wr指标详解买入绝技:细说舒张性心力衰竭的诊断

　　定义

　　舒张性心力衰竭（心衰）又被称为收缩功能正常的心衰或收缩功能保留的心衰。

　　过去，人们认为慢性心衰主要由收缩功能不全引起，而近十年的调查显示，不少心衰患者保留了正常的心脏收缩功能，左室射血分数（LVEF）正常或接近正常。有学者称这类心衰为舒张性心衰（DHF），也有学者称之为收缩功能正常的心衰（HF-NEF）或收缩功能保留的心衰（HF-PSF）。

　　当高血压引起左室向心性重构和左室肥厚时，左室舒张特性发生变化，左室松弛和充盈受损，即发生舒张功能不全。左室舒张功能不全常发生在收缩功能改变之前，患者初期可能无症状，但一旦出现心衰症状和体征，则称之为舒张性心衰。

　　有学者认为很少有单纯舒张性心衰，因为应用组织多普勒成像技术测定左室壁心肌纵向运动时发现，所谓单纯舒张功能不全的患者已存在左室壁心肌纵向运动异常，因此，他们认为将舒张性心衰命名为HF-NEF或HF-PSF为妥。

　　流行病学

　　舒张性心衰在心衰患者中所占比例为40％~71％。

　　1999年发表的弗雷明汉心脏研究显示，LVEF≥50％的心衰占所有心衰的51％。2003年欧洲心衰调查显示，在因心衰入院患者中，49％的男性和72％的女性LVEF≥40％。总体而言，舒张性心衰常见于老年患者，女性多见，病因以高血压和心房颤动为多（多于冠心病）。调查人群年龄、性别不同，研究所定义的正常或接近正常的LVEF范围不同，这可能是舒张性心衰流调结果各异或相差甚远的原因。

　　诊断

　　舒张性心衰的诊断包括临床表现和辅助检查。心导管检查依然是诊断舒张功能不全最有价值的方法，但在临床实践中常用无创的超声检查，当超声检查存在技术困难时，可应用核素或心室造影等方法。

　　临床表现

　　当患者出现乏力、呼吸困难、水肿、颈静脉充盈、肝大等心衰症状时，我们很难区分是收缩性还是舒张性心衰，因此需要进行临床鉴别（见上表）。

　　超声心动图

　　多普勒二尖瓣血流频谱

　　舒张早期血流峰速度（E）与舒张晚期血流峰速度（A）的比值（E/A）和E峰减速时间（DT） 二尖瓣血流频谱由舒张性早期快速充盈E峰和舒张晚期充盈A峰组成。正常情况下E/A>1，左室松弛异常时，E降低而A代偿性增高，E/A<1，E峰DT延长。如果左室顺应性降低或左心房压力明显增高，则快速充盈DT缩短。DT和肺毛细血管楔压（PCWP）存在很好的负相关关系，DT<130 ms提示PCWP>20 mmHg。

　　等容舒张时间（IVRT） IVRT是主动脉瓣关闭至二尖瓣开放的间期，其变化一般和DT平行，在左室松弛异常时延长，在充盈压力增加时缩短。

　　三种异常的左室充盈模式 ①松弛受损（DD Ⅰ型，轻度舒张功能不全）：E峰下降，A峰增高，E/A减小，IVRT 延长，DT延长；②假性正常化充盈（DD Ⅱ型，中度舒张功能不全）：E/A和DT正常，IVRT较DD Ⅰ型时缩短；③限制型充盈（DD Ⅲ、Ⅳ型，重度舒张功能不全）：E/A显著增加（2∶1），IVRT和DT缩短。

　　提示 E和A受年龄、心脏前后负荷、血容量、心率及二尖瓣解剖结构和功能影响。由于存在假性正常化类型，二尖瓣血流频谱评价左室舒张功能有一定局限性。

　　肺静脉血流速度

　　正常肺静脉血流的脉冲式多普勒可记录到正向收缩期血流速度（PVs）和舒张期血流速度（PVd）。在舒张晚期记录到逆向血流峰值速度（PVa）。PVa和间期（PVa dur）是重要的测量参数，当左室舒张末期压力（LVEDP）增加时，两者均增加。

　　组织多普勒二尖瓣瓣环速度

　　舒张早期速度（E’）和舒张晚期速度（A’） 舒张功能不全时，二尖瓣环E’/A’<1。

　　对于心肌松弛受损的患者，基础状态时E’减低，且不像正常人一样随前负荷增加而增高。因而，E’降低是舒张功能不全的最早期表现之一，并存在于其后所有阶段。E’随年龄增加而降低，甚至比二尖瓣流入道血流速度E降低更早出现。在充盈压增加时，E’仍降低而E增高，因此E/E’比值与左心室充盈压及PCWP相关性良好。从内侧瓣环记录E’，E/E’≥15时表明PCWP≥20 mmHg。

　　其他辅助诊断

　　心电图 舒张性心衰的心电图可能显示左室肥厚、心肌缺血、心肌梗死或心房颤动心律。

　　血浆钠尿肽（BNP）和N末端钠尿肽前体（NT-proBNP） 血浆BNP和NT-proBNP的正常值为<100 pg/ml和<400 pg/ml。舒张性心衰时，BNP和NT-proBNP水平均增高。

　　胸片 舒张性心衰患者胸片可见肺淤血、肺水肿。心脏大小正常或略扩大。

　　诊断标准

　　综合国内外指南建议，舒张性心衰的诊断须满足以下条件：①有心衰症状和体征；②左室收缩功能正常或接近正常，即LVEF>50%，左室舒张末期容积指数（LVEDVI）<97 ml/m²；③具有左室舒张功能不全的证据，即有创评价显示LVEDP>16 mmHg或PCWP>12 mmHg或无创组织多普勒显示E/E’>15。当E/E’为8~15时，需要另一个无创性左室舒张功能不全的诊断证据，如DT、二尖瓣或肺静脉血流频谱、左室质量指数等。

　　指南与共识

　　2005年美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）慢性心衰诊治指南推荐的舒张性心衰诊断标准为：有典型心衰症状和体征，超声心动图显示LVEF正常且无瓣膜疾病。

　　2005年欧洲心脏病学会（ESC）慢性心衰诊治指南建议的舒张性心衰诊断条件：有充血性心衰症状和体征，左室收缩功能正常或轻度异常，有左室松弛、充盈、舒张期扩张功能异常或舒张期僵硬的证据。

　　2007年中国心衰诊疗指南对舒张性心衰诊断的建议为，有典型心衰症状和体征，LVEF正常（>45%），左心腔大小正常，超声心动图有左室舒张功能异常的证据以及超声心动图检查无瓣膜病、心包疾病及肥厚或限制型心肌病。

　　2007年ESC舒张性心衰诊断共识建议舒张性心衰的诊断条件：①有心衰症状和体征；②左室收缩功能正常或接近正常（LVEF>50%，LVEDVI<97 ml/m²）；③有左室舒张功能不全证据。