国家医院感染质控中心:耻骨联合分离症手法治疗（转）

耻骨联合分离症常见与孕妇产后，但临床患病率较少。它的诊断特点以两耻骨联合面中点距离超过6mm做数据参照，骨盆正位片是本病的特异性诊断，耻骨一但出现耻骨联合分离症患者会感觉其部位疼痛，同时表现下肢活动受限，这种功能障碍性疾病，采用按摩手法进行康复治疗，在临床上取得了较好的效果，下面我们以解剖学知识结合按摩整复手法，从一个深层面来讨论一下手法整复治疗耻骨联合分离的机理。
            解剖生理
            骨盆是由骶骨、尾骨及左右髋骨联合而成的完整骨环。左右髂骨在前面正中线以耻骨间纤维软骨板联结，称为耻骨联合。左右髋骨在后面与骶骨以耳状关节面分别相关节，此为骶髂关节。
            耻骨联合为直接联结，其周围有耻骨韧带，耻骨前韧带等保护，所以活动范围很小，只是在孕妇分娩过程中耻骨联合的运动较为明显，其中以暂时性分离为多见。骶髂关节的关节面在成年后高低不平，呈犬牙交错状，关节囊紧贴关节面。并有骶髂骨间韧带、髂前，后韧带等使关节牢固联结。关节的特殊结构，限制了关节的运动度。在一般情况下，关节通过位于骶岬前下5—10cm处的横抽，进行轻微的前后转动。——妇女的活动可增大。
            病因病理
            激素作用：妇女怀孕后期体内含有松弛素。由于松弛素的刺激，使耻骨联合部和骶髂关节部的韧带松弛，耻骨联合和骶髂关节的活动度增长，使骨盆管扩大，有利与生产。但如果松弛素过多，或其他激素分泌失调产后耻骨联合和骶髂关节则不能恢复到正常位置，从而出现耻骨联合的分离，或伴有骶髂关节的错位。
            产伤：生产时，产程过长，胎儿过大，产时用力不当，姿势不正，可造成耻骨联合的破裂，致使耻骨联合分离。
            外力损伤：外力直接作用于耻骨联合局部或骨盆其它部位。局部受到的力量超过韧带所能保护的限度，可造成趾骨联合分离或伴有骶髂关节的损伤。
            反复剪力牵拉，在运动中，耻骨联合部经常受到反复多次的强力的剪力牵拉，亦可导致耻骨联合的分离。
            症状诊断及分型
            从临床上观察，耻骨联合分离症，一部分病例是单纯的耻骨联合分离，一部分同时伴有骶髂关节半脱位。又可分为骶髂关节向前半脱位。还有一部分病人，由于耻骨联合分离病程比较长，又可导致耻骨联合软骨炎。下面我们就从临床症状，体征，X线上加以区别：
            单纯耻骨联合分离。
            症状、耻骨联合局部疼痛，有不同程度的下肢牵拉痛，髋关节外展，外旋活动受限，活动时疼痛加剧，站立位下肢抬举困难，行动无力，上下台阶时疼痛难忍，严重者需要扶双拐行走。
            特征：耻骨联合部压疼，分腿实验阳性，髋膝屈曲实验，耻骨联合处出现疼痛。
            骨盆正位片：耻骨联合中点间距离大于6mm。
            伴有骶髂关节半脱位
                 前半方脱位
            1症状.下腰部一侧或两侧疼,腰部过伸及稍有旋转时疼痛加剧,一侧半脱位站立时,健侧下肢负重,患侧髋膝关节多取半伸屈位;两侧半脱位时,行走,站立困难(患腿“长”)
            2.体征:髂后上棘上升,一侧或两侧骶髂关节部压痛,骨盆分离,骨盆分离及挤压试验阳性.(伤腿“长”)
            3.骨盆正位片:耻骨联合中点间距大于6mm,以耻骨联合下缘距离增加大为特点.
            (四)后方半脱位.
            1.症状:与向前方半脱位的症状相同(但患腿“短”)
            2.体征:髂后上棘下降,一侧或两侧骶关节压痛,骨盆分离及挤压试验阳性(伤腿“短”)
            (五)并发耻骨联合软骨炎:
               耻骨联合分离日久,或耻骨联合分离后又反复损伤,致使肩部血液供应障碍,耻骨联合软骨发生退行性改变,最后性成耻骨联合软骨炎.
            症状:耻骨联合局部疼痛,髋关节外展,外旋活动受限,活动时疼痛加剧.
            体征:局部压痛明显,内收肌紧张,发硬,髋关节被动外展时疼痛加重.
            骨盆正位片:耻骨联合边缘毛糙,或呈虫蚀状,耻骨有轻度骨质致密改变,或吸收破坏,而呈稀疏及囊性改变.耻骨联合中点间距离大于6mm.
            四. 手法及机理论证
            (1)挤拍打法,本法实用于单纯耻骨联合分离症或拌发耻骨联合软骨炎
            1. 手法操作:
            患者坐在床边,半仰半卧位.用助于二人.助手从背后扶住患者背部,防止其过度后仰.助手拿患者双踝部,让患者屈膝屈髋，并使双大腿外展、内旋，术者坐在患者的左侧，用髋部紧贴患者左髋部,
            用右手经患者前侧抱住患者右侧髋部，让患者左手按在耻骨联合部位，术者左手拿住患者的右手腕部。
            治疗时，以下三个力同时应用，术者以手用力抱挤骨盆，术者拿患者右手相按在耻骨联合的右手背部用力拍按;助手已将患者双下肢迅速用力向下拉,并使患者下肢内旋.
            2.
            手法分析:操作归挤拍打法时,要求三个人同时作用下面我行只能逐一进行分析.患者半卧位是为了手更好地施展.助手将屈膝,屈髋,外展,内旋,的下肢迅速用力前拉,使下肢内收,内旋,使大腿内侧肌群牵拉耻骨,从而使分离的耻骨联合得到了刺激,在X线透视下,双下肢的内收,内旋可使分离的耻骨联合靠近,术者用力抱挤骨盆,是对骨盆机械的挤压,给骨盆一个沿额向内的力量,促使两块分离的耻骨向里靠,术者用力拍打耻骨联合局部，能够使力量集中,以增加局部韧带肌肉的紧张度,在这三个人的作用下,分离的耻骨联合得到了治疗.
            (2) 摇拔屈按法:实用于半有骶髂关节前方半脱位者.
            1. 
            手法操作.患者侧卧,伤肢在上,患者双手把住床边.术者站在患者大腿的后方,一手扶其髋部,一手拿住踝关节上方,拿踝部之手将伤肢拿起进行摇晃6-7次,然后将伤侧小腿夹在术者腋下,离心拔伸,再使伤册下肢屈曲,使膝关节接近胸部，足跟近臀部，同时扶髋之手改按在患侧骶髂关节处与扶膝部之手突然相对用力挤按(既归挤),最后将伤侧下肢缓慢伸直.
            2. 
            手法分析:摇拔屈按法是复合手法,由摇法,拔法,屈法,按法四个手法所组成.摇法.拔法可使局部紧张,痉挛的肌肉放松.屈法是使膝髋关节最大限度地屈曲,这时一只手按住骶骨，使其固定，另一手相对按压膝部，拉紧大腿后侧腘绳肌，使髋骨向后旋转,这样前方半脱位的骶髂关节就能够复位。盆骨是一个连接比较紧密的骨环，骶髂关节的复位,对分离的耻骨联合是一个刺激和挤压,可使耻骨联合复位(尤其是耻骨向下移位者).
             (三)摇拔伸按法:实用于拌有骶髂关节后方半脱位者.
            1. 
            手法操作:患者侧卧,伤肢在上,双手抓住床过,术者站在患者背侧,一手扶在髋部,一手拿住踝关节上方,拿踝之手将伤肢拿起进行环转摇晃6-7次,然后将伤侧小腿扶在术者腋下,用手扶在膝部,离心拔伸.继用一手拿住踝关节上方,一手按住患处,将拿踝之手向后拉,使髋关节尽量后伸,按患处之手向前推按,双手同时相对用力,最后使患肢慢慢伸直.
            2. 
            手法分析,摇拔伸按法也是一个复合手法,有个四手法组成.摇拔法为放松手法,可解除肌肉的紧张和痉挛.伸法可使髋关节后伸,拉紧髂股韧带及股四头肌.这时,一只手按主骶骨使其固定,另一只手向后拉踝,双手相对用力,使髂骨向前旋转,这样向后方脱位的骶髂关节就能复位,从而使分离的耻骨联合也能得到治疗.(亦可使耻骨向上移位复旧)
            耻骨联合分离症是发病部位的肌肉.韧带.骨骼原有生物力学紊乱所至,我们通过分析其不同的伴随症状,具有针对性的采用不同的手法,进行康复治疗,利用了生物力学的原理，调动了肌肉、韧带、骨骼的自身的作用使其恢复，不同的症状采用不同的手法康复治疗，都取得了较好的效果。
            主要参考文献
            <<推拿简编>>
            <<推拿学术论文资料汇编>>上海中医学院编.
            <<河南按摩>>
            <<大成推拿>>