2011中国心血管领域20项重大研究(1)

来自于：医脉通综合 2012-01-06 有 239次阅读 分享 (1)   编辑:王丽

      导语：回顾2011年，中国在心血管领域取得了很多进展和突破，本文总结了中国在2011年取得重大突破的20项研究，以便大家学习总结。

      1、中国特色的强化降压方案——阜外心血管病医院 刘力生
      研究价值 
      对于无合并症的高血压患者或Ⅰ级高血压患者，收缩压<140 mmHg能否获益一直证据不足；在既往的研究中，老年高血压患者的降压目标值几乎都为150 mmHg，而非140 mmHg。
      本研究证实了收缩压<140 mmHg时上述人群的心脑血管获益，为目前指南提供了有力的证据支持。
      阜外心血管病医院刘力生、张宇清教授等对FEVER研究的一项亚组分析表明，对于无合并症、Ⅰ级（收缩压<153 mmHg）或老年（>65岁）高血压患者，收缩压降低<140 mmHg确有显著心血管获益，为目前指南推荐“所有高血压患者收缩压降低<140 mmHg”提供了强有力的证据支持。[Eur Heart J.2011,32:1500]
      FEVER研究是一项有关非洛地平的双盲、随机研究，纳入中国受试者9711例。其结果显示，与小剂量氢氯噻嗪+安慰剂治疗（普通降压治疗）相比，小剂量氢氯噻嗪联合小剂量非洛地平治疗（强化降压治疗）显著降低心血管事件风险（25%~35%），两组受试者的平均收缩压分别降至142 mmHg和138 mmHg。然而，FEVER研究并未根据受试者的年龄和合并症情况进行分组。
      研究者根据性别、收缩压水平、年龄、吸烟状态、血浆总胆固醇水平、是否合并左室肥厚、单纯收缩期高血压和糖尿病，有无心血管病史将FEVER研究中的受试者进行分组。研究主要终点为首次脑卒中发生的时间，次要终点为首次心血管事件、心脏事件、全因死亡、心血管病死亡发生的时间。研究者采用Cox回归模型评估不同亚组受试者的终点事件差异。
      结果显示，强化降压组和普通降压组受试者的平均收缩压分别<140 mmHg和>140 mmHg。在强化降压治疗组中，对于无合并症、Ⅰ级和老年高血压患者，脑卒中事件风险均显著下降，依次降低39%、29%和44%。此外，上述3组受试者的心血管事件和全因死亡风险均显著降低（29%~47%，P=0.02或<0.001）。平均随访3.3年间，在每100例无合并症、老年或Ⅰ级高血压患者中，平均收缩压下降数mmHg即能依次防止1.6、1.1和3.8例脑卒中事件，以及2.1、1.6和5.2例心血管事件发生。
      2、我国首证高血压与人类巨细胞病毒有关——北京朝阳医院 杨新春
      高血压是冠心病的重要危险因素，该研究从病因学的角度为高血压防治开辟了新的视角，对心血管疾病的管理具有重要作用。该研究应用的miRNA检测法，在心血管研究应用较早。
      HCMV感染致高血压发病的具体机制尚不明确，可能与内皮细胞受损、血管收缩、血管炎症、血管平滑肌细胞增殖等有关。
      6月20日，首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春教授等在国际上首次报告，微小核糖核酸（miRNA）参与原发性高血压的发病过程，包括miR-296-5p、let-7e和人类巨细胞病毒（HCMV）编码的miRNA（即hcmv-miR-UL112）等，提示HCMV感染与原发性高血压有关。[Circulation. 2011，124：175]
      研究者比较13例高血压患者和5例健康对照者血样miRNA的表达。结果发现，两组受试者中，有27个miRNA的表达存在差异，其中表达上调和下调的miRNA分别为9个和18个。研究者发现，在24例高血压患者和22例对照者的血样中，miR-296-5p、let-7e和hcmv-miR-UL112均有表达。与健康对照者相比，高血压患者血样let-7e、hcmv-miR-UL112表达水平分别升高1.5倍和1倍，而miR-296-5p表达水平降低1.5倍。此外，干扰素调节因子1是HCMV-miR-UL112的直接靶点。


图1 高血压与人巨细胞病毒

      原发性高血压组的HCMV血清阳性检出率和定量滴度较对照组均升高（52.7% vs. 30.9%，P<0.0001；1870 vs. 54拷贝/ml，P<0.0001）。HCMV阳性者高血压罹患风险增加1.48倍（OR=2.48，P=0.0005），HCMV拷贝对数值（OR=1.97，P<0.0001）和HCMV-miR-UL112（OR=2.55，P<0.0001）均与高血压风险增加有关
      相关报道: 我国学者首次提出高血压病毒感染学说
      3、国人摄入味精量与血压正相关——江苏省疾病预防控制中心 史祖民       江苏省疾病预防控制中心营养和食源性疾病预防专家史祖民等近日发表的一项研究提示，谷氨酸单钠盐（MSG，味精主要成分）摄入与血压升高独立相关，尤以女性和应用降压药物者为著。[Journal of hypertension.2011-05;29(5):846-53. ]
      该研究从江苏营养研究纳入1227例受试者，于2002年定量评估受试者的MSG摄入量和血压水平，并一直随访至2007年。
      结果显示，根据MSG摄入量四等分分组，受试者依次分入0.8、2.0、3.7和6.9 g/d组，平均MSG摄入量为3.8 g/d。MSG摄入量与脂类和钠盐摄入量为正相关关系（P<0.001），但与碳水化合物为负相关关系（P<0.001）。5年随访期间，受试者血压水平升高，平均收缩压和舒张压升高4.5 mmHg和3.0 mmHg。各组高血压患病率依次为38.8%、42.4%、44.0%和41.2%（P=0.61）。进一步分析发现，MSG摄入量与血压变化间呈明显的剂量反应关系，谷氨酸钠盐总摄入量也与血压升高有关。
      4、我国肺动脉高压患者生存率改善明显——上海市肺科医院 荆志成
      同济大学附属上海市肺科医院荆志成教授等发现，中国特发性肺动脉高压（IPAH）患者和结缔组织病相关肺动脉高血压（CTDPAH）患者的1年、3年生存率显著升高。但CTDPAH患者的生存率低于IPAH，男性CTDPAH患者生存率更低。[Chest.2011-08;140(2):301-9. ]

      该研究回顾性分析了2007~2009年全国5个肺血管病中心的276例肺动脉高压患者，包括173例IPAH和103例CTDPAH。
      结果显示，IPAH患者的1年、3年生存率分别是92.1%、75.1%；CTDPAH患者的1年、3年生存率分别是85.4%和53.6%。与IPAH相比，CTDPAH患者的平均肺动脉压显著降低，但心包积液更多见，肺一氧化碳肺弥散能力（DLCO)受损更严重。CTDPAH、WHO心功能Ⅲ或Ⅳ级、DLCO小于预测值80%以及存在心包积液是死亡风险的独立预测因子。此外IPAH患者中，男性患者的1年、3年生存率分别是93.5%和77.5%；CTDPAH患者中，男性患者的1年、3年生存率分别是71.1%和47.4%。
      5、氨氯地平或吲哒帕胺缓释片短期治疗改善血压变异性 ——上海瑞金医院 张毅
      上海交通大学医学院附属瑞金医院张毅教授与法国学者开展的X-CELLENT研究表明，氨氯地平或吲哒帕胺缓释片（纳催离）治疗3个月可显著降低血压变异，可能通过降低血压或改善自主神经系统调节起作用。[Hypertension.2011 - 08，58（2）:155-60 ]
      该多中心、多国、随机、双盲、安慰剂对照研究纳入1762例原发性高血压患者，经4周导入期后，随机接受安慰剂、吲哒帕胺缓释片（1.5 mg/d）、坎地沙坦（8.0 mg/d）或氨氯地平（1.5 mg/d）治疗12周，共577例受试者接受动态血压监测（ABPM）。
      结果显示，与安慰剂相比，仅氨氯地平和吲哒帕胺缓释片可显著降低收缩压变异。其中，氨氯地平可降低任意时段收缩压变异，吲哒帕胺缓释片仅可降低白天和24小时收缩压变异。年龄、平均收缩压和心率变异性（HRV）是收缩压变异的主要决定因素。氨氯地平对收缩压变异的影响主要与平均收缩压水平及相应HRV降低有关，吲哒帕胺缓释片则通过降低夜间HRV和平均血压水平来影响收缩压变异。
      6、特发性肺动脉高压患者QRS间期延长可独立预测死亡 ——上海市肺科医院 荆志成
      同济大学医学院附属上海市肺科医院荆志成教授等发现，QRS间期延长（≥120 ms）与特发性肺动脉高压（IPAH）患者病情严重程度有关，且可独立预测心肺死亡。[Chest.2011-07-21.]
      既往研究表明，QRS间期延长可预测左心衰患者的不良预后。研究者对212例IPAH患者的12导联心电图进行了回顾性分析，评估QRS间期≥120 ms的受试者与QRS间期<120 ms者的临床特征和生存率。
      结果显示，QRS间期≥120 ms占16.5%（35例），其中21例伴右束支传导阻滞，14例伴非特异性室内传导延迟。与QRS间期正常者相比，QRS间期延长者的心功能较差，6 min步行距离较短，血尿酸水平升高（P<0.05）。此外，QRS间期延长是死亡的独立预测因素，QRS间期延长死亡风险增加1.5倍（HR=2.5，P=0.024）。
      7、中国心梗患者转运新模式——上海瑞金医院 沈卫峰       研究者观点 
      笔者在上海首次实施的下级医院与上级医疗机构STEMI治疗挂钩的方法，即在STEMI患者到达基层医院时，及时转运至上级医院，或通知上级医疗机构下派介入医生（反向转运）。这种医生“反向转运”策略较转运患者更加安全，缩短直接PCI的延误时间，疗效更显著。
      将来，通过完善救护网络直接就地分流STEMI患者以及通过自动系统给辅助医疗人员传送心电图或详细指令，即可将可疑STEMI患者快速转运，并尽快行PPCI，从而进一步缩短D2B时间和改善大城市的STEMI救护系统。
      上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科沈卫峰教授等发表的一项多中心、前瞻性、随机、对照研究提示，在配备心血管造影设备但不能独立操作急诊经皮冠脉介入治疗（PPCI）的医院，转运介入医生行PPCI比转运ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者能更有效地改善预后，尤其对交通拥挤致转运时间延长患者。[Circulation.2011-05;4(3):355-62. ]
      对于在不能独立操作PPCI的医院就诊的STEMI患者，传统的再灌注策略包括就地溶栓或急诊转运行PPCI。为了验证第三种策略——介入医生转运策略的有效性，研究者开展了REVERSE-STEMI研究。
      该研究从5家有心血管造影设备但不能独立操作PPCI的医院中纳入334例STEMI患者，随机通过介入医生转运策略或患者转运策略接受PPCI。主要终点为门至球囊（D2B）时间，次要终点为随访1年时左室射血分数（LVEF）和主要不良心脏事件（MACE，包括死亡、非致命心肌梗死再次发作、1年靶血管重建）。
      结果显示，与患者转运策略相比，介入医生转运策略显著缩短D2B时间（141 min vs. 92 min，P<0.0001），该组90 min内首次行球囊血管造影的患者更多（7.7% vs. 21.2%，P<0.001）。此外，介入医生转运策略组受试者LVEF较高（60% vs. 57%，P<0.001），随访1年时无MACE生存率显著改善（84.8% vs. 74.6%，P=0.019）。
      多元Cox比例风险模型显示，除D2B时间仍为1年MACE的预测因素外（HR=2.24，P=0.02），介入医生转运策略是复合MACE风险降低的独立因素（HR=0.63，P=0.003）。对于KillipⅢ~Ⅳ级、多支血管病变、前壁心肌梗死、女性或年龄>65岁的患者，介入医生转运策略对其预后的改善作用更为显著。
 
图2中国心梗患者转运新模式
      8、Wingspan支架优于抗栓的中国证据——北京天坛医院 姜卫剑
      首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科姜卫剑教授等开展的一项前瞻性Wingspan队列研究表明，对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%患者，Wingspan支架术对长期预后的改善作用优于华法林和阿司匹林等抗栓、治疗。[Stroke.2011-07;42(7):1971-5. ]
      该研究入选100例颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的症状性患者，置入Wingspan支架，并随访至2010年，以华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉粥样硬化性疾病（WASID）研究作为对照。WASID 研究结果显示，动脉狭窄程度达70%～99%患者接受抗栓治疗1年时脑卒中发生率为18%，狭窄<70%患者为7%～8%。若患者入组后1月内出现脑卒中，1年内脑卒中发生率为23%。
      研究者比较受试者和WASID研究出现同侧缺血性脑卒中者的1年主要终点事件发生率。结果显示，支架置入成功率为99%。平均随访1.8年时，9例患者出现主要终点事件，其中5例出现在30 d内。受试者的1年主要终点事件发生率低于WASID研究中类似患者的发生率（7.3% vs. 18%，P<0.05）。
      9、中国冠脉分叉病变治疗技术登世界舞台——南京第一医院 陈绍良
      研究者观点
      该研究的主要发现有二：PS组28.6%受试者最终再行DK crush术；DK组12个月的TLR和TVR发生率均低于PS组。这足以说明，对于随机纳入的冠脉分叉病变患者，DK crush术在改善预后方面明显优于PS术。
      南京医科大学附属南京第一医院陈绍良教授等发表的一项随机对照研究表明，对于冠脉分叉病变患者，与临时（provisional）分支支架置入术（PS）相比，双对吻挤压（DK crush）术能显著降低靶病变重建（TLR）或靶血管重建（TVR）的发生率，但在降低MACE上无明显优势。[J Am Coll Cardiol.2011-02-22;57(8):914-20. ]
      既往研究表明，由于并发症相对较少，PS术比DK技术更佳。研究者从2007年4月~2009年6月从中国、泰国等7个亚洲城市入选370例冠脉分叉病变患者，随机分入DK组或PS组。主要终点为12个月时MACE发生率，包括心脏死亡、心肌梗死或TVR，次要终点为8个月时冠脉造影显示再狭窄。
      结果显示，在手术过程中，PS组受试者中分支闭塞者有3例。随访8个月时，DK组和PS组的冠脉主干（3.8% vs. 9.7%，P=0.036）和分支再狭窄率（4.9% vs. 22.2%，P<0.001）均存在显著差异。DK组的TVR发生率明显低于PS组（6.5% vs. 14.6%，P=0.017），但两组的MACE（10.3% vs. 17.3%，P=0.07）和支架内血栓形成发生率（2.2% vs. 0.5%，P=0.372）无明显差异。
      10、我国心肌活检同心左室肥厚有新发现——北京协和医院 方全
      近期，中国医学科学院北京协和医院方全教授等对同心性左室肥厚（LVH）患者的心内膜心肌活检（EMB） 结果进行分析后发现，Danon病可能是同心性LVH 重要的病因。[European heart journal.2011-11-21.]
      该研究纳入50 例接受EBM 的同心性LVH 患者， 14 例确诊为心脏淀粉样变。研究者对余下的36 例患者进行LAMP-2 基因分析后发现3 个移码突变基因，分别是位于外显子6 上的c.808_809 insG 以及位于外显子3 上的c.320_321insCATC 和c.257_258delCC。在50 例同心性LVH 患者，Danon 病患病率为6%（3 例）。3 例Danon 病患者均为男性青少年患者，平均年龄15 岁，有轻度精神发育迟缓，其中2 例伴WPW 综合征及左室电压显著升高。3 例患者的血肝酶和肌酸激酶水平均显著升高。平均随访20 个月期间，未出现死亡或心血管住院事件。