干姜附子汤
【来源】《伤寒论》。
【组成】干姜60克附子5克（生用）
【用法】上二味，以水300毫升，煮取100毫升，去滓，顿服。
【主治】伤寒下之后，复发汗。昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不竭；无表证，脉沉微，身无大热者。
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六六、下之后,复发汗,画日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,「干姜附子汤」主之。
【内经】昼是气、夜是血,昼是阳、夜是阴。如果一个人晚上很好,白天有问题的时候,一定是阳不足。如果一个人白天很好,晚上有问题的时候,一定是阴不足,所以利用病人的画夜好坏,来断他是阳不足还是阴不足。
下之后,复发汗,这病人被攻下了后又发表,造成病人画日烦躁不得眠,就是阳虚了,阳虚了以后虚热就往上跑,往上冲冲到头部,冲到胸部,冲到头部就是不能睡觉,冲到胸部就烦躁,夜而安静,到了晚上又很好,不呕,代表肠胃没有问题,不渴,津液也没有丧失掉,无表证,脉沉微,身无大热者,就是阳虚掉了而已,干姜附子汤主之,干姜是壮脾阳的,附子是壮肾阳与心阳的,阳不足补阳就好了,不需要用炙甘草来补津液,所以这条辨是完全的阳虚证,阴完全正常没有问题,所以药不必多用。
阴虚者,当救阴。阴阳两虚者当阴阳两救之。祇有阳虚、则当救其阳,救阳急不宜缓,以阳主生化,无阳则不化,各组织机能有立绝之危,故本条以「四逆汤」去「甘草」之缓,但取「姜附」之迅烈以救之。
尤在泾曰：「大法昼静夜剧,病在肾阴；夜静昼剧,病在胃阳。」所以气喘病人如果白天很好,晚上发病,就是阴不足。
【三因方】曰：「干姜附子汤」治中寒,卒然昏倒,或吐逆涎沫,状如中风,手挛搐,口噤,四肢厥逆,或腹燥热。这时候牙关绷得很紧,用灌的,所以用在急救救逆的时候。
【圣济总録】曰：「附子散」治小儿冻足烂疮,以「附子」二枚,「干姜」二两,捣罗为散,入绵中,如装袜；若有疮腰,即以腊月猪脂涂之。就是用干虿和附子,把它磨成粉以后,把它敷在小孩的脚疮旁,用外敷的。内服用的是当归四逆汤。
干姜附子汤方
干姜一两 附子一枚,生用去皮破八片
右二味,以水三升, 煮取一升,去滓,顿服。
真正在救逆的时候,干姜真正用到一两都没关系,阳没有虚到那程度的时候,像胖子的体格用三钱就可以了,中等的用二钱,小孩用一钱。在救逆的时候,人昏迷过去的时候,大济剂的煮浓一点下去,病人只吃了一点,可能就三钱了。生附子用两钱,生附子如果没有去皮,必须用棉布包起来,以免纤维刺激到喉咙；如果已经去皮,就不用搞布包裹。生附子是温心阳、补命门火；肾藏的阳不够用炮附子。用了生附子温心阳之后,心跳不会加快,但心脏搏动的力量会加强；与麻黄发阳不一样,麻黄会使心脏搏动的速度加快。
倪海厦中医师
干姜附子汤
一、虚寒出血
许叔微医案：—妇人，得伤寒数日，咽干，烦渴，脉弦细。医者汗之，其始衄血，继而脐中出血，医者惊骇而遁。予曰：少阴强汗之所致也。盖少阴不当发汗，仲景云：“少阴强发汗，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳目，是为下厥上竭，此为难治。”仲景云无治法，无药方，予投以姜附汤数服，血止。后得微汗愈。(《伤寒九十论·证九》)
按语：(许氏原按)本少阴证而误汗之，故血妄行，自脐中出，若服以止血药，可见其标，而不见其本，予以治少阴之本而用姜附汤，故血止而病除。
二、寒性咽痛
李肇恽医案：李某某，男，40岁，1986年4月16日就诊。六天前患风寒感冒，经治诸症悉减，但遗留咽痛，曾口服红霉素及肌注青霉素，咽痛不但不减，反而加重，甚至不能进食及讲话。刻见面色苍白，身冷恶寒，口淡不渴，不思饮食，微有咳嗽，咳吐少许白色痰液。查咽峡部不红不肿，扁桃腺不大，咽后壁无滤泡增生。舌谈苔白，脉沉紧。证属阳虚外感寒邪，滞结于咽部所致。法当温阳散寒，投干姜附子汤为治。处方：
熟附子15克，干姜l0克，2刘，久煎频服。
药后咽痛大减，已能进食、言谈。嘱其将原药服完，遂告痊愈，随访至今未复发。(新中医19872(3＞，43)
按语：咽痈一证，以阳盛较多，但寒性咽痛并不罕见，临床以咽部不红不肿．不渴不热为主证。本案咽痛属寒湿之邪阻滞咽部，经络受阻，阳气不屈所致。故用辛散温通之干姜、附子通经络、散寒湿、止疼痛而愈。
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从甘草干姜汤、干姜附子汤谈张仲景制方用药的一些特点
从甘草干姜汤、干姜附子汤谈张仲景制方用药的一些特点
仲景所著《伤寒论》立六个病名、112个方证，以六病为纲，以112个方证为目，作为诊治疾病的述语，执简驭繁。通过辨证，由证立方，反过来，又以方名证。当疾病被确诊为某一方证时，其治法和处方亦随即得之，并寓于该一方证之内。对这些特点，笔者已在另文中论述（载《浙江中医杂志》1：21，1980）。兹仅以甘草干姜汤、干姜附子汤为例，来讨论仲景制方用药的一些特点。
仲景方用药精选，精选之程度，甚至到每方仅用一至二味药，如甘草汤咽痛仅用生甘草一味，上述两方则各用两味，此二方相合即是四逆汤。当更动一味主药时，其方名异，其治效亦异。立方以证为主，方与药两者紧跟着证之变化而改动，而其配伍作用及药量之大小亦变，诸此均有研究价值。
甘草干姜汤
甘草干姜汤源出《伤寒论》（29条）和《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病篇，由炙甘草、干姜两药组成。《伤寒论》叙本方主治：患者先有“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒”等伤阳证和“脚挛急”的伤阴证，医者误有桂枝汤解其表之后，患者出现“厥、咽中干、烦燥吐逆”等阳虚证又兼有“脚挛急”的伤阴证。《金匮在略》叙本方主治“肺中冷、必眩、多涎唾”等上焦肺虚寒证以及因上虚不能制约下焦而引起的“不渴、必遗尿、小便数”等下焦阳虚证。
从上述各项进行综合、分析，可知甘草干姜汤证之病机为中焦阳虚、脾弱肺寒。脾阳虚则咽中干，肺寒则眩而口多涎，浮阳上越则见烦躁吐逆。上虚不能制下则遗尿、小便数。上述各症中，厥冷、遗尿、小便数、不渴，其本质是真寒；而咽中干、烦燥、吐逆是为假热的表现。当单读《伤寒论》一书时，或不易理解“咽中干、烦燥吐逆”是假热证，当再读到《金匮要略》“其有不渴，必遗尿”句时，证属假热便跃然纸上。故两书宜合起来读。两书对本方证的论述是相辅相成的。
甘草干姜汤为理中汤之半，乃辛甘化阳之温补剂，是太阴病方。用辛温之干姜温脾阳，甘草和中。甘草之剂量大于干姜一倍，旨在既扶脾阳而不伤已受劫之营阴（患者原有“脚挛急”症，是阴不足之故）。
甘草干姜汤证据属阴证、里证、虚证、寒证。具体证候是恶寒无热，手足厥冷，咽中干而不渴，烦躁吐逆，小便次多，甚则遗尿，肺宣咳嗽，痰稀多白沫，舌润苔淡白，脉沉迟。
本方药仅两味，如能明其病机极方义，则应用范围颇广。例如本方可治脾虚肺寒之咳嗽。其特征是咳少而痰稀多白沫、似唾液，短气，手足冷，小便自利而数。仲景方治咳嗽之用药，有其独特之经验，其中之一，如治肺寒之咳嗽用干姜加味。干姜温燥辛散，既能温肺散寒，又能燥化痰饮。临床运用要分析病机与辨析证候并重。脾虚肺寒（不是实寒，也不是虚热），痰稀多白沫是证候特点之一。仲景治咳嗽实证不用干姜的，有桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、射干麻黄汤等。治肺热而咳当然更不用干姜，如麻杏甘石汤。仲景治咳方用干姜加味者（配甘草，或配五味子、细辛等），如小青龙汤；小柴胡汤方加减中咳者去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜（此两方证属实证，故另有加减）；真武汤加减法中见咳者，加五味子、干姜、细辛；苓甘五味姜辛汤；桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤；苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤等。
甘草干姜汤可治脾阳虚不能统血之衄血、吐血、下血等出血证。唐容川说：“吐血之证属实证者十居六七……属虚属寒者在吐血家十中一二……寒证者，阳不摄阴，阴血因而走溢，其证必见手足清冷，便溏遗弱，脉细微迟涩，面色惨白，唇淡口和或内寒外热，必实见有虚寒假热之真情，甘草干姜汤主之”（《血证论》卷地"吐血）。这是经验之谈。此方又可治胃阳虚寒的胃脘痛及肺脾两虚不能制水之遗尿、劳淋；用治老年人平日小便频数，苦于时唾涎、短气、眩晕、难以起步者，亦常能获效。此外，由“咽中干”一症类推，又可治阴寒证之咽痛，以具有虚寒性全身症状，咽喉部淡红不肿者为指证。
干姜附子汤
干姜附子汤由干姜、附子两药组成，主治发汗、下之后，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴（无少阳，阳明证），无表证，脉沉微，身无大热者（《伤寒论》61条）。此方为少阴阳微、虚阳外扰，昼日烦燥较甚，不得安眠，入夜则较安，病情较急者设。此方证之所以不用四逆汤，而用生附子、干姜浓煎一次顿服，因病情较急，故去甘草甘缓守中，俾回阳救急之药力单直入，药性较四逆汤更峻。对照治少阴下利、厥逆无脉之危症用白通汤及白通加猪胆汁汤，亦均不用炙甘草，则可得到印证。
附子、干姜皆是辛热药，同有回阳温寒作用。生附子回阳救逆，温肾助阳，祛寒止痛，归心、肾、脾经。干姜回阳、温中、温肺化痰，归心、肺、脾、胃经。两药相比较则生附子以温肾寒、壮肾阳为主，干姜则归肺脾二经以温中为主。
干姜附子汤证属阴证、里证、虚证、寒证。凡有少阴病见证，其烦燥一症昼夜甚夜安较为特殊者，适用本方。
干姜附子汤、甘草干姜汤皆是四逆汤减味方。干姜附子汤用附子、干姜两药，其中附子是主药，干姜为辅，以温肾阳为主，是少阴病方。甘草干姜汤用干姜、甘草两药，为理中汤之半，其中干姜是主药，甘草为辅，以温脾胃为主，是太阴病方。
探仲景用附子、干姜、炙甘草的用法
附子：仲景用附子，分生用、炮用两种用法。生用多用于回阳救逆温寒。其大剂量为“大者一枚”，如通脉四逆汤及通脉四逆加猪胆汁汤；一般剂量为“一枚”，如干姜附子汤、四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、四逆人参汤、茯苓四逆汤等方，视病情之危险程度而定。炮用多用于阳虚及风寒湿痹。大剂量为三枚，一般为一枚。治阳虚宜轻用，治风寒湿痹、镇痛宜重用。如桂枝加附子汤治发汗后阳虚、漏汗不止，真武汤治阳虚来夹水，芍药甘草附子汤治风湿相搏，骨节烦痛，用炮附子二枚。桂枝附子汤治风湿相搏，身体痛烦，用炮附子三枚。
除麻黄附子甘草汤、附子泻心汤等少数方外，仲景用附子，多与干姜、生姜相配伍。笔者体会：附子与生姜或干姜同用，有减少其毒性的作用。生姜散而不守，凡宜温经、散寒、发汗、行水之剂，宜生姜伍炮附子，如桂枝附子汤治风寒湿痹，真武汤治阳虚夹水之症。干姜守而不走，无泄邪、发汗、行水作用，故治亡阳者，多用于干姜伍生附子。
干姜：仲景用干姜与生附子相配伍之方有干姜附子汤、四逆汤类等方。干姜与炙甘草相伍之方，除上述之甘草干姜汤外，还有治中阳不足，脾失健运，症见腹痛、便溏、呕吐等的太阴病主方理中汤。又如《金匮要略》甘姜苓术汤、为甘草、干姜加茯苓、白术，旨在暖脾燥湿祛寒水，治肾著病腰以下冷痛，如坐水中，腰如缠带重物。另外，干姜与苦寒之芩、连相配伍，如黄连汤之干姜、黄连并用，再加桂枝、参草、枣，治胸中热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者。如半夏、生姜、甘草泻心汤三方，既用干姜，亦用生姜，复用苦寒之芩、连，辛开苦降并用，治干噫食臭、心下痞硬、腹中雷鸣、下利者。此类证候，皆宜健胃、导热、开结、安中，寒热补泻并用。
炙甘草：仲景用炙甘草之方甚多，约言之：与桂枝相伍，通利血脉，平冲制悸，如桂枝甘草汤治发汗后，心下悸、欲得按者；炙甘草汤治心动悸、脉结代者。与芍药相伍，舒挛缓急，如芍药甘草汤。与其他峻剂相伍，缓和峻药之性，如在调胃承气汤中缓和泻下之力；在麻黄汤、麻黄附子甘草汤中，缓和麻黄发汗之力。与参、姜、枣相伍，有和胃健脾生津作用。
诸此说明，探讨《伤寒论》《金匮要略》两书所论述的证、方、药三者之间及方中药物配伍、药量大小与疗效之关系，积极开展中医临床药理、药化的研究，对阐明并丰富中医药的内容，推动中医药理研究均有重大意义。
广州中医学院 张志民 李锐
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