什么花代表幸运:栗志兵医师谈腰腿痛病临床诊断思路

腰腿痛病在临床上诊断名称较为混乱。传统的诊断分类有以学科而分，如分为外科腰痛、内科腰痛、妇科腰痛；有以所谓器质性、功能性或症状性腰痛而区分，也有以病因分类，如先天异常、外伤、退行性变、肌筋膜炎等。以上分类诊断很难从中得到要领，也未能提供清晰的诊断思路。出于临床上骨组织机械性压迫致痛学说始终占有主导地位，从而产生了各种“神经痛”（枕后、三叉、颈后、枕大、臀上皮、股、坐骨神经等）；各种“损伤”（肌肉、韧带、关节、脂肪垫损伤等）；各部位“炎”（肌腱、肌肉、腱鞘、滑囊、筋膜、皮神经炎等）；各类“综合征”、“卡压征”等诊断。

栗志兵

正确的诊断是选择正确治疗的前提。诊断名称方面的混乱反映出临床上人们对腰腿痛病认识的模糊性。使其本来的疑难状态更趋复杂。治疗上也难摆脱盲目性，无论多种手术或非手术疗法仍然不能改变腰腿痛的“难治之症”结论。继软组织无菌性炎症致痛学说主导疼痛的治疗之后，人体生物力学动态平衡失调学说被临床工作者广泛接纳，这些理论为腰腿痛病的诊断与治疗开创了一种新的模式，取得了更为满意的远期疗效。为了进一步提高腰腿痛病的临床诊断质量，逐步改变目前存在的诊断分类及名称上的混乱状态达到统一认识，王福根提供的诊断思路有利于选择正确的临床治疗。

一、分精两类不同病变

按照软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内、外软组织损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至关重要。

（一）病史特点

1、静息痛与运动痛   腰椎管外软组织损害表现为静息痛，由于肌痉挛、肌挛缩变性、粘连等病理性改变，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。而腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应。只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退。直立或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。

2、腹压增高对疼痛的影响   椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。而椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。

3、一日疼痛的变化   晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起时乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。显然这与腰椎间盘承受轴向压力的变化密切相关。

4、下肢疼痛的性质   下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，还可由神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干、支的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言，椎管内病变出现的多为或仅为单节段，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，痛麻并存的机率极高。而椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端（足部）的感觉缺失较为少见。临床上牵涉痛出现的机会极多，而下肢痛的部位较模糊，传导至足部不多见，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放散至腘窝处。

5、搬提或支撑重物的影响，由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械性刺激所引起，而这种刺激来自静脉压升高。解剖研究认为脊柱尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内硬膜外静脉椎窦枝或背根枝原先已存在刺激性损害（如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位），此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。

6、病程演变特点   椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期长，自限性明显，甚至勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须2-6周经专门治疗方能缓解。如果腰腿痛症状时轻时重，反复发作。甚至也无明显的诱因，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。已知两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情严重的一种表现。

7、马尾神经损害是椎管内病变的特点   腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，导致功能性损害，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇性跛行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现板足。膀胱直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。

8、椎管内的极端情况   倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，MRI检查是有效的鉴别方法。若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。

9、牵涉性腰背痛   原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织的伤害感受器传入纤维，投射至脊髓后角灰质V层内的交接细胞，与节段性相关皮区的传入纤维所投射到脊髓的交接细胞是同一的。这样，内脏和皮区的伤害感受传系统可在脊髓后角V层内的交接细胞发生明显的会聚现象，即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证中，妇科疾病（如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等）、上泌尿道病变（如肾盂肾炎、肾结石等）、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。

（二）物理学检查。由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可以精确的同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应，神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床上既具特异性，又有敏感性，检出率颇高。

1、胸腹垫枕试验

（1）检查方法：病人取俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松。检查者在病侧腰椎3-骶椎1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压，寻找深层压痛点。①腰椎伸展位（平卧）压痛测定。拇指伸直用指尖在压痛点上适度深压，询问患者有无疼痛、下肢放射痛或麻刺激感。②腰椎超伸展位压痛测定。用一个直径为20-30cm的长圆枕垫置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压，询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。③腰椎过前屈位压痛测定。将长圆枕向下移置于腹部，大致位于脐部，使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点，询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。

（2）临床意义：①若在腰椎过度前屈位上测定，使原有在超伸展位上引出的深压痛、传导痛或下肢酸麻感完全消失或明显减轻者，则可判断为腰椎管内发病因素或以腰椎管内病变为主的腰腿痛的阳性体征。②若原有疼痛等症象仅有轻度减轻，则应判为腰椎管骨外混合性病变引起的腰腿痛病。③原有疼痛等征象无改变或加剧。基本排除腰椎管内发病因素存在的可能性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。

2、腰脊柱侧弯试验

（1）检查方法：患者站立位，双臂自然下垂。下肢直立，足跟靠拢，令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方，一手按住患者健侧肩外上部，另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧方向，使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时，询问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢传导痛及酸麻感，令患者指明疼痛部位。然后检查双手调换位置，用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度时，再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。

（2）临床意义：①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验阳性体征，可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失，也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。

3、胫神经弹拨试验

（1）检查方法：患者取俯卧位，检查者一手提起患侧踝部，使膝关节屈曲成90度，腘窝部软组织因之完全松弛；另一手的中指尖在掴窝正中偏内处先找到胫神经干，在其上作轻巧的横向弹拨。询问患者有无局部疼痛及小腿后侧传导性酸麻感，再在健侧腘窝部作相同的对比检查。

（2）临床意义：凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指压神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性体征。

（三）影像学特征

1、X线平片   以下改变作为参考。（1）间盘变化。椎间盘高度变窄。椎体后缘变为磨角（钝角）或增生，间盘关节面硬化，后纵韧带钙化骨化，椎间假性滑移及椎间盘缺失等形态改变。（2）正侧位椎体间序列/曲线改变。腰椎管内病变（腰椎间盘突出症）可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸，在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生，临床上往往表现为严重的腰椎管内外混合性病变。以下情况可引起腰脊柱凸向病侧：单侧骶棘肌为主的损害，腰4-骶1部位多裂肌与旋转椎肌损害，单侧臀中小肌损害。以下情况引起腰脊柱过度前凸：腰部深层肌中以腰背筋膜后叶与骶棘肌为主的严重损害。以下情况引起腰脊柱生理前凸减小、变直或后凸：多裂肌、旋椎肌与腰背筋膜前叶为主的严重损害。过度前凸者多是前屈受限，且疼痛增剧，后伸时疼痛减轻，过度后凸者则多是前屈时疼痛减轻，后伸受限，且疼痛加剧。

2、CT扫描或MRI检查   对椎管的大小测定，即有无狭窄（中央椎管、侧椎管、椎间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及与硬膜囊，神经根的关系可较明确地作出诊断。对椎管肿瘤的检出率也很高，具有重要的参考价值）。

（四）肌电图检查    可区分为神经源性损害与肌源性损害，均表明来自椎管内病变。

1．神经根受累   如胫前肌（L4-5）、腓骨长肌（L5-S1）发现大量纤颤电位和正相电位，同时动作电位减少，而波幅、波宽无明显改变，则表明L5脊神经可能受累。若再在L5所支配的骶棘肌中也查得失神经支配电位，则可确定L5神经根节段受累。如在L5支配的骶棘肌未发现异常电位，应考虑是周围性病变。大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定。如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位，同时又有运动单位减少，而传导速度正常，动作电位幅度高、宽度大，表明脊髓病变的可能。

2．肌源性损害    肌电图所测骶棘肌的运动电位平均时限比正常明显缩短，而无或很少（偶见）出现正相电位和纤颤电位等失神经支配的异常波形。动作电位亦无减少且波幅较低，宽度较窄、神经传导速度正常，则多属于肌病。单纯的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失调。

二、确定病变部位

（一）     腰椎管内病变

1．腰椎前屈后伸功能活动    腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50%，腰椎前屈活动中约75%主要依赖L5-S1节段间的功能（其余的25%功能由L2-5完成）。当L5-S1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时，一方面腰椎管的容积变小，椎间盘后部纤维环向后挤出，黄韧带向前叠起，小关节突的挤紧，从而增加对硬膜囊或神经根的压迫刺激可诱发临床症状；另一方面主要由腰椎2-5节段完成后伸活动。以上情况使L5-S1节段影响较小，故而腰部后伸活动受限并产生神经症状，应考虑L3-4/L4-5节段的病变。同理，影响坐姿工作的运动节段应该也是L5-S1部位。

2．腰脊柱棘突旁或正中部位压痛，可以提示椎管内节段性损害。棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出；如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。当然，压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值，尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义，可以作为影像学检查前的筛选方法。

3．神经定位体征   具很高的诊断价值

（1）感觉减退或消失：腰背部感觉神经分布，主要为脊神经后支支配；椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配，肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变（如腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症）的诊断及其定位参考。但是前题是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时，也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退，是椎管内、外损害两者共同所有的体征。①大腿外侧皮区。来自腰丛（L2、3）神经分支。②小腿前内侧皮区。来自腰丛（L2、3）神经分支。③大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区。来自骶丛（L5-S1）神经分支。④大腿后侧、小腿后侧、足底可足外侧缘及外侧二个足趾皮区。来自骶丛（L5-S1、2）神经分支。

（2）肌力减弱：相同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌肌力减弱反映L2、3、4节段性受累（伸膝↓）；胫前肌肌力减弱反映L4节段受累（足背伸↓）；伸拇长肌肌力减弱反映L5节段受累（拇背伸↓）；足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映S1节段受累（足趾跖屈↓）；但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑躯体动作（金鸡独立）可提示S1神经节段受累与否。

（3）反射障碍：下肢的腱反射具较准确的定位意义。在椎管内病变中能确定受累的神经节段。膝腱反射降低或消失反映L3、4节段的病变。跟腱反射降低或消失反映S1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。

（4）俯卧位屈膝伸髋试验：此项检查原来为股神经紧张的体片，但是由于脊神经解剖学变异可以出现下腰部痛或坐骨神经痛。下腰痛的来由是第二腰神经的传入分枝下行，半埋于后纵韧带，沿着椎体后缘向下，直达第五腰椎平面所以屈膝伸髋时可能牵伸L2神经背根及其下行支。当其受到刺激性损害时可诱发疼痛。坐骨神经痛的来由是相当多的病例第四腰神经与第五腰神经之间存在交通支，当屈膝伸髋时牵伸L4神经背根及其交通支，而引起L5神经根的刺激。若L4-5椎间盘突出刺激压迫L5神经根，此项试验可以阳性。如L5-S1椎间盘突出刺激压迫S1神经根，此项试验不会引出下肢放射痛，所以能鉴别出L4-5节段与L5-S1节段神经损害。

（二）腰椎管外软组织损害

1．压痛点与牵涉痛

（1）腰臀部及下肢压痛点：下胸段或腰部棘突间、棘突旁、骶中嵴压痛点（棘上、棘间韧带）；髂后上棘内缘及髂嵴后1/3压痛点（骶棘肌）；耻骨联合上缘压痛点（腹直肌与棱锥肌）；髂嵴压痛点（腰方肌、腹外、内斜肌）；胸腰椎椎板及小关节突压痛点（腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊）；腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点（腰方肌及腰背筋膜）；髂后上棘与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点（臀大肌）；骶髂关节压痛点（长短韧带、关节囊）；髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点（臀中、小肌）；髂前上棘后方及股外侧压痛点（阔筋膜张肌、髂胫束）；坐骨结节外侧压痛点（股方肌）；坐骨结节上内侧压痛点（骶结节韧带）；股骨大转子尖部压痛点（梨状肌）；股骨小转子肌肉附着处压痛点（髂腰肌）；耻骨上下支肌附着处压痛点（股内收肌群）；臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点。臀上神经梨状肌上口压痛点；臀下神经梨状肌下出口压痛点；胫神经腘窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）。跗骨窦（伸趾短肌、踝垫）、跟骨棘（跖腱膜、跖长韧带）。

（2）牵涉痛：椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散传射的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可经抵达肢体末端。

①腰部或腰骶部软组织炎性粘连、增生变性与挛缩→臀部、大腿后侧、小腿外侧、外踝下方、跟骨外侧、足背前外侧痛。

②臀部软组织及其肌肉间隔之间的炎性粘连、增生变性与挛缩→大腿后或外侧、小腿外侧、膝上部、足跟或足背。

③阔筋膜张肌在髂前上棘肌附着处炎性粘连、增生变性与挛缩→膝外方痛、膝前方痛、胫骨前方、足背或足跟痛；外踝下方痛、跟骨外侧痛、前足外侧痛。

④内收肌群耻骨附着处慢性炎性损害→臀部、足部；大腿内侧、膝内方、小腿内侧、跟骨内侧、足内侧痛。

⑤腹外、内斜肌、腹横肌等髂嵴附着处慢性炎性损害→胸廓外侧、腹腔壁痛、患侧下肢突发抽搐。

⑥腹直肌、棱椎肌耻骨联合处上缘慢性炎性损害→下腹痛、阴蒂（女）或尿道口痛、阴茎痛（男）。

⑦髂腰韧带炎性损害→腰股沟、髂嵴及大腿根内侧痛。

⑧骶髂韧带炎性损害→大腿外侧（骶髂短韧带）、大小腿后侧、足外侧缘痛（骶髂长韧带）。

⑨骶结节韧带炎性损害→大腿后侧内缘、小腿后内侧、足跟痛。

2．功能检查   可以对压痛点定位。

（1）    直腿抬高试验：坐骨神经紧张；

（2）    屈膝屈髋分腿试验：内收肌群；

（3）    髋外展试验：臀中小肌；

（4）    髂胫束紧张试验；

（5）    髋内旋试验：梨状肌；

（6）    骶髂关节试验：“4”字试验、冈司林试验、爱利试验；

（7）    膑下脂肪垫挤压征；

（8）    麦氏试验：半月板；

（9）    抽屉试验：膝关节交叉韧带；

（10）股神经紧张试验。

（三）腰椎：由内向外侧分割成五条线：棘突线、棘突旁线、关节突线、横突背线、横突尖线（见图－３）。

　　1、棘突线：即后正中线，有棘上韧带和棘间韧带。棘上韧带由棘突进针，达骨面，纵横铲切均可，并可探至棘突两侧松解横突棘肌。棘间韧带紧贴棘突上下缘骨面松解，千万注意深度，不可也没必要过深，因为棘间韧带很薄，粘连较少，治疗时很少有阻力感，否则容易进入椎管，刺破硬脊膜、蛛网膜，或出现脑脊液渗漏，产生颅内低压；或出现蛛网膜下腔出血，颅内压增高。甚至有可能损伤脊髓。

　　2、棘突旁线：棘突旁开0.5~1cm,松解横突棘肌(包括半棘肌、多裂肌、回旋肌，共同特点是起于下位椎体的横突，止于上位或上几位椎体的棘突）。进针后，针尖稍向内碰到棘突骨面，然后紧贴棘突外侧缘骨面向下松解，可至棘突根部。注意深度，不要离开骨面。

　　3、关节突线：棘突最高点旁开2~3cm，以指尖按压、弹拨，可触到增厚之关节囊和增生之关节突。针刀达关节突骨面后先松解关节囊，然后可探至关节突之内、外、上、下骨面，寻找硬结松解。关节突的内侧缘下去是侧隐窝，外侧缘下去是椎间孔外口，所以一定要注意深度。

　　4、横突背线：棘突旁开3~4cm。进针后先在腰背筋膜和骶棘肌层次松解，到达横突骨面后的松解方法同下面的横突尖线。

　　5、横突尖线：棘突旁开4~6cm。L3横突定位：医者一手手指摸到病人侧面的髂嵴点，另一手手指摸到与该髂嵴点对应的肋弓点，以此两点连线长度为准向内侧画一等腰三角形，其内侧角即为L3横突尖，上下横突间的距离大约2cm。针尖稍向内进针，碰到横突骨面后，滑至横突尖及外侧缘，松解腰方肌、骶棘肌及腰背筋膜的深层，再至横突上、下缘，松解横突间肌和横突间韧带。如果腰痛伴有下肢痛，CT显示椎间盘突出并有椎间孔狭窄的，还可沿横突上、下缘，紧贴骨面向内侧推进，至横突根部松解椎间孔外口（见图－４），当然椎间孔外口也可紧贴关节突外侧缘骨面向下松解，但动作幅度均宜小而慢。

　　临床上有时单纯松解腰椎疼痛局部的关节突、横突，并不解决问题。这是因为有些腰腿痛的原因与上位腰椎脊神经后支的卡压有关。

甚至有人认为脊神经后支及其分支的损伤或卡压，是引起不过膝的腰腿痛的主要原因。

附：腰椎脊神经后支的解剖　　脊神经后支于椎间孔外口发出，向后行经骨纤维孔，在下位椎体的横突根部上缘分为内侧支和外侧支

　　内侧支：行于小关节连线以内，较细，越过横突根部，经骨纤维管向下，跨越1~3个椎骨，重叠分布于关节连线以内的组织结构（肌肉、韧带、筋膜、皮肤以及小关节、椎板、棘突等）。其中L4、L5内侧支经髂嵴、骶髂关节至骶后。 内侧支大部分为感觉纤维。

　　外侧支：行于小关节连线以外，较粗，向同位和下位关节发出分支，与血管伴行，二者沿横突背面向外下斜行，下降一个椎体，在竖脊肌中间束（最长肌）和外侧束（髂肋肌）间沟穿出，在髂肋肌表面下降三个椎骨，穿出腰背筋膜，继续下降。

　　外侧支大部分为运动纤维（肌支），支配竖脊肌。L1、2、3的外侧支较长，构成臀上皮神经（皮支），分布于臀部皮肤。

　　脊膜支：进入椎间孔，分布在硬脊膜、后纵韧带、血管、椎间盘纤维环等。与交感神经汇合成窦椎神经。

　　由此可见，脊神经后支尤其内外侧支在各自的行程中，都分别经过骨纤维管、孔或 胸腰筋膜裂隙，由于孔道细小，周围结构坚韧，且腰部活动度大，易被拉伤；或因骨质增生、韧带钙化，使孔道变形变窄，压迫通过的血管神经，从而引起腰腿痛。此外，脊神经后支跨横突向不同节段脊椎小关节和棘突发出的分支解剖位置较恒定，也为非特异性腰痛神经定位诊断提供了解剖学基础。所以临床上腰痛患者关节突的压痛、硬结最多见。例如：患者L3横突部位的疼痛明显，我们得考虑上位的L1、L2甚至T12脊神经后支的卡压；下腰部疼痛的，我们得考虑上位L1、L2、L3脊神经后支的卡压，所以对于腰痛病人，我们不仅要检查疼痛局部的情况，还得检查上位腰椎的横突、关节突等部位。