中财网非常人贩舒淇外国评价:补肾活血汤治疗 股骨头缺血性坏死
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/04/29 08:52:26
补肾活血汤治疗
股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死，属于中医“骨蚀”范畴，是一种致残率极高而且治疗比较困难的疾病。其发病率日益增高，早已受到国内外医学界极为关注的课题。现就本人对本病的认识及早期治疗方法简介如下，以求抛砖引玉。
一、髋关节实用解剖学
（一） 股骨上端血液供应
1、来自关节囊的小动脉，经过旋股内、外动脉，分为上下两组进入股骨颈。上组叫上干骺端动脉，供应股骨头的外上部分；下组叫下干骺端动脉，供应股骨颈内下部的血运。
2、来自圆韧带的小动脉，仅能供给股骨头内下部分的血运。
由此可见股骨头的血液供给主要依靠来自关节囊和圆韧带的血管，此二处血管之一遭到破坏，可通过另一处血管的吻合代偿来维持股骨头的血运。如果吻合不好，代偿不完全，或两处血管同时遭到破坏，将使股骨头发生缺血性坏死。
（二）髋关节的生物力学：股骨头与髋臼组成的髋关节，是连接躯干与下肢的一个多轴的杵臼关节，当行走时，股骨头既承受内侧身体的重力，又承受外侧肌群的拉力，以保持身体的平衡，因而要承受相当于体重两倍以上的重力（动力）。在正常情况下，用双脚站立，每个股骨头约承受全部体重的1/3（亦即髋关节以上的体重的1/2）。如只由一侧下肢负重时，髋关节就成为一个杠杆系统中的支点，为了平衡一个简单的杠杆系统，支点两侧的力矩应该相等。在髋关节上，内侧力臂（身体重心第2骶椎中点到髋关节中心的距离），与外侧力臂（外展肌的止点到髋关节中心的距离）之比为1.5～2:1。如患者体重60kg，当一侧下肢负重时，股骨承受体重的5/6（加对侧下肢重）约50kg。因外侧力臂短，为了保持平衡，外展肌群的拉力需75～100kg，因而支点两侧力矩的和为150～200kg（静力）。由于股骨头外上方承受的重力较大，所以该处最容易产生缺血性坏死。
二、病因 分创伤性与非创伤性两大类
（一）创伤性 如股骨颈骨折（本病发生率在20—40%），髋关节脱位及急性扭、挫伤等，导致髋关节囊和/或圆韧带撕裂，使股骨头血运遭到破坏而发生本病。《诸病源候论》指出：“血之在身，随气而行，常无停积。若因坠落损伤，即血行失度，随伤损之处，即停积。”使股骨血供受损。
（二）非创伤性 多见于长期服用激素，过量饮酒等。
1、激素 如因病长期或间断大剂量使用肾上腺皮质类固醇，可发生本病，但很难确定应用剂量及时间与发病的关系②。
2、酗酒 长期酗酒者，本病的发生率在10～20%之间。日本Ono认为每周饮用400ml酒精属本病的高危者，但瑞士Zinn发现酗酒者中10%发生本病②。
三、病理 多与骨内高压和微循环障碍有关，二者互为因果。
1、创伤 《普济方·折伤门》：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，瘀积则为肿为痛。治宜除去恶瘀，使气血流通，则可以伤完也”。指出了创伤病理、症状及治则。
2、激素 近些年来，不少学者通过动物实验证明，长期服用皮质激素使体内发生两方面的变化。皮质激素的作用一方面是它能使血小板生成增多，血液凝固性增高，粘滞度增大，在末梢小动脉炎基础上发生动脉栓塞；同时使髓内静脉瘀滞，致骨内压增高，骨内血灌注减少，组织缺氧、水肿，加重循环障碍，最终骨细胞缺血坏死②。
3、酗酒 因为酒能使血中游离脂肪酸升高，前列腺素增多，易发生小动脉栓塞，导致骨缺血性坏死。临床资料证实，长期大量饮酒者，血脂明显升高，说明慢性酒精中毒，使脂类代谢异常，是股骨头缺血性坏死的重要原因②。
四、诊断依据④
1、有明显的髋部外伤史。
2、无髋部外伤史而有长期服用激素、过量饮酒等。
3、髋部疼痛，以内收肌起点处为主，疼痛可呈持续性或间歇性，可向下放射至膝关节。
4、行走困难，呈跛行，进行加重。
5、髋关节功能障碍，以内旋外展受限为主，被动活动髋关节可有周围软组织痛性痉挛。
6、X线摄片检查可见股骨头密度改变及中后期的股骨头塌陷。
附：病理分期④
Ⅰ期：髋部无症状。X线片示股骨头有轻微密度增高，或有点状密度增高区。
Ⅱ期：髋部无症状。X线片示股骨头密度明显增高（全部或一部分），无塌陷。
Ⅲ期：症状轻微。X线片示股骨头负重区有软骨下骨折或新月征。
Ⅳ期：髋部疼痛，呈阵发性或持续性，跛行及功能受限。X线片示股骨头扁平或死骨区塌陷。
Ⅴ期：髋部疼痛明显。X线片示坏死骨破裂，髋关节间隙狭窄，骨密度更加硬化。
Ⅵ期：髋部疼痛严重，有的疼痛较V期减轻。X线片示股骨头肥大变形，半脱位，髋臼不光滑，甚或硬化增生。
五、治疗方法
（一）内治法——补肾活血汤
组方：丹参15g川芎10g乳香10g没药10g元胡15g三七粉6g续断15g骨碎补20g三棱6g莪术6g淫羊藿12g兔丝子12g川牛膝12g甘草6g。
每日一剂，水煎两次，分服，两周为一疗程。
方解：本方以改善微循环障碍的首选药丹参、川芎为君；以乳香、没药、元胡、三七活血止痛；续断、骨碎补、兔丝子、淫羊藿补肾温经；三棱、莪术破血软坚共为臣；以甘草调和诸药，为佐；以川牛膝作为引经药为使。本病以肾虚为本，血瘀为标，故名补肾活血汤。
（附）随症加减：体虚者去三棱、莪术加黄芪、当归；体实者加水蛭，三棱、莪术改10g，兼寒湿者加附片、细辛；兼风湿者加独活，灵仙；肾阴虚者去淫羊藿、兔丝子加丹皮，生地黄。再结合患者全身情况，随症加减。
（二）外治法
1、外用药：清·吴清任说：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药。所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变幻，……且治在外则无禁制，无窒碍，无沾滞，无牵掣。世有博通之医，当于此见其才。外用药无论贴药、敷药、洗药，其医理药性与内服药应该是基本相同的。
2、推拿按摩 推拿按摩等手法具有活血化瘀、舒筋通络的功效，其作用环节和效应靶位在于对局部超微结构和神经生理生化发生效果，可加快并改善骨内血液循环，改善静脉瘀滞，降低骨内压。⑤
3、骨科手术：如钻孔减压术等。
六、讨论与体会
（一）本病为骨内高压与微循环障碍所致，中医属血瘀证，故本方以活血化瘀药为主。《灵枢·本藏》：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。……是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”经研究活血化瘀药具有改善血流动力学，血液流变学特性，降低全血粘度，改善微循环，降低骨内压的功效。⑥
（二）血瘀证在两种情况下可以产生，即气滞血瘀，气虚血亦瘀。《杂证源流犀烛》：“气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣。气凝何处，则血亦凝在何处矣。夫至气滞血瘀，则作肿作痛，诸变百出。”此乃气滞血瘀；《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”此即气虚血瘀之理。王清任用补阳还五汤治之，方中重用黄芪补气。
（三）本病与肾虚有关：经云：“肾主骨”，“其充在骨”。又云：“邪之所凑，其气必虚。”说明本病与肾虚有关，故本方用活血化瘀药与补肾药合用。元·杨清叟著《仙授外科秘验方》指出：“肾实则骨有生气。”经云：“急则治其标，缓则治其本”，内治早期以活血为主，补肾为辅；后期以补肾为主，活血为辅。
主要参考文献：
1.马在山 马氏中医治疗股骨头坏死 人民卫生出版社 1996.2
2.朱盛修 股骨头缺血性坏死诊疗学 湖南科技出版社 1999.11
3.吴大真 宫恩年 尤全喜（现代名中医） 股骨头坏死治疗绝技 北京科技文献出版社
4.国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》南京大学出版社 1994.6
5.张伯昭 骨内高压研究现状 中医正骨 1999：11（9）：51～52。
6.张柏昭 活血化瘀对骨内高压的降压作用 中国中医骨伤科 1999：7（3）：55～56。
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股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死，属于中医“骨蚀”范畴，是一种致残率极高而且治疗比较困难的疾病。其发病率日益增高，早已受到国内外医学界极为关注的课题。现就本人对本病的认识及早期治疗方法简介如下，以求抛砖引玉。
一、髋关节实用解剖学
（一） 股骨上端血液供应
1、来自关节囊的小动脉，经过旋股内、外动脉，分为上下两组进入股骨颈。上组叫上干骺端动脉，供应股骨头的外上部分；下组叫下干骺端动脉，供应股骨颈内下部的血运。
2、来自圆韧带的小动脉，仅能供给股骨头内下部分的血运。
由此可见股骨头的血液供给主要依靠来自关节囊和圆韧带的血管，此二处血管之一遭到破坏，可通过另一处血管的吻合代偿来维持股骨头的血运。如果吻合不好，代偿不完全，或两处血管同时遭到破坏，将使股骨头发生缺血性坏死。
（二）髋关节的生物力学：股骨头与髋臼组成的髋关节，是连接躯干与下肢的一个多轴的杵臼关节，当行走时，股骨头既承受内侧身体的重力，又承受外侧肌群的拉力，以保持身体的平衡，因而要承受相当于体重两倍以上的重力（动力）。在正常情况下，用双脚站立，每个股骨头约承受全部体重的1/3（亦即髋关节以上的体重的1/2）。如只由一侧下肢负重时，髋关节就成为一个杠杆系统中的支点，为了平衡一个简单的杠杆系统，支点两侧的力矩应该相等。在髋关节上，内侧力臂（身体重心第2骶椎中点到髋关节中心的距离），与外侧力臂（外展肌的止点到髋关节中心的距离）之比为1.5～2:1。如患者体重60kg，当一侧下肢负重时，股骨承受体重的5/6（加对侧下肢重）约50kg。因外侧力臂短，为了保持平衡，外展肌群的拉力需75～100kg，因而支点两侧力矩的和为150～200kg（静力）。由于股骨头外上方承受的重力较大，所以该处最容易产生缺血性坏死。
二、病因 分创伤性与非创伤性两大类
（一）创伤性 如股骨颈骨折（本病发生率在20—40%），髋关节脱位及急性扭、挫伤等，导致髋关节囊和/或圆韧带撕裂，使股骨头血运遭到破坏而发生本病。《诸病源候论》指出：“血之在身，随气而行，常无停积。若因坠落损伤，即血行失度，随伤损之处，即停积。”使股骨血供受损。
（二）非创伤性 多见于长期服用激素，过量饮酒等。
1、激素 如因病长期或间断大剂量使用肾上腺皮质类固醇，可发生本病，但很难确定应用剂量及时间与发病的关系②。
2、酗酒 长期酗酒者，本病的发生率在10～20%之间。日本Ono认为每周饮用400ml酒精属本病的高危者，但瑞士Zinn发现酗酒者中10%发生本病②。
三、病理 多与骨内高压和微循环障碍有关，二者互为因果。
1、创伤 《普济方·折伤门》：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，瘀积则为肿为痛。治宜除去恶瘀，使气血流通，则可以伤完也”。指出了创伤病理、症状及治则。
2、激素 近些年来，不少学者通过动物实验证明，长期服用皮质激素使体内发生两方面的变化。皮质激素的作用一方面是它能使血小板生成增多，血液凝固性增高，粘滞度增大，在末梢小动脉炎基础上发生动脉栓塞；同时使髓内静脉瘀滞，致骨内压增高，骨内血灌注减少，组织缺氧、水肿，加重循环障碍，最终骨细胞缺血坏死②。
3、酗酒 因为酒能使血中游离脂肪酸升高，前列腺素增多，易发生小动脉栓塞，导致骨缺血性坏死。临床资料证实，长期大量饮酒者，血脂明显升高，说明慢性酒精中毒，使脂类代谢异常，是股骨头缺血性坏死的重要原因②。
四、诊断依据④
1、有明显的髋部外伤史。
2、无髋部外伤史而有长期服用激素、过量饮酒等。
3、髋部疼痛，以内收肌起点处为主，疼痛可呈持续性或间歇性，可向下放射至膝关节。
4、行走困难，呈跛行，进行加重。
5、髋关节功能障碍，以内旋外展受限为主，被动活动髋关节可有周围软组织痛性痉挛。
6、X线摄片检查可见股骨头密度改变及中后期的股骨头塌陷。
附：病理分期④
Ⅰ期：髋部无症状。X线片示股骨头有轻微密度增高，或有点状密度增高区。
Ⅱ期：髋部无症状。X线片示股骨头密度明显增高（全部或一部分），无塌陷。
Ⅲ期：症状轻微。X线片示股骨头负重区有软骨下骨折或新月征。
Ⅳ期：髋部疼痛，呈阵发性或持续性，跛行及功能受限。X线片示股骨头扁平或死骨区塌陷。
Ⅴ期：髋部疼痛明显。X线片示坏死骨破裂，髋关节间隙狭窄，骨密度更加硬化。
Ⅵ期：髋部疼痛严重，有的疼痛较V期减轻。X线片示股骨头肥大变形，半脱位，髋臼不光滑，甚或硬化增生。
五、治疗方法
（一）内治法——补肾活血汤
组方：丹参15g川芎10g乳香10g没药10g元胡15g三七粉6g续断15g骨碎补20g三棱6g莪术6g淫羊藿12g兔丝子12g川牛膝12g甘草6g。
每日一剂，水煎两次，分服，两周为一疗程。
方解：本方以改善微循环障碍的首选药丹参、川芎为君；以乳香、没药、元胡、三七活血止痛；续断、骨碎补、兔丝子、淫羊藿补肾温经；三棱、莪术破血软坚共为臣；以甘草调和诸药，为佐；以川牛膝作为引经药为使。本病以肾虚为本，血瘀为标，故名补肾活血汤。
（附）随症加减：体虚者去三棱、莪术加黄芪、当归；体实者加水蛭，三棱、莪术改10g，兼寒湿者加附片、细辛；兼风湿者加独活，灵仙；肾阴虚者去淫羊藿、兔丝子加丹皮，生地黄。再结合患者全身情况，随症加减。
（二）外治法
1、外用药：清·吴清任说：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药。所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变幻，……且治在外则无禁制，无窒碍，无沾滞，无牵掣。世有博通之医，当于此见其才。外用药无论贴药、敷药、洗药，其医理药性与内服药应该是基本相同的。
2、推拿按摩 推拿按摩等手法具有活血化瘀、舒筋通络的功效，其作用环节和效应靶位在于对局部超微结构和神经生理生化发生效果，可加快并改善骨内血液循环，改善静脉瘀滞，降低骨内压。⑤
3、骨科手术：如钻孔减压术等。
六、讨论与体会
（一）本病为骨内高压与微循环障碍所致，中医属血瘀证，故本方以活血化瘀药为主。《灵枢·本藏》：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。……是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”经研究活血化瘀药具有改善血流动力学，血液流变学特性，降低全血粘度，改善微循环，降低骨内压的功效。⑥
（二）血瘀证在两种情况下可以产生，即气滞血瘀，气虚血亦瘀。《杂证源流犀烛》：“气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣。气凝何处，则血亦凝在何处矣。夫至气滞血瘀，则作肿作痛，诸变百出。”此乃气滞血瘀；《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”此即气虚血瘀之理。王清任用补阳还五汤治之，方中重用黄芪补气。
（三）本病与肾虚有关：经云：“肾主骨”，“其充在骨”。又云：“邪之所凑，其气必虚。”说明本病与肾虚有关，故本方用活血化瘀药与补肾药合用。元·杨清叟著《仙授外科秘验方》指出：“肾实则骨有生气。”经云：“急则治其标，缓则治其本”，内治早期以活血为主，补肾为辅；后期以补肾为主，活血为辅。
主要参考文献：
1.马在山 马氏中医治疗股骨头坏死 人民卫生出版社 1996.2
2.朱盛修 股骨头缺血性坏死诊疗学 湖南科技出版社 1999.11
3.吴大真 宫恩年 尤全喜（现代名中医） 股骨头坏死治疗绝技 北京科技文献出版社
4.国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》南京大学出版社 1994.6
5.张伯昭 骨内高压研究现状 中医正骨 1999：11（9）：51～52。
6.张柏昭 活血化瘀对骨内高压的降压作用 中国中医骨伤科 1999：7（3）：55～56。
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肩膀缺血性股骨头坏死
什么方法治疗股骨头缺血性坏死 能治愈
介入治疗股骨头缺血性坏死手术中血管痉挛怎么办?
请教,41岁的女性股骨头缺血性坏死患者如何治疗,一定要换人工关节吗?
股骨头无菌性坏死 和缺血性坏死有什么区别？
活血健骨片治疗股骨头坏死的疗效怎么样？有没有什么副作用？
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上那治疗股骨头坏死最好呢?
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