中财网请叫我英雄电影在线:医保两大新政将同时启用 今起接受咨询
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/04/29 13:00:19
“我退休了，都不缴医保费了，能享受大病互助的报销不？”“看感冒能享受门诊报销吗？”“中途医保断缴了该怎么办？”……4月1日起，医保两大新政将同时启用，参保市民可以享受到门诊报销、医疗费提高报销水平等多项实惠，不过，应该如何办理参保、报销手续？报销部分具体怎样计算？昨日上午，两位市医保局工作人员做客成都日报党报热线962211，就这些专业问题解答市民疑问。市医保局提醒广大参保者，从今日起，可继续拨打市劳动保障局和社保局公开咨询电话12333、87706604进行政策咨询。
看感冒不享受门诊报销
并不是到医院“看门诊”就能享受报销！昨日，针对市民关心的门诊费用报销问题，市社保局工作人员给出明确答复：到医院看感冒不能享受门诊报销；城镇职工不能和城乡居民一样，享受皮试、肌肉注射等费用的门诊报销……
根据规定，只有文件中明确的，包括慢性白血病等在内的19大类疾病和一些常规检查、输液等才能享受门诊报销，感冒不属于可报销的病种。
此外，城镇职工只能享受19类大病的门诊报销，洗胃、血常规等检查不能和居民一样享受报销。“这是因为，城乡居民在参加基本医疗保险时，没有个人账户，买药、看病不用刷卡，所以按照每人每年最高200元给予补贴 ；城镇职工有个人账户，每年会有大约800多元钱可以用于门诊看病，所以，此次没有将看小病门诊纳入其中。”
对于退休人员普遍关心的是否还能享受门诊报销和大病互助补充医疗问题，工作人员解释，退休职工是不缴费但享受待遇，但按4%比例缴费的参保者，退休后仍需继续缴费才能享受大病医疗互助补充报销的待遇。
“门槛费”纳入75%报销
与门诊统筹相比，电话咨询大病医疗互助补充政策的人更多，而问题的关键则集中在“个人负担部分75%的报销该如何计算？”
据介绍，虽然该政策名称为“大病医疗互助”，但并不是非要得了大病才能享受这个政策。“该政策的主要特点就是将原来不能报销的部分纳入了报销范畴。”工作人员举例说，如果一个人住院花费了20万元，其中8万元为基本医疗保险能够报销的费用，即通常所说的“可报销部分”，剩余的12万元则为“自费部分”，“并不是12万自费部分都可以按75%报销。”据解释，“自费部分”又分为3类——全自费，即针管等器材；起付线，即“门槛费”；按一定比例报销的药品等。“这次纳入75%报销范畴的就是‘门槛费’和‘按一定比例报销的药品等’。”
按照〔一次性住院费用总额(除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)-全自费-基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%这个公式计算下来，假设全自费部分为6万元，那么这个人可以得到[20-6-8]×75%=4.5万元的大病报销，20万的住院费用一共可以报销12.5万元。
欠缴4个月医保待遇将中断
新规还指出，参保人员发生的下列医疗费用，大病医疗互助补充保险资金不予支付：符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费未达到基本医疗保险起付标准的费用，即费用达不到“门槛费”标准；符合基本医疗保险报销范围的一个审核期内的门诊特殊疾病、家庭病床以及门诊抢救无效死亡未达到基本医疗保险起付标准的费用；参保人员未按规定办理异地就医手续，或在本市非定点医疗机构发生的一次性住院医疗费用（急、抢救住院医疗费用除外）；基本医疗保险参保关系未在本市的参保人员发生的门诊特殊疾病、家庭病床的费用。
用人单位、有雇工的个体工商户和个人欠缴大病医疗互助补充保险费的，将暂停享受待遇；欠费4个月以内补足的，连续享受，欠费超过4个月的视为中断。
基本医疗保险关系在本市的参保人员因特殊原因未办理结算的大病医疗互助补充保险费用，应在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持相关资料到医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理。
（记者 裴睿 黄颖）
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看感冒不享受门诊报销
并不是到医院“看门诊”就能享受报销！昨日，针对市民关心的门诊费用报销问题，市社保局工作人员给出明确答复：到医院看感冒不能享受门诊报销；城镇职工不能和城乡居民一样，享受皮试、肌肉注射等费用的门诊报销……
根据规定，只有文件中明确的，包括慢性白血病等在内的19大类疾病和一些常规检查、输液等才能享受门诊报销，感冒不属于可报销的病种。
此外，城镇职工只能享受19类大病的门诊报销，洗胃、血常规等检查不能和居民一样享受报销。“这是因为，城乡居民在参加基本医疗保险时，没有个人账户，买药、看病不用刷卡，所以按照每人每年最高200元给予补贴 ；城镇职工有个人账户，每年会有大约800多元钱可以用于门诊看病，所以，此次没有将看小病门诊纳入其中。”
对于退休人员普遍关心的是否还能享受门诊报销和大病互助补充医疗问题，工作人员解释，退休职工是不缴费但享受待遇，但按4%比例缴费的参保者，退休后仍需继续缴费才能享受大病医疗互助补充报销的待遇。
“门槛费”纳入75%报销
与门诊统筹相比，电话咨询大病医疗互助补充政策的人更多，而问题的关键则集中在“个人负担部分75%的报销该如何计算？”
据介绍，虽然该政策名称为“大病医疗互助”，但并不是非要得了大病才能享受这个政策。“该政策的主要特点就是将原来不能报销的部分纳入了报销范畴。”工作人员举例说，如果一个人住院花费了20万元，其中8万元为基本医疗保险能够报销的费用，即通常所说的“可报销部分”，剩余的12万元则为“自费部分”，“并不是12万自费部分都可以按75%报销。”据解释，“自费部分”又分为3类——全自费，即针管等器材；起付线，即“门槛费”；按一定比例报销的药品等。“这次纳入75%报销范畴的就是‘门槛费’和‘按一定比例报销的药品等’。”
按照〔一次性住院费用总额(除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)-全自费-基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%这个公式计算下来，假设全自费部分为6万元，那么这个人可以得到[20-6-8]×75%=4.5万元的大病报销，20万的住院费用一共可以报销12.5万元。
欠缴4个月医保待遇将中断
新规还指出，参保人员发生的下列医疗费用，大病医疗互助补充保险资金不予支付：符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费未达到基本医疗保险起付标准的费用，即费用达不到“门槛费”标准；符合基本医疗保险报销范围的一个审核期内的门诊特殊疾病、家庭病床以及门诊抢救无效死亡未达到基本医疗保险起付标准的费用；参保人员未按规定办理异地就医手续，或在本市非定点医疗机构发生的一次性住院医疗费用（急、抢救住院医疗费用除外）；基本医疗保险参保关系未在本市的参保人员发生的门诊特殊疾病、家庭病床的费用。
用人单位、有雇工的个体工商户和个人欠缴大病医疗互助补充保险费的，将暂停享受待遇；欠费4个月以内补足的，连续享受，欠费超过4个月的视为中断。
基本医疗保险关系在本市的参保人员因特殊原因未办理结算的大病医疗互助补充保险费用，应在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持相关资料到医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理。
（记者 裴睿 黄颖）
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