富独创性，但是美国的医疗实践却比哪一国都更好。

这还不是一切。由于消除了理论和实践之间、“高级”与“低级”医药界之间的古老界限，也就出现了一种比较自由的气氛，促使美国医学取得独特的进展。十八世纪的北美虽然没有产生伟大的医学家。但却造就了一批合胜任的医生，他们在临床方面的兴趣终于结出了丰硕成果。有些北美人（他们并非都是职业医生）当时就觉察出这方面的远景。托马斯·邦德医生于一七六六年说：“在这个开发较晚的新世界，经常出现新的疾病，因而我们的任务更重。”他主张采取一种虚心的、经验主义的、就事论事的态度。还有哪一个地方，经验交流能有这样重要？四十年之后，杰斐逊仍然希望美国“对临床观察给予最高的评价，而对想象性的理论则给予最低的评价。”

北美侧重临床观察的最初成果之一是医院和疗养院的改善。在十七和十八世纪的欧洲，医院常常是社会上藏垢纳污之地，穷人、患神经病的人和各色各样不幸的人们留集在那里，和积年的蚤虱臭虫为伍。而在北美，直到十八世纪，才兴建了一定数量的医院，在这个时候，人们己开始把有望治愈的病人和神经病患者、传染病患者隔离开来。在十七世纪的弗吉尼亚，病人甚至还经常住在医生的家里，在那里至少没有已成为医院特点的污秽，这是一大好处。

一七五一年，托马斯·邦德医生在本杰明·富兰克林的大力帮助下，建立了宾夕法尼亚医院。按照当时的标准，这座医院的成就是出色的。该院的建院宗旨是“增加人口并拯救许多有用的公民免于死亡和灾难。”它从建院之日起到一七七三年共收容了八千八百三十一名病人。据该医院的管理人员报告，其中有四千四百四十人完全康复，只有八百五十二人不幸死亡，它的死亡率仅为外国一般医院的一半。本杰明·拉什医师在一七七四年夸口说，同欧洲的医院相比较，“宾夕法尼亚医院已经达到了人的智力和慈悲心所能做到的尽善尽美的程度。”

殖民时期北美的重要医学出版物为数很少（其中有一些我们已经提到过），而且无疑均带有临床色彩。在波士顿，威廉·道格拉斯医师关于一七三五至三六年猩红热时疫的报告是英语文献中第一篇关于该病的详尽的临床描述，本杰明·富兰克林于一七四五年印行的托马斯·卡德瓦拉德医师所著的《论西印度肠绞痛》，证明许多绅士患有铅中毒，因为他们所饮用的牙买加甜酒是用铅管蒸馏的。在查尔斯顿，约翰·利宁医师写出了一篇关于一七四八年黄热病时疫的精确描述。一七五O年，费城的约翰·基尔斯利医师也对黄热病作了详细的观察。许多观察家对天花的发病过程和各种疗法的相对效果作了描述。

在理论方面，北美殖民地的医学没有任何引人注目的成就。本杰明·拉什医师根据威廉·卡伦的门徒约翰·布朗的学说作了极大的努力，企图创造一种放之四海而皆准的医学理论，他的“亢进”和“虚弱”学说把人体的一切不适都归因于不正常的“紧张”状态。拉什的理论是最糟糕的医学教条主义的表现，但是即使他本人也并非在一切方面都是教条主义者。他曾经提倡对神经病患者进行比较人道的治疗，他还曾经用下水道排水、洁净饮水和整洁街道等合情合理的办法来改善费城的公共卫生。

即使在进入十九世纪之后，美国医学的种种明显成就仍然说明它的重点在于临床，美国的医学成就是一个内部没有划分界限的医学界在紧急情况的压力下所产生的成果。美国医学界当之无愧的袒师爷是两位英雄人物，他们可以说是新世界独有的机会的戏剧化象征。第一位是伊弗雷姆·麦克道尔（1771～1830）。他是位乡间大夫，曾经在爱丁堡习医一年，但是没有得到医学学位。他遇到一个女病人，腹部长了个肿瘤，瘤子大得惊人，一开始麦克道尔还误以为她是怀孕了。在麦克道尔之前，外科手术的范围包括截肢、排除结石、缝补裂口和一些其它项目，但是从来没有做过大的腹部手术。一八O九年十二月十三日，麦克道尔在唯一一名助手——他的当学徒的姪儿的帮助下，在肯塔基州丹维尔地方他的家中，把人放在一张桌子上。病人不断背诵圣经中的赞美诗给自己壮胆。在二十五分钟之内，他打开了她的腹腔，切除了一个子宫囊肿瘤。五天之后，麦克道尔到病人家进行家访，他已经能自己铺床了；手术后，她还活了三十一年。这是医学史上的第一个子宫外科手术。如果不是由于乡间条件简陋和缺少上过正规学校的专家，这次手术也许根本不会进行。

第二位英雄人物威廉·博蒙特（1785～1853）是一位军医，他所受的全部训练就是当学徒，一八二二年六月六日，博蒙特随军驻紮在密歇根北部偏僻的麦基诺要塞，美国皮货公司一个法裔加拿大雇员左腰中了好几发大号铅弹，博蒙特尽力救治，但是病人胃部的一个大洞（术名叫做“胃瘘”）始终不能愈合。博蒙特灵机一动，想到可以利用这个难得的机会来从伤口观察胃内部的情况。他把病人带到自己屋里，以超凡的技巧和想象力进行观察工作，不过他没有书籍和实验室可资借助。他观察到胃液的功能以及茶、咖啡和酒类等不同刺激物的不同作用。结果他写出了《关于胃液和消化生理现象的实验与观察》（一八三三年），该书已成为临床医学的经典作品，这一本毫不装腔作势的小书为消化生理学和营养科学奠定了基础。麦克道尔和博蒙特的成就到底主要是由于他们的天才还是由于落后的乡村条件所提供的机会，这是无法断定的。但是如果他们曾受过更多的学院式教育或者当时能找到有资格的专家会诊，难道他们还敢那样做吗？

　　美国医学的发展前景当时看来有赖于临床或门诊而不在实验室。在十九世纪，由美国传到欧洲的最重要的医学革新也许是外科麻醉剂，而这毫无疑问是一种实用性的临床发现。美国医学特别见长的领域是预防医学、牙科、公共医疗卫生、临床研究和综合治疗。也正是在这些领域中，美国的生活标准、社会和医学界内部界限不严以及新大陆形形色色的经验等因素所起的作用最大。