喷水织机维修图:临安市基本医疗保障办法

2012年临安市医保实施办法

临安市基本医疗保障办法 

第一章    总    则

第一条  为建立和完善我市基本医疗保障制度，实现人人享有基本医疗保障的目标，促进经济社会和谐发展，根据国家、省和杭州市的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  基本医疗保障制度由政府负责组织实施，并遵循以下原则：

（一）城乡统筹、全民覆盖。对本市所有的城乡居民作出基本医疗保障制度安排；

（二）一视同仁、分类享受。解决城乡居民不同的基本医疗需求，逐步提高保障待遇；

（三）适度筹资、合理分担。建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制；

（四）制度贯通、自愿选择。符合参保条件的人员可以按规定选择和转换不同的医疗保险，医疗保险待遇不重复享受。

第三条  基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗困难救助制度。

第四条  市劳动保障行政部门主管全市的基本医疗保障工作。市社会保险经办机构负责具体实施工作。市卫生、民政、财政（地税）、物价、食品药品监管、教育、审计、人事、公安等部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。

第五条  建立健全由政府部门、参保人员、社会团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，加强对医保管理、服务、运行的监督。

第六条  市人民政府可以根据经济发展和基本医疗保障制度运行情况，对基本医疗保障的缴费额度、起付标准、负担比例、最高限额及政府补贴等作出适时调整，报杭州市政府备案，经省政府核准后实施。

第二章   城镇职工基本医疗保险

第七条  城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的参保范围和对象为本市辖区下列单位和个人：

（一）各类用人单位及其在职职工；

（二）按规定参加职工基本养老保险，尚未办理按月领取养老金手续的其他城乡居民；

（三）按规定参加职工医保并已办理按月领取基本养老金手续的退休、退职人员（以下简称退休人员）。

第八条  新建单位的参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。个体参保人员参保后必须连续缴费满6个月后，方可享受基本医疗保险待遇。符合参保条件的单位或个人，应在纳入参保范围的3个月内，办理参保手续，否则视作中断参保。

第九条  职工医保费按以下规定缴纳：

（一）各类企业、民办非企业和参照企业参保的单位（以下简称企业单位）及国家机关、事业单位和社会团体编制外职工，由单位和个人共同缴纳。单位每月以当月全部职工工资总额为缴费基数（以下简称单位缴费基数），缴费比例为6%，按月向地税部门缴纳，用于建立基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）；在职职工个人以本人当月缴费工资为基数，缴费比例为2%，由单位代扣代缴，按月向地税部门缴纳，用于建立基本医疗保险个人帐户。

在计算单位缴费基数和个人月工资时，高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%的，按300%核定，低于省平工资60%的，按60%核定。

（二）国家机关、事业单位和社会团体，由单位和个人共同缴纳。单位以上年度省平工资为基数，按月向地税部门缴纳8%，其中6%用于建立统筹基金，2%按比例划入职工个人帐户；在职职工个人按上年度省平工资的2%，由单位代扣后按月向地税部门缴纳，并全部计入其个人帐户。

（三）个体参保人员以上年度省平工资的60%确定缴费基数，由个人按月向指定银行缴纳8%职工医保费，其中6%用于建立统筹基金，2%全部计入其个人帐户。

（四）退休、退职人员除重大疾病医疗保险外，个人不缴费。

（五）六级及以上伤残军人个人不缴费。

（六）重大疾病医疗保险费每月5元，由参保人员本人缴纳。在职职工在缴纳2%职工医保费时一并缴纳，退休、退职人员在每月划入的医保个人帐户中代扣。

第十条  市人民政府按当年度参保人员数，每人以上年度省平工资的0.5%予以补贴，用于重大疾病、统筹基金的补助。

第十一条  享受公务员医疗补助人员，建立公务员医疗补助基金。市政府按当年度享受公务员医疗补助人数（含退休、退职人员），以上年度省平工资的7%列入预算，单独建帐，专款专用。

第十二条  参保人员的个人帐户按以下规定由社保经办机构统一建立和管理：

（一）企业单位在职职工的个人帐户，由个人按月缴纳的2%组成。

（二）国家机关、事业单位和社会团体在职职工的个人帐户由三部分组成。第一部分由在职职工按上年度省平工资缴纳的2%部分；第二部分根据不同的年龄段，按上年度省平工资的一定比例划入。具体划入比例是：35周岁以下（含35周岁）为0.4%，35周岁以上至45周岁（含45周岁）为0.7%，45周岁以上至退休（职）前为1%，退休（职）后至70周岁（含70周岁）为4%，70周岁以上为5.5%；第三部分公务员医疗补助经费补助，每人每月10元为基数，再按每年工龄每月1元给予补助。退休公务员的个人帐户较在职人员少个人缴纳部分。

（三）个体参保人员及国家机关、事业单位、社会团体编制外人员的个人帐户，由个人按月缴纳的2%组成。

（四）企业单位、个体参保及国家机关、事业单位、社会团体的编制外退休人员的个人帐户当年资金按下列标准划入：退休（职）后至70周岁（含70周岁）按上年度省平工资的4%划入；70周岁以上的按上年度省平工资的5.5%划入。

（五）个人帐户当年资金按月划入，当年产生的差额部分在年底前调整。个人帐户当年结余部分，跨年度后转为历年帐户资金。

第十三条  个人帐户资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费及住院、规定病种门诊、普通门诊中应由个人负担部分的医疗费（含住院、门诊起付标准部分）。

第十四条  个人帐户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

第十五条  参保后，应连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续3个月不缴纳基本医疗保险费的作中断参保处理，自第4个月起停止享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。中断参保的单位和人员，在再次参保时，除补足中断期间应缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗补助基金外，必须再连续缴费满6个月后，方可继续享受基本医疗保险待遇。

因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴满中断期间医疗保险费，已补年份不计算中断年限。参保人在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。

因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳医疗保险费的，由参保单位按规定予以补缴，已补年份不计算中断年限。参保人员在中断期间和等待期内发生的医疗费用，除应当由个人承担的部分外，其余医疗费用由参保单位承担。

第十六条  参保人员在退休前，应连续参加基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限（含视作缴费年限）不足20年的，由参保单位或个人按办理退休当年的基数和费率一次性补足20年后，方可继续享受基本医疗保险待遇。如退休前未连续缴纳职工医保，有下列情况之一者，退休后适当增加个人承担比例：

（一）职工医保缴费年限满20年，累计中断缴费时间1年以上，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15%；

（二）职工医保缴费年限为20年以上至30年，累计中断缴费时间1年以上，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10%；

（三）职工医保缴费年限为30年以上，累计中断缴费时间1年以上，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5%。

第十七条  下列情况为职工医保缴费年限：

（一）国家机关、事业单位、社会团体的参保人员：基本医疗保险实际缴费年限；2002年7月底前符合国家、省规定的连续工龄；

（二）各类企业单位人员和灵活就业人员：基本医疗保险实际缴费年限；企业职工大病保险实际缴费年限；1996年7月底前符合国家、省规定的连续工龄。

以上年限不重复计算。

第十八条  在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支的住院医疗费按下列规定办理：

（一）统筹基金最高支付限额18万元。

（二）住院统筹基金的起付标准（以下简称起付标准）：三级医疗机构800元，二级医疗机构和民营医疗机构600元，其他医疗机构为300元。起付标准以出院日期为准。住院日期每满一周年设一次起付标准2000元。起付标准以上至18万元部分，由统筹基金按规定比例支付；18万元以上部分通过重大疾病医疗补助基金解决。

第十九条  起付标准以上部分医疗费由统筹基金与个人分别负担。

在职职工在三级医疗机构发生的符合政策范围内的医疗费用基金支付比例为：起付标准以上至2万元（含2万元），基金支付75%，个人承担25%；2万元以上至4万元（含4万元），基金支付80%，个人承担20%；4万元以上至18万元（含18万元），基金承担85%，个人承担15%。

在职职工在二级医疗机构发生的符合政策范围内的医疗费用基金支付比例为：起付标准以上至2万元（含2万元），基金支付80%，个人承担20%；2万元以上至4万元（含4万元），基金支付85%，个人承担15%；4万元以上至18万元（含18万元），基金承担90%，个人承担10%。

在职职工在一级及以下医疗机构发生的符合政策范围内的医疗费用基金支付比例为：起付标准以上至2万元（含2万元），基金支付83%，个人承担17%；2万元以上至4万元（含4万元），基金支付88%，个人承担12%；4万元以上至18万元（含18万元），基金承担93%，个人承担7%。

退休退职人员在三级医疗机构发生的符合政策范围内的医疗费用基金支付比例为：起付标准以上至2万元（含2万元），基金支付80%，个人承担20%；2万元以上至4万元（含4万元），基金支付85%，个人承担15%；4万元以上至18万元（含18万元），基金承担90%，个人承担10%。

退休（退职）人员在二级医疗机构发生的符合政策范围内的医疗费用基金支付比例为：起付标准以上至2万元（含2万元），基金支付85%，个人承担15%；2万元以上至4万元（含4万元），基金支付90%，个人承担10%；4万元以上至18万元（含18万元），基金承担95%，个人承担5%。

退休（退职）人员在一级及以下医疗机构发生的符合政策范围内的医疗费用基金支付比例为：起付标准以上至2万元（含2万元），基金支付88%，个人承担12%；2万元以上至4万元（含4万元），基金支付93%，个人承担7%；4万元以上至18万元（含18万元），基金承担98%，个人承担2%。

第二十条  企业单位职工、个体参保人员及国家机关、事业单位、社会团体编制外职工可申请办理规定病种门诊手续。一个结算年度内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按一次住院结算，设一个起付标准800元，以上部分按本办法第十九条办理。

第二十一条  统筹基金最高支付限额18万元以上部分的医疗费，由重大疾病医疗保险基金和个人共同承担，统筹基金支付90%，个人承担10%。

第二十二条  在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保政策范围的住院医疗费由基金和个人共同承担，基金不设最高支付限额。

第二十三条  在一个结算年度内，城镇参保人员发生的符合医保政策范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：

（一）企业单位职工、个体参保人员及国家机关、事业单位、社会团体编制外在职职工，先由个人当年帐户资金支付，当年个人帐户资金不足支付的，由个人承担。个人承担超过1000元以上部分的医疗费用，基金按发生费用的医疗机构不同的等级以不同的比例支付。

在三级医疗机构发生的符合政策范围内的医疗费用，基金支付65%；在二级医疗机构发生的符合政策范围内的医疗费用，基金支付70%；在一级及以下医疗机构发生的符合政策范围内的医疗费用，基金支付73%。

（二）企业单位职工、个体参保人员及国家机关、事业单位、社会团体编制外退休（职）职工，企业单位职工、个体参保人员及国家机关、事业单位、社会团体编制外退休（退职）人员，在定点医疗机构发生的符合政策范围内医疗费用，先由当年个人帐户支付，当年个人帐户支付不足部分由个人承担600元。个人承担超过600元以上部分的医疗费用，基金按发生费用的医疗机构不同等级以不同的比例支付。

在三级医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，基金支付70%，在二级医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，基金支付75%，在一级及以下医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，基金支付78%。

（三）城镇职工参保人员门诊发生的医疗费用统筹基金全年最高支付限额为2万元。

第二十四条  原享受公务员医疗补助的职工，在享受职工医保的基础上，实行公务员医疗补助，政策另行制定。

第三章  城乡居民基本医疗保险

第二十五条  参保范围和对象：

（一）本市户籍，未参加职工医保、大学生医保、异地医保的所有城乡居民；

（二）非本市户籍，常居临安市五年（含五年）的僧人；

（三）非本市户籍，符合计划生育政策，并且其父母有一方已参加本市基本养老保险缴费满两年以上（含两年）的学龄前儿童和中小学生。参保人员的筹资额不享受政府补助，由申请人全额承担。

第二十六条  符合参保条件的人员，须在规定时间内办理参保缴费手续。

第二十七条  城乡居民合作医疗的资金由参保人员个人缴纳、政府补助、集体资助等组成。农村低保户、五保户、在乡重点优抚对象，持《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）、《临安市职工家庭特困证》（以下简称《特困证》）、《临安市村（居）民最低生活保障金领取证》（以下简称《低保证》）、《五保集中供养证》及各级劳动模范的参保人员，免缴个人部分，由市财政、市残联补助。

第二十八条  各级政府按实际参保人数和标准给予补助。

第二十九条  在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的医疗费按以下规定办理：

（一）设置起付标准和医疗费用最高限额，起付标准以下部分和最高限额以上部分医疗费，由个人承担；

（二）起付标准以上最高限额以下部分医疗费用，按不同等级医疗机构以不同比例的计算方式由统筹基金与个人共同承担。

第三十条  参加城乡居民基本医疗保险人员，可享受两年一次的免费健康体检，体检内容根据上级有关文件执行。

第四章  医疗困难救助

第三十一条  医疗困难救助对象为参加本市基本医疗保险的人员。

第三十二条  医疗困难救助资金来源：

（一）参加职工医保人员。

1．参保人员每人每月缴纳2元，与重大疾病医疗保险费一并缴纳；

2．市财政按参保人员数每人每年20元列入预算；

3．通过社会捐赠等形式筹集的资金；

4．利息收入；

5．其他资金来源。

（二）参加城乡居民基本医疗保险人员。市财政按不低于省规定标准筹资，列入年度预算，市慈善总会慈善基金、市残联残疾人保障基金每年要适当列支部分救助资金。

（三）财政补助部分资金统筹使用，职工医保个人缴纳的每人每年24元只限于职工救助。

第三十三条  医疗困难救助的条件

城乡低保、农村“五保”、城镇“三无”、特困人员，或当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费超过一定金额的。

第三十四条  在一个结算年度内，参保人员的医疗困难救助按以下规定办理：

（一）设置医疗困难救助起付标准。

（二）设置最高救助限额。

（三）普通门诊的医疗困难救助只限于城乡低保、农村“五保”、城镇“三无”、特困人员。

第三十五条  特殊情况的医疗困难救助。对已按本办法规定的标准给予救助，但仍存在严重就医困难，或因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭特别困难，以及遭遇其他突发性就医困难等特殊情况的人员和敬老院集中供养五保对象，由市社保经办机构报市医疗困难互助救济联席会议讨论。

第三十六条  医疗困难救助资金的管理

医疗困难救助资金列入财政专户管理，单独核算，专款专用。市社保经办机构作为医疗困难救助的经办机构，具体负责对医疗困难救助资金的审核拨付工作。

第五章  费用征缴与基金管理

第三十七条  医保基金的来源包括单位和个人缴纳，政府补贴，基金的存款利息，公民、法人及其他组织的捐赠和其它收入。

第三十八条  职工医保费由地税部门负责征收，城乡居民基本医疗保险个人缴纳部分由各镇（街道）负责征收。

第三十九条  医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

第四十条  用人单位缴纳的职工医保费以及用于补助职工家属参保的费用，其列支渠道按财政部门有关规定执行。

第四十一条  各类基本医疗保险基金，互不挤占，单独运行。

第六章  医疗保险定点管理

第四十二条  经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构；经食品药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的零售药店，均可向劳动保障行政部门申请定点资格，经劳动保障行政部门审定后，向社会公布。

第四十三条  劳动保障行政部门应当根据卫生资源配置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的设置规划，优先选择社区卫生服务机构。

第四十四条  社会保险经办机构应当与定点医疗机构和定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。

第四十五条  劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点医疗机构和定点零售药店的执业范围、医疗保险管理和定点服务情况等，建立动态信用等级管理制度。

第四十六条  劳动保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，并将有关情况向社会公布。

第四十七条  异地安置退休人员，可持相关证明到市社保经办机构申请办理异地就医手续。因病情需要经异地约定医疗机构批准可以转到所在地劳动保障行政部门确定的医保定点医疗机构或所在地省会城市就医。

第四十八条  参保人员在异地工作3个月以上的，可以在工作所在地劳动保障行政部门批准的医保定点医疗机构就近就医。

第四十九条  参保人员临时外出，因病急诊可以在所在地劳动保障行政部门确定的医保定点医疗机构就诊。

第七章  医疗费用的结算管理

第五十条  基本医疗保险结算年度，每年1月1日至12月31日。

第五十一条  参加职工医保人员可在劳动保障行政部门公布的市内外各医保定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。参加城乡居民基本医疗保险人员可在市内外各医保定点医疗机构范围内选择就医。

第五十二条  基本医疗保险专用病历、医保卡、新型农村合作医疗卡作为基本医疗保险主要的就医凭证，证（卡）由市社会保险经办机构负责统一制作和发放。参保人员凭医保证（卡）就医、购药时，定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验。

第五十三条  参保人员因病需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目，先由个人自理一定比例，再按本办法的有关规定办理。

第五十四条  参加职工医保人员因病情需要，转入本市劳动保障行政部门确定的杭州市级、浙江省级医疗机构就医的，不必再办理转诊转院手续，基金直接按就医的医疗机构不同等级以不同的比例支付。

转省外治疗发生的医疗费用，只限北京和上海两地三级甲等医疗机构，并且需先由个人自理5%，再由基金按三级医疗机构的比例支付。

第五十五条  参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

第五十六条  因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费用，由同级人民政府研究解决。

第五十七条  医疗费用结算按以下规定执行：

（一）应当由参保人员个人支付的医疗费用和购药费用，由参保人员直接与定点医疗机构、定点零售药店按规定结算；

（二）应当由医保基金支付的医疗费用和购药费用，由定点医疗机构、定点零售药店按月与社保经办机构按规定结算；

（三）异地安置人员、遇特殊情况未用医保卡结算的医疗费用，先由参保人员垫付。参加职工医保人员，由本人或单位直接到社保经办机构办理报销手续；参加城乡居民基本医疗保险人员，将相关资料交户口所在地镇（街道）管理机构，经镇（街道）管理机构初审后，报社保经办机构办理报销。超过结算年度3个月以上未报销的，医保基金不予支付；

（四）异地安置人员的医疗费，住院起付标准按本办法第十八条、第二十三条、第二十九条执行；

（五）参保人员有异常就诊情况的，社保经办机构可在调查期间暂时改变其结算方式；

（六）定点医疗机构、定点零售药店有严重违规情况的，社保经办机构可在调查期间暂停拨付医保基金。

第八章    法 律 责 任

第五十八条  基本医疗保障的违规行为按照《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》（市长令241号）执行。

第九章    附    则

第五十九条  符合参保条件的人员可以按规定转换不同的医疗保险，转换后原缴纳的医疗保险费不予清算。

第六十条  本办法所称的规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、肺结核（仅限城乡居民基本医疗保险）以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。

规定病种范围可根据杭州市劳动保障行政部门规定进行调整。

第六十一条  国家公务员在参加职工医保的基础上，享受公务员医疗补助政策。用人单位可参照公务员医疗补助政策建立职工补充医疗保险，所需经费在用人单位应付福利费中列支，福利费不足支付的，其低于全部职工工资总额的4%以下部分可列入成本。

第六十二条  杭州市级及以上劳动模范、1955年至1965年期间由省人民政府表彰命名的先进生产（工作）者和六级及以上伤残军人，其医疗保障待遇、经费渠道，仍按原规定执行。

第六十三条  本办法相应的配套政策，由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。具体应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。

第六十四条  本办法自2012年1月1日起实施。本办法实施前市人民政府制定的有关医疗保险的规定与本办法不一致的，按本办法执行。