纳新大学小品视频:药中四维”附子的临床应用

中医精选 2011-05-26 09:08:05 阅读2 评论0   字号：大中小 订阅

明·张介宾十分推誉附子，视为药中之“四维”。故《景岳全书》云：“附子、大黄为药中之良将；人

参、熟地为药中之良相”，而古代医家，善用附子当首推东汉·张仲景。在其所著《伤寒论》中，用附

子者有20方，37条；《金匮要略》有11方，16条。而今之医家，善用附子者亦不乏其人，如祝味菊、李

可、张琪、朱良春等诸位先生。学生吸取先贤经验，尤其善用以附子为主的复方，如金匮肾气丸、真武

汤、四逆汤、麻黄附子细辛汤等等，如临床辨证准确，常常效如符鼓，今不揣己之浅陋，就临床应用的

经验体会介绍如下，请同道指点。

   1.五脏之阳虚，附子皆可温补之。

   《黄帝内经》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。是说，人身之阳气，如同天与日

，是机体生命之本，与摄生延年，防病祛病有着至关重要的意义。因此在生理情况下阳气是生命的动力

，在病理情况下又为抗邪之活力，附子辛甘温煦，有峻补元阳、益火消阴之效，善温肾、脾、心、肝、

肺五脏之阳。

   然一身之阳气实根合于肾，以肾为水火之宅，肾中阴阳化合，方能构成为有益于机体之少火。所谓温

阳，首先在温补肾阳，故配肉桂、熟地、山茱萸可补肾助阳，治肾阳不足所致腰痛膝软、下半身冷感，

尺脉虚；若肾阳虚弱，不能化气行水，则小便不利或反多，临床学生擅长应常用金匮肾气丸，尤对见慢

性肾炎疗效甚佳。（炙附子7-10g、肉桂7-10g、熟地20g、山芋肉15g、山药15g、茯苓30g、泽泻15g、丹

皮15g）兼有蛋白尿者加菟丝子15-20g、金樱子15-20g、芡实15g、生晒参15g、生黄芪30g，兼有浮肿者

改肉桂为桂枝10g、加车前子30g、猪苓15g、白术15g、生黄芪30g；若肾阳虚弱，命门火衰所致阳痿滑精

、宫寒不孕者，如《景岳全书》之右归丸。

附子不仅可以温阳，也可以行水，若配茯苓、白术可健脾行水，可以治脾肾阳虚，水湿泛滥所致小便不

利、肢体沉重或浮肿，舌体淡胖，苔白脉沉者，如《伤寒论》真武汤，临床学生将其应用于心源性水肿

、甲状腺机能低下引发的全身粘液性水肿等病，其效甚佳。若肾阳不足，寒水上凌心肺之心力衰竭，治

宜温阳化气行水法。用本方合生脉饮加葶苈子、五加皮、桂枝、丹参，自拟强心玄武汤，（人参10-15g

、麦冬15g、五味子10g、炙附子10-15g、白术20g、茯苓30g、白芍15g、丹参30g、桂枝15g、炙甘草10g

、五加皮5-10g（有患者服用呕吐，可去之）、葶苈子15g，大枣7枚、生姜15g为引，）奏效颇多。伴血

瘀者，加桃仁、红花、泽兰叶、益母草活血化瘀之品，伴痰热壅滞者，加紫苑、鱼腥草、杏仁清热化痰

利气之品，效果尤佳。服药后小便仍少者，可加泽泻、猪苓等温阳利水之品。若属脾肾阳衰甲状腺机能

低下全身粘液性水肿，本方加党参30g、桂枝15g，其效甚佳。如脾肾阳虚、寒湿内盛所致脘腹冷痛、大

便溏泻者，如《和剂局方》附子理中汤。

附子的现代研究证实：其有效成分为去甲基乌头，强心作用可靠，有改善外周及冠脉血循环，增加心肌

收缩力，提高心排血量，扩张周围血管，降低外周阻力的作用。配人参可温心阳，如参附汤类效方，医

者皆之。现已有参附注射液肌内注射或静脉滴注，更有效地发挥了附子急救的作用。而若心阳衰弱，心

悸气短、胸痹心痛者，可与人参、桂枝等同用；治阳虚兼外感风寒者，常与麻黄、细辛同用，如《伤寒

论》麻黄附子细辛汤，临床学生将其应用于病窦综合征和过敏性鼻炎等病，其效甚佳。若心肾阳虚，心

阳不运之病窦综合征，治宜温阳益气，和络复脉法。用本方合补中益气汤合桂枝甘草汤，自拟温阳益气

复脉汤，（炙附子10-15g、麻黄6g、细辛5g、人参10g、白术10g、黄芪30g、当归15g、陈皮10g、柴胡6g

，升麻6g，丹参30g、桂枝15g、炙甘草10g、生姜、大枣为引）奏效颇多。伴肾阳虚弱，加仙灵脾15g、

巴戟天15g；伴血瘀，加红花10g、川芎10g。若肺、脾、肾三脏阳虚，气化失职，鼻失温养所致的过敏性

鼻炎，治宜温阳固卫，宣肺疗嚏。用本方合玉屏风散合苍耳子散，自拟疗嚏鼻敏汤，（炙麻黄5g，炙附

子10g，细辛5g，黄芪30g，白术15g，防风10g，苍耳子15g，辛夷15g，白芷15g，炙甘草10g，生姜、大

枣）伴鼻流清涕加益智仁15g、诃子15g；伴鼻孔发痒者加徐长卿15g、藁本15g；伴鼻塞持续而重者加地

龙15g、丝瓜络15g。

此外，附子亦温肺阳及肝阳，中医术语中习惯上不称肺阳虚、肝阳虚，实际上肺气虚而有寒象者即为肺

阳虚，证见咳喘、咳痰清稀、背冷、形寒；治用附子合干姜、炙甘草。肝为刚脏，内寄相火，肝阴肝血

为本，肝阳肝气为用，肝阴肝血虽多不足之证，肝阳、肝气亦有用怯之时。其证疲惫乏力，悒悒不乐，

巅顶冷痛，胁肋、少腹隐痛，阴器冷感，脉弦缓。治宜附子合桂枝、黄芪。

   2.回阳救逆，为强心回苏要药。

   附子其性味辛热善行，能通行十二经，自上而下，出表入里，为回阳救逆之要药，如配伍得法则可以

发挥其多用之功能。如急性心肌梗塞、心源性休克之亡阳厥脱症，临床表现手足厥冷，脉沉微，冷汗淋

漓，血压下降，舌淡嫩，昏厥等症，余临床用四逆汤(人参20g、附子片30g（另包先煎）、干姜15g、甘

草15g)加龙骨20g、牡蛎20g、山茱萸肉20g，水煎隔四小时服药1次，连续服，待血压稳定后再停用西药

，继续服前方，直至病情痊愈。又如小儿吐利脱水出现四肢厥逆，口唇青，面色苍白，亡阳脱水．脉细

微。昔年余常遇此症，用人参10g、干姜5g、附子片10g、甘草10g、五味子5g、山茱萸10g。此方即四逆

加人参汤以回阳固脱，合五味子、山茱萸以敛阴，屡用屡效。该方用法即药煎好频频饮之，俟吐利止，

手足转温，血压徐徐上升即转危为安，但目前小儿病至此皆在儿科病房住院，中医已乏治疗机会，余已

不用久矣，今后如能改进剂型则可发挥中药抢救作用之特色。

   本品能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，为“回阳救逆第一品药”。在重用附子救治重危急症这一领

域，学生十分推崇山西李可先生。李师认为，附子有大毒古今本草已成定论，但附子为强心主将，其毒

性正是其起死回生药效之所在。当心衰垂危，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三离，已被重重阴寒所

困，生死存亡，系于一发之际，阳口则鲶，阳去则死。非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性，不以

雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，而挽垂绝之生命。故自创立破格救心汤（附子30－100－200g

，干姜60g，炙甘草60g，高丽参10-30g（另煎浓汁对服），山茱萸60-120g，生龙牡各30g、活磁石30g，

麝香0.5g（分次冲服））成功地治愈了千余例心衰重症，并使百余例现代医院已发病危通知书的垂死病

人起死回生。

    3.潜阳安神，为导龙入海之良法，可治失眠                                    

    潜阳安神：就是用温阳附子配伍重镇潜下磁石、龙牡，达到温阳潜降安神的目的，故又称温潜法，

这是祝味菊先生创立的。在祝氏认为，“虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上，其为兴奋，乃虚性兴奋

也，甘凉之剂，可令小安，缓和之效也，因其小效，而频服之，则气愈怯则阳愈浮矣，此非亢阳之有余

，乃阳衰不能自秘也。大凡神经衰弱者，易于疲劳，又易于兴奋，滋阴清火之法，虽有缓解兴奋之效，

然其滋柔阴腻之性，足执贼元阳，非至善之道也。故气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药，温以壮其怯，

潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法。”临床学生自拟潜阳安神汤，常以附子 10-15g、磁

石30g、生牡蛎30g、龙齿30g为主药，配酸枣仁30g、半夏15g，茅术15g、黄连15g为基础方，治疗气虚阳

浮之顽固性失眠，效若桴鼓。

   4.痹证要药，慢炎有效。

   附子为痹证要药，痹证含义很广，包括西医风湿、类风湿关节炎，坐骨神经痛、强直性脊柱炎、肩关

节周围炎等20多种疾病。在痹证的方面，学生在京进修期间曾师承“南朱北焦”之焦树德先生，后来又

深入的研究了朱良春先生的学术思想，积累了丰富的经验。尤其对风寒湿相兼为痹，其症情偏寒者，学

生常用以炙川乌配炙附子，正所谓：“附子者，附乌头而生，如子之附母，子食母气，以之得气最全。

川乌、附子合用，如母子同力，母助子温肾，子助母散寒，药力倍增”。故自拟活络祛寒除痹汤，以炙

川乌10g、炙附子10g为主药，配合甘草10g、独、羌活各15g、海、清风藤各30g、当归15g、川芎10g、桃

仁10g、红花10g、威灵仙15g、地龙15g。寒盛临床炙附子须用大剂量15～30g为益，或加草乌10g；伴风

盛走窜者加防风15g、乌蛇15g；伴湿盛加防己15g、生薏苡仁30g；若气血虚加生熟地30g、生黄芪30g、

当归15g，临床验证见效速度强于焦老师之治痹汤。风湿热痹，亦有用附子之时，常用附子配苍术、黄柏

、薏苡仁、蚕沙、忍冬藤、络石藤、清风藤、土茯苓、萆懈、老鹤草，此时附子仅须小剂量3～6g。

    汪昂《本草备要》认为“附子其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药

以复散失之阳；引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛

在里之寒湿。”所以诸多慢性炎症，亦可用附子，如慢性阑尾炎、慢性肾炎、慢性盆腔炎、慢性支气管

炎等。临床不能因为有一个“炎”字，就不敢用附子，附子其实也有较好的抗炎作用。如仲景治肠痈之

薏苡附子败酱散，即已开先例。

   5.热病用附子，要见微知著。

   善热病用附子的医家当首推近代医家“祝附子”祝味菊。《内经》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也

。”无论伤寒派还是温病派，都把发热的原因归之为外邪。祝味菊先生接受了西医知识后，了解到发热

由致病微生物引起，这些微生物也可能已经存在于人体内。因为人体具有自我保护功能，可以保持不发

病，一旦发病，致病微生物并不是由表入里地传变。而恶寒发热是人体与疾病战斗的表现。他老认为，

“有机之邪，充斥环宇，飞扬太空，或混杂于食物，或到附于器皿，吾人之口腔鼻孔皮肤指爪，在有细

菌之寄迹，然而不为病邪所侵犯者，以吾人有保护机能也。”基于这种认识，祝先生用附子并不以消除

发热为主要目的，而以协助人体自然疗能为目的。临床在治疗上，常用附子配生石膏治疗高热，屡试屡

效。

虽然知道祝师是用附子来调节机体的抗病能力，但学生临床遇到高热时，仍是顾虑匆匆，不知何时用之

。近日观《朱良春用药经验集》一书，实为顿悟。朱师认为，如果出现四肢厥冷、冷汗大出、脉微欲绝

、口鼻气冷而后用之，即置病人于附子、干姜的桶中，亦往往效果不佳。故提出四个标准，提醒医者见

微知著：1.舌淡润嫩胖，口渴不欲饮，或但饮热汤；2.面色苍白；3.汗出，四肢欠温；4.小便色清。虽

同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数，亦当用附子，以振奋衰颓之阳气，避免亡阳厥脱之变。