医疗之“度”

人们发现：能吃药不打针、能打针不输液的医疗常识似乎有些不好用了，询问病史、体格检查等常规程序也不很流行了；取而代之的是，“最好的”药物、“最高端的”检查、“最先进的”手术，当然，还有最昂贵的费用。

“人文不是可有可无的”

“现在治病越来越像修机器，甚至个别医生做完介入手术后都不知道患者多大年龄、什么性别，这些都反映出医学与人文越来越遥远”

文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

11月21日下午1:30。北京。

“医学人文的理念与实践”分论坛上蒸腾着一股热气。

50多个席位不仅满员，且有十数人站立听讲。门不断地被打开又被合上，夹杂传入一声抱怨：组织者真是失算，这里才是主战场，却安排了这么小的地方。

这是首届“医学发展高峰论坛——医学整合”开设的讨论会场之一。论坛的主办方——《医学与哲学》杂志，率先在中国开展生命伦理学等研究，被誉为中国医学人文的主阵地。

本刊记者在论坛前后穿插采访了《医学与哲学》杂志主编杜治政，中华医学会心血管分会主委、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一，北京大学人民医院院长王杉，卫生部心血管疾病（冠心病介入）医疗质量控制中心负责人、北京大学第一医院心内科主任霍勇，解放军总医院基础教研室、人文教研室主任赵美娟，请他们就过度医疗的有关问题予以解答。

“正气很难树立”

《瞭望》：诱导需求是任何市场都存在的问题，似乎大家对医疗领域的诱导需求更为关注？

杜治政：这是由医生的职业性质决定的，由于医患双方信息不对称，患者缺少辨别能力，医生对患者具有绝对权威，二者地位不对等。比如，当一个病人坐在医生面前，医生说，张开嘴，把衣服掀起来，你就得张开嘴，把衣服掀起来；医生说，你有病，需要吃药，需要开刀，你就得吃药，接受手术；医生说，你得锯腿保住生命，你就得锯腿。从普通百姓到国家元首，都得像小羊羔一样，乖乖听候医生的处置。在这种情况下，其他任何知识、权力都无济于事。

《瞭望》：医疗领域的诱导需求往往需要通过医生来实现，是不是中国的医生特别容易受到诱惑？

杜治政：美国医疗的市场化程度比较严重，我们比美国还严重，由此造成医疗机构的体制性、机制性弊病压着医生去关注诱惑；另外，医生心理混沌，对诱惑甚至习以为常。

我曾听说，北京大学某教授在医院演讲时说，给在座医生两个忠告——凡是可抢救可不抢救的一定不抢救，凡是可检查可不检查的一定要检查，在场医生热烈鼓掌，我对跟我讲这个事的人说，你怎么不提问质疑？他说，你不知道现场气氛多热烈，医生情绪多激动，我不敢站起来提问。

我是觉得，现在在医生队伍里，正气很难树立，如果一个医生拒绝行业内的潜规则，他可能被孤立。

《瞭望》：大型设备、高端技术，这一诊一治中发生了很多过度医疗的故事，你怎么看？

杜治政：我们现在对知识的理解往往是培根告诉我们的“知识就是力量”，而不是古希腊时期出于享受知识的出发点。慢慢的，技术也变成了力量。

从某种程度上讲，力量就是权力。换言之，谁掌握了知识、谁掌握了技术，他在社会上的地位就提高了，于是很多人就积极追求知识、追求技术，把知识和技术当作一种竞争手段，一种控制他人、让他人接受自己的办法。有了知识和技术，名呀、利呀都来了，于是就有医生拼命抓技术。

我们不是不发展技术，而是要在医德的支撑下，合理使用技术。

可惜的是，目前舆论也不太重视医生是不是对患者尊重，有没有耍态度，反而也在关心他是否掌握着技术。特别现实的是，大型设备和高端技术还能给医院和医生带来利益。据说医生安一个进口的骨关节可以得2万块，这个利益太大了。

当然老百姓也不会总那么傻，你可以看到，人们常常怀着急切的心情盼望新的医学技术治好他的病，但同时又害怕这种治疗给身体带来新的疾病。

医生的社会责任

《瞭望》：你认为医生应该承担哪些社会责任？

胡大一：首先告诉患者真实的信息。

一位复旦大学的老校长曾告诉我，有人因胸痛前后看了3个专家，一个说你做介入吧，一个说你应该搭桥，第三个说你的情况很稳定，只要吃药就行，这个老校长说患者就糊涂了，为什么同一个级别的专家会有不同的标准？这就像“文革”时期打语录仗一样，不参加还好，一参加倒是糊涂了。医生不是推销商品，而是要把中远期的后果告诉患者。

其次是帮助大众改善生活方式，有效预防疾病，维护大众健康。

研究表明，从1984年到1999年，等患者有了心绞痛或心肌梗死到医院治疗只减少了642人死亡，其中搭桥和介入治疗稳定性心绞痛对死亡下降的贡献是2%，然而同期新增1822人的死亡，且发病致残致死年轻化。原因就在于没有很好地控制危险因素。你知道，这15年间，老百姓吃鸡蛋、吃肉多了，加上缺乏运动、生活不规律等原因，血胆固醇水平升高了，心肌梗死也增加了。这说明，仅仅做搭桥、做介入，而不去改善生活方式，不做预防和控制，你不可能打赢战争。

我现在的希望就是，我们大家通过10年的努力，10年不行就20年，让中国出现心血管病死亡率下降的拐点。

《瞭望》：你在医生和公众当中做了很多类似的宣讲，你觉得医生们意识到预防控制疾病的重要性了吗？他们行动了吗？

胡大一：我现在对医生这个职业的理解，不仅仅是看病，而且是要维护公众的健康。我也看到，很多手术很精湛的外科大夫，比如吴英恺教授，先后在阜外医院、安贞医院致力于流行病学调查和首钢居民高血压防控模式的探索，我相信2009年以后的医生面临着职业的转型、转身。

这个转型、转身，就是说医生不可以只是坐堂行医，坐等患者看病。你要知道，冠心病患者中有一半人，他们第一次有不舒服就是急性心肌梗死和猝死，毫无先兆，他们不知道自己的心脏处于危险之中，比如侯耀文等人的悲剧。因此，我提倡医生应该走出医院，宣讲健康教育。

你可以想象，如果中国每年的介入手术做的跟美国一样多，甚至更多，那中国老百姓的心血管一定糟透了，我想老百姓不会满意、不能允许，政府同样不能允许。

我认为，医生和大众没有症状不看病的现象非常荒谬，防控疾病的重点恰恰应该是那些没有症状有风险的人群，如果我看到一个人35岁得了急性心肌梗塞，我会觉得这非常冷酷，因为这本来是可以预防住的，那么我就会想我要为此承担什么责任。如果这种“等症状”的问题不解决，我相信将会给国家造成非常大的负担。

《瞭望》：你觉得让一个惯于治疗的医生去讲疾控，容易吗？

胡大一：现在治病越来越像修机器，甚至个别医生做完介入手术后都不知道患者多大年龄、什么性别，这些都反映出医学与人文越来越遥远。

我想我们还是要讲医生的同情心和责任感。当一名医生，如果你还担任着科室主任等职务，我想你会发现各种利益都出来找你，什么利益都想通过你实现，甚至一个临床试验不同厂家能做出大相径庭的解释。只有时时考虑患者利益、一切为了公众健康，我想你才能交出合格的答卷。

我常常说，医生也要有体面的生活，医生的孩子也要上好学校，但一个医生应该没有公众健康和患者利益以外的利益。我希望大家每天睡觉前、一觉醒来后，一把尺子一杆秤，量量道德称称良心。

我觉得，让更多的老百姓不得高血压，不得糖尿病，不得冠心病，这是一个医生最大价值的体现。这当然不容易做到，但往往越不容易做的事情越值得做。我想，大家把眼前利益看得淡一些，就会视野开阔、心胸开阔；把局部利益看得少一点，自然目光长远。

医院竞争之本

《瞭望》：在你的视野里，大医院树立自己的品牌靠什么？或者说，大医院应该把竞争的着力点放在哪里？

王杉：谈品牌的竞争，我想通俗说就是争老百姓的口碑。口碑包括两个方面：一是医疗水平、医疗质量要高，二要看你的服务水平。

我想，对同级医院来说，医疗设备、医疗技术相差不会太大，在保证医疗质量和技术水平的前提下，今后医院竞争的关键点将是服务水平。

《瞭望》：这种认识的依据是什么？是国际知名医院的管理经验吗？

王杉：其实任何一个机构，不一定是医院，都是一样的，都要比服务。坦率说，老百姓对你医院的学科建设、技术水平等方面的提高，体悟不会很清晰，但他对医院服务水平的提升却非常直观。比如我们医院在白塔寺那里的老院区，已经有90年了，甚至可以说那里的就诊环境和设施并不好，但它照样赢得了很多患者，甚至有一家五代都选择在那里看病的情况。医患之间比较熟悉，也比较信任，我想这种患者资源就不容易被抢占，只要他得了该到人民医院看的病，他一定会到人民医院来。

《瞭望》：人民医院从中得益了吗？

王杉：那是当然，我体会很深。从医疗水平、医疗质量方面，我们医院近些年有十多位医生在中华医学会各种专业分会中担任主任委员、候任主任委员，这说明我们的技术水平、学科建设得到了业内公认。

从服务水平上看，我们医院这些年通过改善各种内部环节，优化了200多项流程程序，赢得了患者，我们现在还在不断改进中。

《瞭望》：能举个改善服务的例子吗？

王杉：比如我们对需要预约服务的检查科室制定的绩效考核指标，非常简单，只有两项，一个是当日解决率，一个是次日解决率。通俗说就是今天开的检查你今天完成了多少，第二天又完成多少。仅仅这一个预约时间的改进，病人一下都拥来了。你要知道，在别的地方预约检查，往往需要等一周、半个月，甚至是一个月。

我的结论是，在保障医疗水平、医疗质量的前提下，要想在竞争中立于不败之地，就必须在服务上下功夫。

《瞭望》：你对医疗机构大量引进高端设备诱导医疗需求的批评怎么看？

王杉：这种现象是有的，但医疗行业上上下下的监督、管理，其实都在力求避免这些情况出现。我还是要讲服务，你把他坑了，你等于永远失去了他和他周围人群这种宝贵的资源。应该讲，大家对这个都看得越来越清楚了。我相信，一个有追求的医疗机构，是不会在这种短期效果上动太多心思的。

胡大一：其实有些大医院对发展趋势、发展方向还是一头雾水。大医院的发展离不开经济的支持，我们今天如果不讲利益那就是空谈，但我认为，有远见的大医院院长不能够再去跟社区抢不该抢的利益了，眼睛不能总是盯着门诊量，去诊治大量普通感冒和高血压患者。发展的途径很多，比如高水平的研发创新，比如复杂、疑难、危重病症的治疗，还有做标准、搞培训，等等，这些都是既能提高医院知名度又能获得经济收入的好办法。

我认为，现在悟出来的院长，他看到的是未来10年、20年的情况，看到得早、实干得早，就能在未来获得更大的回报。

终极关怀

《瞭望》：过度医疗往往源于医患信息不对称。作为临床医生，你有什么对策？

霍勇：让患者及患者家属参与治疗方案的决策。把各种方案的利弊陈述清楚，请他们选择最终的治疗方案，医生更多扮演一种提供不同方案的角色。

《瞭望》：让医疗方案的决策民主化？

霍勇：其实医学是很不完美的，医生也不是万能的，如果患者所有决定都由医生来抉择，医生承担的压力相当大，另一方面，医生仅仅从自己的立场出发，漠视了患者的真实需求，尽管他可能是无意的，也可能有充分的理由，最终的治疗结果常常都是不理想的。

我想，医生应该充分告知患者他所主张的治疗方案的利弊得失，在医患双方充分沟通之前，患者可能不容易作出治疗方案的选择，或者即使选择也是盲从的，但充分沟通后，患者和患者家属应该有权利也有能力作出自己的选择。往往这种选择不需要太多的专业知识。

《瞭望》：这会不会导致医生最终把责任都推给患者，反而加剧过度医疗？

霍勇：一般不会，充分沟通容易达成一致，但是也可能会有医生利用患者追求健康的迫切心态，诱导他尝试过度的医疗，甚至以患者自己强烈要求作借口，把自己的“过度”行为合理化。我想这个问题最终还是要靠自身修养、行业自律、法律规范三者并进加以改善。

《瞭望》：你特别强调医生的人文修养，你对医学人文有什么认识？

赵美娟：人文追求的是情感，也就是对生命的终极人文关怀。要认识到生命的有限性和过程性，但人是不满足于这种有限性和短暂过程性的，人还有超越性，人性是不放弃追求永恒和美好的。所以人都有理想或梦想。

人的这种超越性和永恒性在医学这里，就是需要医生认识和理解到：人文不是可有可无的，而是人的一种情感需要；人文是人的真实需要，而不是时髦口号。讲人文，只有从境界与修养入手，使我们的人文立足在生命哲学的层面，而不只是懂得一些“规矩”和“应该”，还要上升到生命的形而上的层面，使医学故事回归生命的完整性和真实性。

《瞭望》：人文在你看来有操作性吗？

赵美娟：“可操作性”是一个技术层面的词。我理解的人文直指人性与人生。我会觉得“医患沟通技巧”之类的说法不妥。因为，沟通的问题关涉人的情感与境界，从来就不是技巧的问题，不然，掌握技巧不就解决问题了？

我们讲人文，是要自立现实，同时又要提升到哲学层面，兼顾起来，否则，人文就流于表浅的形式主义和技巧操作之类。在生命的高度上，万变不离其宗。

从这个角度讲，医学的人文教育首先要确定一些可视、可听、可触的规矩，但在这个层面打住是不行的，还必须上升到理念，也就是说，我们要告诉大家，人文的使命是帮助大家回归人的真实状态，回应人的情感需要。□

《瞭望》文章：西方病人权利运动

18世纪90年代的法国大革命时期，病人争取健康权利的运动开始出现。

20世纪六七十年代，病人权利运动进入高潮。1973年，美国医院协会制定并发表《病人权利法案》。1975年，欧洲议会理事会将有关保证病人权利的建议草案提交给会员国。1980年，美国召开全国第一届病人权利大会。1981年，世界医学会在葡萄牙通过《病人权利宣言》。目前，不少国家都制定了有关病人权利的文件。□