国际疾病分类编码认证继续教育测验题(8期杂志)

2008-08-26

                  转科病案首页主要诊断的选择                                                   570102 海南省海南医学院附属医院病案室王小虹 摘要转科的出院病历应根据主要诊断选择规则的总则：“在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断”来选择主要诊断的编码摘录。临床医师正确填写诊断是做好疾病分类工作的关键，准确的主要诊断选择和疾病编码的摘录是统计数据准确性的保证。关键词  转科；病案首页；主要诊断病案首页是住院病历的重要组成部分，是病人综合信息的一个缩影，主要诊断填写正确与否直接反映医院的医疗质量和管理水平，同时也直接影响《疾病分类报表》的正确归类和疾病分类检索。因此疾病分类编码的准确性有赖于临床医生的正确诊断与填写，而分类编码的准确性直接影响疾病分类统计报表的质量，临床医师正确填写诊断是做好疾病分类工作的关键，准确的主要诊断选择和疾病编码的摘录是统计数据准确性的保证。本文将我院2007年614份转科病人的病案首页进行抽查，结果是医生填写主要诊断的错误率50.5%，病案编码摘录主要诊断的错误率24%，现将实例介绍与大家一起讨论。例1：患者入院诊断为肾病综合征入院肾内科，由于患者在住院期间不配合治疗，逛街时被人持刀抢劫刺伤左臀部而转入骨外科，在局麻下行“左臀部伤口非切除性清创缝合术”。住院总天数44天（其中在肾内科31天、骨外科13天），住院总费用13877元（其中肾内科10267元、骨外科3610元）。医生在首页上填写的是：主要诊断 左臀部开放性外伤   出院情况-治愈其它诊断 肾病综合征         出院情况-好转病理诊断 局灶性肾小球肾病损伤中毒的外部原因 刀伤正确编码摘录应是：主要诊断 肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎 N04.1        其他诊断 左臀部开放性外伤              S31.0病理诊断 肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎 N04.1损伤中毒的外部原因 在街道上被他人持刀刺伤      X99.4    讨论：由于医师对疾病分类和编码的知识不了解，肾病综合征的亚目分类轴心是肾小球的病理分型，是通过肾活组织检查或尸体检查而对形态学改变进行分类，肾病综合征未行肾活组织检查的亚目分类是.9，是未特指的肾病综合征。内科系统的医师往往忽视了损伤中毒外部原因的填写。造成原始资料的误差和缺失。例2：某患者男、65岁、因反复头晕、头痛6个月，伴视物模糊1个月，体查血压190/110mmHg，入院心血管内科，经眼科眼底荧光血管造影提示“右眼视网膜中央静脉闭塞”，病情稳定后，转入眼科球后注射抗炎药物治疗，由于患者经济困难要求出院继续门诊治疗。住院总天数10天（其中在心血管内科7天、眼科科3天），住院总费用4671元（其中心血管内科3652元、眼科1019元）。医生在首页上填写的是：主要诊断 右眼视网膜中央静脉闭塞  出院情况-好转其他诊断 原发性高血压3级极高危  出院情况-好转正确编码摘录应是：主要诊断 原发性高血压3级极高危   I10其他诊断 右眼视网膜中央静脉闭塞   H34.8操作名称 眼底荧光血管造影       95.12    讨论：极高危组是高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病（包括糖尿病）。必须立即对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗，否则随着病情的发展，血压持久升高会导致心、脑、肾等多靶器官损害而发生相应的并发症，对健康危害最严重，而“视网膜中央静脉闭塞”是高血压引起的并发证。因此“原发性高血压3级极高危”列为主要诊断。例3:某孕妇(宫内孕娠32周)因逛街时被人抢劫撞倒头部损伤，头颅CT提示“左额颞部硬膜下血肿”收入神经外科,在全麻下“开颅硬膜外血肿清除术”，术后第6天,患者出现阴道出血请产科医生会诊为“先兆早产”转至产科保守治疗病情治愈,由于是计划外的怀孕,患者要求引产。住院总天数18天（其中在神经外科5天、产科13天），住院总费用12758元（其中神经外科10268元、产科2490元）。医生在首页上填写的是：主要诊断 宫内孕娠32周已产    出院情况-其他其他诊断 左额颞部硬膜外血肿   出院情况-治愈损伤中毒的外部原因 摔倒正确编码摘录应是：主要诊断 左额颞部硬膜外血肿      S06.40其他诊断 晚期妊娠人工流产         O04.9损伤中毒的外部原因 在街道上被人抢劫撞倒    W03.4讨论：有些人认为，第十五 妊娠、分娩和产褥期，是强烈优先分类章，本科治疗的疾病应列为主要诊断。本人认为应有个前提条件：只要是向产科求医，就分类到本章中。本案例是以“左额颞部硬膜外血肿”先向神经外科求医，“先兆早产”是由于创伤后引起的，所以就不能按强烈优先分类章的原则列为主要诊断。例4：患者男性、47岁，因左足疼痛2个月，加重伴发黑1个月收入骨外科，彩超提示：左侧下肢动脉硬化症并guo动脉以下管腔闭塞。入院3天后进行“小腿中下段截断术”，术后8天后切口开始出现红、肿、痛化脓，先后两次在硬膜外麻下行“小腿伤口感染坏死组织切除性清创术”，体温持续39°C，伴咳嗽，X光检查报告双下肺感染，痰培养报告金黄色葡萄球菌，血液培养报告铜绿假单胞菌，转入ICU科，经及时对症治疗，但病情恶化导致弥散性血管内凝血，感染中毒性休克，患者家属要求出院。住院总天数64天（其中骨外科住院22天、ICU科住院42天），住院总费用30644元（其中骨外科9953元、ICU科20691元）。医生在首页上填写的是：主要诊断 感染中毒性休克          出院情况-其他其他诊断 左下肢动脉粥样硬化闭塞并足缺血性坏疽术后铜绿假单胞菌性败血症弥散性血管内凝血多脏器功能不全正确编码摘录应该是：主要诊断 铜绿假单胞菌性败血症 A41.5 出院情况-未愈其他诊断 左下肢动脉粥样硬化闭塞并足性坏疽 I70.2弥散性血管内凝血      D65感染性休克            R57.8多脏器功能不全        R53医院感染名称 铜绿假单胞菌性败血症      A41.5             金黄色葡萄球菌性肺炎      J15.2并发症诊断 小腿截断术后切口感染 T81.4 损伤中毒的外部原因 小腿截断术后切口感染 Y83.5手术名称 小腿中下段截断术84.15   切口愈合等级Ⅰ／丙           小腿伤口感染坏死组织切除性清创术86.22讨论：感染各种严重的细菌〈如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等〉均可导致DIC弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进，临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。休克常突然发生，病情迅速恶化，出现昏迷，肾、呼吸及循环功能衰竭。特别是医院感染，对病人生命造成极大的威胁，给社会和卫生资源带来巨大的影响和损失。医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。经统计我院“小腿截断术”的患者如果术后没有继发并发症和院内感染，平均住院日25天，平均住院费用11455元。本案例是以院内感染为主要治疗的疾病，“铜绿假单胞菌性败血症”符合主要诊断选择规则的总则，本人认为列为主要诊断，同时在医院感染栏中还要重复填写。如果编码摘录人员对院内感染病历进行正确的判断，就会避免院内感染资料的遗漏，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全提供依据。例5：患者工作时从建筑工地上跌落，鼻孔流血，昏迷1小时。CT提示脑挫裂伤、颅底骨骨折、鼻中隔骨折收治神经外科，病情稳定转到耳鼻喉科进行鼻中隔矫正术。住院总天数25天（其中在神经外科13天、耳鼻喉科12天），住院总费用10471元（其中心神经外科6460元、耳鼻喉科4011元）。医生在首页上填写的是：主要诊断 鼻中隔骨折 出院情况-治愈其他诊断 颅底骨骨折 出院情况-治愈               脑挫裂伤    出院情况-治愈正确摘录编码应是：主要诊断 脑挫裂伤 S06.20其他诊断 鼻中隔骨折 S02.20         颅底骨骨折 S02.10损伤中毒的外部原因 工作时从建筑工地上跌落 W17.62    讨论：多处损伤原则上以对健康危害最严重的损伤作为主要诊断，“脑挫裂伤”列为主要诊断。从上面几个案例说明了医生填写病案首页往往是将本科治疗疾病列为主要诊断，将他科治疗疾病列为其他诊断。本人认为转科的病案应根据主要诊断选择规则的总则：“在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断”来选择主要诊断的编码摘录，当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，慢性疾病与急性疾病选急性疾病，传染性疾病与非传染性疾病选传染性疾病，损伤和中毒与其他疾病选损伤和中毒，不能千篇一律地选择出院科别的诊断为主要诊断，因此，编码摘录人员必须分析病案资料，严格遵循ICD-10主要情况选择的原则选择正确编码，不能完全依赖病案首页填写的诊断顺序逐一编码摘录，导致误差。疾病编码工作是一项非常重要的工作。正确编码摘录病案首页，直接影响到病案资料的准确性和完整性，正确编码摘录主要诊断，是做好疾病索引和疾病分类的关键，希望每一个编码摘录人员都要引起高度重视，不可粗心大意，要仔细研究，认真负责，严格按照国际疾病分类编码原则进行编码，发现其它诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤中毒的外部原因、操作名称漏填，编码摘录人员及时与临床医师沟通补充编码，不断地学习疾病编码的相关知识，提高编码质量，这样才能保证《疾病分类报表》的准确性。为临床科研、教学提供可靠的信息资料。参考文献1 刘爱民，毛嘉文，胡建平，等.国际疾病分类ICD-10应用指导手册。背诵协和医科大学出版社，2001，462 赵静.主要诊断的选择及其影响.中国病案，2007，8（2）：443 《医院感染管理办法》已于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2006年9月1日起施行4 王文达，达汉玲，秦安京.病案摘录是DRGs研究课题的重要环节，2007，8（7）：8                 国际疾病分类编码认证继续教育测验根据中国医院协会病案管理专业委员会2007年1月1日发出的“国际疾病分类（ICD-10）技能认证管理办法”，取得认证资格的编码人员要参加中国医院协会病案管理专业委员会举办的继续教育测验。这里提供一个可选择的练习题目，你可以从中国病案杂志指定的一篇文章中回答问题。答案正确可以获取病案管理专业委员会规定的继续教育学分。病案管理专业委员会每年在《中国病案》杂志第2期、4期、6期、8期、10期上发表文章和测验题目。（病案学会网上同时公布题目，也可以下载回答，发到学会邮箱里。地址：mrazbu@chmra.org）请于最短的时间4周内回答问题并将答案寄回，病案管理专业委员会专家将答案和回答问题者的名单公布于中国病案网WWW.chmra.org.请沿虚线剪下回答的问题表，寄到北京市东城区西总布胡同59号中国医院协会病案管理专业委员会办公室，邮政编码100005。请先阅读本期杂志《转科病案首页主要诊断的选择》一文，回答本期的测验题目：1.    主要诊断选择的基本总则是什么？2.    你认为本文中5个例子哪个主要诊断选择不正确？为什么？ 3. 什么是强烈优先分类章？结合主要诊断选择的原则，本文中例3选择的正确吗？为什么？                                   姓名：            单位：                          邮编：              证书号：