光月夜呢义第暴走:周围动脉缺血性疼痛如何治疗

       周围动脉为何“闹血荒”
　　临床上将心脑血管系统以外的血管疾病统称为周围血管病。各种原因致使周围动脉血管狭窄、栓塞、闭塞等，可引起肢体发凉、无脉、疼痛等一系列症状；重者可引起肢体坏死、截肢，甚至威胁生命。这类疾病常见的有：动脉粥样硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病或雷诺氏征、糖尿病血管病变（如糖尿病足）等。
　　周围动脉血管缺血性疾病局部以疼痛，皮色、皮温改变，肢体肿胀或萎缩，溃疡和坏疽等为主要临床表现。
　　疼痛：包括运动性疼痛和持续性疼痛。运动性疼痛是指伴随运动所出现的不适症状，包括供血不足部位出现的倦怠、钝痛、紧张和压迫感、痉挛性疼痛或锐痛等。
　　发生于下肢的运动性疼痛又称为间歇性跛行，表现为病人在以一定速度行走一定距离后，下肢某个部位出现酸胀感及抽搐痛，被迫停步，休息1~5分钟症状缓解或消失后，再次行走又出现同样的症状。这是动脉闭塞性疾病的早期临床表现。一般认为是由于动脉供血不足，代谢产物刺激局部肌肉和末梢神经而引起的。
　　持续性疼痛即静息痛，指肢体在静止状态下产生的疼痛，疼痛持续存在，尤以夜间为甚。表现为持续性钝痛伴间歇性剧烈刺痛，可向肢体远端放射，并伴有麻木、厥冷或烧灼、蚁行、针刺样感觉异常。症状多在夜间加重，病人常抱膝而坐以缓解疼痛。当肢体因缺血引起营养障碍性溃疡或坏疽时，也可有局部持续性剧烈疼痛。疼痛的产生是由于动脉阻塞不通，周围神经缺氧致退行性变，神经纤维化，甚至神经变性而引起的。持续性疼痛的发生常提示病变及缺血的程度均已加重，已接近失代偿的程度。
　　皮色、皮温改变：皮肤颜色和温度取决于皮肤血管内血流的速度、流量和血液含氧量。血行不畅、动脉供血不足，肢端会出现苍白、冰凉。瘀血停留，血液回流受阻，则局部静脉瘀血，出现皮色紫红或皮温升高。
　　肢体肿胀或萎缩：长期供血不足，肢体失养，或因长期抱膝而坐，肢废不用，均可使肌肉萎缩，肢体变细。反之，若由于长期静脉血液回流受阻，则会出现组织水肿、肢体肿胀增粗。
　　溃疡或坏疽：动脉缺血日久，肢端无血供养，则出现坏疽病灶，坏疽区因液体蒸发和吸收而形成干性坏疽；如并发感染则形成湿性坏疽，局部化脓，有恶臭。坏死组织脱落形成溃疡，较难愈合。

　　此外在急性期患者往往还伴有发热、骨节疼痛、疲乏不适等全身症状。
　　传统治疗方法差强人意
　　周围动脉血管缺血性疾病的临床治疗大致分为三部分：中西药物治疗、手术治疗和介入治疗。
　　中西药物治疗的适应症为急性血栓形成或栓塞、慢性供血不足及动脉痉挛性疾病，包括溶栓、抗凝、祛聚、扩管、降纤，以及抑制血小板黏附聚集等药物，但疗效有限。
　　手术治疗包括周围血管损伤需要进行的血管吻合和修补术、血管搭桥手术、静脉瓣膜修补术以及截肢手术等，在与药物相结合的治疗中，可以起到缩短疗程、提高疗效、降低致残率和死亡率的作用。但手术治疗适应症范围窄，存在手术并发症及术后高达30％的再狭窄率等问题，并且对肢体远端小动脉、毛细血管作用甚微。
　　介入血管治疗与外科手术相比，具有损伤小、并发症发生率和死亡率低，以及病人恢复快等优点，如经皮经腔球囊导管血管成形术、腔内血管支架植放、动脉硬化斑块旋切、激光血管成形术、血管栓塞术等。但是介入治疗也存在对肢体远端小动脉和毛细血管作用甚微、术后再狭窄等问题。
　　脊髓电刺激燃起新希望
　　近几年，对于传统治疗方法效果不佳的周围动脉血管缺血性疾病，脊髓电刺激（SCS）治疗开辟了一个新的治疗领域。
　　脊髓电刺激通过刺激支配缺血肢体的脊髓区域，一方面抑制交感神经的传出冲动，扩张缺血区域的小动脉和微动脉，同时可以促进缺血区域毛细血管的再生和侧支循环的建立，从而有效改善缺血，促进组织愈合，延缓截肢。另一方面，通过刺激粗大的传入神经纤维，使疼痛“闸门”关闭，有效缓解患者缺血肢体的疼痛。
　　大量文献报道，SCS对严重的动脉粥样硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病或雷诺氏征、糖尿病血管病变等所致的肢体缺血、溃疡，即便其他保守治疗方法和交感神经切除无效，甚至介入血管治疗与外科手术亦不能奏效的，SCS仍能取得较好效果。在欧洲，每年有近万名患者接受SCS治疗，大大降低了截肢率。SCS给众多糖尿病足患者燃起了新的希望。
　　国内这方面的治疗刚刚起步，只有南京、北京等为数不多的医院开展。需要特别提醒的是：①溃疡面积小于3cm2的患者适宜SCS治疗。②疼痛缓解大于50%，经皮氧分压（TcPO2）升高>15%作为测试通过指征。③治疗前TcPO2＜10mmHg者预后差。④治疗后TcPO2升高到30mmHg者，溃疡或截趾伤口能愈合。⑤SCS治疗POAD可缓解疼痛、改善供血、延缓截肢，但和传统的方法一样，不能改变最终预后。