奔跑吧兄弟五的游戏:中医文献慢性充血性心力衰竭的中医药治疗

慢性充血性心力衰竭的中医药治疗
作者：张大荣
关键词：慢性心衰退 中医药治疗 十法
慢性充血性心力衰竭是由各种不同病因的心血管疾病发展到心功能受损时出现的病理生理征候群。根据其临床表现相当于中医的惊悸、怔忡、喘证、水肿等证。根据多年的临床经验与体会，将慢性心衰分为以下十个证型进行辨证论治。
一、心气不足、心阴亏损
主证：心悸气短，胸闷乏力，活动后加重，自汗口干，心烦失眠，舌质红，脉细数。
辨证分析：本证多见于轻度左心衰病人。心主血脉，心气是鼓动血脉运行的动力。心气足则脏腑血脉得以充养。由于久病失治或误治，心气不足，心阴亏损，血行不畅。脏腑及心之本脏均失于濡养，而产生心悸气短，胸闷乏力，活动后加重等证。汗为心之液，心阴虚则自汗，心阴虚则心烦口干、失眠、舌红脉数等。
治则：益气养阴，宁心安神。
方药：生脉散加味。党参15克，麦冬15克，五味子9克，玉竹15克，酸枣仁15克，远志9克，生地15克，陈皮9克，珍珠母30克，生牡蛎30克，夜交藤30克，炙甘草6克。
方解：党参、麦冬、玉竹、生地益气养阴生津；五味子敛肺止汗安神；牡蛎敛肝清虚热；酸枣仁、远志、珍珠母、夜交藤宁心安神；陈皮健脾理气；甘草益气调和诸药。本方可收益气养阴，宁心安神之功，补而不腻。
二、气阴两虚、痰湿阻滞
主证：心悸气短，乏力，失眠，动则加剧，夜间阵发性呼吸困难，胸闷，痰多，脘腹胀满，舌胖红，苔薄白或白腻，脉虚大或结代。
辨证分析：本证多见于高心病、冠心病之左心衰竭。心病日久，心气虚，心阴不足则主血无权而见心悸气短。心气不足，火不生土，致脾虚湿停或素体痰湿偏盛，常于夜半之时，心气虚衰，失于天时之助，痰湿假阴盛之时，阻遏胸阳，气机壅滞而见夜半阵发性呼吸困难，甚则不能平卧。脾胃运化失司则脘腹胀满。
治则：益气养阴，化痰宁心。
方药：十味温胆汤加味：党参15克，麦冬15克，葶苈子15克，竹茹9克，半夏9克，陈皮9克，茯苓20克，菖蒲12克，远志9克，酸枣仁15克，炙甘草6克。
方解：党参、麦冬益气养阴。陈皮、半夏、茯苓、竹茹、葶苈子化痰利湿。枳实理气导滞、枣仁、远志、菖蒲养心安神，甘草调和诸药，共收益气养阴，化痰宁心之功效。
三、气阴虚衰、水饮内停
主证：心悸气短、神疲乏力，动则加重，咳逆倚息不得平卧，面色不华，胸胁胀满，口干心烦，尿少浮肿，舌胖有齿痕，脉虚大或结代。
辨证分析：本证多见于风心病联合瓣膜病、心衰病程较长病情较重者。本型较前二型为重。心病久治不愈，气阴两衰，全身及心之本脏失于濡养而致心悸气短，稍事活动则症状加重，甚则不动亦感到心悸乏力。心损及肝则胸胁胀满。心气虚衰，水液气化失常则水饮内停，而致咳逆倚息不得卧、浮肿、尿少。
治则：益气养阴，利水消肿。
方药：黄芪鳖甲散加减：黄芪30克，党参15克，鳖甲15克，车前子30克，茯苓30克，柴胡12克，桑白皮30克，麦冬12克，泽泻15克，知母12克，肉桂5克，甘草6克。
方解：黄芪、党参补气，鳖甲、知母、麦冬养阴生津除烦。茯苓、泽泻、车前子、桑白皮祛湿行水消肿；肉桂化气利水，柴胡理气消胀。共收益气养阴、健脾利水消肿之功。
四、脾肾阳虚、水湿泛滥
主证：浮肿尿少，腹胀或腹水，四时厥冷，心悸，咳喘，乏力，纳呆，腰膝酸困，舌胖苔腻或白滑，脉细弱。
辨证分析：本证多见于风心瓣膜病，全心衰，以右心衰为主的病人。心为五脏之主，心病日久而致脾肾失于充养。脾主运化，脾阳虚则运化无权，不能制水而发生浮肿、腹胀、纳少、腹水及四肢厥冷。肾司二便，肾阳不足，下焦水道不通而致尿少、水肿、腰膝酸软。水饮内停则心悸、咳喘、舌胖、苔腻。
治则：温阳化水，理气除湿。
方药：实脾饮加减：附片(先煎)9克，桂枝6克，厚朴9克，白术12克，木香9克，泽泻15克，大腹皮12克，车前子30克，黄芪15克，党参15克，茯苓30克，砂仁(后下)5克。
方解：附片、桂枝温阳利水；大腹皮、厚朴、茯苓、泽泻、车前子、砂仁、木香行气利水。原方温阳行气有余，扶正益气不足，故加党参、黄芪益气助阳，气行则水行，行气而不伤气。共收温肾健脾行气利水之功效。
五、气虚血瘀、水饮内停
主证：心悸气短，口唇紫绀，两颧暗紫，胁下肿块，胀痛，腹胀，水肿，纳呆，舌质紫暗有瘀斑，脉涩或结代。
辨证分析：本证多见于风心病二尖瓣病变，右心衰为主的病人。心病日久，心气虚损，不能鼓动血脉正常运行，气虚血涩，血瘀脉络则两颧暗红、口唇紫绀、胁肋肿块胀痛，心气虚则心悸气短，血脉运行不畅，血不行则为水，故见水肿，腹胀。
冶则：益气活血，行气利水。
方药：血府逐瘀汤加减：黄芪15克，党参15克，丹参15克，桃仁9克，红花9克，赤芍15克，泽兰9克，枳壳9克，当归15克，川芎9克，大腹皮12克，茯苓30克，益母草30～60克，三七粉(冲)3克。
方解：黄芪、党参补气；桃仁、红花、当归、丹参、泽兰、赤芍活血化瘀；大腹皮、茯苓、益母草、泽兰理气活血行水。
六、心肾阳虚、水气凌心
主证：心悸气短，咳吐白沫，喘促不能平卧，四末厥冷，下肢浮肿，小便短少，舌质紫暗，苔白滑，脉细微。
辨证分析：本证多见于风心病全心衰，以左心衰为主的重症病人。心病日久，心肾阳虚，水液输布排泄障碍，饮邪上犯而致心悸、气短、咳吐泡沫不能平卧，水湿泛滥于皮肤则浮肿，阳虚不能温养肢体则四末厥冷。
治则：温阳化饮，益气定喘。
方药：真武汤加味：附子(先煎)9克，桂枝9克，茯苓30克，葶苈子15克，生黄芪15克，生晒参9克，白术12克，白芍15克，车前子30克，苏子9克，麦冬12克，甘草6克，生姜6克，沉香末(冲)3克。
方解：附子温补肾阳；黄芪、生晒参补气助阳，附子与黄芪同用，益气温阳效果更好；桂枝通心阳；生姜散内寒；葶苈子、车前子、茯苓、白术化痰健脾，利水消肿；苏子降气平喘；白芍、麦冬敛阴和阳，以免过于温燥。合而达到温阳化饮，益气定喘之功。
七、气血两虚、心阳不振
主证：心悸气短，咳喘不得卧，口干，五心烦热，大便干结，舌质红，少苔或无苔，脉细数无力或结代。
辨证分析：本证多见于风心病心衰日久，长期用利尿剂治疗浮肿不明显，但心功能差伴房颤之病人。心病久治不愈，久病体虚，气血衰少，心失所养，血虚阴亦虚，水不济火则心悸气短，五心烦热，口干舌红；阴损及阳则心阳不振，脉来无力或结代。
治则：益气养血，通阳复脉。
方药：炙甘草汤加减：炙甘草15克，党参15克，生地30克，麦冬12克，阿胶(烊化)9克，麻仁9克，桂枝6克，沙参9克，五味子9克，生姜3片，大枣5枚，琥珀粉(冲)3克。
方解：方中重用炙甘草甘温益气补中，党参、大枣补气益胃生脉，生地、麦冬、阿胶、沙参、麻仁养心阴充血脉，桂枝、生姜通心阳，利心脉，五味子敛肺平喘，琥珀粉镇心安神。
八、气阴两虚、痰热阻肺
主证：心悸，气喘不得卧，咳吐黄痰，自汗，唇甲紫暗，口干，大便干结，尿少，胁胀，浮肿，或伴发热，舌质红，苔黄或少苔，脉数。
辨证分析：本证多见于肺心病或风心病伴肺部感染者。心脏病日久不愈，气阴两虚，运行血脉无力，血瘀脉络则唇甲紫绀，津液气化失常则聚而生痰，心悸、气喘、自汗、浮肿、尿少。气虚卫外无力，易感外邪，肺气为热邪所迫则肺气上逆、咳吐黄痰、口干舌红、便干、脉数。
治则：益气养阴，清肺化痰。
方药：生脉散合清金化痰汤加减：太子参15克，麦冬15克，前胡12克，葶苈子15克，桑白皮15克，知母12克，虎杖12克，双花15克，黄芩12克，玉竹15克，茯苓30克，浙贝12克，丹参20克。
方解：太子参、麦冬、玉竹益气阴以固本；桑白皮、知母、虎杖、双花、黄芩清泄肺热；茯苓、浙贝、前胡、葶苈子化痰平喘；气虚、痰热均使血脉运行不畅，丹参活血化瘀，通利血脉，并有抗感染，清肺热及增强机体免疫功能，以助扶正之功。
九、心肾阴虚、肝阳上亢
主证：心悸气短，胸闷乏力，头晕目眩，腰膝酸软，口干失眠，舌质红，苔薄白黄，脉弦滑数。
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辨证分析：本证多见于高心病或冠心病伴高血压左心衰早期以舒张功能不全为主者。由于素体阴虚，阴津生化不足，或由于操劳过度，阴精暗耗，营血虚亏而致心肾阴虚。心阴虚则心悸胸闷，肾阴虚则水不涵木，肝阳上亢则头晕目眩，腰膝酸软。口干、舌红、脉弦滑数，均为阴虚阳亢之征象。
治则：养阴宁心，平肝潜阳。
方药：天王补心丹合镇肝熄风汤加减：沙参15克，天麦冬各12克，生地12克，野菊花12克，何首乌12克，怀牛膝30克，豨莶草12克，夏枯草12克，桑寄生12克，前胡12克，酸枣仁15克，生龙牡各30克。
方解：生地、沙参、麦冬滋阴生津；野菊花、夏枯草平肝降压；豨莶草、怀牛膝、桑寄生、何首乌补肾平肝降压；龙骨、牡蛎滋阴潜阳；酸枣仁安神宁心。
十、心气虚衰、阴寒内盛、心阳欲脱
主证：心悸气喘，张口抬肩，不能平卧，肢冷汗出，周身浮肿，面色青灰，尿少，舌暗，苔白滑，脉细欲绝。
辨证分析：本证相当于心衰合并休克之重证。心脏病久治不愈，邪盛正衰，阴阳离绝，为本病最危重之证型。心气虚则血脉无力运行，五脏功能均受损伤。心阳欲脱则心悸气喘、张口抬肩、汗出肢冷，阳衰则水液不能气化，故尿少浮肿，阴阳离绝则脉微欲绝，面色青灰。
治则：益气复脉，回阳救逆。
方药：参附龙牡救逆汤加减：人参(另煎)9～15克，附子(先煎)6～9克，麦冬15克，桂枝6～9克，生黄芪30克，煅龙牡各30克，五味子30克，甘草9克，山萸肉15克。
方解：人参大补元气；黄芪益气助阳；附子温补真阳；桂枝通心阳；麦冬、五味子养阴敛阴和阳；龙骨、牡蛎敛汗潜阳固脱；甘草与附子同用可以减毒；山萸肉敛气固脱。合而收益气复脉、回阳救逆之功。(整理徐贵成)