中医人 的 伤寒论肝病治疗实践

消化道疾病 无不关乎肝郁

肝病证治考虑与误区

作者简介

陈瑞春，1936年生于江西铜鼓。 江西西医学院教授，主任医师，广州西医药大学伤寒论专业博士生导师。曾任江西西医学院伤寒教研室主任，隶属医院第一副院长。现为中国西医药学会理事，全国西医外科学会参谋，全国西医外科疑问病专业委员会副主任委员，江西西医药学会副会长，1997年被国度西医药管理局同意为全国名老西医带徒导师。从事伤寒论教学。临床、科研40余午，善于外科心、肝、胆病及内、妇、儿科疑问病的医治，擅用经方。宣布学术论文百余篇，出版有《陈瑞春论伤寒》。带教，指点的研讨生皆以“六经辨证的临床使用”为研讨专题。

罕见肝病的证治考虑

1．罕见肝病证治撮要

(1)急性肝炎，本病来势凶猛，眼目及全身黄染，饮食有趣，厌油恶心，腹胀闷，肝区有压痛，或无分明疼痛，小便短赤，大便溏而不爽，或便秘，舌苔黄腻，脉弦缓。医治大法应以疏肝利胆，清利干冷为主。方以小柴胡汤合四逆散加味：柴胡、黄芩、半夏、太子参、炙甘草、虎杖、茵陈、郁金、川楝子、炒谷芽、炒麦芽、青皮、陈皮、赤芍、厚朴、枳壳。每日1剂，水煎分2次，宜稍凉服。本方旨在疏肝利胆，肝气酣畅，胆汁分泌正常，退黄快，饮食恢复较好。适当加茵陈、虎杖，使干冷之邪有出路。若转氨酶高者，可适当配以护肝药，但不宜少量输液。液体过多，繁殖内湿。本病治则重在疏肝利胆，佐以清利干冷，不宜过用通利水湿药，如四苓散等，以免利水伤阴。如见舌红或绛，应即改滋养肝阴之药，以一向煎加减。

例1：刘××，男，46岁。1995年4月6日就诊。患者发热2天后，即见全身性黄疸，食纳差，厌油恶心，大便溏而不爽，腹胀气滞，小便短赤灼热，尿三胆强阳性，SG-PT6001.2nmol·s-1/L,厂医予以输液、护肝医治未见分明缓解。刻诊：肉体疲惫，两目及全身黄染，恶心嗳气，食纳差，夜寐不宁，腹胀，大便日2～3次，便溏不爽，小便短赤，复查尿三胆强阳性，SG-PT7 668.2nmol·s-1/L，舌苔黄白厚腻，脉弦数。诊断为急性黄疽性肝炎。方用小柴胡汤加味。处方：柴胡、半夏、黄芩、郁金、枳壳、川楝子、炒黑栀子、炒谷芽、炒麦芽、青皮、陈皮各10g，太子参、虎杖、白马骨各15g，茵陈20g，每日2剂，水煎2次取汁，每隔4小时服一次。3天后，小便转清，全身黄疸分明衰退，肉体恶化，食纳添加，恶心止，大便迟滞，腹中无不适，舌苔薄黄白相兼徽腻，脉缓稍弦。上方去黑栀子、虎杖，加山药、扁豆，10剂，每日1剂，水煎分2次服。药后黄疽衰退，尿三胆转阴，SG-PT2 500.5nmol·s-1/L。病去八九，仍宜稳固医治。处方：党参、山药、茵陈、忍冬藤、白花蛇舌草各15g，柴胡、黄芩、半夏、郁金、川楝子、枳壳、谷芽、麦芽、炒鸡内金、青皮、陈皮各10g，炙甘草5g，每日1剂，共服50剂，肝功用正常，上方再服1个月，隔日1剂，以稳固疗效。

(2)乙型肝炎：本病目前发病率甚高，有的并无分明症状，仅反省有三阳，或有肝区不适，饮食不香，腹胀气滞，大便溏而不爽，小便时黄时清，口苦不渴，舌苔正常或黄，或口舌黏腻，脉缓或弦或数，呈时隐时显、缠绵不已之势。治法以疏肝健脾，清解湿毒为主。方用小柴胡汤加味：柴胡、太子参、黄芩、半夏、炙甘草、郁金、白花蛇舌草、白马骨、忍冬藤、野菊花等。或加谷芽、麦芽、青皮、陈皮、炒鸡内金；或加赤芍、丹参、白茅根。第1个月每日1剂，第2、3月隔日1剂，水煎分2次服。3个月后复查乙肝五项。

对乙肝的医治，切忌过早进补。由于本病多有肝胆脾胃干冷之症，过早服用补益药，易呈现腹胀气滞，内湿壅满。同时也不宜用过多渗利干冷之品，如茵陈、泽泻、猪苓等，以免伤阴。而应选用滋养肝阴药，如一向煎加味，颇合病机。

久服柴胡有无伤阴之虞?笔者以为应视其体质而定。如素体阴虚者，多用柴胡容易呈现伤阴之蔽。预防的办法，可用小剂量并距离使用，或用青皮、川楝子、谷芽、麦芽代柴胡，使之疏肝而不伤阴。

例2：郭××，男，43岁，1995年3月5日就诊。患者自述肝区隐痛胀痞，食纳差，睡眠不实，夜寐多梦，苔黄腻，脉缓稍弦。肝功用屡次反省均正常。两对半1、3、5阳性。拟方小柴胡汤加减。处方：柴胡、半夏、黄芩、郁金、青皮、陈皮、枳壳、大腹皮各10g，太子参、白花蛇舌草、白马骨、忍冬藤各15g，炙甘草5g。15剂，每日1剂，水煎分2次服。尽剂后肝区隐痛有所缓解，食纳增进，小便较清，大便多偏稀，腹中气滞加重，舌苔白腻，脉缓无力，守原方加白术、扁豆各10g，山药15g，每日1剂，嘱服15剂。服后方后，饮食量增，大便正常成形，腹无所苦，肉体恶化，舌苔薄白，脉缓无力。守后方加炒谷芽、炒麦芽、炒鸡内金各10g，隔日服1剂，水煎分2次服。再服30余剂，盲目症状消逝，复查两对半，第5项阳性，其他均转阴。舌淡红，苔薄白，脉缓无力。嘱其用后方作稳固医治，仍隔日服1剂。又陆续服50余剂，停药察看。至1996年除夕前复查两对半全部转阴。

(3)肝硬化：症见腹大如鼓，青筋暴露，下肢浮肿，食纳差，肉体疲惫，大便或软或硬等，小便有力，脉弦缓。或脾脏肿大，肝功用正常。医治以疏肝健脾，软坚散结。方用四逆散加味：柴胡、赤芍、白芍、枳壳、郁金、白术、山药、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、炙甘草。每日1剂，水煎分2次服。若下肢浮肿加海桐皮、茯苓皮、防己；若腹胀气滞加大腹皮、青皮、陈皮；若腹胀甚，饮食正常，加三棱、莪术；若腹胀大便不直爽，腹水分明，小便偏少，加牵牛子末冲服，便通之后则隔日服用。若腹胀气滞，腹水不显，加生牡蛎，益母草、旱莲草；若下肢浮肿，肉体疲惫，加生黄芪、汉防己、党参等。本病的医治，应留意养阴，不能伤阴损津，用药切忌刚燥，散失软坚以渐消渐散为宜，用药以柔中有刚为是，三棱、莪术小量轻用，桃仁、土鳖虫以不必少用，总之攻伐勿过是为下策。医治肝硬化虽运用软坚散结之品，但总以维护胃气为先，使病者能食能化，方有活力。因此适时灵敏择用健胃补脾药非常必要。在脾胃功用健运的前提下，采用软坚散结药，以渐消渐散为主旨，切忌图速效，强行攻破于病有益。且往往用活血化瘀过猛，有促使门脉高压动血之虞，务必谨慎。

例3：杨××，男，46岁，教员。1993年4月10日就诊。患者有慢性肝病史，除外血吸虫病因。盲目腹胀气滞，食后尤甚，肝区隐痛，大便时干时稀，小便偏少。面色晦黯，形体偏瘦，肉体疲惫，腹部脐周青筋暴露，双手肝掌分明，颈下有两粒蜘蛛痣，两下肢轻度浮肿，舌淡润，脉细弱。B超示：肝硬化伴中度腹水，胆囊壁粗糙，脾脏肿大。诊为鼓胀。缘由肝郁气滞血瘀，脾胃缺乏所致。方拟四逆散加味。处方：柴胡、赤芍、白芍、青皮、陈皮、枳壳、扁豆、郁金、炒鸡内金、大腹皮各10g，海桐皮20g，山药、茯苓皮、益母草、旱莲草各15g，炙甘草5g，每日1剂，水煎服。服上药15剂后，腹胀分明加重，食量添加，食后无胀痞，大便偏软。肉体恶化，睡眠安静，舌淡润，脉缓无力。B起复查：腹水衰退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪术各6g，白术10g。另服健脾益气冲剂(本院自制药品，以参苓白术散加味组成，每包括生药量15g)，每日1包，晚上开水冲服。上方服40余剂，盲目病去七八，体重略增，并能下班任务。舌淡苔润，脉缓无力。仍守上方去三棱、莪术，加生黄芪15g，香附、炒谷芽、炒麦芽各10g。每日仍服健脾益气冲剂1包。并嘱患者每半个月吃1次甲鱼(将甲鱼切细，文火炖8～10小时服用)，旨在滋阴软坚，辅佐医治。又服药30余剂，B超复查：肝硬化未见腹水，脾脏减少。守上方再进40余剂，盲目身体情况正常，无腹胀，腹部青筋暴露增加，无浮肿，面色润泽，脉缓不弦，舌苔淡润。继以上方加党参、茯苓各15g，三棱、莪术各5g。30剂，每日1剂。盲目身体较前壮实，少有感冒，守上方临时服用，隔日1剂，以资稳固。随访3年，患者连续服上药，病情波动，能坚持任务。

2．几点考虑

(1)肝病治贵调达：因肝禀木质，其性刚燥，从生理病理特点看，宜伸展，不宜抑郁。所以，在肝病治法中突出条达的主旨是契合临床实践的。如各型肝炎、肝硬化、肝胆结石，乃至某些胃肠疾病，均触及肝气的抑郁。后人提出肝病及胃、肝郁犯胃等病理机制，推而广之，凡消化道疾病，无不关乎肝郁，故条达肝气乃治肝的首要大法。用药亦考究清灵敏泼，既有条达之功；又无伤气耗气之弊。

(2)肝病治忌壅补助：肝病涉及脾胃，多呈干冷并存之证，治以清灵敏泼的条达肝气、清利干冷为法。用药切忌壅补。凡补益药，或滋阴补血，或益气补血等，多为滋腻壅滞，如病邪嚣张之时过早用补益药，滋湿助热，使干冷之邪氤氲缠绵，会给医治带来一定的难度。而肝阴缺乏者并不鲜见，非但要补，而且要尽快改变肝阴缺乏之机，但应以滋而不腻，补而不滞的药物，或佐以疏利之品，才干证药合机，恰如其分。

(3)肝病治勿伤阴：肝病由于干冷为患，医治该当清热利湿，但若干冷久稽，深化血分，苦燥通利，药过病所，酿成伤阴者不少。伤阴最敏感的反响是舌苔、脉象。如见舌红苔少，脉象弦劲无力，即是伤阴之兆，务必采用滋阴养肝之药，如一向煎类方，权宜应变，绝不可错失良机。

综上所述，肝病病因多属干冷合邪，病位则不独主肝，且与脾胃亲密相关，病机则以气机郁滞为关键。医治应以疏达肝气为贯串一直的根本大法。急性初期积极配合清利干冷，缓解期注重扶助脾胃，前期(尤其早期好转)应避免伤阴动血。

肝硬化证治考虑

肝硬化是一种罕见的慢性肝病，属难治症之一。兹就其病因证治以及几个值得商榷的成绩，分述于后。

1．病因病机

西医没有肝硬化之名，但有肝硬化病之实。自《内经》所载的臌胀、虫臌、水臌等均系肝硬化的病变，历代医家对本病的医治，办法单一，沿引至今仍可无效地指点临床。

中医以为，肝硬化是由不同缘由临时或重复发作而惹起的肝细胞洋溢性本质性病变，包括肝细胞变性、坏死、再生、肝结节与纤维化构成，最初招致肝小叶构造毁坏，假小叶构成，致使肝脏逐步变形、变硬。

从目前临床理论看，招致肝硬化的最次要要素是：肝炎后招致肝硬化、血吸虫惹起的肝硬化，以及酒精中毒的肝硬化。这是罕见的3品种型。究其病因，喻嘉言归结为水裹、气结、血水瘀。从其构成硬化的因果关系看，实践上它触及气血水瘀积于内，肝脾肾三脏受损。尤以肝郁气滞、脾胃失调，或肝强脾弱、肾阴缺乏为次要病理反响。后天可累及于肾，坚定人身基本，不可救药，难以为力，多为难治之症。

2．辨证施治

(1)肝郁气滞，脾胃失调的证候特点：面色晦黯，肉体疲惫，有水平不同的贫血外貌，腹胀气滞，胁间闷胀，腹部青筋暴露，蜘蛛痣有的显露，有的不甚分明，食纳少，大便稀溏或溏而不爽，小便偏少，亦可呈现下肢浮肿或全身浮肿，舌苔薄黄略腻，脉弦缓或缓弱。肝功根本正常，或转氨酶稍偏高，乙肝5项有“大三阳”或“小三阳”或全阴不等。病机特点：肝郁气滞，脾胃失调。治法：疏肝理气，健脾和胃。方药：小柴胡汤合四逆散加减。处方：柴胡10g，党参(或太子参)15g，法半夏10g，郁金10g，青、陈皮各10g，大腹皮10g，香附10g，青木香10g，山药15g，黄芩10g，扁豆(或用白术)10g，炒鸡内金10g，炒谷、麦芽各10g，旱莲草15g，益母草15g，每日1剂，水煎分2次服。服30剂后视病情加三棱、莪术各6～10g。

普通服1～2个月复查一次B超，如腹水衰退后，可适当加三棱、莪术，减大腹皮等行气药。并可从第3个月开端，隔日服药1剂，坚持服3个月左右。如无脾、肺气虚证，不加其他补药，如有消化不良，可大批服柴芍六小人汤加消导药，与原方交替服用。

(2)肝强脾弱，肾阴缺乏的证候特点：面色黧黑，肉体疲惫，夜寐躁烦，腹肿如鼓，按之灼手，青筋暴露，蜘蛛痣分明，食纳差，大便黑色或溏泄灼肛，小便少(日缺乏800m1)，舌红少苔，唇红口臭，脉弦实数。乙肝“大三阳”或“小三阳”，并有蛋白倒置等。病机特点：肝强脾弱，肾阴缺乏。此种病例，即“木强克土”的病机，肝旺化火，灼伤肾水，其病势较急重，甚至有消化道出血之虞。治法：抑肝扶脾，滋阴补肾。方药：一向煎加减。处方：太子参15g，南、北沙参各15g，山药15g，扁豆15g，丹参15g，龟甲15g，鳖甲15g，炒鸡内金10g，炒谷、麦芽各10g，生牡蛎15g，知母10g，赤、白芍各10g，青皮10g，郁金10g，女贞子10g，旱莲草10g，每日1剂水煎服。

普通地说，抑肝也不必苦寒直折泻火药，而是经过滋养肝阴，即所谓滋水涵木；扶脾药以山药、扁豆加健胃药，不宜用白术类刚燥药；滋补肝肾药用龟甲、鳖甲、丹参、赤芍，不宜用滋腻药。至于软坚散结药，此时切忌攻伐过甚，如采用破血破气，必定招致出血的严重结果，应慎之从事。用上述办法，若能失掉滋养生息的效果，其他病状可从长计议，再随证治之。

3．病案举例

邹××，男，56岁，农民，1995年12月11日初诊。症见：面色黧黑，形体衰弱，食纳尚可，四肢浮肿，腹大青筋暴露，肠鸣气滞，大便软，日3～4行，小便黄，口不苦，口淡无味，舌苔薄，舌质稍红，脉缓稍弦。B超示：肝硬化，中度腹水，脾肿大，胆囊壁粗糙。胃镜：十二指肠球部溃疡。血压正常。血惯例：WBC 12.5×109/L(N0.79，L0.19)。尿惯例(－)。有血吸虫感染史。

患者在乡里屡次服利尿药，腹水及四肢浮肿暂时衰退，肉体疲惫。初步诊断：血吸虫病肝硬化腹水。拟法疏肝理气，健脾和胃。四逆散加味：柴胡10g，赤、白芍各10g，枳壳10g，青、陈皮各10g，郁金10g，白术10g，广木香10g，大腹皮10g，海桐皮20g，佛手片10g，旱莲草15g，益母草15g，炒鸡内金10g，炒谷、麦芽各15g，服7剂，每日1剂，分2次温服。

二诊：12月25日。服上方15剂后，腹胀加重，按之柔软，下肢浮肿衰退，食纳尚可，多食则腹胀，大便稀软，日行1次，小便黄，口不干苦，舌淡红，苔黄白略腻，脉缓。守上方，去海桐皮，麦芽改为10g。每1剂，水煎服。

三诊：1996年2月5日。后方共进30余剂，症状根本消逝，头面四肢均无浮肿，食纳正常，神色转为清亮有光泽，肉体恶化，舌淡红，苔薄白，脉缓无力，不弦硬。守上方，加三棱5g，莪术5g。每日1剂，水煎分2次服。

四诊：5月15日。患者服后方60余剂，盲目无任何不适，饮食、二便、睡眠皆正常。肉体充分，能从事轻膂力休息，舌淡，苔稍厚，脉缓无力。嘱其仍以上药稳固。每日1剂，水煎分2次服。

五诊：1997年5月13日。病者自行隔日服上药1剂，1年多均未中缀服药。盲目无任何症状，饮食、二便、睡眠均正常，面色清亮有泽，脉舌均属正常。处方：柴胡10g，太子参15g，枳壳10g，赤、白芍各10g，炙甘草5g，白术10g，郁金10g，广木香10g，佛手片10g，炒谷、麦芽各10g，炒鸡内金10g，旱莲草15g，益母草15g，三棱6g，莪术6g，生牡蛎15g。嘱仍隔日1剂，水煎服。

1997年9月23日复查B超：肝硬化，胆囊壁粗糙，脾肿大。与1997年2月27日复查B超对照，肝质中等，略缩波动，临床康复。

按：本例肝硬化腹水，其医治进程按部就班，未见任何重复。西医治则本着疏肝理气，健脾和胃，过度参加软坚散结药，一直以四逆散加味。本着补而不壅，疏而不利，行气不伤气，活血不动血，软坚不伤正的准绳选择药物。总之，以柔克刚，取其平淡见功。值得一提的是，笔者所治肝硬化病例甚多，惟此例一举成功者，尚属首例，并已察看随访近5年，病者安康正常，仍能参与膂力休息，未复发病。细推之，除上述辨证相宜，医治妥当以外。还有一重要要素，病者为农民，素常少有用药，对中药的敏理性高，只需药中肯綮，疗效波动。

4．几点考虑

(1)诊断成绩

1)四诊与古代诊断：本病从西医和望闻问切亦可清楚地作出诊断，但必需诘问病史，属于哪一类型，如肝炎后肝硬化，能够因肝炎临时损害肝细胞，肝本质病变，在医治上难度更大，对辨证施治更要切中病机，针对性地医治。同时，应作多种临床实验和物理反省，如肝功用、B超等有关项目，以备前后对照，察看病情，掌握用药尺度。

2)临床特征：①对肝硬化病人的面色应严厉察看。普通地说，肝病面色多黯滞，但不能黯至失泽，若面色晦黯或深黯，所谓“面色黧黑”，且出现木色无光泽，为病情重笃，预后多不良，应高度注重。②肝硬化病人的舌象，亦属临床重要指征。普通是以舌苍白偏淡，苔庄重为佳；若深红或红而光亮，为肝郁化火，胃阴缺乏(同时也反映肾阴缺乏)，是不祥之兆，如有苔者尚好；若舌红无苔，病情非常严重，预后很不理想。③脉象作为判别肝硬化的预后，也是重要指征。临床肝硬化病的脉宜缓软不宜弦硬，尤以缓而柔软为佳；反之，脉大弦实鼓指，寸关尺三部弦硬，为胃气缺乏，大有伤阴之势，无论其病情如何，预后都不良；尤其是早期肝硬化，脉见弦数而硬，定为死候。④腹征亦是特点之一。如腹大如箕鼓胀，按之柔软，为水气血瘀，医治难度很大。脉缓软不弦硬者，皮温适中，按之不灼手；脉大弦实鼓指者，皮温很高，按之灼手。

(2)治则成绩

1)关于攻伐：肝硬化的医治，贵在纵合调理为主，切忌峻固守伐，常法以疏肝理气、健脾和胃为是，关键是维护脾胃功用，使病者能食能化，病有活力，医治无望。用攻坚破积药，如三棱、莪术等，在脾胃功用波动的状况下，可以中、小量配合健运脾胃药使用。至于攻逐瘀血的虫类药，如虻虫、水蛭、土鳖虫之类，可以视病情与体质况状，运用小量，连续配合使用。笔者主张调补攻伐结合，用文攻不必武卫，且宜“打打停停”。由于凡攻瘀破积药，均对肝脏有水平不同的损害，假如重复用，少量用，非但不利于病，反而有伤肝脏。《内经》中有大毒、小毒去病之多少，很有临床意义，确为经历之谈。

2)关于补益：肝硬化议补，总以清补、平补为好，肝硬化的药补，十分之难。由于补气可以助火，滋阴可以助湿。如黄芪补气应配沙参、天花粉、石斛之清滋，变温补为清补，滋阴药以生地、石斛、女贞子、旱莲草、赤芍、丹参之类为宜，取其滋而不腻；温补的使用极少，这是由于肝病容易化火灼阴，所以在很长的病程中，多以阴伤为著，故温补药极少使用。

值得提出的是：食补在治肝硬化病中有特殊意义。后人有“药补不如食补”的说法。在临床上有积极的医治意义。比方，肝硬化病者，食用甲鱼，既可软坚散结，又可补充蛋白，连续地食用很无益处；还有泥鳅炖汤亦为良好的佐食之品，这种有“水中人参”之称的食物，既可补脾，又可利水，集药物与食物为一体的补品，比之用药补更好。此外，如山药粥、莲子羹、苡米粥等药用食补，于病都是有利之举，可以补体疗病，应普遍采用。

3)关于利尿：对肝硬化腹水采用利尿的方法，这是临床中中医都用的常法。但中中医利尿都有伤阴之弊。所以，腹水利尿，应考究办法，用得恰如其分，于病才无益。普通的状况，可用西药利一下，不宜临时运用。用中药利尿，办法甚多，可酌情用疏肝理气、化气利水；亦可用补脾利水，有时也可采用通泻腑气、泄下利水，亦有峻猛逐水。总之，应视病情，顺水推舟。切忌利尿过甚，呈现舌红无苔，则应改弦易辙，选用其他方法弥补，不然则祸不旋踵，难以挽回败局。

肝病医治的误区

目前医治肝病(甲肝、乙肝、肝硬化等)的方药甚多，但是从临床理论来看，效果尚不尽善尽美，要走出许多误区，才干无效地改变医治中的偏颇。

误区之一：把炎症通通视为热证，炎者必热，热者必清，少量运用清热解毒药。从辨证施治的角度看，医治肝炎少量运用清热解毒药是片面的。由于肝炎，特别是甲肝，干冷郁遏者多，假如只清热，少量用清热解毒药，势必损伤脾胃。本来有厌油、食纳差、恶心、大便溏而不爽的脾胃干冷症状(即后人所说“干冷氤氲，如油入面，一刀两断”)，再加上大剂清热解毒药，对脾胃损伤更甚，更无食欲，对医治不利。这种误区就是不辨证，只辨病，把炎症和热证划等号的后果。

误区之二：对无症可辨的乙肝，滥施清热解毒、补益脾胃、活血化瘀，酿成坏病。乙肝的发病率很高，年龄、性别等均无任何特征可稽，无症可辨，惟有反省乙肝病毒标志物有异常。如此滥施清热解毒药，损伤脾胃，形成食欲不振、消化吸收妨碍，身体日薄西山，非但乙肝病毒标志物不复常，还会带来种种弊端。继之，补益脾胃不当，反增脾胃气滞，壅塞中焦，发生腹胀气滞。

误区之三：对肝硬化动辄活血化瘀，攻坚破积。肝硬化是慢性肝病纤维化的归宿，其病程之长，身体素质之差，脾胃功用之缺乏，已不待言。如希图以活血化瘀，攻坚破积，岂有不发生恶果之理。其一，病变是临时的肝损害，不能寄希望于活血化瘀、攻坚破积能起速效；其二，但凡活血化瘀、攻坚破积药均为对肝有直接损害，如三棱、莪术、土鳖虫等都是有毒之品，临时服用对肝脏自身损害很大。

误区之四：中中医并用，利水利尿，弊端甚多。肝病呈现腹水，西医利水有五苓散、五皮饮、车前子、木通、商陆、甘遂等；西药有速尿、双氢克尿塞、安体舒通。若中西药并用，其结果不可思议，如此运用不出三五天，口干、舌红、便结等一派阴伤之症丛生，此时应停用一切利尿利水药，否则阴伤燥化，病入膏肓。

以上这些误区是临床上常常遇到的。如何防止这些误区，上面谈些团体的高见。

1．辨证用药，结合检测目标，停止临床察看 甲肝来势凶猛，谷一丙转氨酶急剧降低，黄疸分明，有发热或不发热，小便黄，肝区疼痛，消化道症状分明，舌苔黄白而腻，脉象弦数无力。医治应疏肝理气，健脾和胃，清利干冷。方药以小柴胡汤加减：柴胡10g，党参10g，黄芩10g，法半夏10g，郁金10g，川楝子10g，茵陈15g，炒鸡内金10g，炒谷、麦芽各15g，枳壳6g，青、陈皮各10g，每日1剂，水煎分2次服。

2．因人而异辨证为主，结合检测目标，停止临床察看目前医治乙肝的中成药品种单一，大少数阴转率不高，西药用转移因子等，价钱昂贵，疗效不波动。惟有因人而异辨证择药，兼以解毒。笔者对无证可辨的乙肝，多采用四逆散加郁金、白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨、山药、白扁豆、炒谷芽、炒鸡内金等。若有口苦舌苔黄白微腻者，则以小柴胡汤加郁金、白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨、山药、白扁豆等，后者小柴胡汤适于有肝胆胃热，消化道症状较分明者。用药准绳是疏肝药以柴胡、郁金、川楝子、青皮等；健脾和胃药以山药、白扁豆、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金等；解毒药以白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨、野菊花(选其中1～2味)等；凉血药以赤芍、丹参、姜黄等。总之以疏肝理气，健脾和胃为主，佐以解毒，不必峻固守伐之品。

3．疏肝理气，健脾和胃，渐消渐散治肝硬化 临床罕见的有肝炎后肝硬化、血吸虫病肝硬化、酒精中毒性肝硬化。这3种不异性质的肝硬化，只需辨证精确，用药妥当，能锲而不舍，迟缓图功，是可以获得较好疗效的。

一是要坚持疏肝理气，健脾和胃，保证消化吸收正常。由于对肝纤维化招致肝功损害所致肝区隐痛、腹胀气滞、食后饱胀等一系列消化道症状，医治应疏肝理气，使肝气能正常疏泄，脾胃才干正常纳与化，并逐步恢复功用。故疏肝理气必需与健脾和胃双管齐下，才干到达较好的医治效果。

二是软坚散结必需在脾胃功用健运的状况下运用。肝硬化少数脾肿大，都必需攻坚破积，但前提是脾胃功用正常，肝有所养，才干渐消渐散，活血化瘀药如三棱、莪术、桃仁、红花、土鳖虫等少用或不必，且用量应从小到大。总的准绳是渐消渐散，不可为求速效，而一蹴而就，弄巧成拙。

三是肝腹水宜行气消水，不妄用峻固守水，更不宜中中医利水药同时运用。西医以为，腹水的构成，是因肝郁气滞，脾胃运化正常，致使水液潴留。所以医治首先应疏肝理气，健运脾胃，使气化则水化。因此临床运用不宜大剂攻伐利水，要因权力利导，在气化则水化的实际指点下，适当运用利水药。或许采用西药利尿，延续用3～5天即中止，距离运用利水效果更好。其次，要留意不能中西药同时利水，否则容易呈现伤阴之弊，务必慎重。其三，利水药的选择，中药初则以行气利水药如茯苓皮、大腹皮、海桐皮或牵牛子等，不能入手即用甘遂、芫花、大戟之类峻猛逐水药。总之，以轻可去实为好。

四是肝硬化慎于用补。普通地说肝硬化是本虚标实，气血水瘀，不能用温补，只能用清补。以滋养肝阴为主，如生地黄、白芍、丹参、太子参、山药、石斛等清滋而补，忌用黄芪、白术、当归等补气补血药(极少病例可以用)。如有牙龈出血或鼻衄等，可以用玉女煎、百合知母地黄汤、竹叶石膏汤之类，或加用三七、白茅根、旱莲草、丹参、赤芍等，可以获得一定的疗效。

五是肝硬化的预后成绩。肝硬化病人多为肝阴缺乏，肝郁化火。可以在临床上亲密察看舌苔和脉象，如舌苔少或舌面光亮，脉弦实刚毅，是为不祥之兆，应少量用滋阴清热，如生地黄、白芍、石斛、牡丹皮、赤芍、丹参、龟甲、鳖甲、知母等。如舌苔能长出薄苔是好的转机，如舌质深红光剥无苔，是病情危笃，不可逆转。这一临床特征，很有诊断意义。若有舌脉的转化，必需未雨绸缪，审时滋补肝阴，到达防微杜渐的目的。

最初是关于肝病饮食的宜忌成绩。饮食疗法是西医医治的一大特征，尤其对肝病更显示优越性，恰当调理好肝病的饮食，很有积极意义。普通来说肝病的饮食以油腻为宜，切忌辛辣燥热之物。油腻的鳝鱼、瘦肉、鱿鱼、墨鱼，尤其是泥鳅功用有清热、利水、补脾的作用，故有“水中人参”之称。甲鱼既可滋阴又可软坚，但必需久炖10个小时左右才干到达医治效果。另外如山药粥、莲子粥、苡米粥，都有一定的食疗作用。凡辛辣燥热以及滞气的食物是肝病所忌讳的，如牛羊肉、狗肉、鹌鹑、鸽子都属燥热性味，不能食用，辣椒、胡椒、生姜也要适可而止。易于滞气的糯米、红薯、土豆亦不宜多食。总之，该当留意调理好肝病患者的饮食，不能恣意择食，以免发生不良的结果。

清肝止痢

肝经干冷下注，内迫肠道而下行。症见：少腹急结，肛门坠胀，下利便脓血。需清肝止利。论曰：热利下重者，白头翁汤主之。经云：暴注下迫，皆属于热。故用白头翁汤加味。白头翁为肝经专药，配合黄连以清干冷，厚肠胃，黄柏泻下焦的相火，秦皮苦寒收涩，李时珍以为其治下利崩漏是其收涩之功。

典型病例：女，37岁，自述腹痛下利四天，现症：腹中急痛，便粘性血便，秽浊异臭，日十余次，肛门坠胀，小便少，食不纳，口渴。脉弦无力，质红，苔黄而滑，白头翁汤加味：

白头翁，槐花，银花，连翘各15g，黄连，秦皮，广木香各10g，赤白芍各15g，黄柏10g

日服一剂，夜痛即止，坠胀加重，口渴恶化，次日再服，粪转稀溏，再服一剂，诸症消逝。

总之，论中治肝大法有：温肝散寒，柔肝缓急，抑肝培土，养肝通络，疏肝理脾，清肝止利等法。凡肝生病者，皆可以法为治，因证择方。由此可见：论虽以六经分证，但病机变化次要落真实藏腑上，纵向以六经概括，横向以脏腑分治，这样有纵有横，交融贯穿，有利于临床运用。