格格家的化妆品怎么样:经络的触诊
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经络的触诊
指腹的感觉察知经络和经穴的异常反应。此法简便易行,准确实用(是针灸临床不可缺少的诊法之一)。
方法:循经触摸,体表见热、肿,弹性强,压痛显著, 皮下硬结等,可知为经气实;体表温度低下,无弹性,按之酸麻不痛,陷下等,可知为经气虚。
触摸时,见有硬结、压痛、敏感、快感的反应点,此点即为病穴。压痛强烈,多属实症;压有快感,多属虚症。病穴有助于明确诊断,刺灸病穴常获良效。
触诊的顺序:背俞穴、募穴、部穴、原穴、络穴、特诊点、过敏点和过敏带等。可疑病经要详细触诊。
十二经病的触诊要点:
肺经:肺俞、中府、孔最、膏盲、尺泽。
肺经实热时,胸椎1-3旁开0.5寸处有压痛,滑肉门和大巨亦有压痛。肺经气不畅时,膻中有压痛。肺经虚寒:风门和大杼有酸沉感。咯血或便血:孔最有压痛,或压时有酸沉感。经气虚衰时,膏肓呈高肿或弹性、皮温低下。
大肠经:大肠俞、天抠、温溜、曲池、合谷。
经气实热或排泄障碍时,曲池、肺俞、天枢、骑竹马有压痛。经气郁滞时,大巨有压痛。肠炎时,手三里、上巨虚、天枢压痛明显,皮温高于邻穴。慢性肠炎时,皮温低下,触有快感。
胃经:胃俞、中院、梁丘、足三里、丰隆。
胃经有实热:中院、梁丘有压痛。胃酸过多:巨阙、不容呈压痛。胃经虚寒:按压中脘、足三里有舒服感。胃溃疡:胃俞、与其外侧有过敏点,再按压臀端时,压痛放散至膝以下者。胃痛剧烈:天宗有明显压痛,按之可止痛。
脾经:脾俞、章门、地机、大包、脾俞。
消化不良或运化失常时,脾俞、章门、大包均有压痛。血行失和:脾俞呈现绷紧或压痛。脾热、经气阻滞:地机穴有明显压痛。脾虚作胀:脾俞穴按之酸沉或皮温低下。
心经:心俞、巨阙、阴郄、少海。
心经火旺:心俞内侧有压痛。心脏瓣膜疾患:巨阙发胀,心俞外侧至膏盲处有过敏点。经气虚、功能低下:三阴交、水分、肾俞均有压痛。
小肠经:小肠俞、关元、养老、小海、下巨虚。
小肠经病:关元、养老有反应。被风寒所侵时,天宗、风门、小海均有压痛。小肠经病移于心经时,取关元是有效的。如灸关元治心律不齐。小肠经气受阻的肩肿痛时,下巨虚呈压痛,针之有效。小肠俞部位的腰痛,养老有明显压痛,针之有效。
膀胱经:膀胱俞、中极、金门、委中、昆仑、天拄、八髎。
经气实热:委中穴皮温高,络脉充盈。湿热下注,经气受阻,中极、金门、膀胱俞有压痛。被风寒所侵,天柱、八髎、承山呈压痛。经气虚时,按中极、膀胱俞有快感。
肾经:肾俞、京门、水泉、水分、肓俞。
肾经为病:水泉、水分、肓俞均见压痛。肾脏为病:肾俞、京门有压痛。当肾排泄功能受累时,筑宾穴呈阳性反应(硬结、压痛)。因此,灸筑宾有解毒之效。泌尿系有故障时,八 髎穴有压痛。
心包经:厥阴俞、膻中、郄门、大陵。
情志不遂、哭笑不定:膻中、郄门均有明显压痛。妇女月经失常、痛经或少腹有瘀血时,间使至郄门处绷紧或压痛,针之可调经止痛逐瘀。心悸动,按压厥阴俞、膻中有缓解之效,灸之亦效。
三焦经:三焦俞、石门、委阳、会宗。
经气受阻,会宗、委阳、石门均呈压痛。经气实热,三焦俞一带绷紧,会宗压痛强烈。尿闭,属三焦经气不宣者,石门呈胀满。
胆经:胆俞、日月、天宗、京门、阳陵泉、外丘。
胆囊炎时,日月、京门、天宗有压痛。胆经实热:外丘皮温高。经气虚:按胆俞、日月有舒适感。
肝经:肝俞、期门、中都、曲泉。
经气郁滞(失眠、易怒、高血压):肝俞多见高肿、压痛,中都呈强压痛。肝炎(经气实热),内踝上二寸至中都处呈过敏带,阳陵泉与外丘有时亦呈压痛。性功能失常:曲泉按之痛或酸麻。
按上法找出病经病穴,结合四诊八纲,决定病因、病位、病性,为治疗提出有效的方案。
蠢子医诊脉下药诗
肺虚无力宜大补,党参五味百合辅;
肺实有力夹风火,酒芩全蒌元参佐(辅也)。肺虚无力夹风寒,款冬紫菀麻黄添。
心实有力宜大泻,菖蒲郁金凌霄偕;心虚无力宜大补,枣仁远志柏子辅(佐也)。
心实有力夹风火,黄连连翘栀子佐;
心虚无力夹风寒,白附天麻荜菝添。胃实有力宜大泻,大黄枳壳槟榔偕;
胃虚无力宜大补,白术云苓炙芪辅;
胃实有力夹风火,知母石膏干葛佐,
胃虚无力夹风寒,干姜白芷藁本添。
肝实有力宜大泻,桃仁醋军(大黄)术(莪术)棱(三棱)偕;
肝虚无力宜大补,当归川芎香附辅;
肝实有力夹风火,柴胡生地二芍(赤芍、白芍)佐;肝虚无力夹风寒,吴萸艾叶首乌添。命实有力宜大泻,芒硝火麻郁仁偕,命虚无力宜大补,宿砂益智肉寇辅;命实有力夹风火,槐花地榆蒲黄佐;命虚无力夹风寒,黑姜附子故纸添。
肾实有力宜大泻,木通泽泻车前借;肾虚无力宜大补,熟地萸肉山药辅; 肾实有力夹风火,黄柏丹皮萆薢佐;
肾虚无力夹风寒,肉桂巴戟椒(川椒)茴(小茴)添。此虽守株待兔法,聊训蒙医以开先。
周仲瑛谈中医诊法技巧
来源
《中医诊断学》疑难解答
胃下垂、子宫下垂、眼睑下垂以及脱肛,是临床较为常见的病症。其病理机制,中医多责之中气下陷,因而益气升提为其治疗的常规法则,补中益气汤(《脾胃论》)是其惯用的代表方剂。以此论治,虽然收效甚多,但并不是说所有的下垂病症,都是由于中气下陷所致,故临床不应仅执益气提升之法,概从气陷立论而治。
1.胃下垂
胃下垂多见于瘦长体形之女性。主要是由于胃膈韧带松弛无力,以及腹壁肌肉松弛所致。根据要其临床表现,属于中医“胃缓”范畴。胃下垂治用补中益气汤,医者皆知,然而胃下垂并非都是由于中气下陷所引起。
证之临床实例,也不皆是从气陷论治。例如:胃下垂有从肝气犯胃论治、从胃阴不足论治、从补肾论治、从肝气不舒论治、从痰饮论治、从肠胃气滞论治者。
2.子宫下垂
子宫下垂,常发生于劳动妇女,以产后为多见。本病《诸病源候论》称为“阴挺出下脱”,《千金方》称“阴脱”、“阴菌”、“阴痔”,《三因极一病证方论》称“阴下脱”,《叶天士女科》称“子宫脱出。”由于多发生于产后,故亦有称“产肠不收”者。临床辨证,一般多责之气虚下陷,肾虚不固,前者益气升提,用补中益气汤;后者补肾固脱,常用《景岳全书》大补元煎加减。实践中却又不尽然。子宫下垂尚有从血瘀热结论治、从寒凝经脉论治、从肝血亏虚论治者。
3.脱肛
脱肛,多见于老人、小儿和久病体弱患者。其病名、临床表现、病因病理的记载,最早见于隋"巢元方《诸病源候论"痢病诸候》,曰:“脱肛者,肛门脱出也,多因久痢后大肠虚冷所为。肛门为肠之候,大肠虚而伤于寒,其气下冲,则肛门脱出,因谓脱肛也。”一般认为脱肛多属气虚下陷之证,如清代《医宗金鉴"卷五十五"气虚脱肛》说:“脱肛一证,因泻痢日久,中气下陷,肠胃薄瘦,遂令肛门滑脱不收。现症面色青黄,指梢冷,脉沉细,唇色淡白,宜温补为主,先以补中益气汤升提其气,再以真人养脏汤温补固滑,外以涩肠散掺之,则气升肛涩而肠自收矣。”因而常用补中益气汤升提中气治疗。然而见诸临床,脱肛属虚者虽多,属实者亦不少。如:脱肛有从湿热积滞论治、肠道湿热论治、肺热肠燥论治者。
4.眼睑下垂
眼睑下垂是指上眼皮下垂,难以抬举,影响视瞻,轻者掩瞳仁,重者黑眼全遮,垂闭难张为特征的病症。在《诸病源候论》中,称之为“瞧目”,亦名“侵风《普济方》称为“眼睑垂缓《目经大成》称为“睑废。”此外,尚有称“脾倦”、“胞垂”者,现在一般又称“上胞下垂。”
《灵枢"大惑论》说:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束。”后世根据此论发展而形成的眼科“五轮学说”认为,目内、外眦归属于心,心主血,名曰血轮;白睛归属于肺,肺主气,名曰气轮;黑睛归属于肝,肝主风,名曰风轮;瞳仁归属于肾,肾主水,名曰水轮;上下眼睑归属于脾,脾主肌肉,故名曰肉轮。轮为标,脏为本,轮之有病,多与相关脏腑功能失调密切相关。当某脏腑发生病变时,又每在相应的轮位上出现变异。上下眼睑属脾,脾气主,脾虚气陷,升举无力,因而眼睑下垂。根据这种理论,临床对眼睑下垂的病症,中医常责之中气下陷,用补中益气汤治疗。然而,尚不知此是言其常,常中更有其变。眼睑下垂尚有从气血逆乱论治、从肝肾阴虚论治、从阴虚血热论治、从肾阴亏虚论治、从风热夹湿论治、从郁热阴伤论治、从寒湿阻滞论治、从肝郁痰结论治者。
32.如何理解血瘀证的概念?
中医对“瘀血”的说法很多,大致可归纳为三种含义:停积的血,如“积血”、“蓄血”、“留血”等;污败的血,如“污血”、“败血”;离开血液循环,且不可恢复为具有生理功能的血,如“离经之血”、“衄血”、“恶血”、“干血”、“死血”等。以上三种含义及其中医原称,其共同性可用“静止之血”来表示,如积、蓄、留均为静止之意;“污血”及“败血”,虽然没有静止之意,但从实验结果来看,“污秽之血”其后果也造成血液流动缓慢;至于离开血液循环之血,由于失去了心脏的推动力及离开血管,且在血管周围淤积,因此,“静止之血”是中医各种瘀血称呼的共同特征。
瘀血的概念有广义狭义之分。狭义的瘀血是血液运行不畅而停滞,广义的瘀血是凡因多种病因导致血液流行不畅,或积于脉内,或溢于脉外,或形成血栓,以及导致血液相关系统异常,使血液功能、性质、成分发生改变者,都可以为血瘀。因血瘀而出现的一系列临床证候群称为血瘀证。
33.常见痰证临床如何鉴别?
痰之为患,病变多端,但总离不开脏腑经络等组织,其常见病证的表现如下:
34.心气虚证与心阳虚证如何鉴别?
从生理上言,心阳包括心气,但在病理上,心气虚与心阳虚是有差别的。尽管二者在证候表现上均可出现心悸怔忡,气短自汗,劳累后加重等症,但前者主要只有心悸、气短、自汗、乏力、舌淡、脉虚等症状,而且无明显寒象表现。后者,则在心气虚证的基础上,尚有形寒肢冷,舌体胖嫩等寒象。
35.心血虚证与心阴虚证如何鉴别?
二者均可出现心悸头晕,健忘多梦等心失所养、心神不安的症状,但前者多有面、睑、唇、舌等处颜色的浅淡,脉细,且无明显虚热表现;后者由于阴虚生内热,故不但有五心烦热、盗汗颧红、舌红少苔等明显的虚热症状,而且虚热扰神之心烦、失眠等心神不安的表现更为突出。
36.痰蒙心神证与痰火扰神证如何鉴别?
二者虽然都有精神错乱,或神识不清等神志异常和“痰”的见症,但前者痰性偏寒,故见痰多色白,苔腻脉滑,面色晦暗等;“重阴则癫”、“阴主静”,故神志异常以抑郁消沉、喃喃独语或发癫痫为特征。后者痰性偏热,故见痰多色黄稠,舌质红,苔黄腻,脉滑数,面赤口渴等,“重阳则狂”、“阳主动”,故神志异常以烦躁亢奋、打人毁物或者发狂为特征。
37.不同病因引起的心脉痹阻证如何鉴别?
心脉痹阻证是一个虚实夹杂的证候,其果虽然是心脉阻痹,而共见心悸怔忡,心胸憋闷等,但导致阻痹的原因却又有血瘀、寒凝、痰阻、气滞的不同而兼症有别。小肠实热证,即古人所称之心热移于小肠证,该证下部所出现的小便赤、涩、灼、痛等症状,实际是膀胱的病症,当与小肠无关。然而历代医家认为,小肠功能分清别浊,关系到小便的形成,且心与小肠经络相连,互为表里,因则将其当作小肠的病变。
38.肺阴虚证与燥邪犯肺证如何鉴别?
二者虽然均有干咳少痰,或痰粘难咯,甚或咯血,口燥咽干等共同表现,但前者多为久病,属内燥;后者多为新病,属外燥。从症状上分,前者尚有明显的潮热、盗汗、颧红、脉细数等阴虚火旺之症;后者则常兼恶寒发热、头身痛、脉浮等表证的证候。
39.脾气虚证与脾阳虚证如何鉴别?
脾阳虚证常是脾气虚进一步发展的结果,因而往往兼有脾气虚的一些表现。然而,脾气虚证以食少、腹胀、便溏等消化功能紊乱的症状为主,且有一般气虚见症而无明显寒、凉表现,脾阳虚证则是在脾气虚证候的基础上,更见“阳虚则寒”的寒、凉表现为特征。
40.湿热蕴脾证与寒湿困脾证如何鉴别?
虽然二者都可有脘腹胀闷、呕恶纳呆、肢体困重、面目肌肤发黄等症状。但前者病性属湿热,故有舌质红、苔黄而腻、身热起伏、脉濡而数,黄疸色泽鲜明而为阳黄;而后者病性属寒湿,故见舌质淡,苔腻白滑,口淡不渴,脉濡而缓,黄疸色泽晦暗而为阴黄,无热象表现。
41. 肝气郁结证、肝火上炎与肝阳上亢证如何鉴别?
肝气郁结证是肝病中最常见的基本证型,其病理发展往往又能导致:肝郁血瘀、肝郁化火、肝阳上亢、肝木乘土。
42.肝血虚证与肝阴虚证如何鉴别?
这是肝病中最常见的两个虚损证候。从生理上言,血属于阴的范围,而血虚又往往可发展成阴虚,因此二者在证候表现上,又均可见到头晕眼花、多梦易惊、两目干涩、视物模糊、肢体麻木、手足蠕动震颤、经筋拘挛,妇女月经量少等症,但前者尚有面白、舌淡,脉细等表现,而无明显阴虚内热见症;后者则尚有五心烦热潮热、盗汗、午后颧红、舌红少苔、脉细而数等明显的阴虚内热表现。
43.肝风内动四证如何鉴别?
根据所致成“动风”的原因不同,分为肝阳化风、热极动风、血虚动风、阴虚动风四证。尽管有“风象”(眩、麻、抽、颤)是这四个证候的共同点,但是“风象”的程度,在其不同证中却又有区别,应予注意。一般而言,肝阳上亢证中之风象,以眩晕、头摇、震颤或“卒中”为特征;热极生风证中之风象,则以四肢抽搐、颈项强直、两目上翻或角弓反张为特征;肝血虚生风证与肝阴虚动风证中之风象,常以肢体麻木、筋脉拘急、手足蠕动、皮肤干燥瘙痒为特征,因其皆是由阴虚或血虚所致,故又常称此为“虚风内动”。
44. 肾阴虚证、肾阳虚证与肾精不足证如何鉴别?
三者在临床上都可见到腰痛、腰膝酸软、耳鸣失聪、性功能改变、齿松发脱、尺脉无力等表现。其区别,“阴虚则热”,故肾阴虚一般尚有形体消瘦,五心烦热,潮热盗汗,男子遗精,女子梦交,咽干口燥,舌红少津,脉细数等虚热见症;“阳虚则寒”,故肾阳虚证一般还有形寒怕冷,手足不温,面色白,阳痿滑精,小便频多清长,或尿少浮肿,舌淡胖,舌苔白等寒象见症;而肾精不足证,除以生殖、生长、发育迟钝异常为主症外,全身既无明显虚热表现,又无明显虚寒见症。
45.如何全面理解肾气不固的证候特征?
肾气不固是肾病的常见证型。由于肾藏精,主生殖,肾主水,并司二便,因年幼而肾气不充、先天不足,或劳倦内伤,肾气大伤,或年高而肾气衰惫,或久病气虚伤及于肾,以致肾气亏虚,封藏固摄之权失职时,除可有腰膝酸软,神疲耳鸣等肾虚的一般症状外,主要以下元不固为证候特点,而可表现为精液,经带、胎儿、小便、大便等的不能控摄。
精关不固:肾虚封藏失职,在男子主要表现为精关不固,表现为遗精,滑精,早泄等症。
经带不固:肾虚冲任亏损,在女子可以表现为带下清稀量多,或月经淋漓不尽,甚至血崩漏下等症。
胎元不固:由于肾虚血海不足,带脉失固,胎气不举,则易出现滑胎、小产,或怀孕而见阴道漏血等病变。
小便不固:由于肾气亏虚,膀膀失约,故小便不禁,或尿后余溺不尽,或夜间遗尿,亦或为小便浑浊如米泔等。多见于小儿肾气未充,或年高体弱,或病久肾气极其亏虚者。急性病中出现神志昏迷而小便失禁者则不属此类。
大便不固:肾关失约,不能固摄后阴,可表现为久泄不止,滑泄失禁,或五更泄泻等症。
肾气不固证以下元不固的症状为特征性表现,阴虚而热、阳虚而寒的症状一般均不甚明显。若并有畏寒肢冷,或烦热咽于等阳虚或阴虚证候者,则辨证应有阳虚或阴虚的诊断。
46.肾病有虚证吗?
“百病之生,皆有虚实”(《素问"调经论》)。然而古今不少医家,受宋代钱乙“肾主虚,无实也”思想的影响,偏崇肾虚一端,不及肾实之说,肾无实证似乎已成为不可置疑之定论。肾病既然只有虚证而无实证,顺理成章,对肾病的治疗,就只有补虚之法而无泻实之施已为通论。如王海藏在《医学纲目》中说:“肾本无实,不可泻”。刘纯更以肝肾对举为例,谓:“肝司疏泄,肾主闭藏,肝为相火,有泻无补,肾为真水,有补无泻”(《医经小学》)。张元素在《医学启源》中亦说:“肾本无实,本不可泻……无泻肾之药”。其他如《医宗必读》、《医林绳墨》、《杂病源流犀烛》、《笔花医镜》等皆有肾无实证的记载。乃至今天的中医院校的教材,也认为“肾无实,不可泻”,如《中医内科学》说:“一般而论,肾无表证与实证;肾之热,属于阴虚之变;肾之寒,属于阳虚之变”。是言肾病寒热,也只有虚热(阴虚之变)与虚寒(阳虚之变)证,而无实热、实寒证,因此对肾病“总的治疗原则是'只可培其不足,不可伐其有余’”。《中医诊断学》脏腑辨证中,就只有肾气、肾阳、肾精、肾阴、肾气不固之虚证,绝口未提肾实证。是肾的病症真的没有实证,还是我们的学术思想被束缚,没有认真去探索它的本来面目呢?虚之与实,犹阴与阳,是一对矛盾的两个方面,无虚则无以论实,无实又何以言虚?肾病既有虚证,必然应该有实证。
(1)析“肾主虚无实”之源
肾主虚无实之说,始见于宋代医家钱乙所著的《小儿药证直诀》,全文是:“肾主虚,无实也,惟疮疹,肾实则变黑陷”。其在后文论述“疮疹”的治法和预后时还说:“……归肾而变黑难得也”。“有大热者,当利小便;有小热者,宜解毒。若黑紫干陷者,百祥园下之”。从钱氏原文细加分析,此论点就显然包含有矛盾,既然肯定了肾“无实”,为何又有“惟疮疹,肾实则变黑陷”之例外呢?前面说“无实也”,后又言“肾实则……”如何如何,从逻辑上分析就前后相违,可见其“无实”一词,当属有误。究竟是作者之笔误,还是后世传抄之讹错,目前尚难定论。但观其本意,无非极言肾的虚证为多罢了,否则将不会于“无实”之外,又举“肾实”之证作例,后文亦不该有“利小便”、“解毒”、“下之”等治实之法,故实际上他也承认了肾病是有实证的。所以,似可认为“肾主虚,无实也”,当为“肾为虚,少实也”。后世医家继其之说,亦是此理,举肝无虚,“有泻无补”,肾无实,“有补无泻”之说为例,肝为刚脏,实证固然为多,但谁能否认肝的虚证呢?如肝血虚、肝阴虚早为众人所公认,其补肝血、养肝阴之法亦为医家所常用,故不难看出,其目的无非强调肝的生理、病理特点,以引起人们的重视而已。同理,肾亦如此,虽主闭藏,虚证为多,但也并非没有实证,也可运用下、泻之法。故读古人书,一方面应理解其精神实质,切不可食古不化,死于句下,而更重要的是看其是否符合中医理论和临床实践。
(2)肾实证历代医著有论
虽然自宋以来,持“肾无实证”之医家甚多,但历代明言肾有实证的亦不少,现略举数例以证之。
《黄帝内经》中有关肾实证的论述就很多,如《灵枢"本神篇》:“肾气虚则厥,实则胀。”认为肾气虚弱,元阳不足,则手足厥冷;肾为胃关,实则开关不利而发生腹胀。这是“阴盛则内寒”的实寒,而非虚寒证。《素问"玉机真脏论》说:“愿闻五实、五虚。歧伯曰:脉盛,皮热,腹胀,前后不通,闷瞀,此谓五实”。“五实”即五脏的邪气实。二便不通属肾实,王冰注解说:“脉盛,心也;皮热,肺也;腹胀,脾也;前后不通,肾也;闷瞀,肝也”。高士宗谓:“肾受邪,故前后不通”。张志聪注云:“肾开窍于二阴,前后不通,肾气实也。”《素问"脏气法时论》:“肾病者,腹大,胫肿,喘咳,身重,寝汗出,憎风;虚则胸中痛,大腹、小腹痛、清厥,意不乐”。此论肾病证候,后句特指其虚,前句所述腹大、胫肿、喘咳等当属实证。《素问"刺热篇》:“肾热病者,先腰痛,……苦渴数饮,身热。热争则项痛而强,……足下热,不欲言。其逆则项痛员员澹澹然”。文中肾热病诸症,出现于病初起,为邪热与正气交争,证属实热而非虚热。《素问"脉要精微论》云:“肾脉搏坚而长,其色黄而赤者,当病折腰”。高士宗注解说:“肾脉搏坚而长,则邪实于肾”。搏坚而长是脉象坚实有力的表现,实热证多见(《内难经选释》)。腰痛如折,肾脏湿热蕴结及瘀血阻滞均可见。二者皆属肾实论。《素问"脏气法时论》曰:“肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之”。王冰解释说:“苦能补其坚也,咸泻其软也”。此从治疗学的角度,明确提出了肾的实证当用咸味药泻之。若肾无实证,何以经云泻哉。
《华氏中藏经》一书,专有“论肾脏虚实寒热生死逆顺脉证之法”一章。其中有谓:“肾者……实则烦闷,脐下重,热则口舌干焦小便涩黄,寒则阴中与腰脊俱痛,面黑耳干而不食,或呕血者是也”。
汉"张仲景在《金匮要略》中,对肾病的证型有过专门的描述,如其在《水气病脉证并治篇》中就载有“夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴,病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之”。仲景所云“病水腹大,小便不利”,即与《素问"玉机真脏论》之五实证中的“前后不利”同义。
晋"王叔和在《脉经》中云:“左手关后、尺中阴阳实者,肾实也。苦恍惚,健忘,……耳聋,胀胀善鸣,刺足少阴经”。文中还同时列有“肾实”,“肾膀胱俱实”之脉证共六条之多。
隋"巢元方在《诸病源候论"肾病候》中说:“肾气盛为志有余,则病腹胀飧泄,体肿喘咳,汗出憎风,面目黑,小便黄,是为肾气之实也,则宜泻之“。肾脏邪气盛实,主水无权,水邪泛滥,上凌肺脾。凌脾则运化失司而腹胀飧泄,凌肺则宣降失职而出现体肿喘咳,面目黑等症。
唐"孙思邈在《千金要方"卷十九"肾脏》中,曾专门论述肾实热的证候及其方治。其云:“病苦舌燥咽肿,心烦嗌干,胸胁时痛,喘咳汗出,小腹腹满,腰脊强急,体重骨热,小便赤黄,好怒好忘,足下热疼,四肢黑,耳聋,名曰肾实热也”。又说:“病苦痹,身热,心痛,脊胁相引痛,足逆热烦,名曰肾实热也”。肾实证之所以出现上述诸症,缘足少阴(肾)经脉,贯脊至腰,属肾络膀胱,其直行者从肾上贯肝膈入肺,沿喉咙夹舌根部。肾实热邪作祟,循经蔓延,乃侵犯脏腑筋骨使然。孙氏并谓:“治肾实热,小腹胀满,四肢正黑,耳聋,梦腰脊离解及伏水等,气实,泻肾汤方(芒硝、大黄、茯苓、黄芩、生地、菖蒲、磁石、玄参、细辛、甘草)”。此明确具体地提出了肾实(热)证的证候及方治。
明"张景岳在《景岳全书"传忠录》中指出,“肾实者,多下焦壅闭,或痛或胀,或热见于二便”。短短数语,言约意明,可谓寓已见于前人肾实证大成之中矣。此外,与景岳同朝代的朱橚的《普济方》、王肯堂的《医学津梁》、孙文胤的《丹台玉案》;清代蒋示吉的《医宗说约》;朝鲜许浚的《东医宝鉴》;日本丹波元简的《杂病广要》等等,都有关于肾实证的记载。
有是证,则有是药。《太平圣惠方"卷七"治肾实泻肾诸方》中,就立有泻肾生干地散、泻肾大黄散、泻肾赤茯苓散、泻肾泽泻散、泻肾槟榔散等方,均用于治疗肾病实热证。若肾之病变无实证,又何云泻肾呢?
今世医家对肾的实证也有阐述,其中论之较详而又公允的当推《肾的学说专辑》(见《新医药资料》1978年),其在评论“泄肝补肾”时说:“此说虽有可取,但不能不认为是偏执之见,肝有虚证,法在补养,肾有实证,同样可泻”。又在“辨虚实”一章中谓:“肾实为有余之候,当辨寒凝、热结”。并指出少阴(肾)急下之大承气汤证,下焦蓄血之桃核承气汤证及癃闭、淋证等为肾的实热证;指寒疝、石水等为肾的寒实之证;并特别指出瘀血腰痛,当然属于肾的实证。另外,有薛氏撰文指出,“近年来已有学者对肾实证的存在进行了探讨,以充分的理论重申了肾实证存在及其临床意义,并较具体地提出了湿热蕴积肾经、瘀血阻滞肾经、砂石停留在肾、心肝实火及肾等病症,应属肾实证范围”(《辽宁中医杂志》2:18,1982)。
可见,对于肾实证客观存在的认识,非只一朝一代,孤门寡户之言。从古至今,代有所论。如是岂能胶固钱乙之说,而置诸家之见不顾。
(3)“肾无实”不符合理论规范
中医理论来自于实践,又反过来对临床实践具有指导意义。从理论上分析,“肾无实”之说与中医基础理论不相符合。其一,中医脏象学说是以五脏为单位来研究人体生理活动、病理变化的。而五脏的病理变化,无非虚实两端,其中心、肺、脾、肝四脏,既有虚证又有实证,唯独肾只言虚证而不提实证,这显然不符合规范,也有损于脏象及脏腑辨证理论体系的完整性。其二,从实证的概念和产生来源而论,“实证主要指邪气亢盛……常见于外感六淫致病的初、中期,以及痰、食、血、水留滞所引起的病证”(《中医学基础》)。既然肾与其他脏腑相通共体,为何他脏均可受邪成实,唯肾脏却能例外?其痰湿水饮等邪,可表里内外无处不到,为何独不犯肾?其三,对立统一是中医阴阳学说的基本观点,虚证属阴,实证属阳,从治疗而言,任何脏器的病变有补必然就应有泻,有温就清,这是临证中的基本原则。而作为五脏辨证独立单位之一的肾,却只有虚证而无实证,这难道不与阴阳学说的理论相悖?可见,“肾无实”之说确与中医理论法度不符。
(4)肾实证责之他脏(腑)问题
临床上肾实证并非鲜见,那么为什么不少医著,乃至中医教材对肾的病变只论其虚不言其实呢?这里还有一个重要原因,是医家为维护“肾主虚无实”观点的正确性,往往把本来属于肾实的病症,责归于膀胱、下焦等部位。
责之于膀胱:这是最普遍的一种。因为肾与膀胱相表里,肾主水,司开合;膀胱为洲都之官,主藏津液;故两者在生理、病理上,均有不可分割的密切联系,尤其在尿液的改变方面更为显著。因为中医有“实则太阳(膀胱),虚则少阴(肾)”之说,故常把小便失禁,遗尿等虚证归属为肾虚,而把尿频尿急,色黄混浊,砂石尿痛等实证归责于膀胱,谓之膀胱湿热证。但实际上,肾实热与膀胱实热二者同中有异,其一,从经络学说来看,因其循行不同,病变部位、症状有别,肾实必见腰痛,且为“少腹与腰脊相引痛”,而膀胱实热却兼见“头眩痛”、“脊背疆(强)”。其二,从生理功能反证来看,膀胱功能比较单纯,主要有贮尿和排尿的作用,故其实证以小便不利为主。而肾却较复杂,除“主水”外,还“主纳气”、“主骨”、“开窍于耳”、“司二便”等,故其实热证,除“病苦膀胱胀闭”外,还可见“咽肿心烦”、“喘咳胸痛”、“体重耳聋”、“骨热、足下热痛”(《脉经》)等症。其三,尿液湿热病症的改变,并非都是膀胱本腑湿热蕴结而成,也有“他脏移热”所致者。足少阴肾经,属肾络膀胱,肾与膀胱相表里,“他脏移热”,肾是最直接、最密切的“他脏”,脏病及腑,湿热蕴结于肾,由肾移热传入膀胱之腑,从而亦可表现为尿赤涩痛、混浊频急等湿热见症。表现虽同,病机实异。何者为主?何者为次?何者为源?何者为流?主从不可颠倒。前者属膀胱本腑实热,后者是肾脏实热下移。
责之于下焦:因肾位居下焦,故其实证有的医家就把它责归于下焦病症之中。如张景岳曰:“肾实者,多下焦壅闭,或痛或胀,或热见于二便”,即是明证。又如《温病条辨"下焦篇》云:“少腹坚满,少便自利,夜热昼凉,大便闭,脉沉实者,蓄血也,桃仁承气汤主之,甚则抵挡汤”。并自注谓:“少腹坚满,法当小便不利,今反自利,则非膀胱气闭可知;夜热也,阴热也;昼凉者,邪气隐伏阴分也”。此为血与热结蓄于下焦。文中已明确指出“非膀胱气闭”而是“邪气隐伏阴分”,肾与膀胱虽同居下焦,关系最密,但肾属脏,又“主水”则属阴,故此阴分当是指肾。而且《肾的学说专辑》已明确把桃仁承气汤证,归属肾的实证,更说明此下焦病症,实为肾的实证。
责之于肾府的腰:因“腰者,肾之府”,故肾的证候多可反映于腰。如《要诀》云:“腰者,肾之所附,皆属肾。有寒、有湿、有风、有虚,皆能作痛”。可见腰痛虽有寒热虚实之分,但其病均属于肾。临床上,腰之疼、酸、坠、胀之虚者,责之于肾虚,名曰肾虚腰痛,而从补虚健肾论治,这点已为中医所公认。依照此理,腰痛之实者,当责之于肾实,确属理所当然。具体而论,如《金匮翼》说:“食积腰痛者,食滞于脾而气传于肾也”。《要诀》云:“若湿腰痛,如坐水中,盖肾属水,久坐湿处,或为雨露所著,湿流入肾经,以致腰痛。”说明外感邪实,瘀血、痰湿等所致的腰痛,实际是属于肾的实证。今天临床上由湿热蕴积而发之急性肾盂肾炎、肾结石、肾肿瘤、腰椎骨质增生等腰部病证,采用清热解毒,利尿排石,活血化瘀等,即是治肾实之施。
47.胃阴虚证与脾阴虚证如何鉴别?
48.如何理解肠道湿热的证侯特征?
肠道湿热证主要见于痢疾,腹泻等病症中,与病位在其他部位的湿热证相较,由于病理的不同,其证候也有许多特殊之处。
肠道的病变以大便泄泻或便秘为主要表现。肠道湿热证除有舌红苔黄腻,脉滑数或濡数等症外,其大便的改变一般见泄泻,但其便质、便次等则因病种不同而有差别。或为泻势急迫,便稀如水;或为便溏不爽,或便如黄糜而腥臭;或下痢赤白有粘冻,并有里急后重。
肠道湿热证的病理特点之一是由于泻痢易伤阴津,故常为热盛而湿不太明显,高热、渴饮、尿短黄等症突出,而非身热不扬、渴不欲饮。其特点之二是病情易变,导致伤津亡阳而表现为西医所说的失水、酸中毒、休克等病变。
湿热泄泻与湿热痢疾的病因虽均为湿热,病位均在肠道,但病理不全相同,湿热泄泻常因暑湿热邪侵袭肠道(多以小肠病变为主),导致肠道气机紊乱,清浊相干,故以泄泻急迫、便质如水为主要表现,其治宜在清利湿热的同时,应注意升清降浊,分利小便;若湿热蕴结肠道,湿热与食浊糟粕相杂而腐败,则见便质如黄糜而腥臭,其治除清利湿热以外,尚应消食导滞;湿热痢疾系湿热疫毒内侵,塞阻肠道(多以大肠病变为主),与气血搏结而致肠道气滞血瘀,故见下痢脓血、里急后重等症,治应在清利湿热的同时,注意理气活血。
49.肝阳上亢证与肝肾阴虚阳亢证如何鉴别?
肝肾阴虚阳亢证多因失于调摄,房事太过,或因病而阴液耗损等,致肾阴亏虚,虚阳偏亢,水不涵木,故属以虚为先为主的病变,其证候表现以头晕耳鸣,五心烦热,咽干颧红,甚或盗汗,手足蠕动,舌红少津,脉弦细数等为主症,病程较久而病势较缓,形体多瘦弱,头目胀痛。急躁易怒等症一般不太明显。
50.肝胆湿热证、脾胃湿热证、中焦湿热证如何鉴别?
值得一提的是,中焦湿热证尚有湿重于热。热重于湿和湿热并重等三种类型。一般来说,湿邪偏盛或素体中阳不足者,多表现为湿重于热,病变偏重于脾;若热邪偏盛或素体中阳偏旺者,多表现为热重于湿,病变偏重于胃;若脾湿与胃热并重,则呈现湿热并重之证。因此临床上须详细审证,用药也需有所偏重。
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