农村小加工厂项目投资:“诸病黄家，但利其小便”新释

作者：周正

作者单位：上海中医药大学曙光临床医学院(上海，200021)

【摘要】 《金匮要略·黄疸》中提出“诸病黄家，但利其小便”一句，此后历代不少医家认为此句为治黄大法。但解释此句不可望文生义，应从广义与狭义两个角度去理解。广义的 “利小便”有三个方面的意思，即祛除湿邪之法的概括，检验疗效、判断预后的指针，利小便兼有利胆之意。狭义的“利其小便”仅仅只是黄疸的治疗方法之一。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

【关键词】 《金匮要略》 黄疸病 利小便

    仲景在《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》（以下简称《金匮要略·黄疸》）中提出“诸病黄家,但利其小便”一句，此后历代不少医家认为此句为治黄大法。笔者不揣学识浅陋，探求经义，提出个人拙见，望师长斧正。

    笔者认为“诸病黄家，但利其小便”有广义与狭义之分。

    狭义的“利小便”仅仅只是治疗黄疸的治疗方法之一。

    首先，仲景治疗黄疸治法颇多，汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，可谓是法法俱全，更是举出方10余首以供后人选用。其中汗法，方有麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论·阳明病篇》第262条）、桂枝加黄芪汤（《金匮要略·黄疸》）；吐法，方有瓜蒂汤（《金匮要略·黄疸》）；下法，有大黄硝石汤、栀子大黄汤以攻下，猪膏法煎以润下（以上3方均出自《金匮要略·黄疸》）；消法，主要是指消除瘀血，方有抵当汤（《伤寒论·太阳病篇》第125条）、硝石矾石散（《金匮要略·黄疸》）；和法，则首推小柴胡汤（《金匮要略·黄疸》）；温法，仅在《伤寒论·阳明病篇》（第259条）中提出“于寒湿中求之”并未出方，后世医家多推崇茵陈术附汤；清法，以茵陈蒿汤最具代表，以下便是栀子柏皮汤（《伤寒论·阳明病篇》第261条）、茵陈五苓散（《金匮要略·黄疸》）；补法，则治虚劳萎黄，方用小建中汤（《金匮要略·黄疸》）。仔细分析仲景之方，不难发现10余首中仅有茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子柏皮汤3首运用了通利小便的方法，而其余之方则分别运用了汗、吐、下、和、温、消、补7种方法。若“但利其小便”是治疗黄疸之大法，仲景何以运用此法之方不足列出的三分之一呢?

    其次，《金匮要略·黄疸》中有“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲呕吐，鼻燥。其脉浮者先吐之，沉弦者先下之”的论述。可见对于湿热内蕴，“必小便不利”的酒疸也要根据脉证辨证论治、因势利导。从经文排列的位置来分析，前有茵陈蒿汤、硝石矾石散、栀子大黄汤，后有猪膏法煎、茵陈五苓散等，这似乎在告示，虽然“黄家所得，从湿得之”，但其发展变化的机理是复杂多样的。治之不得拘泥于“但利其小便”，一味从湿论治而化湿利小便，即使在以湿热病机为主导的发黄，也有湿胜、热胜、湿热俱胜的不同，治疗时也应有所侧重，而非局限于利小便一法。如《丹溪心法》有言“诸疸口淡，怔忡，耳鸣，脚软，微寒发热，小便白浊，此为虚证，治宜四君子汤吞八味丸，不可过用凉剂，强通小便，恐肾水枯竭。”所以说，并非所有黄疸都可处以“利小便”之剂的。

    那么何谓广义的“利小便”呢?

    第一，《伤寒论》（第236条）中指出：“阳明病，发热，汗出着，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无热，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄。”如此所言，若为“热越”即湿有出路而不能发黄。若湿无有出路则可出现“但头汗出，身无热，剂颈而还，小便不利，渴引水浆”等一系列症状，而其必然的结果就是“身必发黄”。正如刘完素在《伤寒直格》所言“怫热在表，燥而无汗，湿热在里，气甚不能散越于外，则湿热之气郁甚而上行，以至头面阳极之分，则湿热蒸为微汗，而颈下无汗。然湿热不能自然宣通散越于周身，故湿热郁之极甚，而面目遍身发黄色也。故白虎汤证遍身自汗出者，仲景谓之散越，不发于黄也。小便不利者，湿热发黄之证也。”所以说，湿虽然是黄疸发病的病机关键，但湿邪有无出路则是发黄的中心环节。故“利其小便”在广义上理解即是指一切可以使湿邪排出体外的方法。纵观整条条文，后半部分运用了“假令”二字起头，此乃例举用词。这是假设诸病黄家病在表者，应因势利导，当用汗法，发汗解表，使湿邪从表祛，这是补充说明“但利其小便”。由此可知，发汗从广义上亦可理解为“利其小便”。

    　第二，我们也应注意到“诸病黄家，但利其小便”也是检验治疗效果、判断预后的重要指征。如《伤寒论·阳明病篇》（第236条）中提出“尿如皂角之状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”，可见此为见效的最早、最简单，同时也是最直观的标志，亦暗寓黄疸渐退而预后良好之意。又如《伤寒论·太阳病篇》（第111条）中指出：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，气血流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治。”此条是论述太阳中风误用火迫劫汗的变证及其预后。由于误治后风火相煽，火毒内攻而见身黄；火热下劫，阴液匮乏则见小便难。本证可以通过诊察小便的通利与否来推断阴液亏损的程度。若小便通利则说明津液未竭，尚有一线生机，故曰“小便利者，其人可治”。犹如，隋代巢元方在《诸病源候论》中指出：“若其人眼睛涩疼，鼻骨疼，两膊及项强，腰背急，即是患黄，多大便涩，但令小便快，即不虑死。”可见小便利与否在判断黄疸病的预后中起着至关重要的作用。

    第三，茵陈作为治疗黄疸的通用药物。《本草纲目·黄疸》有言“茵陈治通身黄疸，小便不利。阳黄，同大黄用；阴黄，同附子用。湿热黄疸，五苓散加之。酒疸，同栀子、田螺擂烂，酒服。痫黄如金，同白鲜皮煎服。同生姜，擦诸黄病。”又云：“茵陈解肌下膈，去胸中烦……”由此可见，茵陈等不仅有利尿之效更有利胆之功。仲景用之并非今人简单的利尿之法，而是疏利肝胆与“利其小便”相结合的综合运用。

    所以说，广义的“利小便”有三个方面的意思，即祛除湿邪之法的概括，检验疗效、判断预后，利小便兼有利胆之意。

    综上所述，“诸病黄家，但利其小便”一句应从广义与狭义两个层面去理解，断不可望文生义，简单地认为黄疸的发生均是湿邪为患，小便不利又是黄疸的主要症状之一，凡见黄疸就处以利小便之剂，这便舍弃了辨证论治的精髓。