公积金社保贷款:胎盘植入的处理（整理版）

胎盘植入保守治疗总结

植入程度分为三度:Ⅰ度：绒毛仅植入浅肌层或宫内壁的1/3 以内；Ⅱ度：达到肌层的2/3；Ⅲ度：植入绒毛穿透子宫全层，甚至穿透子宫浆膜

1 保守治疗的适应证①患者迫切要求保留生育功能者；②与胎盘植入的面积及胎盘着床的位置有关，一般认为对胎盘着床面积达到或超过宫腔面积的1/2 以及胎盘着床子宫下段不做保守治疗；③部分性胎盘植入由于一部分胎盘剥离，血窦开放，易引起大出血，因而多行手术治疗，极少数出血不多的患者也可在严密监测下进行保守治疗；④无感染迹象，生命体征稳定，血红蛋白>90 g/L，凝血功能正常，肝肾功能正常的患者。

常见的保守治疗的方法：

1子宫动脉栓塞术 

2 保守手术治疗 a局部挖除、肠线缝扎止血，适合于剖宫产术中发现植入性胎盘，若植入面积<8 cm，植入深度不超过2/3，出血量不多，不是植入在子宫底部者，方法：采取植入灶局部楔形切除缝合术，以电刀局部切除或小心修剪胎盘组织至子宫壁肌层；如出血，可采用局部“8”字或间断环状缝合止血。
B 宫腔填塞，填塞宫腔适用于胎盘植入较浅、局部弥散渗血的患者，目的是争取产后出血抢救时间，稳定病情，便于下一步处理
c 宫腔镜电切术治疗  适合于：经过反复清宫、药物保守等治疗都未能治疗彻底的胎盘植入患者；宫腔镜电切治疗胎盘植入的相对禁忌症：宫内胎盘植入物体积较大者、产后不久尤其是剖宫产术后不久的患者、HCG 较高、残留物周围血流丰富、大量阴道流血者。宫腔镜电切治疗胎盘植入的优点：直视下配合B 超监视易将植入的胎盘组织切除干净, 避免清宫术操作的盲目性, 手术时间缩短, 治疗彻底。同时可以电凝止血, 出血量少、损伤小、术后恢复快, 保留了子宫.

宫腔镜电切治疗前及术中注意事项：术前主张口服米非司酮，其可与蜕膜孕酮受体结合, 阻止孕酮的活性, 从而导致蜕膜间质的毛细血管内皮损害、扩张、破裂、间质出血, 可减少术中出血。术前12 小时及2 小时各从阴道或肛门放置米索前列醇片, 以软化宫颈利于扩张宫颈。术中扩宫管应尽量扩得稍大一些, 否则易造成宫颈口过紧,宫腔电切镜进出宫腔困难引起宫颈撕裂伤。术中配合B 超监视可以了解宫腔内胎盘组织是否已经切除干净并防止子宫穿孔。另外, 宫腔镜电切术时间不宜超过1 小时, 时间过长也易出现一些并发症及膨宫液吸收多而造成体液超负荷
d 剖宫产术中保留胎盘 适合于：仅限于植入面积大、植入部位深、无活跃性出血者。操作方法：：如剖宫产术中发现为完全性胎盘植入且无活动性出血者，可将胎盘全部留在宫腔里，在胎盘附着端尽量切除脐带，然后缝合子宫。如为部分性胎盘植入，则将能剥离的胎盘部分去除，将无法剥离的胎盘组织留在宫腔内，术中操作轻柔，禁忌强行剥离，以免造成严重的产后出血。后期治疗：根据胎盘残留情况，如胎盘全部留在宫腔内或残留较多者，可局部或全身加用MTX 辅助治疗，同时一定要抗感染及止血处理，也可应用UAE辅助治疗。此法产后随访：密切随访，抗生素预防感染，观察阴道流血情况、有无感染征象。每周复查彩超，了解植入部位血流情况，直至胎盘组织完全吸收或自行排出。定期检查血常规、C 反应蛋白、血β- HCG 和阴道分泌物。此法的风险：：继发出血及严重感染，产后出血是导致保守治疗失败的主要原因。术后必须使用广谱抗生素预防感染。

结合病例分组治疗方法分析如下：
A 组病例：自然分娩, 生命体征平稳, 胎儿娩出后胎盘不剥离, 人工剥离胎盘困难, 阴道出血不明显, MRI或B超证实胎盘植入。

A组治疗方法：肌注甲氨蝶呤50mg 隔日1 次,共3~ 4次, 口服米非司酮150mg 每日1次, 共2次
A组病例的治疗过程中的随访：均在明确诊断后的次日, 查血HCG, 然后每3~ 4天复查1 次

清宫的时机：HCG下降一半以上和B超示胎盘后方无回声的胎盘后血管, 低回声
的子宫肌层, 强回声的胎盘界面, 表明植入胎盘的滋养细胞活性明显降低, 植入部分的胎盘组织已经在一定程度上变性坏死, 此种情况下可行清宫术
A组治疗结局：3 例在治疗10天内自行排出胎盘; 3例在治疗7~ 10天后行清宫术, 胎盘顺利地清除干净

A组出院条件及随访：血H CG 值< 100U /L, 阴道出血不多时可出院。出院后每一周复查一次hcg，每两周复查B超，直到月经来潮

B组案例：自然分娩、胎儿娩出后胎盘滞留, 人工剥离困难, 阴道出血较多, 经加强宫缩治疗后出血减少, 床边B 超实胎盘植入。

B组治疗方法：介入治疗, 选择性双侧子宫动脉灌注甲氨蝶呤50mg及明胶海绵颗粒栓塞治疗, 口服米非司酮150m g 每日1 次,共2次;

治疗过程中随访及清宫时机：查血HCG, 然后每3~ 4天复查1 次,HCG下降一半以上和B超示胎盘后方无回声的胎盘后血管, 低回声的子宫肌层, 强回声的胎盘界面, 表明植入胎盘的滋养细胞活性明显降低, 植入部分的胎盘组织已经在一定程度上变性坏死, 此种情况下可行清宫术
结局：11例患者，例在治疗8~ 12天胎盘自行排出; 7例治疗7~ 10天后行清宫术, 1例清宫术中阴道大量出血切除子宫, 1例在介入治疗后大出血切除子宫治疗后随访及出院条件同A组患者

C组案例：胎盘植入面积大, 子宫壁薄, 出血多, 子宫收缩差, 短时间内大量出血以及合并前置胎盘的患者, 剖宫产术时证实合并胎盘植入
C组治疗方法：行子宫切除术(全子宫或次全子宫切除)

D组案例：各种原因剖宫产术中发现胎盘植入。植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少
D组治疗方法：行B-B lynch子宫缝合法
D组结局：3例合并前置胎盘患者, 胎盘部分植入或植入表浅, 于胎盘植入部位缝合止血后再行子宫B??B lynch缝合; 10例由于其它原因行剖宫产的患者, 胎盘植入浅肌层, 范围较小, 经创面搔刮残留的胎盘组织, " 8"字缝合, 或者局部创面楔形切除, 创面仍有少量出血, 行子宫B??Blynch缝合。其中1例术后24h出血800m ,l 经持续按摩子宫及静滴子宫收缩剂好转; 1例出现不可控制的出血, 改行子宫切除术。
D组术后随访及出院条件同A组