中财网aws s3 api java:仝小林重剂用药经验2
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云海—Yi 2011年03月12日 13:15 阅读(0) 评论(0) 分类：个人日记 权限: 公开
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用药指征
麻黄是治疗风寒感冒的代表药物，主治风寒湿郁闭于肌表的病证。其主要表现为恶寒、发热、无汗、头痛、浮肿、脉浮紧有力。麻黄还是治疗多种实证气喘的主药，其所治之喘也可与恶寒无汗、浮肿同时出现，可同时伴有鼻塞、流清涕。
著名中医何绍奇先生体会，许多医生一见久咳，便套用西医“消炎”的概念，见“炎”用凉，见咳止咳。其实川贝、枇杷叶、桑白皮都是凉药，不利于风寒咳嗽，更不消说清热解毒泻火药了，不当用凉药而屡用之，则往往冰伏其邪，而致咳嗽不止。轻者用止嗽散有效，重则非搬动麻黄不可。他的辨证经验是：“无热便是寒。”无热，指舌不红，口不渴 (即口干也喜热饮)，脉不数，痰清稀。这样便可以用麻黄剂温而散之。
临床使用麻黄，应注意鉴别患者的体质，一般来说，适宜用麻黄的患者面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙，肌肉松浮，具浮肿倾向；恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重，反应不敏感；舌体较胖，苔白较润，脉浮较为有力。
麻黄主治无汗而肿，首先是肿。临床所见浮肿的程度不一，有一身悉肿者，有仅虚浮身重者，也有面色黄暗，肌肉松浮，有浮肿倾向者。其次为无汗。《伤寒论》甘草麻黄汤条下“不汗再服”的解释，可见患者本应有“无汗”，而服药效果的标准就是出汗。大青龙汤中麻黄用量最大，为6两，由于该方的发汗作用强烈，所以，张仲景特意说明其禁忌证为“脉微弱，汗出恶风者”。急性传染病初期发热，常常无汗，不可误为麻黄证。麻黄所治疗的无汗，不仅仅指患者就诊时没有明显的发汗，而是指患者不容易出汗，或恶寒无汗，或精神倦怠而皮肤干燥。换句话说，无汗而肿，不仅仅是即时的、一过性的症状，而且还包括了体质因素在内。
麻黄发汗作用的强弱，可用石膏来调节。越婢汤主治“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热”。汗出而肿，故用石膏，麻黄石膏的比例为6:8，石膏量大于麻黄，则麻黄就没有发汗作用，而仅取其退肿的效果。大青龙汤主治“不汗出而烦躁”，烦躁需用石膏，但又需要用麻黄发汗，如何配比？大青龙汤中麻黄与石膏的比例为6:4，则其发汗作用依然十分强烈。可见石膏有制约麻黄发汗的效果，在需要发汗时，石膏的量不宜超过麻黄。
使用剂量
麻黄用于咳喘的剂量，需因时、因地、因人、因证而异。古有用不过钱之说，但张仲景用量多为1～4两，古法每药3服，每服最少亦3克，最多者18克。近代名医张锡纯说：“……其人之肌肤强厚……又当严寒之候，恒用至七、八钱始能汗，用药之道贵因时、因地、因人灵活斟酌，以胜病为主，不能拘于成见。”
何绍奇用麻黄，一般用6～9克，儿童酌减。中医学家米伯让在治疗急性肾炎中，均以麻黄为君药，用量多在14～28克以上，小儿也用至17．5克。江苏的邱祖萍先生用麻黄、石膏，十分讲究量比关系，通常将麻黄用量提高到12～15克，石膏控制在20～40克，意在重用麻黄为主，辅以石膏，这样既达到攻逐表里之水邪，又能缓和麻黄峻汗之性，力图做到既给水邪出路，又使邪祛而正不伤。吉林的梁兴才先生在治疗外感风寒咳嗽及寒湿痹痛等症，使用蜜炙麻黄30克左右，多至45克(一日量，水煎服)，生者用15～18克，疗效满意，未见不良反应。
注意事项及禁忌
《本草经疏》曰：“表虚自汗，阴虚盗汗，肺虚有热，多痰咳嗽以致鼻塞；疮疱热甚，不因寒邪所郁而自倒靥；虚人伤风，气虚发喘；阴虚火炎，以致眩晕头痛；南方中风瘫痪及平日阳虚腠理不密之人皆禁用。”
麻黄毕竟有泻无补，温燥发散，一般而言应中病即止，不宜长服久服。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量，而宜得效后减量，同时还须注意调整配伍。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出，北地严寒干燥，各令却最多伏热伏燥，故用小青龙汤，不管有没有里热烦躁，都可以加石膏；用小青龙汤得效后，病未全愈，或愈而复者，又可用从龙汤(龙骨、牡蛎、白芍、清半夏、苏子、牛蒡子)。同样道理，在外感病用麻黄汤时，张锡纯主张，凡阴分不足、内有蕴热者，宜加知母，是为麻黄加知母汤；气虚者则可酌加益气药。这些都是宝贵的经验之谈，足资临证用药参考。
延伸阅读
医案精选
恽铁樵之四公子病伤寒。发热，无汗，而喘。遍请诸医家，真所疏方，仍不外乎历次所用之豆豉、山栀、豆卷、桑叶、菊花、薄荷，连翘、杏仁、象贝等味。服药后，热势依然，喘益加剧。先生乃终夜不寝，绕室踌躇。迨天微明，乃毅然曰：此非《伤寒论》太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。之病而何？乃援笔书：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙草五分。持方与夫人曰：吾三儿皆死于是，今四儿病，医家又谢不敏。与其坐而待毙，曷若含药而亡!夫人默然。嗣以计无他出，乃即配药煎服。先生则仍至商务印书馆服务。及归，见病儿喘较平，肌肤有润意，乃更续予药，竟得汗出喘平而愈。
时医遇风热轻证，能以桑菊栀翘愈之，一遇伤寒重恙，遂不能用麻黄主方。罹其殃者，夫岂惟恽氏三儿而已哉？（曹颖甫《经方实验录》）
痰喘——麻杏甘石汤加昧(夏宏杰医案)
徐某，男，46岁，突然起病，身灼热，目涨头痛，口渴喜冷饮，喘促痰动似笛声。诊断为支气管炎，注射青霉素4针，又服药片，效不明显，迄今已5日余。刻诊见：舌苔黄燥，口苦乏津，脉浮紧而数。余认为，此乃犯肺之邪，继传阳明，热壅气分之现象，拟方治之。
麻黄五钱，杏仁七钱，甘草五钱，石膏一两五钱，桔梗五钱，寸冬八钱，水煎服。
次日复诊，诸症好转，唯喘促加剧，此肺之痰热郁结，一时难解。仍以原方加前胡四钱，大贝四钱，煎服一剂。继之喘息大减，再服一剂诸症均消。
麻杏甘石汤专治外有表寒、内有郁热证，此患者虽热势明显，但不是一派纯热之象，根据发病时间，可判断此患者仍是先感受寒邪，然后寒邪入阳明化热，热壅气分，故用麻杏甘石汤加桔梗、寸冬，后经加味而愈。D2
影子 (2010-12-29 15:13:39)
石膏重剂应用探讨
□ 仝小林
●《伤寒论》白虎汤四大证——大热、大渴、大汗、脉洪大，自然是石膏的使用指征。除此之外，其他疾病，无论病属外感内伤，均有用到石膏的机会。
●张锡纯认为，除收湿敛疮止血宜煅石膏外用之外，其他情况均应内服生石膏。医者不可误以为石膏性大寒而将其煅用。
大剂量应用由来已久
石膏首载于《神农本草经》，长于清肺胃气分之大热，解肌透热之力强，生津而不燥，煅用还可敛疮生肌。大剂量石膏应用于中医临床，由来已久。汉代张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中的白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤、越婢汤、大青龙汤等方剂，均含有石膏，用量少则半斤，多至一斤。唐代《备急千金要方》治心热欲吐、吐不出、烦闷喘急、头痛之石膏汤，石膏用量为一斤。清代桐城医家余霖创清瘟败毒饮，大剂量石膏可用至180～240克。近代名医张锡纯对石膏有独特的认识，认为“无论内伤、外感用之皆效”，“即脏腑间蕴有实热，石膏皆能清之”，“临证40余年，重用生石膏治愈之证当以数千计。有治一证用数斤者，有治一证用至十余斤者，其人病愈之后，饮食有加，毫无寒胃之弊”。近代医家孔伯华不唯于外感方面运用石膏得心应手，且于杂病方面亦用当通神，根据患者病情轻重、年龄大小、性别男女等而定剂量，少时三五钱，多至半斤，甚至数斤煎煮代水饮用。建国之初，运用大剂量白虎汤治疗乙脑等，取得了令人瞩目的疗效。
性味考辨
历代本草和医家对于石膏药性的认识，有微寒、寒、大寒等不同，民间还广传“一两石膏犹胜一担凉水”。明辨石膏之药性，有助于更好地利用石膏。石膏最早见于《神农本草经》，被列为中品，性微寒。《本草纲目》亦载“气味辛微寒”。石膏大寒之说，首见于陶弘景之《名医别录》，云“甘，大寒，无毒”。后世部分医家受此影响，再加之仅见仲景用白虎汤之四大证(大热、大渴、大汗、脉洪大)，不察其他用石膏方的情况(如《伤寒论》中治疗“无大热，口燥渴”之白虎加人参汤证、治疗虚热之竹叶人参汤证、《金匮要略·妇人产后病脉证治》治疗“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气”之竹皮大丸证等)，故将石膏认为是大寒之品，遂沿袭成风，畏如虎狼之药。
张锡纯为解除人们对石膏的疑虑，说明其性“易驯”，援引《神农本草经》之说，谓非大寒之物，“宜于产乳”，《金匮要略》载有竹皮大丸，可知其功用纯良，并无黄连、黄柏诸清热药大寒伤中之弊。“诸药之退热，以寒胜也；而石膏之退热，逐热外出也。”
用药指征
《伤寒论》白虎汤四大证——大热、大渴、大汗、脉洪大，自然是石膏的使用指征。除此之外，其他疾病，无论病属外感内伤，均有用到石膏的机会。张锡纯认为，外感实热者服之，能使内蕴之热息息自毛孔透出。在临床上，不管是什么病证，只要有“火热炽盛”的病机，张锡纯都以生石膏为主来进行治疗，每能对许多疑难杂病获得奇效。
南京中医药大学黄煌教授对于石膏适合什么情况下的大汗、大渴、脉洪大，做了详细说明：大汗：特点一是量多，常常汗出湿衣，或者反复出汗；二是身体伴有热感，患者不恶寒反恶热。大渴：舌苔干燥缺乏津液，或如砂皮，或干焦，欲饮水数升。脉洪大：脉或滑数，甚至数疾；或浮大，轻取即得；或如洪水汹涌有气势；如果脉微细，就不适宜了。
孔伯华总结张仲景用石膏，认为是从烦躁、渴、喘、呕吐四处着眼。烦躁用石膏者，如小青龙加石膏、大青龙汤、白虎加人参汤、竹皮大丸，盖阴气偏少，阳气暴胜，其暴胜之阳，或聚于胃，或犯于心，烦躁乃生，石膏能化暴胜之阳，能解在胃之聚，故烦躁得治；渴用石膏的如白虎汤、白虎加人参汤，盖温热之邪化火伤津，津液不能上潮则口渴，石膏能泻火润燥，故渴得治；喘而用石膏的如越婢加半夏汤(肺胀而喘)、小青龙汤加石膏(烦躁而喘)、木防己汤(其人喘满)、麻杏石甘汤(汗出而喘)，盖此四证之喘，皆为热在于中气则被迫于上，用石膏化在中之热，气自得下而喘自治矣；吐用石膏者，如竹叶石膏汤、竹皮大丸，盖此二证之呕吐，是因热致虚、因虚气逆所致，用石膏热解气自平，呕逆亦遂自止也。
孔伯华用石膏的体会是：石膏一药，遇热证即放胆用之，起死回生，功同金液。能收意外之效，绝无偾事之虞，若用之鲜少，则难奏其功，俗流煅用则多流弊。
使用注意及禁忌
石膏大剂量(30克以上)用于清热止渴止汗，多配伍知母；小剂量(15～20克)用于配伍麻黄以平喘。张锡纯认为除收湿敛疮止血宜煅石膏外用之外，其他情况均应内服使用生石膏。医者不可误以为石膏性大寒而将其煅用。张锡纯力倡用生石膏的同时，屡次阐明煅石膏之弊端。“以石膏寒凉之中，原兼辛散，煅之则辛散之力变为收敛，服之转可增病。”张锡纯用石膏一大指征就是根据大便情况：“若大便不实者宜少用，若泻者石膏可不用，待其泻止便实仍有余热者，石膏仍可再用。”
关于石膏的服法，张锡纯提出一要徐徐温服，使药力常在上焦、中焦，而寒凉不至于下侵而致泻，既利于散热，又可护胃；二要多次分服，慎勿顿服等。
清代凌奂提出了以下几种禁用石膏的情形：温热病多兼阳明，若头痛，遍身骨痛而不渴，不引饮者，邪在太阳，未传阳明，不当用。七八日来邪已结里，内有燥屎，往来寒热，宜下之，勿用。暑气兼湿作泄，脾胃虚弱者勿用。疟邪不在阳明而不渴，亦不宜用。产后寒热，由于血虚，或由恶露未尽；骨蒸劳热，由于脾胃虚寒，阴精不足，而不由于外感者，并勿误用。伤寒阴盛格阳，内寒外热，便青舌黑，属寒者，误投之，不可救也。归纳起来，大抵为口不渴，脾胃虚寒，阴盛格阳，血虚阴虚发热，以及承气汤证、葛根芩连汤证的情况下当勿用或慎用石膏。
重庆名老中医熊寥笙认为，《温病条辨》提出的白虎汤“四禁”，可作为临床大剂量使用石膏的参考：“若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。”此白虎之禁也。
延伸阅读
古今医案摘录
两腿肿疼 (张锡纯医案)
西安县煤矿司账张子禹腿疼，其人身体强壮，两脚肿疼，胫骨处尤甚。服热药则加剧，服凉药则平平，医治年余无效。其脉象洪实，右脉尤甚，其疼肿之处皆发热，断为相火炽盛。小便必稍有不利，因致湿热相并下注。宜投以清热利湿之剂，初用生石膏二两，连翘、茅根各三钱，煎汤服。后渐加至石膏半斤，连翘、茅根仍旧，日服两剂，其第二剂石膏减半。如此月余，共计用生石膏十七斤，疼与肿皆大轻减，其饮食如常，大便日行一次，分毫未觉寒凉。旋因矿务忙甚，来函招其速返，临行切嘱其仍服原方，再十余剂当脱然痊愈矣。
张锡纯有论“用药以胜病为主不拘分量之多少”，“有所用之药本可以除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重者”，“此无他，药不胜病故也”。一再强调用足剂量的必要，反问“病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎”？张锡纯生平用大剂挽回重证之案甚多，本案即“共计用生石膏十七斤”。
重用生石膏、生地黄治疗中枢性高热（病历摘要）
王某，男，61岁。因“头晕一天，昏迷12小时”而入院。颅脑MRI示：双侧小脑大面积梗死，双侧丘脑及桥脑梗死，脑白质病，脑萎缩。给予脱水、降颅压、抗凝及对症治疗，患者仍处于浅昏迷状态，发病10天后出现发热，体温在38～39．5℃之间波动。发病第23天颅脑CT显示：双侧基底节区、放射冠区脑梗死，左侧枕部、左小脑脑出血并溃入第4脑室。患者为多发性脑梗死，日前又出现梗死后出血，故考虑为中枢性发热，给予药物降温及物理降温，效果均不理想。面红赤，大便数日未行，舌干红，苔黄厚腻，脉滑数。查体：压眶反射存在，双瞳孔不等大，四肢肌张力低，肌力0级，双侧巴氏征(+)。
西医诊断：多发性脑梗死继发脑出血，中枢性高热。中医诊断：中风。
中医辨证：闭证。治法：清热醒神开窍。
处方：犀角地黄汤合安宫牛黄丸。
1．犀角地黄汤加减：生石膏60克，生地黄60克，水牛角60克(先煎)，羚羊角粉l克(分冲)，牡丹皮30克，赤芍30克，生大黄9克，金银花30克，败酱草30克，野菊花30克，紫花地丁30克。两剂，水煎服，每剂煎至300毫升，于当日晚8时、凌晨1时、次日早7时分别服用150毫升。
2．安宫牛黄丸一丸，2次／日，温开水化开后胃管注入。次日早8时体温降至38℃，大便3次，下午4时服用150毫升，晚8时体温为37．1℃，连续观察两日体温均正常。
本案为多发性脑梗死引起的中枢性发热，重用生石膏、生地黄、水牛角两清气营。高热时体内积热太多，散发不出，生石膏在此处用之以清泄郁热、打开玄府，内热清，玄府开，自然汗出而热解。亦可仿效张锡纯生石膏配阿司匹林之意，加服百服宁等解热镇痛药辅之。在气营两燔、热毒转重时，生石膏可配大剂量生地黄30～60克，甚或120克，两清气营，气分阶段即可配伍用之，以防伤阴。气分热很重时亦可用三石汤(滑石、生石膏、寒水石)以清泄内热。D4
叶原昌 (2010-12-30 16:51:14)
好帖收藏.谢谢分享.
影子 (2011-1-01 14:54:36)
细辛重剂应用探讨
□ 仝小林 中国中医科学院广安门医院
●细辛作丸散剂直接吞服，应牢记“细辛不过钱”，以确保用药安全；入汤剂时则无此限制，可加大剂量，但宜久煎，时间以30～60分钟为宜，还可采取煎浓汁少量频服的方法。
●证属阴血虚、气虚、实热等，临床见口渴、汗出、血证等情况，均应慎用或忌用细辛。
细辛首载于《神农本草经》，其性辛温发散，功能解表散寒，祛风止痛，宣通鼻窍，温肺化饮。自陈承等人以来，“细辛不过钱”之说影响甚广，现在药典规定的细辛用量也是在3克以下。事实上，大剂量细辛挽救沉疴，缓解剧痛，起病人于垂危的经验屡有报道。
细辛不过钱之考辨
张仲景之《伤寒杂病论》中，有13个方子细辛用量在2两以上，最大量见于乌梅丸为6两，但未提及不良反应问题。宋朝陈承的《本草别说》，首次提出限量问题：“细辛若单用末，不可过半钱，多则气闭塞不通者死。”这可能与宋朝用散剂有关，后人又误传为“细辛不过钱”，忽视了陈承之说有两个基本的前提，即“单用”和“用末”。
用末：即今之散剂，而不是汤剂或其他剂型。现代临床大量报道，用细辛10克、15克、20克，甚至60克或更多，治疗各种疑难杂症屡起沉疴，证明细辛可以大量使用,且安全有效。然多为复方汤剂使用，“用末”与“水煎”是有很大差别的，用药剂量截然不同。细辛主含挥发油，在同样剂量情况下，根中黄樟醚含量分别是全草煎煮10分钟、20分钟、30分钟的4倍、12倍和50倍。黄樟醚在高温下易被破坏，煎煮30分钟后，其含量仅存原药材的2％，此浓度已不足以产生毒性。这就是细辛在汤剂中用量较大，且安全无毒副作用的主要原因。
单用：即单味药物使用，而不是配伍应用。查古今方剂，细辛很少单用末，多配伍使用且入煎剂。如张锡纯在麻黄附子细辛汤中指出，细辛“二钱非不可用”。特别是汤剂，在高温煎煮过程中，许多药物的毒性成分因之遭到破坏而失去活性。清代陈士铎指出，细辛“只可少用，而不可多用；亦只可共用，而不能独用。多则气耗而病增，独用则气尽而命丧”。提示细辛单用、独用时要特别谨慎，不可贸然多用。
如果舍弃了“用末”和“单用”，那么，细辛“不过半钱”就失去了本来意义；而不管用法，均拘泥于古训，一概予以限量，也是不对的。 细辛毒性正确认识
细辛的毒性到底如何？现代药理研究发现，细辛含挥发油2．7％～3．0％，其中药用有效成分主要是甲基丁香酚(占60％)，有毒成分是黄樟醚(占8％)。如果单以细辛研末冲服，用量仅4～5克即出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应。但若用作汤剂，因黄樟醚的挥发性胜于甲基丁香酚，所以经煎煮30分钟后，黄樟醚含量大大下降，不足以引起中毒。故而，为达到治疗疾病的目的，可以在一定程度上加大细辛的用量。
影响细辛用量的因素
煎煮时间：细辛的有效成分为挥发油，细辛煎煮5、10、20、30、60分钟，挥发油损失率分别是30％、38％、55％、66％、74％，随着煎煮时间延长，挥发油损失增加。
药用部位：传统药用部位是根，可见“不可过半钱”是用其根，而现代临床则是用其全草。研究表明，细辛各部位所含挥发油含量是根>全草>叶，黄樟醚含量也是根>全草>叶，且细辛挥发油90％以上存在于根系中。
品种来源：历代以华细辛为正品细辛。但在实际工作中，各地常以细辛属其他一些植物入药，如大花细辛、花叶细辛、圆叶细辛等，其挥发油含量基本都低于正品。鉴于细辛的有效成分和毒性成分主要来自挥发油，使用这些非正品，可以说是形成细辛用量差异的重要原因之一。
应用指征
绝大多数情况下，细辛用于寒证。热证用细辛时，须与寒凉药同用，且药量要轻。
吉林高凤兰认为，“有故无殒”。临证时确实为阴寒重证及痛甚者，可大量使用细辛。并注意地域、季节、体质强弱，以及机体对药物耐受性等情况，灵活调整用量。
武汉许国振认为，细辛温经止痛，治疗痛证、痹证等证时，可超大剂量应用。而用以治疗表证时，宜按常规剂量应用。
老中医刘沛然的经验：细辛辛温，入肺、肾二经，可通脉络、疗死肌、顽痹等，另外还可用于偏寒、偏冷之冷疾，冷痹，冷风，冷癖，痰饮等症，此皆是认症定药之关键。
配伍使用
应用细辛不仅要以辨证为依据，还宜伍酸寒或咸寒之品，以缓解其不良反应。有报告伍用白芍、甘草，白芍滋阴以和细辛之辛烈，甘草“调和诸药而解百毒”。
《本草正义》载细辛“能散浮热”，于清热药中佐入细辛，可升阳散火，开泄其郁，解其表邪，有“火郁发之”之意。
细辛很少单用，而应与其他药配伍使用，不仅能降低毒性，还能增强药效。明代倪朱谟言：细辛，佐姜、桂能驱脏腑之寒，佐附子能散诸疾之冷，佐独活能除少阴头痛，佐荆、防能散诸经之风，佐芩、连、菊、薄又能治风火齿痛而散诸郁热最验也。细辛若用于热证，则必须伍寒凉药，且用量宜轻。
清代陈士铎言：细辛气清不浊，善降浊气而升清气，所以治头痛如神也。但味辛而性散，必佐之以补血之药，使气得血不散也。
用药剂量
细辛作丸散剂直接吞服，应牢记“细辛不过钱”之警语，以确保用药安全；用作汤剂时则无此限制，如治疗风寒湿痹时，可用至30克。但宜久煎，时间以30～60分钟为宜，还可采取煎浓汁少量频服的方法。临床可根据病人体质、病情，以及煎服法，加大用量。
有临床观察认为，细辛用至6～15克为安全剂量，超过20克会产生心悸等副作用。
河北刘兴武临床体会，只有将治疗风寒痹痛、外寒内饮、溢饮、支饮、冷哮等方剂中的细辛用量上升到9克，疗效才会显著；若据病渐增至15克，则疗效更著。
河南毛进军临床体会，细辛按经方用法，应以复方入药，煎汤使用，非常安全。当和干姜为伍时，即使用15克或者再大一些都可以。如用细辛走上焦，可以从少量开始，逐渐加量。如治疗风寒湿痹、顽痰痼疾时，细辛之量须在30克以上，疗效方显。
四川萧泽民认为，细辛能通阳气、消散寒结，对久病邪实之寒性泄泻、喘、咳必用，一般用8～10克，对风寒入侵阳气未虚者用6克左右，阴虚火旺者应慎用。有些病人服药后有烘热感、口干等不良反应，若配伍滋阴之品可自行消除。细辛对肾脏有一定毒性，故肾功能不全者应掌握剂量，中病即止。细辛入丸、散剂，每日用量以0.5～1克为宜，且不宜久服。对寒湿痛痹较甚、体壮，服少量细辛疗效不佳者，可大胆应用之，不必拘谨；而对于阴虚内热、体弱多病、肾功能减退者，不论散剂、煎剂，皆应慎用。
天津金梦贤在临床中一直按着同等分量使用，例如小青龙汤的干姜、细辛、五味子和当归四逆汤的当归、芍药、细辛，都是相同的分量，这样疗效较好。如果把细辛减量，疗效就差。在治疗外伤性截瘫和手足冻伤之患者，身体强壮无其他内伤疾病，有时用至一两。
应用禁忌
刘沛然在《细辛与临床》中提出了6条慎用细辛的情况：①劳痰失血非所宜，反能引血化热。②寒化口渴者慎用，外感风寒已解或未解口渴亦慎用。③目疾胬肉有障翳者，赤白膜肤皆不用(注：眼暗不明泪出者，眦赤者多用之)。④衄血、溺血、便血，及咯、喀、呕、吐血，皆不用。⑤久病阴虚灼热，非所宜。⑥凡病内热火盛及气虚、血虚、阴虚，并慎之。
清代凌奂说，凡病内热及火升炎上，上盛下虚，气虚有汗，血虚头痛，阴虚咳嗽，法皆禁用。即入风药，亦不可过5分，服过一钱，使人闷绝，因其气厚而性烈耳。。恶黄芪、狼毒、山茱萸，忌生菜，畏硝石、滑石，反藜芦。
综合各家的观点，证属阴血虚、气虚、实热等，临床见口渴、汗出、血证等情况，均应慎用或忌用细辛。
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医案精选
癃闭——再造散法(刘沛然医案)
谷江，男，71岁，1943年6月就诊。因外出被雨淋，体表恶寒，随即小便闭。夙质体弱，面暗黄，下肢浮肿，时方6月，着衣重裹，无汗，不欲食饮。气壅咳嗽，舌体薄，质淡，薄白苔，肢凉，脉细紧。年老感淫邪客肺，邪不解，肺失清肃，夙质阴液亏虚，阴阳不相营运，肾气被侮，气化不及州都，关津不利，尿闭。此中馁客忤，玄府不得交通，肺气不宣，州府不利，仿再造散法拟方：
红人参15克，麻黄10克，黄芪15克，桂枝12克，杏仁18克，细辛(后入)15克，附子3克，甘草10克，葱根寸许，鲜姜20片。一剂汗出，尿亦下，通阳而愈。
本案利用细辛能“利水道”，重用治疗癃闭。所用方剂为麻黄附子细辛汤加味，刘沛然喜欢用该方加减治疗伤寒之少阴证，寒邪在肾经。以麻黄发其表寒，附子驱其里寒，细辛降其阴邪。并疗风冷腰痛，风冷头痛，慢性寒喘及阴缩(睾丸上吊)等。
重用细辛治顽固性头痛（病历摘要）
易某，女，40岁，2009年6月初诊。因间断头痛20余年就诊。其间患者间断发作头痛，近日头痛频繁，持续时间渐长。头颅CT等检查未发现异常。刻下症见：头痛，畏寒，眠差，经期前后乳房疼痛，纳可，二便调，舌暗，舌底滞，脉沉细弱。
西医诊断：头痛原因待查。中医诊断：头痛。
中医辨证：寒凝经络，阴血两虚。治法：散寒通经，养阴补血。
处方：细辛30克，制草乌、川草乌各15克(先煎4小时)，白芍30克，川桂枝30克，当归15克，莪术9克，桃仁9克，炒枣仁60克，五味子9克，炙甘草15克，葛根30克，生姜18克。
2009年7月二诊：服上方7剂。头痛未作，畏寒已不明显。入睡仍困难，口腔起溃疡两处，口干，便干，纳可，舌淡，脉沉。考虑患者阴虚较明显，对上方大剂鼓动阳气之法耐受较弱，桂枝减量至15克，制草乌、川草乌减量至各9克。考虑患者目前以睡眠不佳为主，炒枣仁加至90克，五味子改为远志30克交通心肾，以失眠治疗为主。
患者头痛20余年，病深年久，头为清窍，邪阻经络，清阳不达，或瘀滞作痛，或不养作痛，总当以通经络为先。大剂量细辛祛络中寒邪，配合莪术、桃仁活血，化久寒所成之瘀。细辛是治疗头痛之佳药，对于无心脏症状者，可以放心应用。故本例虽仅服7剂，药效卓然。D4
影子 (2011-1-11 16:32:59)
柴胡重剂应用探讨
□ 仝小林 中国中医科学院广安门医院
●叶天士有“柴胡劫肝阴”一说，影响颇大，现临床用量多在6～12克左右。笔者临床上遇到发热患者，上述剂量则难以奏效。笔者应用柴胡作为和解退热药时，一般用量在30克左右；如遇高热不退(39℃～40℃)，用量则可至50克，并同用大枣、生姜，抑制其苦寒疏泄太过的副作用。
“劫肝阴”之考辨
柴胡为医家之宝，肝家之要，选用有方，其功难得。但自明清以降，有人担心柴胡性烈发散、会劫肝阴，相戒轻用，沿袭成风，以致近来有人用柴胡不过几分，甚至不敢用。考辨柴胡“劫肝阴”渊源，叶天士在《三时伏气外感篇》中曰：“若幼科庸俗，但以小柴胡去参，或香薷、葛根之属，不知柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁，致变屡矣。“按照王孟英的说法，“柴、葛之弊二语，见林北海《重刊张司农治暑全书》，叶氏引用，原非杜撰”。笔者通过考证，林北海首先提出了这个观点，为叶天士所接受并引用在其著作中。由于叶天士当时“大江南北言医者，辄以桂为宗，百余年来，私淑者众”，对医界有巨大影响，柴胡劫肝阴之说由此迅速传开。那么，叶天士为什么会引用柴胡“劫肝阴”之说呢？
叶天士实际上是为纠偏而提出。当时幼科之医在治疗疟病时，不加辨证，“但以小柴胡去参，或香薷葛根之属”进行“常规治疗”，叶天士对此进行了批评，指出滥用的危害；另外，叶天士也并非“仇视”柴胡，在《温热论》论妇人伤寒的部分，曾指出：“仲景立小柴胡汤提出所陷热邪，参、枣以扶胃气……若热邪陷入，与血相结者，当宗陶氏小柴胡汤去参、枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药加延胡、归尾、桃仁。”
与此同时，众多医家对“劫肝阴”提出质疑。清代名医徐大椿直用“杜撰”二字来反驳。近人章次公用大剂量(30～60克)柴胡治热病，谓其“退热通便，稳当无比”。名老中医裘沛然也说：“就以柴胡一药而言，通过学习，深知从前所谓‘柴胡劫肝阴’其说之非，一般医家多以头目眩晕为肝阳上亢，柴胡劫肝阴，故为禁药，然在大论中以小柴胡主治口苦咽干目眩，所谓目眩，即今之头目眩晕，仲景却以柴胡为首选药，我以后开始以仲景法用于临床，屡效不爽，始悔过去之偏见。”
实验研究发现，柴胡具有较好的抗脂肪肝、防止肝细胞损伤和坏死、修复肝细胞、降低转氨酶的作用，柴胡中所含的柴胡皂苷能增加肝内蛋白质的合成，提高肝糖量，增加肝内肝糖元的存储。从中医学的角度看，蛋白质、肝糖元乃有形物质，当属于阴，包含在中医所说的肝阴范畴内。
应用范围
从临床角度看，《伤寒论》中小柴胡汤的主治有口苦、咽干、目眩等属于阴伤的症状，正如刘渡舟老中医所言：“凡肝胆气郁日久不解，则可化火灼阴。初起每见胸胁苦满，脘腹不舒，时时太息为快，继之则低热不退、盗汗、心烦少寐等症。应宗火郁发之之旨，用开郁疏肝法。”晚清名医郭彭年曾悬壶台江，有一举子因日夜苦读而成鼻衄，时而盈碗，长时方止，多方延医不效，延郭诊视，处方柴胡250克，水煎当茶频饮。有医惊曰：“柴胡性升发而动肝阴，岂能用半斤？”病家自忖别法都已试过，权服一剂再说，岂料，鼻衄竟止，如期赶考，竟然高中。郭释曰：举子因功名心切，肝郁化火，上扰鼻窍，以致衄血，前者多以泻心汤直折火势，与其扬汤止沸，何若釜底抽薪？经云“木郁达之”，木达则火自平，故重用柴胡而取效。
《神农本草经》谓柴胡“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。近人张锡纯治胁痛便秘案，前医投以大承气汤，大便未通而胁下之疼转甚，经投金铃泻肝汤加柴胡、龙胆草各四钱，服后须臾大便通下，胁疼顿愈。审是，则《神农本草经》谓“柴胡主肠胃中饮食积聚，推陈致新”者，诚非虚语也。名医朱良春谓小柴胡汤能枢转少阳，疏通三焦，俾气机调畅，津液得下，而大便自通矣。
福建的俞长荣指出，小柴胡汤为少阳病主方，本方主药柴胡用至半斤，虽汉制与现代不同，但与麻、桂、芍、姜等比较，几多至3倍，可知本之功用甚广，而柴胡必须重用之理明矣。其治疗友人胸胁苦满案，及某女月经来潮寒热交作案，一再说明柴胡非重用不能除寒热。山东的毕明义对经方剂量按古方兑换，悉遵原意，用诸临床，颇有所得。治董某崩漏，精神刺激诱发，形体壮健，面红，断为热入血室，重用小柴胡汤：柴胡125克，半夏100克，黄芩45克，甘草45克，人参15克，大枣30克，生姜45克，4剂后阴道流血止。《素问·六元正纪大论》云：“少阳司天之政……血崩胁满。”血室在躯壳之里、肠胃之外，属半表半里之少阳部位。因少阳不能透达所致之崩漏，取透热宁血法，重剂起沉疴。李可老中医治刘某急性胆道蛔虫症合并急性胰腺炎案，重用大柴胡汤加减，柴胡用至125克。服第一剂药，两小时后腹中雷鸣，频转矢气，呕止，痛去十之七八，后将两次药汁一并服下。两小时后，痛全止，热退净。
叶天士“柴胡劫肝阴”一说，影响颇大，现临床用量多在6～12克左右。但笔者在临证中发现，如遇发热患者，上述剂量难以奏效。笔者应用柴胡作为和解退热药时，一般用量在30克左右，如遇高热不退(39℃～40℃)，用量则可至50克，并同用大枣、生姜，抑制其苦寒疏泄太过的副作用，可保无虞。而作为升提或引经药时，用量可最小，用于疏肝解郁时，用量稍大。
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病历摘要
重用柴胡治疗左肝叶切除术后发热
孙某，男性，63岁，因左肝叶切除术后低热两月就诊。1995年B超发现左肝内结石，遂于7月初行左肝叶切除术。术后引流不畅，有较多积脓，经多次排脓，仍有少量脓汁无法抽出。患者术后低热两个月余，体温晨起正常，下午升至37．5℃左右，伴轻度畏寒，晚六时左右汗出热退。刻下症见：低热，乏力，小便微黄，大便偏稀，舌淡红，苔白厚腻微黄，脉沉弦略滑数。既往因胆石症于1994年底行胆囊切除术。
西医诊断：左肝叶切除术后；中医诊断：内伤发热。
中医辨证：胆腑郁热，少阳枢机不利。治法：和解少阳。
处方：大柴胡汤加减。药用北柴胡30克，炒子芩18克，清夏6克，枳实15克，赤芍15克，大叶金钱草30克，蒲公英30克，鲜荷叶30克，生姜3片，大枣5枚。
上方一剂后，体温复常，5剂服完，体温一直未再升高。因舌苔仍厚，上方加佩兰叶9克，淡竹叶6克，减柴胡、黄芩用量，继用5剂，舌苔亦退。复查B超，积脓消失。
肝胆疾患多属柴胡汤证。本例发热乃术后引流不畅感染所致，热虽不高，但午后发热，微恶风寒，傍晚汗出而解。特征类似柴胡证“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”之发热。方中重用柴胡30克为君，意在取其退热疏解之功。柴胡用量不同，则各有攻专，小剂量长于升散，一般剂量用以疏肝，大剂量则重在清热。D4
云海—Yi 2011年03月12日 13:15 阅读(0) 评论(0) 分类：个人日记 权限: 公开
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用药指征
麻黄是治疗风寒感冒的代表药物，主治风寒湿郁闭于肌表的病证。其主要表现为恶寒、发热、无汗、头痛、浮肿、脉浮紧有力。麻黄还是治疗多种实证气喘的主药，其所治之喘也可与恶寒无汗、浮肿同时出现，可同时伴有鼻塞、流清涕。
著名中医何绍奇先生体会，许多医生一见久咳，便套用西医“消炎”的概念，见“炎”用凉，见咳止咳。其实川贝、枇杷叶、桑白皮都是凉药，不利于风寒咳嗽，更不消说清热解毒泻火药了，不当用凉药而屡用之，则往往冰伏其邪，而致咳嗽不止。轻者用止嗽散有效，重则非搬动麻黄不可。他的辨证经验是：“无热便是寒。”无热，指舌不红，口不渴 (即口干也喜热饮)，脉不数，痰清稀。这样便可以用麻黄剂温而散之。
临床使用麻黄，应注意鉴别患者的体质，一般来说，适宜用麻黄的患者面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙，肌肉松浮，具浮肿倾向；恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重，反应不敏感；舌体较胖，苔白较润，脉浮较为有力。
麻黄主治无汗而肿，首先是肿。临床所见浮肿的程度不一，有一身悉肿者，有仅虚浮身重者，也有面色黄暗，肌肉松浮，有浮肿倾向者。其次为无汗。《伤寒论》甘草麻黄汤条下“不汗再服”的解释，可见患者本应有“无汗”，而服药效果的标准就是出汗。大青龙汤中麻黄用量最大，为6两，由于该方的发汗作用强烈，所以，张仲景特意说明其禁忌证为“脉微弱，汗出恶风者”。急性传染病初期发热，常常无汗，不可误为麻黄证。麻黄所治疗的无汗，不仅仅指患者就诊时没有明显的发汗，而是指患者不容易出汗，或恶寒无汗，或精神倦怠而皮肤干燥。换句话说，无汗而肿，不仅仅是即时的、一过性的症状，而且还包括了体质因素在内。
麻黄发汗作用的强弱，可用石膏来调节。越婢汤主治“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热”。汗出而肿，故用石膏，麻黄石膏的比例为6:8，石膏量大于麻黄，则麻黄就没有发汗作用，而仅取其退肿的效果。大青龙汤主治“不汗出而烦躁”，烦躁需用石膏，但又需要用麻黄发汗，如何配比？大青龙汤中麻黄与石膏的比例为6:4，则其发汗作用依然十分强烈。可见石膏有制约麻黄发汗的效果，在需要发汗时，石膏的量不宜超过麻黄。
使用剂量
麻黄用于咳喘的剂量，需因时、因地、因人、因证而异。古有用不过钱之说，但张仲景用量多为1～4两，古法每药3服，每服最少亦3克，最多者18克。近代名医张锡纯说：“……其人之肌肤强厚……又当严寒之候，恒用至七、八钱始能汗，用药之道贵因时、因地、因人灵活斟酌，以胜病为主，不能拘于成见。”
何绍奇用麻黄，一般用6～9克，儿童酌减。中医学家米伯让在治疗急性肾炎中，均以麻黄为君药，用量多在14～28克以上，小儿也用至17．5克。江苏的邱祖萍先生用麻黄、石膏，十分讲究量比关系，通常将麻黄用量提高到12～15克，石膏控制在20～40克，意在重用麻黄为主，辅以石膏，这样既达到攻逐表里之水邪，又能缓和麻黄峻汗之性，力图做到既给水邪出路，又使邪祛而正不伤。吉林的梁兴才先生在治疗外感风寒咳嗽及寒湿痹痛等症，使用蜜炙麻黄30克左右，多至45克(一日量，水煎服)，生者用15～18克，疗效满意，未见不良反应。
注意事项及禁忌
《本草经疏》曰：“表虚自汗，阴虚盗汗，肺虚有热，多痰咳嗽以致鼻塞；疮疱热甚，不因寒邪所郁而自倒靥；虚人伤风，气虚发喘；阴虚火炎，以致眩晕头痛；南方中风瘫痪及平日阳虚腠理不密之人皆禁用。”
麻黄毕竟有泻无补，温燥发散，一般而言应中病即止，不宜长服久服。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量，而宜得效后减量，同时还须注意调整配伍。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出，北地严寒干燥，各令却最多伏热伏燥，故用小青龙汤，不管有没有里热烦躁，都可以加石膏；用小青龙汤得效后，病未全愈，或愈而复者，又可用从龙汤(龙骨、牡蛎、白芍、清半夏、苏子、牛蒡子)。同样道理，在外感病用麻黄汤时，张锡纯主张，凡阴分不足、内有蕴热者，宜加知母，是为麻黄加知母汤；气虚者则可酌加益气药。这些都是宝贵的经验之谈，足资临证用药参考。
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医案精选
恽铁樵之四公子病伤寒。发热，无汗，而喘。遍请诸医家，真所疏方，仍不外乎历次所用之豆豉、山栀、豆卷、桑叶、菊花、薄荷，连翘、杏仁、象贝等味。服药后，热势依然，喘益加剧。先生乃终夜不寝，绕室踌躇。迨天微明，乃毅然曰：此非《伤寒论》太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。之病而何？乃援笔书：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙草五分。持方与夫人曰：吾三儿皆死于是，今四儿病，医家又谢不敏。与其坐而待毙，曷若含药而亡!夫人默然。嗣以计无他出，乃即配药煎服。先生则仍至商务印书馆服务。及归，见病儿喘较平，肌肤有润意，乃更续予药，竟得汗出喘平而愈。
时医遇风热轻证，能以桑菊栀翘愈之，一遇伤寒重恙，遂不能用麻黄主方。罹其殃者，夫岂惟恽氏三儿而已哉？（曹颖甫《经方实验录》）
痰喘——麻杏甘石汤加昧(夏宏杰医案)
徐某，男，46岁，突然起病，身灼热，目涨头痛，口渴喜冷饮，喘促痰动似笛声。诊断为支气管炎，注射青霉素4针，又服药片，效不明显，迄今已5日余。刻诊见：舌苔黄燥，口苦乏津，脉浮紧而数。余认为，此乃犯肺之邪，继传阳明，热壅气分之现象，拟方治之。
麻黄五钱，杏仁七钱，甘草五钱，石膏一两五钱，桔梗五钱，寸冬八钱，水煎服。
次日复诊，诸症好转，唯喘促加剧，此肺之痰热郁结，一时难解。仍以原方加前胡四钱，大贝四钱，煎服一剂。继之喘息大减，再服一剂诸症均消。
麻杏甘石汤专治外有表寒、内有郁热证，此患者虽热势明显，但不是一派纯热之象，根据发病时间，可判断此患者仍是先感受寒邪，然后寒邪入阳明化热，热壅气分，故用麻杏甘石汤加桔梗、寸冬，后经加味而愈。D2
影子 (2010-12-29 15:13:39)
石膏重剂应用探讨
□ 仝小林
●《伤寒论》白虎汤四大证——大热、大渴、大汗、脉洪大，自然是石膏的使用指征。除此之外，其他疾病，无论病属外感内伤，均有用到石膏的机会。
●张锡纯认为，除收湿敛疮止血宜煅石膏外用之外，其他情况均应内服生石膏。医者不可误以为石膏性大寒而将其煅用。
大剂量应用由来已久
石膏首载于《神农本草经》，长于清肺胃气分之大热，解肌透热之力强，生津而不燥，煅用还可敛疮生肌。大剂量石膏应用于中医临床，由来已久。汉代张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中的白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤、越婢汤、大青龙汤等方剂，均含有石膏，用量少则半斤，多至一斤。唐代《备急千金要方》治心热欲吐、吐不出、烦闷喘急、头痛之石膏汤，石膏用量为一斤。清代桐城医家余霖创清瘟败毒饮，大剂量石膏可用至180～240克。近代名医张锡纯对石膏有独特的认识，认为“无论内伤、外感用之皆效”，“即脏腑间蕴有实热，石膏皆能清之”，“临证40余年，重用生石膏治愈之证当以数千计。有治一证用数斤者，有治一证用至十余斤者，其人病愈之后，饮食有加，毫无寒胃之弊”。近代医家孔伯华不唯于外感方面运用石膏得心应手，且于杂病方面亦用当通神，根据患者病情轻重、年龄大小、性别男女等而定剂量，少时三五钱，多至半斤，甚至数斤煎煮代水饮用。建国之初，运用大剂量白虎汤治疗乙脑等，取得了令人瞩目的疗效。
性味考辨
历代本草和医家对于石膏药性的认识，有微寒、寒、大寒等不同，民间还广传“一两石膏犹胜一担凉水”。明辨石膏之药性，有助于更好地利用石膏。石膏最早见于《神农本草经》，被列为中品，性微寒。《本草纲目》亦载“气味辛微寒”。石膏大寒之说，首见于陶弘景之《名医别录》，云“甘，大寒，无毒”。后世部分医家受此影响，再加之仅见仲景用白虎汤之四大证(大热、大渴、大汗、脉洪大)，不察其他用石膏方的情况(如《伤寒论》中治疗“无大热，口燥渴”之白虎加人参汤证、治疗虚热之竹叶人参汤证、《金匮要略·妇人产后病脉证治》治疗“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气”之竹皮大丸证等)，故将石膏认为是大寒之品，遂沿袭成风，畏如虎狼之药。
张锡纯为解除人们对石膏的疑虑，说明其性“易驯”，援引《神农本草经》之说，谓非大寒之物，“宜于产乳”，《金匮要略》载有竹皮大丸，可知其功用纯良，并无黄连、黄柏诸清热药大寒伤中之弊。“诸药之退热，以寒胜也；而石膏之退热，逐热外出也。”
用药指征
《伤寒论》白虎汤四大证——大热、大渴、大汗、脉洪大，自然是石膏的使用指征。除此之外，其他疾病，无论病属外感内伤，均有用到石膏的机会。张锡纯认为，外感实热者服之，能使内蕴之热息息自毛孔透出。在临床上，不管是什么病证，只要有“火热炽盛”的病机，张锡纯都以生石膏为主来进行治疗，每能对许多疑难杂病获得奇效。
南京中医药大学黄煌教授对于石膏适合什么情况下的大汗、大渴、脉洪大，做了详细说明：大汗：特点一是量多，常常汗出湿衣，或者反复出汗；二是身体伴有热感，患者不恶寒反恶热。大渴：舌苔干燥缺乏津液，或如砂皮，或干焦，欲饮水数升。脉洪大：脉或滑数，甚至数疾；或浮大，轻取即得；或如洪水汹涌有气势；如果脉微细，就不适宜了。
孔伯华总结张仲景用石膏，认为是从烦躁、渴、喘、呕吐四处着眼。烦躁用石膏者，如小青龙加石膏、大青龙汤、白虎加人参汤、竹皮大丸，盖阴气偏少，阳气暴胜，其暴胜之阳，或聚于胃，或犯于心，烦躁乃生，石膏能化暴胜之阳，能解在胃之聚，故烦躁得治；渴用石膏的如白虎汤、白虎加人参汤，盖温热之邪化火伤津，津液不能上潮则口渴，石膏能泻火润燥，故渴得治；喘而用石膏的如越婢加半夏汤(肺胀而喘)、小青龙汤加石膏(烦躁而喘)、木防己汤(其人喘满)、麻杏石甘汤(汗出而喘)，盖此四证之喘，皆为热在于中气则被迫于上，用石膏化在中之热，气自得下而喘自治矣；吐用石膏者，如竹叶石膏汤、竹皮大丸，盖此二证之呕吐，是因热致虚、因虚气逆所致，用石膏热解气自平，呕逆亦遂自止也。
孔伯华用石膏的体会是：石膏一药，遇热证即放胆用之，起死回生，功同金液。能收意外之效，绝无偾事之虞，若用之鲜少，则难奏其功，俗流煅用则多流弊。
使用注意及禁忌
石膏大剂量(30克以上)用于清热止渴止汗，多配伍知母；小剂量(15～20克)用于配伍麻黄以平喘。张锡纯认为除收湿敛疮止血宜煅石膏外用之外，其他情况均应内服使用生石膏。医者不可误以为石膏性大寒而将其煅用。张锡纯力倡用生石膏的同时，屡次阐明煅石膏之弊端。“以石膏寒凉之中，原兼辛散，煅之则辛散之力变为收敛，服之转可增病。”张锡纯用石膏一大指征就是根据大便情况：“若大便不实者宜少用，若泻者石膏可不用，待其泻止便实仍有余热者，石膏仍可再用。”
关于石膏的服法，张锡纯提出一要徐徐温服，使药力常在上焦、中焦，而寒凉不至于下侵而致泻，既利于散热，又可护胃；二要多次分服，慎勿顿服等。
清代凌奂提出了以下几种禁用石膏的情形：温热病多兼阳明，若头痛，遍身骨痛而不渴，不引饮者，邪在太阳，未传阳明，不当用。七八日来邪已结里，内有燥屎，往来寒热，宜下之，勿用。暑气兼湿作泄，脾胃虚弱者勿用。疟邪不在阳明而不渴，亦不宜用。产后寒热，由于血虚，或由恶露未尽；骨蒸劳热，由于脾胃虚寒，阴精不足，而不由于外感者，并勿误用。伤寒阴盛格阳，内寒外热，便青舌黑，属寒者，误投之，不可救也。归纳起来，大抵为口不渴，脾胃虚寒，阴盛格阳，血虚阴虚发热，以及承气汤证、葛根芩连汤证的情况下当勿用或慎用石膏。
重庆名老中医熊寥笙认为，《温病条辨》提出的白虎汤“四禁”，可作为临床大剂量使用石膏的参考：“若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。”此白虎之禁也。
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古今医案摘录
两腿肿疼 (张锡纯医案)
西安县煤矿司账张子禹腿疼，其人身体强壮，两脚肿疼，胫骨处尤甚。服热药则加剧，服凉药则平平，医治年余无效。其脉象洪实，右脉尤甚，其疼肿之处皆发热，断为相火炽盛。小便必稍有不利，因致湿热相并下注。宜投以清热利湿之剂，初用生石膏二两，连翘、茅根各三钱，煎汤服。后渐加至石膏半斤，连翘、茅根仍旧，日服两剂，其第二剂石膏减半。如此月余，共计用生石膏十七斤，疼与肿皆大轻减，其饮食如常，大便日行一次，分毫未觉寒凉。旋因矿务忙甚，来函招其速返，临行切嘱其仍服原方，再十余剂当脱然痊愈矣。
张锡纯有论“用药以胜病为主不拘分量之多少”，“有所用之药本可以除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重者”，“此无他，药不胜病故也”。一再强调用足剂量的必要，反问“病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎”？张锡纯生平用大剂挽回重证之案甚多，本案即“共计用生石膏十七斤”。
重用生石膏、生地黄治疗中枢性高热（病历摘要）
王某，男，61岁。因“头晕一天，昏迷12小时”而入院。颅脑MRI示：双侧小脑大面积梗死，双侧丘脑及桥脑梗死，脑白质病，脑萎缩。给予脱水、降颅压、抗凝及对症治疗，患者仍处于浅昏迷状态，发病10天后出现发热，体温在38～39．5℃之间波动。发病第23天颅脑CT显示：双侧基底节区、放射冠区脑梗死，左侧枕部、左小脑脑出血并溃入第4脑室。患者为多发性脑梗死，日前又出现梗死后出血，故考虑为中枢性发热，给予药物降温及物理降温，效果均不理想。面红赤，大便数日未行，舌干红，苔黄厚腻，脉滑数。查体：压眶反射存在，双瞳孔不等大，四肢肌张力低，肌力0级，双侧巴氏征(+)。
西医诊断：多发性脑梗死继发脑出血，中枢性高热。中医诊断：中风。
中医辨证：闭证。治法：清热醒神开窍。
处方：犀角地黄汤合安宫牛黄丸。
1．犀角地黄汤加减：生石膏60克，生地黄60克，水牛角60克(先煎)，羚羊角粉l克(分冲)，牡丹皮30克，赤芍30克，生大黄9克，金银花30克，败酱草30克，野菊花30克，紫花地丁30克。两剂，水煎服，每剂煎至300毫升，于当日晚8时、凌晨1时、次日早7时分别服用150毫升。
2．安宫牛黄丸一丸，2次／日，温开水化开后胃管注入。次日早8时体温降至38℃，大便3次，下午4时服用150毫升，晚8时体温为37．1℃，连续观察两日体温均正常。
本案为多发性脑梗死引起的中枢性发热，重用生石膏、生地黄、水牛角两清气营。高热时体内积热太多，散发不出，生石膏在此处用之以清泄郁热、打开玄府，内热清，玄府开，自然汗出而热解。亦可仿效张锡纯生石膏配阿司匹林之意，加服百服宁等解热镇痛药辅之。在气营两燔、热毒转重时，生石膏可配大剂量生地黄30～60克，甚或120克，两清气营，气分阶段即可配伍用之，以防伤阴。气分热很重时亦可用三石汤(滑石、生石膏、寒水石)以清泄内热。D4
叶原昌 (2010-12-30 16:51:14)
好帖收藏.谢谢分享.
影子 (2011-1-01 14:54:36)
细辛重剂应用探讨
□ 仝小林 中国中医科学院广安门医院
●细辛作丸散剂直接吞服，应牢记“细辛不过钱”，以确保用药安全；入汤剂时则无此限制，可加大剂量，但宜久煎，时间以30～60分钟为宜，还可采取煎浓汁少量频服的方法。
●证属阴血虚、气虚、实热等，临床见口渴、汗出、血证等情况，均应慎用或忌用细辛。
细辛首载于《神农本草经》，其性辛温发散，功能解表散寒，祛风止痛，宣通鼻窍，温肺化饮。自陈承等人以来，“细辛不过钱”之说影响甚广，现在药典规定的细辛用量也是在3克以下。事实上，大剂量细辛挽救沉疴，缓解剧痛，起病人于垂危的经验屡有报道。
细辛不过钱之考辨
张仲景之《伤寒杂病论》中，有13个方子细辛用量在2两以上，最大量见于乌梅丸为6两，但未提及不良反应问题。宋朝陈承的《本草别说》，首次提出限量问题：“细辛若单用末，不可过半钱，多则气闭塞不通者死。”这可能与宋朝用散剂有关，后人又误传为“细辛不过钱”，忽视了陈承之说有两个基本的前提，即“单用”和“用末”。
用末：即今之散剂，而不是汤剂或其他剂型。现代临床大量报道，用细辛10克、15克、20克，甚至60克或更多，治疗各种疑难杂症屡起沉疴，证明细辛可以大量使用,且安全有效。然多为复方汤剂使用，“用末”与“水煎”是有很大差别的，用药剂量截然不同。细辛主含挥发油，在同样剂量情况下，根中黄樟醚含量分别是全草煎煮10分钟、20分钟、30分钟的4倍、12倍和50倍。黄樟醚在高温下易被破坏，煎煮30分钟后，其含量仅存原药材的2％，此浓度已不足以产生毒性。这就是细辛在汤剂中用量较大，且安全无毒副作用的主要原因。
单用：即单味药物使用，而不是配伍应用。查古今方剂，细辛很少单用末，多配伍使用且入煎剂。如张锡纯在麻黄附子细辛汤中指出，细辛“二钱非不可用”。特别是汤剂，在高温煎煮过程中，许多药物的毒性成分因之遭到破坏而失去活性。清代陈士铎指出，细辛“只可少用，而不可多用；亦只可共用，而不能独用。多则气耗而病增，独用则气尽而命丧”。提示细辛单用、独用时要特别谨慎，不可贸然多用。
如果舍弃了“用末”和“单用”，那么，细辛“不过半钱”就失去了本来意义；而不管用法，均拘泥于古训，一概予以限量，也是不对的。 细辛毒性正确认识
细辛的毒性到底如何？现代药理研究发现，细辛含挥发油2．7％～3．0％，其中药用有效成分主要是甲基丁香酚(占60％)，有毒成分是黄樟醚(占8％)。如果单以细辛研末冲服，用量仅4～5克即出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应。但若用作汤剂，因黄樟醚的挥发性胜于甲基丁香酚，所以经煎煮30分钟后，黄樟醚含量大大下降，不足以引起中毒。故而，为达到治疗疾病的目的，可以在一定程度上加大细辛的用量。
影响细辛用量的因素
煎煮时间：细辛的有效成分为挥发油，细辛煎煮5、10、20、30、60分钟，挥发油损失率分别是30％、38％、55％、66％、74％，随着煎煮时间延长，挥发油损失增加。
药用部位：传统药用部位是根，可见“不可过半钱”是用其根，而现代临床则是用其全草。研究表明，细辛各部位所含挥发油含量是根>全草>叶，黄樟醚含量也是根>全草>叶，且细辛挥发油90％以上存在于根系中。
品种来源：历代以华细辛为正品细辛。但在实际工作中，各地常以细辛属其他一些植物入药，如大花细辛、花叶细辛、圆叶细辛等，其挥发油含量基本都低于正品。鉴于细辛的有效成分和毒性成分主要来自挥发油，使用这些非正品，可以说是形成细辛用量差异的重要原因之一。
应用指征
绝大多数情况下，细辛用于寒证。热证用细辛时，须与寒凉药同用，且药量要轻。
吉林高凤兰认为，“有故无殒”。临证时确实为阴寒重证及痛甚者，可大量使用细辛。并注意地域、季节、体质强弱，以及机体对药物耐受性等情况，灵活调整用量。
武汉许国振认为，细辛温经止痛，治疗痛证、痹证等证时，可超大剂量应用。而用以治疗表证时，宜按常规剂量应用。
老中医刘沛然的经验：细辛辛温，入肺、肾二经，可通脉络、疗死肌、顽痹等，另外还可用于偏寒、偏冷之冷疾，冷痹，冷风，冷癖，痰饮等症，此皆是认症定药之关键。
配伍使用
应用细辛不仅要以辨证为依据，还宜伍酸寒或咸寒之品，以缓解其不良反应。有报告伍用白芍、甘草，白芍滋阴以和细辛之辛烈，甘草“调和诸药而解百毒”。
《本草正义》载细辛“能散浮热”，于清热药中佐入细辛，可升阳散火，开泄其郁，解其表邪，有“火郁发之”之意。
细辛很少单用，而应与其他药配伍使用，不仅能降低毒性，还能增强药效。明代倪朱谟言：细辛，佐姜、桂能驱脏腑之寒，佐附子能散诸疾之冷，佐独活能除少阴头痛，佐荆、防能散诸经之风，佐芩、连、菊、薄又能治风火齿痛而散诸郁热最验也。细辛若用于热证，则必须伍寒凉药，且用量宜轻。
清代陈士铎言：细辛气清不浊，善降浊气而升清气，所以治头痛如神也。但味辛而性散，必佐之以补血之药，使气得血不散也。
用药剂量
细辛作丸散剂直接吞服，应牢记“细辛不过钱”之警语，以确保用药安全；用作汤剂时则无此限制，如治疗风寒湿痹时，可用至30克。但宜久煎，时间以30～60分钟为宜，还可采取煎浓汁少量频服的方法。临床可根据病人体质、病情，以及煎服法，加大用量。
有临床观察认为，细辛用至6～15克为安全剂量，超过20克会产生心悸等副作用。
河北刘兴武临床体会，只有将治疗风寒痹痛、外寒内饮、溢饮、支饮、冷哮等方剂中的细辛用量上升到9克，疗效才会显著；若据病渐增至15克，则疗效更著。
河南毛进军临床体会，细辛按经方用法，应以复方入药，煎汤使用，非常安全。当和干姜为伍时，即使用15克或者再大一些都可以。如用细辛走上焦，可以从少量开始，逐渐加量。如治疗风寒湿痹、顽痰痼疾时，细辛之量须在30克以上，疗效方显。
四川萧泽民认为，细辛能通阳气、消散寒结，对久病邪实之寒性泄泻、喘、咳必用，一般用8～10克，对风寒入侵阳气未虚者用6克左右，阴虚火旺者应慎用。有些病人服药后有烘热感、口干等不良反应，若配伍滋阴之品可自行消除。细辛对肾脏有一定毒性，故肾功能不全者应掌握剂量，中病即止。细辛入丸、散剂，每日用量以0.5～1克为宜，且不宜久服。对寒湿痛痹较甚、体壮，服少量细辛疗效不佳者，可大胆应用之，不必拘谨；而对于阴虚内热、体弱多病、肾功能减退者，不论散剂、煎剂，皆应慎用。
天津金梦贤在临床中一直按着同等分量使用，例如小青龙汤的干姜、细辛、五味子和当归四逆汤的当归、芍药、细辛，都是相同的分量，这样疗效较好。如果把细辛减量，疗效就差。在治疗外伤性截瘫和手足冻伤之患者，身体强壮无其他内伤疾病，有时用至一两。
应用禁忌
刘沛然在《细辛与临床》中提出了6条慎用细辛的情况：①劳痰失血非所宜，反能引血化热。②寒化口渴者慎用，外感风寒已解或未解口渴亦慎用。③目疾胬肉有障翳者，赤白膜肤皆不用(注：眼暗不明泪出者，眦赤者多用之)。④衄血、溺血、便血，及咯、喀、呕、吐血，皆不用。⑤久病阴虚灼热，非所宜。⑥凡病内热火盛及气虚、血虚、阴虚，并慎之。
清代凌奂说，凡病内热及火升炎上，上盛下虚，气虚有汗，血虚头痛，阴虚咳嗽，法皆禁用。即入风药，亦不可过5分，服过一钱，使人闷绝，因其气厚而性烈耳。。恶黄芪、狼毒、山茱萸，忌生菜，畏硝石、滑石，反藜芦。
综合各家的观点，证属阴血虚、气虚、实热等，临床见口渴、汗出、血证等情况，均应慎用或忌用细辛。
延伸阅读
医案精选
癃闭——再造散法(刘沛然医案)
谷江，男，71岁，1943年6月就诊。因外出被雨淋，体表恶寒，随即小便闭。夙质体弱，面暗黄，下肢浮肿，时方6月，着衣重裹，无汗，不欲食饮。气壅咳嗽，舌体薄，质淡，薄白苔，肢凉，脉细紧。年老感淫邪客肺，邪不解，肺失清肃，夙质阴液亏虚，阴阳不相营运，肾气被侮，气化不及州都，关津不利，尿闭。此中馁客忤，玄府不得交通，肺气不宣，州府不利，仿再造散法拟方：
红人参15克，麻黄10克，黄芪15克，桂枝12克，杏仁18克，细辛(后入)15克，附子3克，甘草10克，葱根寸许，鲜姜20片。一剂汗出，尿亦下，通阳而愈。
本案利用细辛能“利水道”，重用治疗癃闭。所用方剂为麻黄附子细辛汤加味，刘沛然喜欢用该方加减治疗伤寒之少阴证，寒邪在肾经。以麻黄发其表寒，附子驱其里寒，细辛降其阴邪。并疗风冷腰痛，风冷头痛，慢性寒喘及阴缩(睾丸上吊)等。
重用细辛治顽固性头痛（病历摘要）
易某，女，40岁，2009年6月初诊。因间断头痛20余年就诊。其间患者间断发作头痛，近日头痛频繁，持续时间渐长。头颅CT等检查未发现异常。刻下症见：头痛，畏寒，眠差，经期前后乳房疼痛，纳可，二便调，舌暗，舌底滞，脉沉细弱。
西医诊断：头痛原因待查。中医诊断：头痛。
中医辨证：寒凝经络，阴血两虚。治法：散寒通经，养阴补血。
处方：细辛30克，制草乌、川草乌各15克(先煎4小时)，白芍30克，川桂枝30克，当归15克，莪术9克，桃仁9克，炒枣仁60克，五味子9克，炙甘草15克，葛根30克，生姜18克。
2009年7月二诊：服上方7剂。头痛未作，畏寒已不明显。入睡仍困难，口腔起溃疡两处，口干，便干，纳可，舌淡，脉沉。考虑患者阴虚较明显，对上方大剂鼓动阳气之法耐受较弱，桂枝减量至15克，制草乌、川草乌减量至各9克。考虑患者目前以睡眠不佳为主，炒枣仁加至90克，五味子改为远志30克交通心肾，以失眠治疗为主。
患者头痛20余年，病深年久，头为清窍，邪阻经络，清阳不达，或瘀滞作痛，或不养作痛，总当以通经络为先。大剂量细辛祛络中寒邪，配合莪术、桃仁活血，化久寒所成之瘀。细辛是治疗头痛之佳药，对于无心脏症状者，可以放心应用。故本例虽仅服7剂，药效卓然。D4
影子 (2011-1-11 16:32:59)
柴胡重剂应用探讨
□ 仝小林 中国中医科学院广安门医院
●叶天士有“柴胡劫肝阴”一说，影响颇大，现临床用量多在6～12克左右。笔者临床上遇到发热患者，上述剂量则难以奏效。笔者应用柴胡作为和解退热药时，一般用量在30克左右；如遇高热不退(39℃～40℃)，用量则可至50克，并同用大枣、生姜，抑制其苦寒疏泄太过的副作用。
“劫肝阴”之考辨
柴胡为医家之宝，肝家之要，选用有方，其功难得。但自明清以降，有人担心柴胡性烈发散、会劫肝阴，相戒轻用，沿袭成风，以致近来有人用柴胡不过几分，甚至不敢用。考辨柴胡“劫肝阴”渊源，叶天士在《三时伏气外感篇》中曰：“若幼科庸俗，但以小柴胡去参，或香薷、葛根之属，不知柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁，致变屡矣。“按照王孟英的说法，“柴、葛之弊二语，见林北海《重刊张司农治暑全书》，叶氏引用，原非杜撰”。笔者通过考证，林北海首先提出了这个观点，为叶天士所接受并引用在其著作中。由于叶天士当时“大江南北言医者，辄以桂为宗，百余年来，私淑者众”，对医界有巨大影响，柴胡劫肝阴之说由此迅速传开。那么，叶天士为什么会引用柴胡“劫肝阴”之说呢？
叶天士实际上是为纠偏而提出。当时幼科之医在治疗疟病时，不加辨证，“但以小柴胡去参，或香薷葛根之属”进行“常规治疗”，叶天士对此进行了批评，指出滥用的危害；另外，叶天士也并非“仇视”柴胡，在《温热论》论妇人伤寒的部分，曾指出：“仲景立小柴胡汤提出所陷热邪，参、枣以扶胃气……若热邪陷入，与血相结者，当宗陶氏小柴胡汤去参、枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药加延胡、归尾、桃仁。”
与此同时，众多医家对“劫肝阴”提出质疑。清代名医徐大椿直用“杜撰”二字来反驳。近人章次公用大剂量(30～60克)柴胡治热病，谓其“退热通便，稳当无比”。名老中医裘沛然也说：“就以柴胡一药而言，通过学习，深知从前所谓‘柴胡劫肝阴’其说之非，一般医家多以头目眩晕为肝阳上亢，柴胡劫肝阴，故为禁药，然在大论中以小柴胡主治口苦咽干目眩，所谓目眩，即今之头目眩晕，仲景却以柴胡为首选药，我以后开始以仲景法用于临床，屡效不爽，始悔过去之偏见。”
实验研究发现，柴胡具有较好的抗脂肪肝、防止肝细胞损伤和坏死、修复肝细胞、降低转氨酶的作用，柴胡中所含的柴胡皂苷能增加肝内蛋白质的合成，提高肝糖量，增加肝内肝糖元的存储。从中医学的角度看，蛋白质、肝糖元乃有形物质，当属于阴，包含在中医所说的肝阴范畴内。
应用范围
从临床角度看，《伤寒论》中小柴胡汤的主治有口苦、咽干、目眩等属于阴伤的症状，正如刘渡舟老中医所言：“凡肝胆气郁日久不解，则可化火灼阴。初起每见胸胁苦满，脘腹不舒，时时太息为快，继之则低热不退、盗汗、心烦少寐等症。应宗火郁发之之旨，用开郁疏肝法。”晚清名医郭彭年曾悬壶台江，有一举子因日夜苦读而成鼻衄，时而盈碗，长时方止，多方延医不效，延郭诊视，处方柴胡250克，水煎当茶频饮。有医惊曰：“柴胡性升发而动肝阴，岂能用半斤？”病家自忖别法都已试过，权服一剂再说，岂料，鼻衄竟止，如期赶考，竟然高中。郭释曰：举子因功名心切，肝郁化火，上扰鼻窍，以致衄血，前者多以泻心汤直折火势，与其扬汤止沸，何若釜底抽薪？经云“木郁达之”，木达则火自平，故重用柴胡而取效。
《神农本草经》谓柴胡“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。近人张锡纯治胁痛便秘案，前医投以大承气汤，大便未通而胁下之疼转甚，经投金铃泻肝汤加柴胡、龙胆草各四钱，服后须臾大便通下，胁疼顿愈。审是，则《神农本草经》谓“柴胡主肠胃中饮食积聚，推陈致新”者，诚非虚语也。名医朱良春谓小柴胡汤能枢转少阳，疏通三焦，俾气机调畅，津液得下，而大便自通矣。
福建的俞长荣指出，小柴胡汤为少阳病主方，本方主药柴胡用至半斤，虽汉制与现代不同，但与麻、桂、芍、姜等比较，几多至3倍，可知本之功用甚广，而柴胡必须重用之理明矣。其治疗友人胸胁苦满案，及某女月经来潮寒热交作案，一再说明柴胡非重用不能除寒热。山东的毕明义对经方剂量按古方兑换，悉遵原意，用诸临床，颇有所得。治董某崩漏，精神刺激诱发，形体壮健，面红，断为热入血室，重用小柴胡汤：柴胡125克，半夏100克，黄芩45克，甘草45克，人参15克，大枣30克，生姜45克，4剂后阴道流血止。《素问·六元正纪大论》云：“少阳司天之政……血崩胁满。”血室在躯壳之里、肠胃之外，属半表半里之少阳部位。因少阳不能透达所致之崩漏，取透热宁血法，重剂起沉疴。李可老中医治刘某急性胆道蛔虫症合并急性胰腺炎案，重用大柴胡汤加减，柴胡用至125克。服第一剂药，两小时后腹中雷鸣，频转矢气，呕止，痛去十之七八，后将两次药汁一并服下。两小时后，痛全止，热退净。
叶天士“柴胡劫肝阴”一说，影响颇大，现临床用量多在6～12克左右。但笔者在临证中发现，如遇发热患者，上述剂量难以奏效。笔者应用柴胡作为和解退热药时，一般用量在30克左右，如遇高热不退(39℃～40℃)，用量则可至50克，并同用大枣、生姜，抑制其苦寒疏泄太过的副作用，可保无虞。而作为升提或引经药时，用量可最小，用于疏肝解郁时，用量稍大。
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病历摘要
重用柴胡治疗左肝叶切除术后发热
孙某，男性，63岁，因左肝叶切除术后低热两月就诊。1995年B超发现左肝内结石，遂于7月初行左肝叶切除术。术后引流不畅，有较多积脓，经多次排脓，仍有少量脓汁无法抽出。患者术后低热两个月余，体温晨起正常，下午升至37．5℃左右，伴轻度畏寒，晚六时左右汗出热退。刻下症见：低热，乏力，小便微黄，大便偏稀，舌淡红，苔白厚腻微黄，脉沉弦略滑数。既往因胆石症于1994年底行胆囊切除术。
西医诊断：左肝叶切除术后；中医诊断：内伤发热。
中医辨证：胆腑郁热，少阳枢机不利。治法：和解少阳。
处方：大柴胡汤加减。药用北柴胡30克，炒子芩18克，清夏6克，枳实15克，赤芍15克，大叶金钱草30克，蒲公英30克，鲜荷叶30克，生姜3片，大枣5枚。
上方一剂后，体温复常，5剂服完，体温一直未再升高。因舌苔仍厚，上方加佩兰叶9克，淡竹叶6克，减柴胡、黄芩用量，继用5剂，舌苔亦退。复查B超，积脓消失。
肝胆疾患多属柴胡汤证。本例发热乃术后引流不畅感染所致，热虽不高，但午后发热，微恶风寒，傍晚汗出而解。特征类似柴胡证“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”之发热。方中重用柴胡30克为君，意在取其退热疏解之功。柴胡用量不同，则各有攻专，小剂量长于升散，一般剂量用以疏肝，大剂量则重在清热。D4