成都正熙酒店营业执照:小儿反复呼吸道感染的中医药防治 治脾法 依据小儿体质辨治外感咳嗽

来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/04/29 07:58:14

小儿反复呼吸道感染的中医药防治 治脾法 + 依据小儿体质辨治外感咳嗽

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□ 　《中医文献杂志》 2008年第01期

作者单位：上海中医药大学（上海，201203）

【摘要】 小儿反复呼吸道感染是指小儿1年内上、下呼吸道感染反复发作的一种临床综合征，是儿科临床最常见的疾病之一。多见于6岁以下的婴幼儿，在冬春两季易于发作。临床以反复感冒、久咳不愈、自汗、神气怯弱为特征。该病发病症状重，病程长，缠绵难愈，严重影响小儿的身心健康和生长发育。中医中药在对该病的防治方面有明显的优势，尤其在减少复发率、改善免疫功能方面的疗效突出。本文综合分析了近5年中医药防治小儿反复呼吸道感染的文献，重点论述中医理论对该病的认识、中医药治疗分型、非药物治疗手段以及中医预防和护理方法。

【关键词】 小儿反复呼吸道感染 中医药疗法 综述

小儿反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections, rrti），简称“复感儿”，是指在单位时间内上、下呼吸道感染反复发作超过规定次数的一种临床综合征［1］。发病年龄多见于6个月至6岁的小儿，1至3岁的婴幼儿最为常见；发病时间以冬春易发，并反复不已，部分患儿夏天有自然缓解的倾向；临床特点是常年发作，症状较重，病程较长，缠绵难愈，严重影响小儿的身心健康和生长发育［2］。中医药在对该病的防治方面有明显的优势，尤其在减少复发率、改善免疫功能方面的疗效突出。本文综合分析了近5年中医药防治小儿反复呼吸道感染的文献，综述如下。

中医理论对本病的认识

生理病理特点

古代中医药文献对小儿生理病理特点的记载十分丰富。《灵枢·逆顺肥瘦篇》曰：“婴儿者，其肉脆血少气弱。”《小儿病源方论》中更为详细地描述了婴儿的特点：“小儿一周之内，皮毛、肌肉、筋骨、髓脑、五脏、六腑、荣卫、气血皆未坚固。”《诸病源候论》称：小儿“五脏六腑，成而未全，……全而未壮。”“骨气未成，悲啼嬉笑，变态不常。”《育婴家秘》记载：“小儿血气未充，……脾胃薄弱，……神气怯弱。”清代名医吴鞠通将上述特点归纳为“稚阳未充，稚阴未长”。所谓“稚阳”，是指体内各脏腑的功能活动均幼稚不足和处于不稳定的状态；所谓“稚阴”，则指精、血、津液以及脏腑、筋骨、脑髓、肌肤等有形之质，皆未充实完善。因此，中医认为“稚阴稚阳”是小儿的生理特征。小儿脏腑娇嫩，形气未充，稚阴稚阳，机体和功能都较脆弱，所以对疾病的抵抗力较差。小儿五脏六腑功能皆属不足，尤其以肺、脾、肾三脏为突出。小儿脾常不足，若护理失宜，乳食失节，可致脾胃虚弱，纳运失常，气血生化乏源，土不生金，肺气亦虚，卫外功能薄弱，易受外邪侵袭。如《证治汇补·伤风》中说：“有平昔元气虚弱，表疏腠松，略有不慎，即显风症者。”而且小儿发病后传变迅速，初为感冒，若失治误治可迅速转化为咳嗽、肺炎喘嗽等症；倘继续调治不当，可致病情迁延，时轻时重，反复难愈，损耗正气，更易感受外邪，形成恶性循环。正如《诸病源候论》中指出：“小儿气血脆弱，病易动变，证候百端。”《温病条辨·解儿难》中将这种特点概括为“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”，这是小儿的病理特征。

病因病机

中医认为，小儿生理病理特点、体质特征、遗传及其他先天因素是发病的主要内因。如素体虚弱、正气亏损的小儿发病率高；父母体质虚弱、妊娠时患病次数、早产、双胎等肾虚型小儿易发本病。气候突变、空气污染、被动吸烟等环境的影响；人工喂养或过早断乳、饮食失调等导致的营养不良；用药失当、护养失误等原因，是发病的主要外因［3］。中医认为，小儿反复呼吸道感染是在肺、脾、肾三脏虚损的基础上，感受外邪而致营卫失和，脏腑失调所致［4］。

其病机可以归纳为四个方面：
①先天禀赋不足，肾气不充，素体虚弱；
②后天调护失宜，乳食失节，损伤脾胃以致脾胃气虚，纳运失常，气血生化乏源，土不生金，肺气亦虚，营卫失充。脾胃虚弱又造成肝旺积滞，邪易入侵；
③在肺、脾、肾三脏虚损的基础上，正气不足，加之婴幼儿本身脏腑娇嫩，形气未充，肌肤柔弱，卫外不固，外感六淫之邪而为病。
④肺、脾、肾虚而致气虚血瘀是本病发病的关键因素［5］。

本病常反复发作，“久病及肾”，肾为元阳之根，肾虚更致肺脾不足，则“先天滋后天”、“后天养先天”、“金水相生”等功能失常，致使患儿在出现肺脾气虚或肾阳虚证候的同时，又出现气虚血瘀的证候。也有医家认为祛邪不尽，热毒仍伏，又易外感，如此形成恶性循环，也是反复上呼吸道感染的主要原因之一。

体质特征［6］

中医体质学说认为，不同的体质与小儿反复呼吸道感染的发病有关。
温振英等人将503例复感儿按不同的体质进行分类，其中脾胃气虚型(气虚质)230例，脾胃阴虚型(阴虚质)75例，脾胃气阴两虚型(气阴两虚质)190例，滞热型2例，阴阳平和型(平和质)6例。
钟柏松等人对87例易感儿(其中肺脾质24例，脾肾质63例)进行免疫球蛋白检查，结果肺脾质和脾肾质iga均低于健康儿(均衡质)，脾肾质igg低于均衡质和肺脾质，肺脾质igm低于脾肾质，肺脾质和脾肾质c3低于均衡质。
封玉琳等人观察145例复感儿，其中肺脾两虚111例，肺脾两虚兼湿热21例，气阴两虚10例，脾肾两虚3例。通过他们的研究结果可知，有气虚或气阴两虚、肺脾肾功能低下体质的小儿易患本病。［6］

中医药治疗辨证分型

中医药治疗小儿反复呼吸道感染，分为发作期和缓解期［7］。发作期的治疗原则是“急则治标”，按风寒、风热、肺热、痰湿4型辨证，风寒咳嗽以杏苏散加减；风热咳嗽以银翘散加减；肺热咳嗽以清金化痰汤加减；痰湿咳嗽以二陈汤加减，力求邪去。缓解期的治疗原则是“缓则治本”，通过健脾、固肺、清肝、补肾，改善患儿体质，增强抗病力，防止再次感染。缓解期按下列11型［8］辨证调理。

肺气虚
陈健等［9］用黄芪颗粒治疗42例患儿，黄芪有补气固表的功能。治疗后的患儿igg值上升，cd3、cd4、cd4/cd8升高，cd8降低，有效率为71.42%。刘根芳［10］对肺气虚患儿用玉屏风散加味(生黄芪、炒白术、荆芥、大力子、浙贝母、杏仁、百部、防风、桔梗)治疗，益气固表止汗。陈晓红［11］认为玉屏风散(黄芪、白术、防风)是治疗肺卫不固患儿的经典方剂。

脾气虚
丁丽等［12］用消痞健胃散(人参、白术、陈皮、丁香、砂仁、草豆蔻、川黄连、焦山楂、焦神曲、炒麦芽)治疗31例患儿，31例对照组用转移因子口服液。消痞健胃散有调运脾胃、益气固表之功。治疗组有效率96.7%，对照组为87%。

肾气虚
陈晓红［11］报道用补肾地黄丸(熟地、泽泻、丹皮、山萸肉、山药、牛膝、鹿茸、茯苓)治疗肾虚骨弱患儿，取得良好疗效。

肺气阴虚
张国熙等［13］用千龙合剂(太子参、麦冬、石斛、千层纸、龙利叶)治疗70例患儿，50例对照组用核酪口服液。治疗组有效率94.3%，igg、iga和补体c3提高，对照组有效率90.0%。此方有补肺养阴、清除呼吸道慢性炎症、标本兼治的作用。

肺脾气虚
杨辅直等［14］用加味玉屏风散(黄芪、党参、桂枝、白术、龙骨、牡蛎、麦冬、防风、五味子、甘草、红枣)治疗61例患儿，49例对照组口服初乳素。治疗组的有效率91.8%，对照组为44.8%。此方有健脾益气作用。潘瑛等［15］用补肺防感汤(黄芪、桂枝、茯苓、牡蛎、太子参、龙骨、陈皮、甘草)治疗53例患儿，53例对照组用玉屏风散颗粒治疗组有效率92.5%,对照组为90.6%，治疗后igg、iga、g1、g3均有改善。补肺防感汤有与玉屏风散相同的效果。陈蓓华［16］、张飞钦［17］、杨永朝［18］、钱玉萍［19］用加味玉屏风散(黄芪、防风、白术、山药、生牡蛎、陈皮)，治疗后iga和igg量明显上升。此方有益气固表、增强免疫力、抗菌消炎作用，应用治疗本病有一定疗效。薛征等［20］用玉屏风散合四君子汤加减(太子参、炒白术、茯苓、炙甘草、黄芪、防风)治疗68例，52例对照组不用药。治疗组有效率92.6%，iga、igg及cd3、cd4、cd4/cd8增高，cd8降低，对照组有效率34.6%。以此方肺脾双补法治疗患儿有较好疗效。成华［21］用益气固本汤(黄芪、党参、茯苓、陈皮、白术、防风、生牡蛎、紫河车)治疗88例肺脾两虚型的患儿，总有效率95.5%，治疗后igg、iga、igm、siga明显增高。汪受传［22］认为用桂枝汤加龙骨牡蛎汤与玉屏风散合方加减(黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎)治疗营卫不和与肺脾气虚两证相兼的患儿，取得较好疗效。

肺脾气阴两虚
朱南方等［23］用健儿清补汤(太子参、麦芽、黄芪、板蓝根、怀山药、白术、茯苓、大青叶、桔梗、防风、山楂、甘草)76例患儿，对照组58例口服童康片治疗组有效率90.8%，cd3、cd4、cd4/cd8明显增高，对照组为70.7%。此方有健脾补肺、清热解毒、扶正祛邪的作用。邹文庆［24］用防感合剂(太子参、黄芪、五味子、麦冬、焦山楂、鸡内金、防风、当归、白术、蜂胶、鳖甲等)治疗56例患儿，40例对照组注射转移因子。治疗组有效率93%，对照组为67.5%。此方以益气养阴清热方法治疗气阴两虚型的患儿。

肺脾气虚，正虚邪恋
曹宏等［25，26］根据“肺朝百脉”、“金水相生”与气血相关理论，认为小儿反复呼吸道感染病机责之于肺脾胃气虚而致气虚血瘀。他们用益气活血的药物(太子参、白术、黄芪、茯苓、山药、党参、赤芍、桃仁、红花、川芎、当归、虎杖、地龙、山楂等)治疗本病，取得一定的疗效。 本帖最后由 1234zxcv 于 2009-11-11 15:13 编辑

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*沙发*    发表于 2009-11-11 14:58      资料   短信   搜索  |  只看该作者 肺脾气虚兼肾气不充
冯步珍等［27］用防感散(黄芪、党参、白术、炙甘草、防风、贯众、黄芩、大枣、补骨脂)治疗64例，对照组32例用左旋咪唑。治疗组有效率96.88%，对照组为75%。此方具有调理肺脾肾功能，恢复阴阳相对平衡，减少发作的疗效。刘文选［28］用补中益气丸合六味地黄丸治疗60例患儿，48例对照组注射胸腺肽。治疗组有效率98.33%，对照组为70.83%。薛莉［29］用益感饮(黄芪、太子参、茯苓、冬虫夏草、黄精、怀山药、鸡内金、防风、甘草等)治疗134例患儿。此方有健脾肺、补肾气、益气固表之功效，总有效率94.78%，治疗后igg、iga、igm及补体c3增加。戴平波等［30］用玉屏风散加减(黄芪、白术、防风、当归、山药、核桃仁、大枣、甘草)治疗28例患儿，29例对照组用左旋咪唑。治疗组有效率96.4%，对照组为75.9%。此方有益气固表、补益脾肺、补肾扶正固本之作用。杨文义等［31］用固本康复口服液(黄芪、党参、白术、蛤蚧、紫河车、防风、鹅管石等)治疗88例，56例对照组用卡慢舒口服液治疗。治疗组有效率90.9%，对照组为89.3%，igg、iga及cd3、cd4、cd4/cd8均升高，而cd8降低。此方有补肺脾肾、祛风解表之功效，防治本病疗效确切。贾平［32］用八珍汤加减(党参、生黄芪、白术、茯苓、熟地、当归、防风、川芎、白芍、紫苏、陈皮、鸡内金、炙甘草)治疗48例患儿。此方有扶正固表、健脾益肺补肾之作用。治疗前复发率100%，治疗后复发率54.2%。王春芳等［33］用防感散(黄芪、党参、白术、茯苓、防风、当归、鸡内金、青黛、陈皮、女贞子、炙甘草)治疗120例患儿，112例对照组用小施尔康、葡萄糖酸锌、葡萄糖酸钙、胸腺肽等。此方在益气健脾补肾基础上加益气生血、健胃消食之功。治疗组有效率92.5%，对照组为69.8%。张泽玫等［34，35］用健脾饮(炒白术、黄芪、鸡内金、黄精、橘红)治疗40例患儿，20例对照组用卡介菌多糖、核酸注射液治疗。此方有补肺脾肾、化痰之作用。治疗组有效率90.25%，对照组为90.00%，治疗后cd3、cd4、cd4/cd8均明显提高，而cd8明显降低。

脾肾两虚
刘翠瑛等［36］用儿血宝口服液(紫河车、何首乌、龙眼肉、炙甘草、西洋参、白术、龟版、炒麦芽、山楂、茯苓、荔枝蜜)治疗50例患儿，50例对照组用玉屏风散颗粒。治疗组有效率93.02%，对照组为77.78%。此方用于脾肾两虚、卫表不固引起的反复呼吸道感染等症，取得较好疗效。

脾虚肝旺
梁文旺［37］用双屏散颗粒(黄芪、柴胡、防风、白术、白芍、党参、枳实等)治疗30例患儿，30例对照组用玉屏风散，观察呼吸道感染的次数。治疗组有效率96.6%，对照组为73.2%。以疏肝调肝方法防治本病，取得良效。

积热内蕴
王晋新等［38］用加味泻黄散(藿香、栀子、生石膏、防风、连翘、白芍、炒谷麦芽、石斛、麦冬、熟大黄、甘草等)治疗“积热内蕴型”的31例反复呼吸道感染患儿，25例对照组用左旋咪唑。治疗组有效率93%，igg、iga明显增高，对照组有效率为40%。

随着人们生活条件的改善，尤其城市小儿多以高蛋白、高营养饮食为主，少吃蔬菜、杂粮，易导致食积化热，积热内蕴，久则伤及脾胃之阴，而成正虚邪实之证候。对此类患儿用加味泻黄散可取得满意疗效。

中医药其他疗法

除了上述的中药治疗以外，部分医家还有独特的疗法。陈健等［39］在缓解期采用消喘膏穴位敷贴法治疗小儿反复呼吸道感染。消喘膏主要成分为炙白芥子5g，延胡索5g，甘遂3g，细辛3g，这些药物具有温散豁痰、宣肺利气作用，而贴在肺俞、心俞、膈俞穴及膏肓穴，这些穴位属太阳膀胱经，主治咳嗽、气喘等，并且膈俞为血会，诸穴合用，共奏补益气血、温肺散痰之功。有效率73.17%，治疗后igg值上升，cd3、cd4、cd4/cd8及nk细胞活性升高，cd8降低。

朱南方等［40］用拔火罐和穴位注射治疗小儿反复呼吸道感染。拔火罐疗法选用肺俞、脾俞、肾俞，可调节肺脾肾及其经络气血运行。穴位注射疗法取足三里、丰隆、定喘，足三里有防病保健和强壮的功效；丰隆穴健脾祛湿、化痰止咳；定喘穴止咳平喘。总有效率88.1%，治疗后cd3、cd4、cd4/cd8明显上升，cd8显著降低。

徐佩莉等［41］采用捏脊疗法治疗本病。捏脊疗法通过调整脊背部督脉和足太阳膀胱经各穴位，起到振奋气血，通调督脉，疏通气机作用。总有效率100%，治疗后iga明显提高。

蜂针疗法一般被认为是一种“以毒攻毒”的疗法，可以治疗风湿、毒疮等疾病。但通过研究，成永明等［42］确立了蜂毒能“以毒扶正”的新思维，运用蜜蜂的螫器官(毒刺)扎刺足三里穴治疗本病。针刺足三里穴可调理中焦，健运脾胃，补益气血，使正气得充。同时，足三里为强壮要穴，可提高免疫功能。治疗后igg、iga含量明显提高，ige水平明显降低。

孙红梅等用“开开开”药枕（黄芪、白术、荆芥、防风、苏叶、柴胡、辛夷、白芷、桔梗、鱼腥草、广木香、蔻仁、川芎、龙脑、野菊花等）治疗66例，疗程3个月，总有效率高于转移因子组，且iga、igg、siga、hb明显提高，均有统计学意义。

龙训等人用温灸俞穴法治疗46例，总有效率为95.6%。方法：取脊柱两侧肺俞、脾俞、肝俞、肾俞、大肠俞等穴治疗。朱升朝等用按摩法治疗40例，采用一掐（商阳）、二揉（太阳、耳后高骨）、三推（攒竹、坎宫、三关），总有效率为90%。经按摩后，iga、igg、anae、c3br、pha逐步上升至正常水平，c3bic降至正常水平［43］。上述各种非口服中药的疗法也均有一定的效果。

中医预防与调护

小儿反复呼吸道感染是儿科常见病，与多种因素有关，主要是由于小儿脏腑娇嫩、先天禀赋不足，或喂养不当、滥用药物、调养失宜等引起。从本文看，中医经方、验方及非药物疗法效果良好，可明显增强患儿的机体免疫力。

小儿反复呼吸道感染的重点在于预防发作和减少反复，增强机体的抵抗力［4］。临床多见的单纯使用能提高免疫指标药物的疗法，并不是对所有的患儿有效。不少医家虽然从免疫功能方面对本病的机理和防治效果进行探索，但往往得出不同的结果。本病的病因及影响因素涉及方面较多，比较复杂，症状表现不一，是内在与外界多种因素综合作用的结果，因此在预防和调护方面，辨证施养实有必要。中医预防本病的关键是“因地制宜”［5］和“因质制宜”［6］。

首先，应排除患儿日常生活环境中的诱发因素，例如，家长勿吸烟，避免空气污染，室内空气要流通，感冒流行期间不去公共场所，适当户外活动，多晒太阳。养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，不偏食挑食，饮食调匀而富于营养。逐渐适应气候变化，避免过冷过热，汗多时宜用干毛巾擦拭。积极防治各种慢性疾病，按时预防接种。

其次，分析患儿个体肺脾肾功能的具体情况，按质施养。用科学的方法对患儿细心养护，逐渐调节和增强全身的免疫力。例如，少量多餐，给予易消化、高营养的饮食，缓解患儿食欲下降的状况；发热患儿体温下降后常常出汗，应及时更换干燥温暖的衣服，勤洗澡；保持呼吸道通畅，经常清除鼻道分泌物；经常用金银花甘草水或生理盐水漱口，每日2～3次，至病情基本稳定为止。

综上所述，中医药对小儿反复呼吸道感染的防治有着明显的优势，应开展深入的研究。其研究的重点在于根据中医药的特点找出其内在规律，以提高临床疗效。 金盘洗鼠标 从此戒绝灌水[快速回复] [引用回复] 举报 TOP 1234zxcv

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□ 　《浙江中医药大学学报》 2008年第03期

作者单位：浙江省中医药研究院 杭州 310007

【摘要】 强调小儿体质因素是小儿反复呼吸道感染的主要因素，本病的病机主要是由于脾肺气虚，痰饮内伏。鉴于小儿“脾常不足”之生理特点及小儿反复呼吸道感染反复运用抗生素和叠用清凉苦寒之剂，脾胃损伤更甚，故在治疗上着重提出治脾法在此病防治中的重要作用，治脾不单单是补脾，补脾之气血阴阳，还在于消食导滞化痰理气，疏导脾胃之壅滞，恢复脾胃之正常生理功效，增强患儿的体质，提高患儿的免疫功能。在临床上归纳出以下四个治疗原则：急则治标，运脾开肺化痰；知常达变，健脾导滞逐痰；正虚邪恋，扶脾开肺托邪；未病防变，补脾益气固本。

【关键词】 小儿反复呼吸道感染 体质因素 治脾法 证治探讨


　　小儿反复呼吸道感染，虽然与气候环境因素、体质因素和治疗因素等有关，但其中以体质为主要因素，即与机体的免疫功能有密切关系。本病的病机主要是由于脾肺气虚，痰饮内伏，表现出正虚邪实，标本夹杂。由于小儿体质特点“脾常不足”，所以在本病的未病先防和已病防变中，都离不开调治脾胃。按照“急则治标，缓则治本”的原则，本病发作期，须注重运脾化痰；缓解期，则重视健脾开肺；恢复期，全在补脾固本，以杜复发。

　　1 急则治标 运脾开肺化痰

反复呼吸道感染患儿在病证初期，大都表现邪热壅肺，治疗也常常反复运用抗菌素，或者叠用清凉苦寒之剂，损伤了患儿的脾之阳气，以至水湿不运，酿成痰饮内伏，久久不解，导致病情迁延难愈。加上脾阳损伤，卫外功能障碍，更易导致本病的反复发作。反复呼吸道感染是有宿恙的肺系疾患，本为脾肺气虚，标为内伏痰饮。所以本病的急性发作期，大都是内伏“痰饮”为外感之邪所引发，治疗时根据“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理，要根本肃清痰饮，必须从健运脾胃入手，时时顾护脾气。痰饮为阴邪，不宜过用寒凉，所谓“病痰饮者，当以温药和之”。本病的急性期，大都由于外感六淫之邪诱发咳喘，急则治其标，以化痰止咳平喘为主，尽快控制病情。有表证者可用小青龙汤或小青龙加石膏汤，表证一除，可使用苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤之类加味运脾开肺化痰，症状控制后，转以扶脾固本，开肺化痰。上述方药合用玉屏风散加味，旨在扶正以祛邪，使正气恢复而外邪痰浊不能再犯。

　　案例:患者，男，6岁。2006年1月9日初诊。患儿于近2年来反复感冒，最近1周因汗出受凉，发热、咳喘发作，用过5天抗菌素，发热反复不除，体温38.2℃，鼻塞清涕，咳嗽痰鸣，口干喜饮，大便干燥，舌红、苔白滑，脉浮滑数。证属表邪化热，饮泛胸中。治以小青龙加石膏汤，处方：麻黄4g，葶苈子、杏仁各8g，前胡、半夏各6g，细辛、干姜各2g，生石膏20g，茯苓15g，桂枝、生甘草各3g。服2剂即热退，大便通畅，唯喉中痰鸣。更用苓桂术甘去白术，加半夏、葶苈子、化橘红、鲜芦根、白茅根，处方：茯苓10g，桂枝3g，半夏、葶苈子、化橘红各6g，鲜芦根、白茅根各15g。继服5剂，症状基本控制。改用上方去半夏、葶苈子加生黄芪15g，太子参10g，炒白术、防风、五味子各6g，补脾益气固本治疗1月余。随访半年，未见发作。

　　2 知常达变 健脾导滞逐痰

　　本病一般以体虚为本，痰实为标，治疗原则以补为主，消痰为辅；但也不可拘泥，应当随机达变，灵活用药。有些患儿临床表现虚中夹实，以实为主；特别是脾弱患儿，多由喂养不当，容易产生饮食积滞，再加上外邪袭肺，肺气不宣，水津不布，容易造成饮食与痰饮互结，以致病邪不易消除。临床表现：脘胀腹痛，食欲减退，呕逆多痰，大便溏滞不爽，口臭苔腻。治疗就应当健脾与宣肺，导滞与消痰并施，使肺气宣畅，脾气健运，则诸症悉除。因肺与大肠相表里，保持腑气通降，亦有助于肺气肃降。以枳术丸、二陈汤合保和丸为主。

　　典型病例：患者，男，7岁，2006年11月25日初诊。患儿反复感冒咳嗽已2年，最近1周因发热、咳嗽、气喘，用西药后汗出而发热仍然反复不已，体温38.5℃，头痛微汗，咳喘多痰，痰白粘稠，腹胀腹痛，纳食呆滞，大便干燥，舌红、苔白厚腻，脉滑数。证属肺胃热盛，中焦积滞。治拟导滞消痰，清泄肺胃。处方：厚朴、杏仁、制半夏、枳壳、前胡各6g，槟榔、黄芩各4g，牛蒡子、全瓜蒌各10g，莱菔子、焦山楂各12g，生甘草3g。服3剂后，热消，大便通畅，咳喘大减，食纳增加。继以上方加减，服3剂，症状基本消除。再拟健脾消积，开肺化痰之剂，调理半月余。随访1年，仅偶而感冒间咳。

　　3 正虚邪恋 扶脾开肺托邪

　　若由于小儿禀赋不足，素体虚弱，或外感咳喘日久不愈，耗伤正气，更易复感外邪，致使咳喘屡作，肺脾受损，可发展为内伤咳喘，此时患儿大都陷于正虚邪恋，常呈现虚实夹杂，寒热互见之证。治疗主要着重于中焦脾土的调理。以扶脾为主，兼以化痰宣肺。脾与肺是母子相关，肺气不足，肺卫功能削弱，会影响脾的功能，中医认为“子盗母气”，故治疗应采用“虚则补其母”，使用培土生金法，即运用补脾法来健全肺之卫外功能。多数在本病的缓解期，临床表现：咳嗽有痰，每于早晚遇风凉则作，食欲不振，大便溏软，神疲有汗，舌淡苔薄，脉弦细。治以补脾固本，佐以开肺化痰。以六君子汤加味：太子参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、黄芪、山药、杏仁。纳呆加谷麦芽、焦山楂；阴虚加沙参、麦冬等。

　　典型病例：患者，女，8岁。2007年10月28日初诊。患儿3年来经常感冒，现咳嗽、痰喘近10天，无发热，咳喘少痰，大都在早晚遇风凉后则咳嗽频频，食欲不振，大便溏薄，舌淡苔白厚腻，脉滑数。证属脾肺气虚，痰滞不化。治以补脾养肺，理气消痰。处方：太子参、黄芪、白术各10g，茯苓12g，陈皮、半夏、杏仁各8g，佛耳草、荆芥、防风各6g，甘草3g。服3剂后，咳痰大减，食欲增加。继以上方去荆芥、防风、佛耳草，加淮山药20g，焦山楂15g，酸木瓜8g，继服3剂，症状基本消除。再拟益气固表，补脾化痰之剂，调治月余。随访2年，只偶而轻微感冒而咳。

　　4 未病防复 补脾益气固本

增强体质，防患于未病，是中医治病的重要原则。反复呼吸道感染的发生，主要与患儿的体质虚弱，营卫功能失调有关。所以要杜绝本病的反复，增强患儿体质十分重要。中医认为“脾旺四季不受邪”，脾的功能与免疫功能有关，固本的主要措施在于补脾，特别是对于脾胃虚弱，营卫不和的患儿。在临床上着重于健运与健补脾胃，增强小儿的体质，以减少本病的发作，有助于提高本病的治愈率。本病患儿大都由于先天禀赋不足或后天失养，或感冒后过服解表剂，损伤卫阳，以致表卫气虚，营卫失和所致。表现频发感冒，多汗恶风，间有低烧，鼻塞清涕，咳嗽甚于早晚，面色少华，食纳不佳，舌淡少苔，脉细弱。治以益气补中，调和营卫。采用黄芪建中汤合四君子汤为主加减，常用药物：黄芪、生白芍、桂枝、太子参、白术、茯苓、化橘红、甘草、生姜、红枣等。如脾阴虚亏，表现口干舌燥，面色无华，食欲不振，舌红苔剥，脉细数者，使用沙参麦冬汤合玉屏风散为主加减，常用：北沙参、天麦冬、玉竹、黄精、百合、石斛、川贝母、丝瓜络、生黄芪、炒白术、太子参、酸木瓜等。

　　5 讨论

　　反复呼吸道感染的病变在肺，临床往往单纯治肺效果不够理想，以至容易缠延，反复发作，演变成慢性病症。受明朝赵献可《医贯》中提出：“故咳嗽者，必责之肺，而治之之法不在于肺，而在于脾”的学术思想之启迪，且鉴于小儿的“脾常不足”之特点，笔者体会本病使用“虚则补其母”，以“培土生金”法，在治疗之中抓住“脾土”这一环节，能够显著地提高效果。 金盘洗鼠标 从此戒绝灌水[快速回复] [引用回复] 举报 TOP 1234zxcv

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2009-07-15
*4楼*    发表于 2009-11-11 15:03      资料   短信   搜索  |  只看该作者 董幼祺治疗小儿反复呼吸道感染经验

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□ 　《中医儿科杂志》 2008年第06期

作者单位：1.浙江中医药大学，浙江杭州310053；2.定州市中医医院，河北 定州073000

【摘要】 从病因、病机、遣方用药方面着手，结合典型病案及临床体会介绍董幼祺教授治疗小儿反复呼吸道感染的经验，从而探讨扶正固肾祛邪合剂在治疗小儿反复呼吸道感染中的疗效。

【关键词】 小儿反复呼吸道感染；扶正固肾祛邪；董幼祺;经验

董幼祺(1953- )，男，主任医师，硕士生导师，宁波市中医医院副院长,出生于中医世家，祖父为全国名老中医董廷瑶教授。幼时即侍诊于祖父左右,颇得董老真传,中医理论功底深厚,临床经验丰富,行医30余载,对儿科疾病的诊治颇有见地。

小儿反复呼吸道感染是儿科常见疾病,据报道约占临床的30 %。其特点是反复感染，反复发病。治疗不效则易传变，变生它病，影响儿童的健康成长。尊师董院长综合其祖父经验，自拟扶正固肾祛邪合剂治之，收效甚佳。

1 病因病机

小儿为稚阴稚阳之体，五脏六腑成而未全，全而未壮。尤其以肺脾肾不足为特点，加之寒暖饥饱不知自调，则易受邪侵，发为本病。董老师认为，小儿反复呼吸道感染主要有以下几个方面的原因。

1.1 肺气虚弱，宣降无权，呼吸不利

肺为娇脏，位处华盖，其充在皮。小儿肺常不足，外邪侵袭，首先犯肺。邪困于肺，肺气郁闭，失其宣降。宣发无力，卫气不能外达皮肤，失其温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合之职，卫表失其充养，御邪无力而易感，分肉失温而恶寒，腠理疏松、开合失职则畏风、汗出，皮毛失养则毛发稀疏无泽；肃降不能，则纤芥不去，气道阻塞，失其畅通，津液不得输布，滞而为痰，痰气交阻则呼吸不利，出现鼻塞、咳嗽、咳痰、气喘。

1.2 脾常不足，运化不能，升清无力

脾为后天之本，而小儿脾常不足，加之饥饱不知自调，父母喂养不当，更易损伤脾胃。“饮入于胃，游溢精气；上输于脾，脾气散精；上归于肺”。脾气虚则失其健运，升清无力则水谷精微内不能益中焦以升降斡旋气机，旁不能溉四旁以充肌肉四肢，上不能达于肺以济肺气。所以脾虚患儿表现为面色萎黄无华、倦怠乏力、消瘦或虚胖、睡时露睛、脉虚无力等。脾主肌肉，肉为墙，脾气虚则肌肉薄脆，墙失所固，易为外邪侵袭，正如《灵枢·五变》所述“肉不坚，腠理疏，则善病风”。

1.3 肾精薄弱，气失潜纳，神怯骨弱

肾为先天之本，内藏先天之精及后天之精，而小儿肾常不足。精气薄弱不能滋养温煦五脏，五脏失养而衰其体质。肾为气之根，肾气不足则潜纳无力。肾主骨生髓，髓充而养骨，“肾气乃伤，高骨乃坏”，精气不足则骨髓失养而骨弱不坚；脑为髓之会，生髓无源则心脑失充。故患儿肾虚损者易喘息、低热、骨弱无力、身材矮小、神怯、脉沉，更甚者影响小儿的智力发育。

肺脾肾三脏可相互影响。脾气虚则土不生金导致肺气虚，脾气虚运化水湿无力滞而为痰，盛贮于肺；肺气虚则子盗母气，伤及脾气。肾阳不足则肺失温煦，宣肃和通调水道无力，致使气机不畅；母病及子，肺虚亦可伤及于肾。而脾肾任何一方受损则不能相互资助，相互促进。因此，在临床辨证的过程中，要认识到疾病之间的传变关系，未病先防，既病防变。

1.4 外邪侵袭，正虚邪恋，迁延难愈

邪之所凑，其气必虚。外邪致病，其途径多从肌表、口鼻而入，或两者同时受邪。而“脾主身之肌肉”、在窍为口，肺与皮毛相合、开窍于鼻。小儿肺脾肾三脏常不足，加之小儿寒暖饥饱不知自调，益伤脾肺，导致卫外不固，无力御邪。邪气侵袭，正虚邪恋，迁延缠绵而反复出现咳嗽、气喘、畏寒、长期低热、厌食纳少、大便不调，脉虚、数、沉、细，指纹淡滞，或睡时露睛，或俯卧，或鸡胸龟背等。

2 遣方用药

董老师根据其发病机理,认为此病“不在邪多，而在正虚”，因此治疗上以扶正固肾祛邪为治疗原则。药由黄芪、党参、焦白术、熟地黄、淮山药、制首乌、五味子、紫河车、茯苓、麦冬、防风、蝉蜕、山楂13味组成。其中黄芪味甘性微温、归肺脾经，健脾补中且益卫固表；党参味甘性平、归肺脾经，补脾肺气；麦冬甘而微苦、归胃肺心经，甘苦则养阴，伍酸甘之五味子而养阴敛肺；熟地黄、淮山药、制首乌皆味甘而归肾经，三药合用以滋补肾阴；紫河车甘咸而温、归肺肾肝经而温肾益阳；焦白术、茯苓皆味甘且归脾经，两药合用健脾而利湿；防风辛温解表,蝉蜕辛凉解表，合用则祛风除邪；山楂消积活血，既助消化，又合“久病入血”之机理。全方共奏益气敛肺、滋阴固肾、祛邪消积、标本兼顾之功，与小儿体质及病之机理十分吻合，从而达到邪去正安、阴平阳秘之目的。

3 典型病例

张某，女，6岁，2006年11月20日因“近2月来反复感冒3次”就诊。患儿近2月来感冒3次，每次10余日。发时畏风恶寒，鼻塞，流清涕，咳嗽，咳痰，痰色清质稀，胃纳减少，大便溏薄，小便色清。查小儿形体偏瘦，面色无华，观舌淡苔薄，脉浮而无力。辨证为肺脾气虚型反复呼吸道感染，予黄芪10 g、党参8 g、焦白术8 g、熟地黄10 g、淮山药10 g、制首乌10 g、五味子6 g、紫河车6 g、茯苓10 g、麦冬8 g、防风8 g、蝉蜕6 g、紫菀6 g、山楂10 g、麦芽10 g、鸡内金10 g。因其证属肺脾气虚型，故在扶正固肾祛邪的基础上加用健脾止咳之药。随证加减治疗6周而愈，嘱其平时注意保暖，饮食有节。随访1年仅复发1次，且症状较轻，持续时间较前短。

4 临床体会

小儿主要体质特点是肺脾肾常不足，扶正固肾祛邪合剂治疗大法也是针对主要矛盾，扶助正气，祛除病邪，最终达到“正气存内，邪不可干”。但因小儿易虚易实、易寒易热、发病容易、传变迅速，所以，治疗过程中不可拘泥于本方。应在扶正固肾祛邪基础上随时调整，辨证治之。在辨证的过程中，当辨风寒、风热、外寒里热之不同，夹积夹痰之差异，肺脾肾虚损之轻重，本虚标实之病机。还要注意反复感染多与风邪入于血分以致风血相搏有关，注意“久病入络”“久病必有瘀”，根据“治风先治血”的原则，在治疗过程中予以适当的活血药，以求达到最佳效果。 金盘洗鼠标 从此戒绝灌水[快速回复] [引用回复] 举报 TOP 1234zxcv

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2009-07-15
*5楼*    发表于 2009-11-11 15:09      资料   短信   搜索  |  只看该作者 王霞芳治疗小儿咳嗽经验

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□ 　《中医儿科杂志》 2007年第05期

作者单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437

【摘要】 介绍王霞芳教授应用三仁汤的治法治则治疗小儿咳嗽的经验，并附案例以资验证。

【关键词】 王霞芳；小儿咳嗽；经验


王霞芳教授乃沪上名医，为全国名老中医董廷瑶教授门生，行医40余载，医术精湛，学验丰富，尤其对于小儿各型咳嗽的治疗有其独特的理论见解和疗效确凿的各种经验方，笔者随师学习，受益匪浅，现将老师应用三仁汤的治法治则治疗小儿咳喘的临床经验介绍如下。

　　《温病条辨》中的三仁汤乃清代著名医家、温病大家吴鞠通首创主治湿温病的名方。原方以宣畅三焦气化功能而解除湿热为特点，配伍用药巧合“宣上，畅中，渗下”三法，使湿邪从三焦分消。王老师深受其学术思想的影响，提倡在治疗小儿咳喘中亦可遵循“宣上、畅中、渗下”三法，经过长期探索,总结出治疗小儿咳嗽的一条新思路。

　　1宣上

外感咳嗽以疏散外邪、宣通肺气为基本原则。小儿外感咳嗽之初其病机往往比较单纯，大多为外邪袭肺，导致肺的宣发肃降功能失常。肺主一身之气而司呼吸，宣肃失司则肺气不利而咳。王老师在长期临床诊疗过程中发现新感咳嗽患儿发病之初，多见呼气不畅、鼻塞、涕阻等肺气不宣表现，甚则出现胸闷、咽中如窒等肺气郁闭表现。而肺气上逆症状的出现往往晚于上述症状。从而总结出外邪袭肺之初（时）对于肺的宣发功能的影响要远远先于或大于对肺的肃降功能的影响。因为肺的宣发和肃降是相反相成的矛盾运动。在生理情况下相互制约，在病理情况下则又常常相互影响，所以没有正常的宣发也就没有顺畅的肃降。故王老师认为宣发功能的失常在先为因，肃降功能的失常在后为果。基于这种观点，王老师对于新感咳嗽患儿喜用麻黄、杏仁、桔梗、桑叶、荆芥等宣发之品，而少用或忌用旋覆花、枇杷叶一类降逆之药。认为肺气一宣则窜逆自止，咳喘自平矣。

　　2畅中

理肺当顾脾胃，重视中焦的调畅。脾主升清，胃主降浊。若升降得当则气机调畅，阴平阳秘。倘若中焦枢纽壅滞则不利于气的周身遍流，同样也不利于肺的宣发。故治咳必须注重中焦的调畅。《内经》把咳嗽的病机高度概括为：此皆聚于胃关于肺。胃为水谷之海，气血生化之源，若胃弱则化源不足，脏腑失于充养，正气不足，易感外邪而病咳；胃主受纳，脾主运化。若脾胃受损，水津失运，停聚于胃则为痰为饮，上逆于肺而发咳嗽。正如陈修园于《医学三字经》中云：“盖胃中水谷之气不能如雾上蒸于肺而输诸藏，只是留积于胃中，随热气而化为痰，随寒气而化为饮。胃中既为痰饮所滞，输肺之气亦必不清而为诸咳之患矣。”又肺络起于中焦，下络大肠，环循胃口，故胃独自受邪或接受五脏六腑内传于胃的邪气均可循经脉上传于肺而咳，可见理肺当顾脾胃的重要性。关于咳嗽的诱因与中焦的关系在《内经》中也有经典描述。《素问·咳论》云：“其寒饮入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之则为肺咳。”指出内有寒饮停聚，因肺脉起于中焦，寒饮入胃则循肺脉上至于肺，内外之寒合并伤肺，致使肺气失调，宣降失职，上逆而为咳。运用现代医学理论同样可以解释这一现象。解剖上支气管与食道紧相连，由于冰冷食物进入食道后，使得食道内的温度急剧下降，反应性地刺激支气管引起咳嗽。这就是许多小儿贪食冷饮后继发咳嗽的原因之一。鉴于这一理论，王老师在治疗小儿咳嗽时每每顾及中焦，或酌加枳壳、紫苏梗、郁金理气，或配以川贝母、竹沥、半夏化痰，或用参品健脾，或引大枣护胃，对于小儿咳嗽阵作、咳剧呕吐者或手法指压“火丁”降逆，或饮食忌口，常获良效。

3渗下

《素问·五藏别论》中云：“所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六府者传化物而不藏，故实而不能满。”原文指五脏精气宜盈满但不能壅实不行；六腑水谷与糟粕宜暂时充实，但不能滞满不行。说明脏腑藏泻是一种互相依赖、协同作用的关系。脏中浊气由腑气输泻而出；腑中精气亦需输于脏而藏之。王老师由此得到启发，应用“泻腑以清脏实”的思路，联合肺与大肠相表里关系，临床并用“渗下”法治疗咳嗽。另外取“围兵必缺”之意，给邪以出路，使体内壅滞之痰饮由前后二阴分消走泻，痰化饮去则咳自止。正如《万氏家传幼科指南心法·咳嗽》中云：“大凡咳嗽治法必须清化痰涎，化痰顺气为最先，气顺则痰行咳减。”具体用药时，王老师对于咳嗽痰白量多者予以茯苓、薏苡仁；咳嗽兼痰涎壅滞、腑气不通者予以炒莱菔子、瓜蒌仁；热偏重者予以车前子、车前草等。

　　4病案举例

张某，女，4岁，2006年10月6日初诊。患儿于2 d前感受风邪，经某医院静滴阿奇霉素、口服美林后热已退净。刻诊：鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽时作、呛咳明显、痰色白、咽红痛痒、胸闷、食纳尚可、大便偏干（1～2 d一行），舌质红、苔薄白腻、脉细小滑。诊断为咳嗽，证属风热袭肺。治宜疏风清热、宣肺止咳化痰。处方：二陈汤加辛夷9 g、厚朴9 g、杏仁6 g、薏苡仁30 g、桔梗5 g、炒牛蒡子9 g、紫苏梗12g、瓜蒌12 g、炒枳实9 g。7剂，并嘱停用西药。2006年10月13日二诊：咳嗽大减，仅晨起偶作1～2声，无胸闷、流涕、发热，二便调，食纳欠佳，盗汗明显，舌质红，苔薄白，脉细。乃脾肺虚弱，卫气不固。治以益气健脾固表。处方：六君子汤加辛夷10 g、黄芪10 g、防风6 g、麻黄根10 g、蝉蜕6 g，7剂以调理善后。

按：本例患儿在口服、静滴西药热退之后，仍有咳嗽、鼻塞、咽红痛痒等表现。因此外邪（风热）袭肺致使肺气失宣为主要矛盾。小儿肺脏娇嫩，脾常不足，故感邪之后易于夹痰夹滞。表现为咳痰多、大便干等。治疗上效仿三仁汤法，合“宣上、畅中、渗下”三法为一方。以辛夷宣通鼻窍，杏仁、桔梗宣通肺气，炒牛蒡子疏风利咽，紫苏梗解表，此乃“宣上”；橘络、厚朴、枳实、紫苏梗、瓜蒌理气宽中，此曰“畅中”；薏苡仁、茯苓淡渗利湿，牛蒡子、杏仁、瓜蒌滑利肠道而泻热，此称“渗下”。此外半夏、瓜蒌、橘络等化痰，厚朴、枳实等行滞。诸药相合，环环相扣，故二诊时患儿咳嗽大减，针对症状继以六君子汤合玉屏风散加味，巩固调理而获愈。 金盘洗鼠标 从此戒绝灌水[快速回复] [引用回复] 举报 TOP 1234zxcv

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*6楼*    发表于 2009-11-11 15:16      资料   短信   搜索  |  只看该作者 依据小儿体质辨治外感咳嗽

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□ 　《中医儿科杂志》 2007年第04期


作者单位：1.广西中医学院，广西 南宁 530001；2．广西中医学院第一附属医院，广西 南宁 530023；3.山东省莱阳市第二人民医院，山东 莱阳 265200;

【摘要】 根据小儿体质特点，辨证治疗外感咳嗽。正常质患儿风寒咳嗽治宜疏风散寒、宣肺化痰；风热咳嗽治宜疏风清热、宣肺化痰。痰湿质患儿治宜健脾燥湿、化痰止咳。气虚质患儿治宜疏风宣肺、化痰止咳，佐以健脾益气。阴虚质患儿治宜在风寒或风热基本方的基础上，酌加养阴清热之品，慎用燥湿化痰之药。

【关键词】 体质；小儿；外感咳嗽

临床上重视依据体质辨治疾病是中医整体观念的具体体现，体质类型不同，特别是异常体质，往往对某种致病因子或疾病有不同的易感性。不同体质的小儿对病邪的反应具有不一致性，非正常体质类型但又不属病理表现者，有好发某类病证的倾向，或患病后外邪随人体脏腑阴阳盛衰变化，易于转化转变为某种证型，所谓“虚处易于受邪”。由于小儿体质阴阳、虚实、寒热、燥湿的不同，感受病邪后临床表现为不同的证候特征，如五脏不足质易发生虚证、胎热质易发生热证等。故小儿的治疗用药，应根据病儿的体质特点、病情轻重及脏腑功能灵活运用，按辨证论治的原则予以补偏救弊，以矫正疾病发生的内在体质因素，阻断病情的发生发展。

1 小儿体质类型

体质是在先天禀赋和后天各种外在因素以及自身调节的基础上形成的阴阳消长的相对稳定的特殊状态。体质状态的特殊性决定其对某种致病因素的易感性及其所发生病变的倾向性，亦影响着疾病的传变方向与转归情况[1]。对小儿群体体质特点的论述最具代表性的有“纯阳”、“稚阴稚阳”及五脏的“三有不足二有余”之说。“纯阳”与“稚阴稚阳”之说对小儿群体的体质特点作出了较为全面的概括。“纯阳”学说最早见于《颅囟经》，其提出“孩儿三岁以下，呼为纯阳，元气未散”。用“纯阳”一词来表述小儿时期的体质特点，即阳相对偏盛，生机比较旺盛，说明小儿时期机体的阴阳是以阳生为主导趋势。清·吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中则提出小儿“稚阴未充”、“稚阳未长”，用“稚阴”、“稚阳”来表明小儿阴阳(物质基础和生理功能)都是相对不足、不成熟的。“纯阳”学说和“稚阴稚阳”学说是从阴阳学说的不同方面论述了小儿的体质特点，“稚阴稚阳”学说是对“纯阳”学说的完善与补充，成为中医儿科学的基本指导理论。

五脏的“三有不足二有余”之说更具体地阐明了小儿体质中脏腑的特点。明代著名儿科医家万全提出小儿“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈”，五脏的特点是：肺脾肾不足，心肝有余。小儿五脏的有余与不足并不是病理的有余与不足，而是“纯阳”与“稚阴稚阳”学说在五脏生理特性中的表现，是本脏之气的相对有余与不足。它决定了小儿发病的特点，由于人体正气的强弱与肺、脾、肾关系最为密切，而小儿五脏中又是肺、脾、肾相对不足，“正气”尚不充盈完善，抵抗疾病的能力亦较差，故较成人更易患各种疾病。小儿的体质不仅表现在其群体上与成人的区别，在小儿群体中亦存在着个体差异。

近年来随着中医体质理论研究的深入开展，人们更注重不同个体体质差异对临床发病趋势、病机转归、治疗用药、保健重点的指导作用。对于小儿群体的体质分型方法虽有不同，但促进了小儿中医体质理论的日趋完善。苏树蓉等[2]对1061例小儿体质进行调查，结果提示小儿群体存在不同体质类型，并有相应的差异，将小儿体质分为均衡质、不均衡质两种，不均衡质又具体分为肺脾质i型（阳多阴少）、肺脾质ⅱ型（阴多阳少）、脾肾质ⅰ型（阳多阴少）、脾肾质ⅱ型（阴多阳少）。温振英等[3]根据阴阳气血脏腑辨证为纲的理论，结合小儿“脾常不足”的生理特点，以舌、脉、面诊及询问饮食、大便、汗液等为基础，参考古今文献有关体质类型的论述，从特定角度对2030名2.5～7岁健康儿童进行体质调查和分类，分为阴阳气血平衡和协型(平和型)、滞热型、脾胃气虚型(气虚型)、脾胃阴虚型(阴虚型)、脾胃气阴两虚型(气阴两虚型)。汪受传将小儿的偏颇质分为脾气不足质、肾气不足质、肺气不足质、肝阴不足质、心血不足质、脾弱湿滞质、痰湿内蕴质、阴亏内热质、脾弱肝旺质等9种体质类型。

2 依据体质辨治小儿外感咳嗽

儿科临床上以呼吸道感染引起的咳嗽最为常见，多属于中医的外感咳嗽范畴。临床诊疗时根据患儿的不同表现辨证分为正常质、痰湿质、气虚质、阴虚质4类，在常规辨证施治的基础上结合患儿体质类型进行治疗，可使治疗更具针对性，不致矫枉过正，免犯虚虚之戒。

2.1正常质儿
平素表现为形体中等匀称，面色红润，两目有神，活泼强健，大小便正常，舌淡红，苔薄白，较少患病。当感受外邪后，可因风寒风热病因的不同，分别表现为风寒证与风热证。然而小儿外感咳嗽，虽有痰而多不能自咳，询问病史、注意咳声清浊对分辨痰的多少尤为重要。治疗上风寒咳嗽虽宜疏风散寒、宣肺化痰，常用方剂为杏苏散加减，但因小儿体属“纯阳”，阴常不足，六淫之邪多从热化，故应注意掌握其病机转化，及时调整治疗法则，勿过于温散，以免耗其阴津。风热咳嗽治宜疏风清热、宣肺化痰，常用方剂为桑菊饮加减，重症可用麻杏石甘汤加减。然而，小儿虽属纯阳，但并非盛阳，发汗清肺应用之有度，切忌过汗以致气随液脱，或过用寒凉重伤脾胃。

2.2痰湿质儿
该类患儿平素多恣食肥甘厚腻，或自身或其家族多有湿疹、过敏性鼻炎、哮喘等家族遗传倾向病史。平素主要表现为或形体虚胖，或嗜食肥甘、大便易溏，舌多胖、苔多腻。易发湿疹、哮喘、水肿、泄泻等疾病。此类患儿感受外邪后以咳嗽为主要表现，病程多较长，以夜间及晨起咳嗽增多，或白天活动后咳嗽加重，咳甚呕吐痰涎，经抗生素治疗无效，或急性期缓解后，病程迁延难愈。治以健脾燥湿、化痰止咳，方选麻杏二陈汤（炙麻黄、杏仁、细辛、陈皮、茯苓、法半夏、僵蚕、射干、莱菔子、甘草）加减。若以风热证为主，加鱼腥草、瓜蒌皮；热盛加黄芩。慎用桔梗等升提之品。

2.3气虚质儿
多因先天禀赋不足，或久病失治、误治后损伤正气所致。平素主要表现为形体偏弱，面色少华或萎黄，食纳较少，少动懒言，气短乏力，哭声较低，汗多，大便或稀或结，小便多清，舌质淡，苔少或薄白。易患反复呼吸道感染。此类患儿感受外邪后常表现为：咳声无力，痰白清稀，畏寒易汗、动则加剧，或作微喘，纳谷不香，舌质淡，苔薄白，脉细弱。病后往往病程缠绵难愈，即使感风热之邪，其病性也易为寒化；常因正气不支，易外邪内陷而出现相关的变证、险证，故病情多重。治宜疏风宣肺、化痰止咳，佐以健脾益气。在风寒或风热基本方的基础上酌情加白术、北黄芪等益气药，或用六君子汤加射干、鱼腥草、连翘、桔梗、杏仁、苏叶、前胡等。

2.4阴虚质儿
易见于鞠养过温、嗜食煎炒辛热之儿；亦可见于先天禀赋不足者，或临床上由于诊疗不当，或用药过于温燥，形成阴虚内热体质者。平素常有形体消瘦、大便干结、多动、盗汗、舌红少苔或地图舌等表现。此类患儿若感风寒之邪，常表现为外有风寒束表的畏寒、发热、无汗、清涕、咳嗽，或喉痒，又兼咽红肿痛、喉核肿大、心烦溲赤等寒包热郁之征；若感风热之邪，常表现为发热、涕浊、咳嗽高亢、痰少而黏、难以咳出、口咽干燥、声音嘶哑，又兼心烦潮热、颧红盗汗、手足心热、唇红舌赤、苔少或黄。治宜在风寒或风热基本方的基础上酌情加麦冬、芦根、竹叶等养阴清热之品。此外慎用法半夏、茯苓、陈皮等燥湿化痰药。

3 结语

虽然体质是相对稳定的个性特征，客观上与胎禀或禀赋有关，但体质并不是一成不变的，在某种条件下具有可变性。即使虚寒质儿如鞠养过温，或温补太过，可致由寒化热、燥热伤阴，成为阴虚质儿 金盘洗鼠标 从此戒绝灌水[快速回复] [引用回复] 举报 TOP 1234zxcv

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*7楼*    发表于 2009-11-11 15:18      资料   短信   搜索  |  只看该作者 王力宁教授治疗痰湿体质患儿外感咳嗽经验

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□ 　《中医儿科杂志》 2008年第04期

作者单位：广西中医学院，广西南宁530001

【摘要】 介绍王力宁教授应用麻杏二陈汤治疗痰湿体质患儿外感咳嗽的经验，并附案例以资验证。

【关键词】 痰湿质 外感咳嗽 王力宁

王力宁教授是广西著名中医儿科名家，从医30余载，治学严谨，用药审慎，组方严谨，重视辨别小儿体质，善用辨证理论指导儿科临证，在防治儿科肺系疾病方面积累了丰富的临床经验，尤其对小儿咳嗽的辨治独具匠心。笔者有幸随师临诊，获益匪浅,现将王教授运用麻杏二陈汤（炙麻黄、杏仁、细辛、陈皮、茯苓、法半夏、僵蚕、射干、莱菔子、甘草）加减辨治痰湿质小儿外感咳嗽的经验介绍如下，以飨同道。

1 治疗特点

1.1首崇体质，因质论治

王教授认为临床用药不仅要辨证论治，还需要辨质论治。体质因素在发病中占有重要地位，关系着疾病的发生与变化，往往影响着疾病的症状和证型，同时重视依据小儿体质辨治疾病也是中医整体观念的具体体现。故诊治儿科外感疾病，既要重视不同致病因素对机体的影响，又要重视患儿的体质特征，按辨证论治的原则予以补偏救弊。痰湿质患儿外感咳嗽以夜间或清晨发作性阵咳为主要表现，临床特征常表现为形体虚胖，大便易溏,舌体胖、苔腻，常易发湿疹、哮喘、水肿、泄泻等疾病。且既往多有婴儿湿疹或家族中有哮喘、过敏性鼻炎等素体痰湿内盛体质因素。王教授认为此类体质患儿咳嗽多因正虚痰伏，若饮食生冷、外感寒热之邪触遇诱因,则引动伏痰,以致痰升气逆而咳嗽连绵不已。

1.2顺应肺性，宣畅气机

王教授认为外感咳嗽的病机多为肺气不清，失于宣肃。正如《素问·脏气法时论》曰：“肺苦气上逆。”《医学三字经·咳嗽》亦言：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之，则呛而咳矣。”外感咳嗽，不论风寒、风热、风燥侵袭，皆因邪束肺卫，肺失宣降，气机不利，呼吸不畅而咳嗽，以肺失宣降为主要病机。肺的宣发和肃降在生理上相互制约，病理上相互影响。基于上述特点，王教授在咳嗽的治疗中，非常重视顺应肺脏的生理特点，调理肺的宣发肃降功能，使宣降相因，气机调畅，则咳嗽自止。本方中王教授以炙麻黄、杏仁宣降肺气，一宣一降，以适应肺气的开合，杏仁还可防炙麻黄引动伏痰之弊，且炙麻黄宜重在止咳平喘且发汗作用和缓，可防发汗太过，甚合小儿肺常不足的生理特点。

1.3谨守根本，注重化痰

痰湿质患儿存在正虚痰伏的特点，此种体质的患儿一旦感邪，引动伏痰,则咳嗽连绵不已，究其原因，实在于“痰伏”二字。因此在临证论治上，王教授重视从痰论治，围绕治痰惯用“从气论治”“从脾论治”二法。

1.3.1从气论治

王教授认为小儿咳嗽多为痰作祟，而治咳莫若治痰，痰扰则肺气上逆，气不降则痰不下，痰不下则咳不止。除痰当顾脾胃，调畅中焦气机。脾肺为母子之脏，若中焦枢纽壅滞则不利于气的周身遍流，同样不利于肺气宣畅，故治咳必须注重脾胃的调畅。《内经》把咳嗽的病机高度概括为“此皆聚于胃关于肺”。若脾胃受损，水津失运，停聚于胃则为痰为饮，上逆于肺而发咳嗽。陈修园于《医学三字经》中亦云：“盖胃中水谷之气不能如雾上蒸于肺而输诸藏，只是留积于胃中，随热气而化为痰，随寒气而化为饮。胃中既为痰饮所滞，输肺之气亦必不清而为诸咳之患矣。”王教授临床善用莱菔子、瓜蒌仁、陈皮等理气消痰之品。莱菔子消食和胃、降气化痰；瓜蒌仁化痰散结、理气通腑；陈皮理气健脾、燥湿化痰。三药合用，散降相因，既可化痰，又防引动伏痰，还可给痰邪以出路，使体内壅滞之痰饮由前后二阴分消走泻，痰化饮去则咳自止，此三药合用，则理脾、祛痰、降气皆可概全，甚是妙用。正如《万氏家传幼科指南心法·咳嗽》中云：“大凡咳嗽治法必须清化痰涎，化痰顺气为最先，气顺则痰行咳减。”庞安常曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”

1.3.2从脾论治

王教授认为此类体质患儿咳嗽连绵多因伏痰内蕴，“痰”作为重要病理因素常存在于本病中，有时虽无明显的“痰证”表现，但无形之痰阻滞肺络也是导致咳嗽长期不愈的主要机理。痰为阴邪，其性缠绵，因此治痰甚为重要。王教授认为该体质患儿痰湿内盛，多存在脾肺功能失调因素。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰湿阻滞，津液不行，如遇外邪引动伏痰犯肺，致咳嗽痰多。因此治此类咳嗽需先治脾，脾健则痰无由生。正如“治嗽而不化痰,虽可稍缓一时，而痰留肺窍，痰鸣不息则久咳难已”。方中法半夏燥湿化痰，又能降逆和胃；陈皮既助半夏化痰，又可理气，使气顺痰消。痰由湿生，湿自脾来，加茯苓，渗利水湿，祛湿则可祛痰，又兼益气，运化水湿之力更甚。处方精良，功效显著。

1.4处方轻灵，随证加减

痰湿质患儿外感咳嗽有其共同体质特征，但邪有多种，故仍需辨证论治，随证加减。兼热者，宜酌加黄芩、鱼腥草等清热药；兼燥者，宜酌加沙参、麦冬等润肺养阴生津药；兼咳嗽咽痒者，宜投蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类祛风药，以加强解痉止咳功效；兼咳嗽痰多，在清宣止咳药中宜酌加理气化痰药如枳壳，调理脾肺气机，使肺气宣畅达通，脾气健运。“久病入络”，咳嗽日久兼瘀者，可酌加丹参等活血化瘀之品，在活血的同时，推动气机运行，即《血证论》中之“运血者即是气”也。王教授亦常言“血不利则为水”。使肺脏恢复宣发肃降之功，从而达到标本兼治的效果。久咳伤及肺之气阴，宗生脉饮之意，宜用党参、麦冬、五味子，使肺阴得养，其失常之功能得以恢复，宣发肃降有权，咳嗽自止；咳久及肾者,兼顾调补肺肾,或咳愈后以调补肺肾善后，宜用金水六君煎化裁。

2病案

农某，男，7岁，2007年 11月 7日初诊。患儿于半月前开始咳嗽，咳嗽以夜间及晨起多见，白天活动后加重，用过多种抗生素治疗无效。症见咳嗽夜重，晨起痰多致咳，咳甚时伴呕吐痰涎，伴喷嚏、鼻塞、流浊涕，纳差，二便尚调，夜寐欠佳。既往有婴儿湿疹病史，其父亲有过敏性鼻炎史。查体：神清，精神好，咽红，双扁桃体ⅱ度肿大，舌质红、苔白厚腻。胸部x线摄片示两肺纹理稍粗，未见实变影。王教授认为：结合患儿既往病史及家族史，考虑患儿为痰湿体质，现兼外感风热证。活动后引动伏痰，致痰随气升，气因痰阻，气道不利，是以咳嗽加重。舌质红、舌苔厚腻为痰湿内蕴兼外感风热的表现。治以健脾燥湿，化痰止咳，兼疏风清热。方选麻杏二陈汤加减。药用：炙麻黄5 g，杏仁、茯苓、射干、莱菔子、瓜蒌壳各8 g，细辛2 g，陈皮4 g，鱼腥草10 g，法半夏、僵蚕、黄芩、甘草各6 g。3剂,水煎服，每日1剂。二诊时咳嗽明显减轻,痰量亦减少,外感表证亦除。药已中的，上方去黄芩、鱼腥草，续进3剂。三诊时患儿偶有咳嗽，主要表现为干咳，舌质偏红、少苔，余证无殊。上方去瓜蒌壳、茯苓，加玉竹8 g、麦冬6 g，3剂后咳嗽消失。嘱家长注意饮食调理，经随访3月未见复发。

3体会

治疗痰湿质咳嗽，临床治疗中应注意以下几点。①本病内因是正虚痰伏，故治疗上在祛痰同时，更要注意对机体功能紊乱和代谢失调的调节，以从根本上纠正体质偏向，平衡阴阳。②咳嗽是机体驱邪外达的一种生理反应，治疗时应顺应肺脏的生理特性，注重宣降气机，尤其在治痰同时应注意中上二焦气机调畅，使气顺则痰消，理脾则痰无由生。③外邪类型多变，为寒为热，证型各异，同时体质因素又至关重要，应注意辨证论治与辨质论治相结合。王教授治疗本病处方用药精炼，宣降理气、健脾化痰之功悉备，匠心独具，是治疗痰湿质外感咳嗽的良剂。 金盘洗鼠标 从此戒绝灌水[快速回复] [引用回复] 举报 TOP 1234zxcv

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*8楼*    发表于 2009-11-11 15:20      资料   短信   搜索  |  只看该作者 小儿外感咳嗽临症治疗之漫谈

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□ 　《中华中西医杂志》 2005年第16期



【关键词】 外感咳嗽

　　【摘要】 咳嗽是儿科最为常见的呼吸道症状，虽然多种疾病均可引起咳嗽的症状，但就笔者之临床经验来看，小儿咳嗽以外感居多。肺居上焦，外主一身皮毛，内为五脏之华盖。职司呼吸，性主肃降。倘卫外功能不固，外邪从口鼻或皮毛而入，必然邪犯肺脏而致宣降失常，发为咳嗽。

根据临床治疗的经验，我们把咳嗽分为肺热兼感型和脾虚痰湿型。根据体质及寒热的不同而选用清热宣肺（如鲜芦根、杏仁、前胡、天竺黄、象贝等）和健脾化湿之法（杏仁、冬瓜仁、苡仁、化红、半夏等），每种类型均举一例病例。进而提出小儿具有与成人不同的特点（腠理不密，脏腑娇嫩，发病容易，传变迅速）。且由于近年来气候的变暖及高脂肪、高热量饮食的出现，小儿在感受外邪后多易化热生痰，若脾胃先天不足或后天受伤，脾失健运，则易生湿生痰。所以应临症分辨寒热、虚实，对素体脾肺气虚者还应配合健脾益气之品，并列举了多种合并症的药物加减。

　　【关键词】 小儿;外感咳嗽;辨证治疗

　　咳嗽是儿科最为常见的肺系症候之一，外感或内伤所致的多种急、慢性病症的临床表现中多有咳嗽出现，但就笔者之临床经验来看，小儿咳嗽以外感居多，内伤者少，且四季均可发病。尤其近年来天气的变暖及饮食结构的变化，高脂肪、高热量饮食的大量摄入，使小儿在感受外邪后多易化热生痰，若小儿脾胃先天不足或后天受伤，过食肥厚、生冷后则又会出现脾失健运生湿生痰，痰湿犯肺的症状。小儿具有与成人不同的特点:腠理不密，脏腑娇嫩，五脏六腑成而未全，全而未壮，故发病容易，传变迅速，感受外邪每易深入而发生各种传变。《医学传真》（高士学）云:“诸病易治，咳嗽难医”。临床常见小儿多次因本病就医而不见起色者。此时须认真分辨其虚实寒热而辨证施治。咳嗽之症虽有多种表现，但按临症分型不外乎肺热兼感，脾虚痰湿两大类。

　　1 肺热兼感型

　　症见:咳嗽、发热或不发热、有痰、喜饮、大便干结、舌红、苔白或黄、脉浮数或滑数。

方药:鲜芦根30g，银花9g，菊花9g，杏仁9g，前胡9g，杷叶9g，黛蛤粉9g，竺黄9g，象贝9g，苏子6g。
临症加减:（1）痰多壅盛或日久不愈，舌红，苔白腻者予葶苈子4～6g。取其辛苦大寒，开泻肺气之效。（2）咳嗽初起，咽舌不红，咳声重浊，鼻塞流涕，形寒无汗者予苏叶、苏梗各4～6g，佐以疏散风寒，如表解即撤药，不宜久服。（3）鼻塞流涕者予辛夷4g，辛温散寒通窍。（4）发热重者可用连翘等，甚则加紫雪丹，口渴喜饮者加生石膏。（5）阵咳者加炙百部6～9g。（6）便秘者加栝蒌以润肠行气通便。（7）烦躁者加莲子心。

　　注意，治疗中要慎用芩、连、柏等苦寒之品，以免阻遏气机，化燥伤津。

　　1.1 临症举例 患儿，女，2岁。病史:发烧4天，最高体温达39.6℃，咳嗽重，咳甚则吐，痰多，纳食少。家长拒用西药。查:舌质红、苔黄腻、脉滑数。辨证:肺卫蕴热，肺失宣降。治则:清热化痰，宣肺止咳。方药:鲜芦根30g，，生石膏15g（先煎），杏仁9g，前胡9g，银花9g，炙百部9g，黛蛤粉9g，连翘9g，骨皮9g，薄荷4g（后下），葶苈子4g，桑皮9g，紫雪丹1瓶，分2次冲服。

　　1剂药后烧退，咳嗽减轻，食欲增加。但仍阵咳有痰，轻喘，舌尖红、苔薄白。去紫雪丹加莱菔子4g，三副药后咳喘渐平，苔退，去生石膏、薄荷、葶苈子，加谷稻芽以开胃调脾收功。

1.2 讨论

叶天士《幼科要略》指出:“六气之邪皆从火化”。临床观察发现，许多小儿由于体质不同，在初感时虽有感寒、感热之别，有火化或从湿化不同，但以化热者为多。这可能与气候变暖及小儿多进食高热量、高脂肪食物有关，治疗上应以辛凉肃肺为主。

鲜芦根甘寒质轻，善清肺胃之热，除虚烦、止呕，有清热生津而不敛邪之特点。更适合小儿之“阴常不足”。杏仁具有破壅降逆，梳理开通的特点。前胡既能清热下气，又能疏风散热，对咳喘痰黄粘稠而兼有表症者最为适宜。配用苏子则黛蛤粉清热化痰之力更佳。对于咳烧并见的，应详细辨认烧与咳谁轻谁重。若烧退咳反重的，多为肺之邪热未清，此时以清透余热，肃肺止咳为主。咽痒者可选用蝉衣。

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　　2 脾虚痰湿型

症见:咳声重浊，时伴喘促，喉间痰声漉漉，时轻时重，舌质淡，苔白腻。

治则:健脾去湿，化痰止咳。

方药:鲜芦根30g，杏仁9g，冬瓜仁9g，苡米仁9g，半夏9g，黛蛤粉9g，化红9g，云苓9g。

临床加减:（1）大便不畅，痰涎壅盛者可选葶苈子4g。（2）痰多日久，顽痰胶痰加海浮石。（3）脾虚重者加白术、谷稻芽等。

2.1 临床应用举例 患儿，男，1岁6个月。病史:3个月前患“感冒”，以后反复出现咳嗽，喉中痰鸣，大便稀溏，治疗月余无效。查:形体肥胖，舌淡苔腻，指纹隐伏。辨证:湿邪内困，肺失肃降。治则:健脾去湿，降逆化痰。方药:鲜芦根15g，杏仁9g，冬瓜仁9g，薏苡仁9g，半夏4g，化红6g，黛蛤粉6g，葶苈子4g，海浮石6g。

　　上方6剂，痰量大减，咳喘见平，舌苔退之大半。仍守原方，连服6剂，诸症悉除。

　　2.2 讨论

此类咳嗽虽与上感有关，究其原因，实与脾脏关系密切。患儿形体肥胖，大便溏，指纹伏，每多表现为湿盛，所谓“湿盛则阳微也”。过食生冷或肥甘厚味，则损伤脾胃而使脾运受阻，脾阳不振则水内停，湿聚为痰。痰湿犯肺，阻碍气机则成此症。湿为阴邪，易伤阳气，性重浊腻则更易伤脾胃而致缠绵不愈。治疗中应从脾胃下手，“治湿不理脾非其治也”。半夏、陈皮燥湿化痰，理气和中，茯苓、苡米健脾利湿，鲜芦根清泻肺热，杏仁、冬瓜仁化痰止咳。脾强则湿化，湿化则痰自去，而使久咳得解。

此外，临床还常遇见咳嗽日久但无外感及内伤之象，可选用乌梅、银杏、百部、川贝、五味子等。

　　作者单位:100045北京儿童医院
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