黑蒜的作用与功效:胆囊切除术后综合征

重庆医科大学附一医院 400016 江海中 综述 杨祖奎 审校
摘要 临床有部分患者胆囊切除术后出现或重新出现与术前类似的症状，本文就其原因，临床特点，预防方法和治疗手段作一综述，让大家对该病有一定的了解，从而在临床工作中减少该病的发生。
关键词 胆囊切除术后综合征

胆囊切除术后部分患者出现或重新出现轻型而非特异性的消化道症状，如恶心、消化不良、嗳气、腹胀、气多等以致上腹痛，典型的胆绞痛等，Bodvall 1973[1]，　Hopkins 1979[2] 称（Postcholecystectomy syndrome ,PCS）近年来研究表明，许多患者这类症状与手术无关，因此这一称谓并不确切，Burnet 和Shield[3]认为真正PCS是指切除尚有功能的胆囊后，影响胆道系统的正常生理调节及胆汁的排泄功能，致Oddis括约肌张力高运动障碍，这种狭仪的PCS现称为[4]“胆囊切除术后胆道功能障碍（biliary dyskinehis）”.
[5]PCS胃肠道症状的病人相当常见，占10%-50%但绝大多数病人的症状均较轻，随着手术后时间的延长而缓解，远期效果仍满意，只有不足5%的病人因症状持续需手术或内镜外科处理。
PCS的原因及预防
[5] 引起PCS的原因分为两大类：一是胆管相关因素，如胆管结石、胆囊管残端过长、再生胆囊、胆道良性狭窄、十二指肠乳头狭窄、胆道感染。二是胆道外病因包括：胆道易激综合征、消化性溃疡、返流性胰腺炎、肝脏疾病、腹腔内粘连、冠状动脉疾病、膈疝等。
1胆道相关原因
1.1 胆管结石及蛔虫
[6][胆管结石是PCS的最常见原因，可能术前存在原发或继发结石未发现，也可因术中牵拉挤压胆囊细小结石滑入胆总管或术后再发结石所致，这些残留结石或再生结石可在数年内不引起临床症状，有些则出现轻微的胆管炎和胆管扩张，胆囊切除术后3年内出现症状，可能为原有存在的残留结石，3年后出现症状可能为再生结石，有人[7]统计残留或再生结石及蛔虫大约占胆道再次手术病例的50%-90%。
1.2 胆囊管残留过长
[8][胆囊管残留以保留0.3-0.5cm为益，一般胆囊管残留过长不会引起症状，但当残留的胆囊管中有炎症和结石，则可出现上腹胀痛或有感染症状。有时胆囊切除术时往往由于技术上或是胆囊三角解剖因素（粘连并行，螺旋开口等）手术难于分离，仅做胆囊大部份切除，残留下仍有功能的胆囊颈及管部。日久可逐渐扩大形成“小胆囊”，行胆囊造影时显影即可称“胆囊再生”Bodvall 和Overgaurd[19]对残留胆管过长和再生胆囊的45例病人检查，结石发生率为22%，有症状的患者结石病率更高。另外，有些胆囊切除术后患者腹痛症状是由胆囊管残端神经瘤，胆囊管扭曲和狭窄引起，在困难病例术中经胆囊管插管胆道造影，即可明确胆囊管与胆总管的解剖关系，又可确定有无胆管结石残留，是一项有效的措施。
1.3胆道良性狭窄：[11]]约占PCS的0.2%，绝大多数是胆道手术损伤造成的，极少是结石炎症，“T”管放置不当造成的。
1.4十二指肠乳头狭窄
当十二指肠受到某些机械的，化学性或生物的刺激可产生急性的或慢性炎症，黏膜腺管和肌肉组织及间质中便出现炎症细胞浸润，继而结缔组织增生，最后乳头部全部纤维化或硬化。在这其间参杂了奥迪氏括约肌的异常收缩所致的功能变化，绝大多数病人都合并胆总管或胆囊结石，因此，胆石症所致的炎症反应可能是本症主要的致病因素。胆囊结石常伴有Oddis括约肌的反射性痉挛，长期持续的痉挛最后造成括约肌的纤维化或狭窄。
Moody[10]等的临床观察结果提出胆囊切除术后综合征乳头炎时，十二指肠乳头的外观可能正常或不正常。在83例病人中狭窄的部位是局限在壶腹部主胰管开口处的壶腹膈，（transampullary septum）位于乳头开口以内1mm以上。因此在早期病人，缺乏典型症状的，诊断往往不容易。手术治疗是Oddis括约肌成形术和经壶腹中膈切除术，Oddis括约肌成形术和经壶腹中膈切除术的效果是满意的，Moody的28例胆囊切除术后疼痛的病人，经手术后5-10年随访，13例已完全缓解，11例明显改善，只有4例效果不佳。此手术无死亡率，但有一定的严重并发症。主要是胰腺炎，胆管炎，肺部并发症，肠麻痹，肺炎，胆汁瘘等。
1.5胆道感染
术前未诊断清楚，而本来就有的一些炎症疾病与胆囊结石并成，如慢性胰腺炎或胆道胃肠道瘘等，术后因存在也是造成腹痛或胆道感染的表现及胆肠吻合术后发生的上行感染。
1.6 胆道功能紊乱
Rochnev[11]等分析131例病人时，发现术后胆绞痛复发的病人有27%与Oddis括约肌功能紊乱有关，Tanck[12]等用吗啡诱发Oddis括约肌痉挛方法监测胆总管和Oddis肌内压力，结果表示：胆囊切除术后胆道压储备功能消失。Oddis括约肌轻微收缩即可引起胆管内压升高，正常情况下，胆囊具储备浓缩胆汁以及调节胆道内压功能，胆囊切除后，胆道内压主要由肝细胞分泌压来维持，高于Oddis括约肌压力，从而使Oddis肌长期开放，胆汁不断进入胆道，同时由于胆汁储备场所的丧失，使有规律的消化功能受影响。胆囊切除术后，胆汁持续不断地进入十二指肠，加上胆囊与胃幽门的迷走-迷走放射弧破坏所致的幽门功能失调，空腹时胆汁在十二指肠内瘀积， 流进入胃破坏胃黏膜屏障. Timothy[15]等人测定结果表明，正常人24小时胃液PH值〈2者为71.3%，4者为6%〉，胆囊切除术后未出现消化道症状患者组24小时胃液PH值〈2者为59.7%〉，超过4者为正常对照组的7倍，达40%。
持续胆管内压增高，则括约肌出现痉挛，引起类似胆石症的临床表现，单腹痛较短，发作频繁，发作与精神因素如焦虑，紧张及精神不安有关。口服戊基亚硝酸甘油片可使疼痛缓解，吗啡可诱发疼痛，疼痛发作后不伴有黄疸，畏寒和发热。由于脂肪消化吸收障碍。患者可有胀气和消化不良症状。部分患者持续的十二指肠乳头功能紊乱可成为器质性改变的根源，必须及时诊断和治疗，内镜括约肌切开术是一有效的治疗方法。
2 胆道外原因
引起PCS的胆道系统以外因素包括功能性器质性疾病，如慢性胰腺炎、腹腔粘连、冠心病、肠道易激综合症、消化性溃疡等。胆囊结石与这些疾病同时存在，发现这些疾病不一定说明原有的诊断是错误的，但这些疾病是引起PCS常见的原因。
肠道易激惹综合征是较常见的PCS胆道外非器质性病因，主要是胆道植物神经功能紊乱所致，典型的症状为腹痛和腹泻或便秘。
[14]总之，胆囊切除术后的消化道症状和胆绞通的原因很多，应该分别找出致病的主因进行处理，而不能笼统地冠以“胆囊切除术后综合征”。处理的方法应有很强的针对性，适应症要严格，不要泛泛地进行“手术探查”。随内镜外科的发展，许多属于Oddis括约肌的原因可以通过内镜下切开括约肌来解决，避免了开放性手术。
PCS的临床表现
[15][16]PCS的特点是反复发作的上腹疼痛，疼痛经常局限于中上腹或上腹部。多数类似于胆囊切除前的腹痛性质，并可伴有一系列消化不良症状，如餐后不适，腹胀和大便次数增多等。绝大多数患者无黄疸和发热。但有时也可出现，生化检查或肝功检查常无异常，部分患者不经治疗可自行减轻或缓解。在发病急性期有些患者常需住院治疗，经抗炎、解痉、胃肠减压、多数可缓解，极少数需手术治疗。
PCS的临床诊断
胆囊切除术后出现的或重新出现如恶心、、嗳气、腹胀、右上腹痛。典型的胆绞痛、胆管炎等临床症状，需仔细查找原因。不应该统称PCS的诊断，诊断包括：B超、静脉胆道造影胃肠道钡餐检查、CT、MRI、MRCP、ERCP、（1）B超常是诊断胆道系统的首选方法，但在许多PCS患者此项检查是正常的。（2）静脉胆道造影：病人除有肝功损害或有黄疸外，一般可做此项检查，能了解到胆管有无扩张，结石以及有无造影剂排空延迟。由此诊断有无胆道疾病，如胆管残余结石和狭窄性乳头炎等症状。有时还能显示残留过长的胆囊管，但这项检查有被ERCP检查替代的趋势。（3）上消化道钡餐和内镜检查主要用来发现或除外胃肠道疾病，特别对疑有胆系外疾病所致的胆囊切除术后综合征的病人更有必要，了解有无食管裂孔疝，溃疡病或十二指肠室炎。纤维食管胃十二指肠内镜检查，可了解急性和慢性消化道溃疡和胃炎。（4）ERCP对PCS诊断很有价值，ERCP不仅可观察结石分布情况是否伴有狭窄及其部位、程度可作全面了解，Singhe [17][[18]等应用ERCP对239名PCS患者检查发现113人（56%）有胆管扩张，其中最常见的病因是十二指肠乳头狭窄占全部患者的43%，37%患者胆管内有结石，另26.6%患者有胆道系统外疾病。如慢性胰腺炎，消化性溃疡和十二指肠乳头周围 室等，因此，胆囊切除术后有持续症状的患者都应进行ERCP检查，以便发现病因和确定正确的药物治疗。经内镜十二指肠乳头内插管测定技术对判断乳头病变和乳头功能紊乱有重要意义。
治疗原则
PCS的治疗目的应是消除病因，单纯的对症治疗常收不到良好效果。由于PCS的病因较多，因此采用治疗方式需依赖症状的性质、严重程度和引起症状的原因而定。但是许多PCS患者找不到明显的原因，对这些患者的外科治疗必须慎重。对原因难确定的轻型患者一般采用药物治疗和食物调整，症状重病因明确的患者应尽早行外科手术。
Moody[19]]主张对胆囊切除术后出现原因不明腹痛患者首先经内科进行系统检查和治疗数周并需常规进行精神病因检查。如病因尚不明确、药物治疗无效可行剖腹检查术包括十二指肠乳头的检查和十二指肠乳头成形术，经壶腹中隔切除术，可使大约75%有长期腹痛患者症状得到长久地改善。
随着内镜技术的发展，[20]采用内镜手术方法可使大约50%的PCS患者免除剖腹探查术，特别对老年及伴有其他疾病不能手术的患者更有意义，经内镜十二指肠乳头括约肌切开术是最常用的手术方法。对胰管开口的病变，亦可通过内镜来处理。
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囊切除术后综合征（Postcholecystestomy Syndrome，PCS）也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合征（RecurrentBiliary Tract Syndrome），系由于胆囊切除术后所出现的与胆系病变有关的临床症候群。一般认为胆囊切除后约有25％～30％可出现一过性症状，可很快消失，约有2％～8％可因症状持续，而需要积极治疗。
【诊断】
根据病史（胆囊、胆管或胃、十二指肠手术史）、术后发生的发热、腹痛和黄疸即应考虑到术后胆管结石、胆管狭窄可能。B型超声、CT、内镜、胆道造影对诊断可提供帮助；ERCP或PTC等检查，必要时配合细针穿针（FNPTC）可获满意诊断。对疑有Oddi括约肌狭窄或功能紊乱者可做吗啡-新斯的明激发试验。ERCP和FNPTC检查后仍有少数患者原因不明，诊断困难。
【治疗措施】
PCS的治疗目的是消除病因，通畅胆道引流，控制感染。单纯的“对症治疗”常得不至良好的结果。因此，治疗前必须进一步探讨其发病原因，得出明确诊断。治疗方法有非手术与手术治疗。
一、非手术疗法
1.适应症
①胆管结石直径＜1cm，胆管下端又无狭窄者。②胆道感染尚无明显胆管梗阻者。③急性或慢性胆囊炎、胰腺炎。④胆道蛔虫症。⑤胆道功能紊乱。⑥胆系外疾病如食管裂孔疝、消化性溃疡、慢性胰腺炎等。
2.治疗方法
①一般疗法：包括饮食疗法、输液、纠正水、电解质与酸碱平衡失调。②中医中药：中医、中药辩证论治对胆囊、胆管结石、胆道感染、胰腺炎、胆道蛔虫等疾病具有良好疗效。胁痛、苍白、脉弦、肝气郁滞者柴胡疏肝散加味；胁痛、发冷发热、口苦咽干、黄疸、舌红苔黄腻、脉滑数属湿热内蕴者，大柴胡汤合茵陈蒿汤治之；胁痛、高热、口干、黄疸、苔黄、脉弦数属火毒炽盛者应用黄连解毒汤加茵陈蒿汤治疗。此外，如伴胰腺炎用药以清胰汤（柴湖、木香、元胡、白芍、黄芩、大黄、芒硝等）为主；如伴蛔虫可加乌梅汤治之。③直刺：用以止痛、调节胆道功能。④其他：抗生素、解痉止痛剂、抗酸剂、H2-受体阻滞剂等。
二、手术疗法
1.适应症
①反复发作的较大胆管结石、肝内胆管结石、壶腹嵌顿结石、胆管狭窄合并胆管结石。②胆管狭窄反复发作胆道感染，梗阻性化脓性胆管炎。③Oddi括约肌狭窄，慢性胰腺炎伴壶腹部或胰管梗阻。④胆囊管遗留过长，形成有炎症的小胆囊。⑤药物难以治愈的胆系外疾病，如食管裂孔疝、溃疡病等。
2.手术方法
根据病变情况，决定手术方式。①有胆囊或胆囊管遗留过长者，应行胆囊切除术或胆囊管切除术。②胆管结石者应行胆总管切开探查，清除结石及各种胆肠吻合术或经内镜括约肌切开术、取石术等。③Oddi括约肌狭窄可行括约肌切开成型术。④胆管狭窄者可行胆总管成型修复术，或胆道消化道重建术。如胆总管十二指肠吻合术，胆管空肠Roux-y吻合术，Longmire手术等。⑤症状严重的胆系外疾病，如食管裂孔疝，溃疡病等也应给予相应的药物或手术治疗。
【病因学】
胆囊切除术后出现本病可能与以下因素有关：
1.术中对胆管的损伤，由于胆囊和肝外胆管存有较大的解剖学变异，或术者经验不足，可能在术中损伤肝外胆管，引起术后的胆管狭窄，少数继发于术后的胆管周围感染而造成胆管的损害或闭塞性胆管炎。
2.Oddi括约肌狭窄和缩窄性Vater乳头炎，术后造成这些病理变化的原因不清，可能与合并胆总管结石尤其泥沙样胆红素结石或局部的慢性炎症水肿有关。
3.术后胆盐代谢异常和植物神经功能紊乱，可影响胆汁的排泄，Oddi括约肌紧张度和胆总管的压力，对本病的发生可能起一定作用。
病因有以下几种可能：①Oddi括约肌功能紊乱。约占胆道术后问题的2.4%，对此症目前尚无好的确诊方法。②术前误诊而一直未被发现和治疗的疾病如裂孔疝、结肠功能异常，应激性小肠综合征，消化性溃疡等，依靠相关检查来确诊。③不少作者认为有精神心理因素而无需处理。
【发病机理】
一、胆系疾病所致
胆囊切除术时遗漏的胆系疾病，如肝外或肝内胆管结石，Oddi括约肌狭窄症等。也可为胆囊切除除术本身所造成，如胆囊管遗留过长，外伤性胆管狭窄等。
1.胆管结石 是胆囊切除术后综合征最常见的原因。可分为残留结石和再发结石，文献报告发生率为5%～75%，甚至可高达87.8%。
（1）残留结石
术中未取净之结石，又可分为：①可避免的残留结石：多因术中探查不仔细或技术不熟练所致。②难于避免的残留结石：术中探查发现有肝内胆管结石，限于技术困难，难以清除。或因病情危重，不允许详细探查或取石。
（2）再发结石 手术时已取净，以后又发生的结石，很难判断。有人认为两年以上出现症状者，可定为再发结石。
2.胆管损伤后狭窄
也称损伤性胆管狭窄或术后胆管狭窄。95%以上均发生在胆囊切除术后，发生率一般在0.1%～0.2%之间，即每100～200例胆囊切除术将发生1例胆管损伤性狭窄。损伤后胆汁外渗，发生胆汁性腹膜炎，即便愈合也将继续纤维化性狭窄，胆汁引流不畅，胆管炎反复发作。狭窄、感染与再发结石，互为因果，形成恶性循环。
3.胆囊管遗留过长
胆囊切除术后胆囊管残留超过1cm者为残留过长。一组132例胆道术后综合征患者的X线分析中，残留胆囊管显影20例占15.2%。由于术者经验不足，急性炎症期手术，解剖异常，或胆囊颈部粘连严重不易分离所致。一般不引起症状，但如胆囊管内有结石，或胆管下端梗阻时，胆汁引流不畅，腔内压力增高，遗留胆囊管扩张并继发感染，形成有炎症的小胆囊。主要症状为腹痛，发热，少数出现黄疸。其它症状有消化不良，厌食、腹胀、恶心呕吐等。胆囊切除时要重视胆囊管的处理，一般认为胆总管不扩张，无结石，胆总管不切开探查者，距胆总管0.5cm处切断结扎胆囊管较为合理。然后胆总管扩张，有结石者，切开胆总管常规探查胆囊开口处有无结石，结扎胆囊管尽量靠近胆总管，胆囊管残留越短越好，这样处理既不会损伤胆总管，又可避免遗留过长。
4.胆道术后功能紊乱
年轻女性多见，精神因素或内分泌功能紊乱可诱发。表现为阵发性右上腹痛，伴腹胀、多汗、心率快等。但无感染症状，X线或B超无阳性发现。
Sugawa经ERCP检查胆囊术后综合征73%有阳性发现，27%无阳性发现，主要是胆道功能紊乱。Bar-meirs在29例胆囊术后综合征中，15例经ERCP测压发现2例（14%）乳头肌功能紊乱，胆管压力改变，Oddi括约肌痉挛引起胆总管扩张。Tanaka认为胆囊切除后胆道压力失去缓冲作用，直接受括约肌影响。括约肌收缩时，胆囊切除者胆管压力明显增加。Bardley及Collins认为胆囊切除后，血清胆囊收缩素水平升高，可引起Oddi括约肌收缩，胆道压力升高即可出现症状。
二、胆系外疾病所致
患者的一些症状在胆囊切除术前业已存在，胆囊病变掩盖了这些症状。胆囊切除术时忽视了伴随疾病如食管裂孔疝、溃疡病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，胆囊切除术后，胆囊疾病症状消失，胆系外疾病症状表现出来。
【临床表现】
在胆囊切除术后，多于数周或数月后出现症状，主要表现有上腹部或右季肋部疼痛不适，常呈隐痛或纯痛，压迫感，其性质不同于术前的胆绞痛，可伴有食欲不振，恶心、腹胀等，偶有胆管痉挛而呈绞痛发作。症状与进食尤其进油脂食物有一定关系。重者可由胆道感染向上扩散，而出现寒战高热，黄疸。
【辅助检查】
1.生化检查 白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶等对胆道梗阻的诊断很有帮助。
2.静脉胆道造影 肝内胆管显影差，肝外胆道亦欠清晰，且受肝功能影响颇大故诊断价值不大。
3.B型超声 可发现胆管扩张，胆石、胆道肿瘤、胰腺炎等。简单、迅速有一定诊断价值，但有局限性，不能显示胆系全貌及全部病征。
4.上消化道造影 诊断食管裂孔疝、溃疡病、十二指肠憩室等很有帮助。
5.肝胆CT扫描 诊断肝肿瘤、肝内外胆管扩张、胆石病、慢性胰腺炎等。
6.同位素99m锝-HDA肝胆扫描 观察肝内外胆管扩张、胆石病和肝脏病变、胆囊的功能等，方法简便、无损害、适用于黄疸患者。
7.内镜检查 包括食管镜、胃镜、十二指肠镜等。
ERCP对胆囊切除术后综合征有确切的诊断价值，胡家友等报告181例ERCP、诊断胆道术后综合征的发现和经验。发现的疾病如下：能确定原因者169例（93.4%），其中胆道结石159例（87.8%），胆道狭窄73例（40.3%），胆道扩张106例（58.6%），慢性复发性胆管炎90例（49.7%）。原因不明者12例（6.6%）。ERCP的诊断成功率为83.3%，能直接准确清晰地显示胆系和病变全貌，病变的形态、大小、位置和数量。
8.PTC 这种胆道直接造影方法适用于较重黄疸的鉴别和胆管病变的定位。
9.吗啡-新斯的明激发试验。其方法为：给患者肌肉注射吗啡10mg，新斯的明1mg，分别于注药前，注药后1小时、2小时和4小时抽血测血清淀粉酶和脂肪瘤。注药后上腹部疼痛、血清酶高于正常值3倍以上为阳性。
【预防】
多数胆囊切除术后综合征可以预防并能得到早期治愈。
1.积极开展中西结合治疗胆系疾病，掌握好手术适应症，尽可能减少急症胆道手术，选择好手术方式。
2.普及胆道影像诊断方法，充分了解胆道病理改变。胆道造影、胆道镜检查、胆压测定等有助于提高胆道手术的治疗效果。
3.我国肝内胆管病变较为罕见，手术难度较大，提高胆道手术技巧十分重要。各种胆道手术如能消除病因、预防胆道狭窄、建立通畅引流，发生胆道术后综合征的机会肯定会减少。