兰陵王女主角丑:中医问诊单
来源:百度文库 编辑:中财网 时间:2024/04/29 23:16:21
中医问诊单
(2010-01-05 08:14:01) 转载 标签:中医
养生
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治疗
中 医 问 诊 单
问诊时间:
姓名:
年龄:
性别:
电话或QQ:
所在城市:
身高:
体重:
目前的主要症状(一定要详细说明):
其它不适症状:
目前疾病怎么得的?从何时开始发病的?
曾经得过何种疾病如何治愈?
是否口臭气粗:
是否口干舌燥:
是否口渴:
是否怕热:否
唇眼鼻干燥否:
是否大渴饮冷:
是否大量用过消炎药:
是否做过内脏手术:
是否长期用过激素:
是否咽喉干燥:
手脚冷暖程度:
胃口怎样:
以下为必答项目,有不详尽的地方请自行描述,越清楚越好
是否噫,呕,肠鸣,肚胀:
是否心下痞硬:
是否脐上,不适(是何症状):
是否小腹,不适(是何症状):
小便(多,少,不畅,不禁,色黄,色白,次数多,次数少):
大便频率(一日一次,一日数次,数日一次):
大便形状:(大便干而成形,大便软而成条形,大便烂而不成形,大便先干后稀,大便硬如算盘子呈颗粒状):
大便颜色(色黑,色黄,色白):
舌体(舌体正常大小,瘦小,肥大,有齿痕):
舌苔(舌苔薄, 舌苔少, 舌苔厚, 舌苔白, 舌苔黄, 舌苔黑):
舌质颜色(舌质淡红,舌质偏淡白,舌质偏红,舌尖红,舌尖边红):
口(苦,干,酸,无味,溃疡,流涎):
口渴情况(口渴饮水较多,口渴但不欲饮水,口渴喜冷饮,口渴喜热饮):
寒热(夏天怕热,冬天不怕冷;夏天不怕热,冬天怕冷;冬天很怕冷;夏天、冬天都怕冷):
汗:(很少出汗,夜间盗汗,自汗,很容易出汗、动则汗出):
饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻,喜清淡,喜干燥):
疲劳感(精神饱满,不易疲劳;容易疲劳,困倦乏力;腰膝酸软,不爱活动; 动则气喘):
房事(有,无,多,少,阳亢,阳痿,早泄,手淫,曾堕胎):
月经(先期,后期,多,少,暗,红,淡,浓稠,清稀,有血块,痛经,漏泻):
白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):
面色(红,黄,白,黑,青):
嘴唇颜色(浅红、深红、紫红、黑):
头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,无症状):
心(烦,悸,慌,痛,胆小):
胸(满,闷,胀,痛,无症状):
肋:(满,闷,胀,痛,无症状):
腰(酸,重,痛,凉,热,胀,无症状):
腹(肿,胀,痛,满,无症状):
腿(痛,酸,重,麻木,肿,凉,热,软,无):
之前中医开的处方:
备注:
诊断:
初诊处方:
复诊处方:
中 医 问 诊 单 问诊时间: 姓名: 年龄: 性别: 电话或QQ: 所在城市: 身高: 体重: 目前的主要症状(一定要详细说明): 其它不适症状: 目前疾病怎么得的?从何时开始发病的? 曾经得过何种疾病如何治愈? 是否口臭气粗: 是否口干舌燥: 是否口渴: 是否怕热:否 唇眼鼻干燥否: 是否大渴饮冷: 是否大量用过消炎药: 是否做过内脏手术: 是否长期用过激素: 是否咽喉干燥: 手脚冷暖程度: 胃口怎样: 以下为必答项目,有不详尽的地方请自行描述,越清楚越好 是否噫,呕,肠鸣,肚胀: 是否心下痞硬: 是否脐上,不适(是何症状): 是否小腹,不适(是何症状): 小便(多,少,不畅,不禁,色黄,色白,次数多,次数少): 大便频率(一日一次,一日数次,数日一次): 大便形状:(大便干而成形,大便软而成条形,大便烂而不成形,大便先干后稀,大便硬如算盘子呈颗粒状): 大便颜色(色黑,色黄,色白): 舌体(舌体正常大小,瘦小,肥大,有齿痕): 舌苔(舌苔薄, 舌苔少, 舌苔厚, 舌苔白, 舌苔黄, 舌苔黑): 舌质颜色(舌质淡红,舌质偏淡白,舌质偏红,舌尖红,舌尖边红): 口(苦,干,酸,无味,溃疡,流涎): 口渴情况(口渴饮水较多,口渴但不欲饮水,口渴喜冷饮,口渴喜热饮): 寒热(夏天怕热,冬天不怕冷;夏天不怕热,冬天怕冷;冬天很怕冷;夏天、冬天都怕冷): 汗:(很少出汗,夜间盗汗,自汗,很容易出汗、动则汗出): 饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜): 食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻,喜清淡,喜干燥): 疲劳感(精神饱满,不易疲劳;容易疲劳,困倦乏力;腰膝酸软,不爱活动; 动则气喘): 房事(有,无,多,少,阳亢,阳痿,早泄,手淫,曾堕胎): 月经(先期,后期,多,少,暗,红,淡,浓稠,清稀,有血块,痛经,漏泻): 白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭): 面色(红,黄,白,黑,青): 嘴唇颜色(浅红、深红、紫红、黑): 头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,无症状): 心(烦,悸,慌,痛,胆小): 胸(满,闷,胀,痛,无症状): 肋:(满,闷,胀,痛,无症状): 腰(酸,重,痛,凉,热,胀,无症状): 腹(肿,胀,痛,满,无症状): 腿(痛,酸,重,麻木,肿,凉,热,软,无): 之前中医开的处方: 备注: 诊断: 初诊处方: 复诊处方:
中医问诊单
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重要事项:
二、服药方法:服药的时间最好选择在两餐之间两次,(早晨可以选择在9点~10点,下午可以选择在3点~4点)晚间睡觉前一次,以利于药物的吸收,一日温服3次(患者由于上班时间服用不便,可以用矿泉水瓶装好药,带到班上,然后用开水温热药液也可)每次服用约200~250毫升。
三、禁忌症:1、治疗期间绝对忌口,任何辛辣油腻油炸零食硬食品一概不得入口,各种肉类当少食或不食,服药期间的饮食当以清淡为主,可选用各类蔬菜,豆制品。2、服药期间忌房事。 3、禁服一切西药,激素,抗生素,吊瓶。