费县李红孙刚生前照片:南京中医药大学黄煌教授关于经方的论述（转）

南京中医药大学黄煌教授关于经方的论述（转）

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杂谈

什么是经方？

说起经方，似乎有点陈旧的味道，但入了中医这个门，就时常可以听到这个古今相传的名词。经方，原来是古人对药物处方的称呼。比如，汉代对书目进行分类时，就将研究医学理论特别是养生的道理和方法的医著归入“医经”，把古代相传的经验药方，则归入“经方”。据《汉书*艺文志》记载，当时有经方11家，274卷。但是，很可惜，那么多记载经方的书籍，由于战乱等原因，今天已经无法看到了。不过，在一部书里保存了许多具有极高临床实用价值的古代经验方。这就是张仲景的《伤寒杂病论》。

《伤寒杂病论》是经方之祖

张仲景是东汉时代的人，据说他曾经当过长沙太守，后来因为当时疾病流行，死亡率很高。他原本人丁兴旺的大家族，在近十年中，竟然死亡了三分之二，而其中因伤寒这种发热性疾病导致死亡的占到了70%。家族的不幸，促使张仲景发愤研究医学，他一方面研究了许多前人留下的医学著作及其治病的经验教训，一方面到处收集临床有效的经验方药，用他的话说，是“勤求古训，博采众方”，这个“众方”，就是经方的另一种称呼，所以说，《伤寒杂病论》集中了汉代以前经方的精华，后世称其为“经方之祖”，这一点也不过份，因为经过１７００多年的临床验证，《伤寒杂病论》的临床指导价值是举世公认的，书中所记载的经方的临床疗效也是确确实实的。需要说明，张仲景在写完《伤寒杂病论》不久，就由于频繁的战乱，这本书就散失了，幸亏西晋的大医学家王叔和，花了许多力气将《伤寒杂病论》中有关伤寒的部分收集起来，编成了《伤寒论》。以后，到了北宋，《伤寒杂病论》中杂病的部分，又被人在古书堆中发现了，经过编校整理，改名《金匮要略方论》，简称《金匮要略》。《伤寒论》《金匮要略》两书的传世，对于经方的传播和应用，起了至关重要的作用，可以说，要研究经方，不研究《伤寒论》《金匮要略》是绝对不行的。

经方与时方

历史上与经方相对的有“时方”这个名称。所谓时方，就是宋元以后的方剂。也指近代医生师承授受的常规方、流行方、通套方。时方就像时装一样，是指当时流行的比较通俗的一些新创制的配方。与经方相比，两者有着一定的差异。
  第一，方剂形成上的远近之别。在方剂的来源上，经方多从单味药发展而来，由药物发展为方剂，经过千锤百炼，包含了古人的实践经验，形成的过程相当缓慢，决非出自一人一时之手，可以说凝聚着无数智者的心血，比如桂枝汤，究竟是谁发明的，已经无法考证。仲景方，并不是指仲景个人的经验方，而是他收集整理的古代经验方；时方虽也或多或少的有经方的痕迹，但更多的是宋元以来的某位医家，根据当时的医学理论或哲学思想，在结合地区的用药习惯和医生的用药经验，依理—法—方—药的程序，君臣佐使的原则创制而来的，形成的过程较短，有些尚需实践的检验。
第二，药物组成上的多寡之别。经方的味数甚少，以《伤寒论》《金匮要略》方而言，1味药的有15方，2味药的有40方，3味药的有45方，4味药的有30方，5味药的有28方，合起来有160余方，而两书去除重复，共有方281首，可见5味药以下的小方已经占总数的半数以上。时方也有小方，但大多数是大方，目前中医处方用药动辄12味以上，体现了这种特点。
第三，在药物选择上的峻缓之别。经方多用药性较猛，带有偏性的药物，所谓“药不瞑眩，厥疾不瘳”，轻如麻黄桂枝，重如大黄附子，毒如乌头巴豆，剧如芫花大戟；而时方则不然，多用补药和食物，如熟地、人参、石斛，如菊花、梅花、厚朴花、代代花，如丝瓜络、荷叶梗、扁豆、黄豆，以及牛肉、鹿筋、羊肾、猪肚，皆入药。
第四，在适应症上的隐显之别。经方的主治比较明确，具体，每味药均有其主治；时方所主治的则是“阴虚”“阳虚”“水亏”“火旺”“上实下虚”“一切风”“五劳七伤”等病理概念，它的适应范围比较泛滥，如九味羌活汤，张元素说，“此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也”。
第五，在方剂结构上松紧之别。经方相当严谨，动一药即换一名，甚至改一量即换一名，主治与功效也随之发生变化。体现了严格的构效关系，表现出古典朴素的结构美。而时方则比较松散，加减繁多，许多时方仅是罗列了一些治疗这类疾病的基本药物，如九味羌活汤条下规定，“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之”。
第六，在研究方法上的证机之别。经方可以通过以方测证，以药测证的方法研究其主治，其疗效经得起重复；时方的研究则必须研究病机，然后才能识其大意，所谓方义，研究到最后往往千篇一律，云里雾里。疗效的可重复性也不能令人十分满意，最后只得以中医是辨证论治为由搪塞作罢。
与《伤寒论》《金匮要略》方相比而言，后世的许多方剂均属于时方，尤其是金元以后医家的创制的新方，清代的温病方，当代一些医家的经验方，都可以归于时方的范畴。这些新的配方，虽然有的尚缺乏较长时间的考验，在适应症和用量服法等发面尚待积累经验，但从本质上来说，也属于经验方的范畴，则是不够成熟罢了。但是，历史上却有些医家由于学术观点的不同，或者知识结构的不同，临床经验的差异，对经方或时方产生了各自的偏爱。有的推崇《伤寒论》《金匮要略》的经方，凡是后世的处方一律排斥；有的则不研究古代经方，不吸收历代相传的配方经验，或仅仅承袭家传或师授的一家之说，或师心自用，随意创制新方。这两种思想倾向，都不利于中医学术的发展。正确的态度是，在掌握好经方的基础上，注意吸收和利用后世经验方，以取得更好的临床效果。

 
为什么要提倡经方？

第一，经方是中医学的精华。中医学的发展是靠无数人的自身试验，靠经验的积累才能缓慢地发展的。前人的经验是后人实践的基础。历史是检验和加工医学经验最好的工具。所以，《伤寒论》《金匮要略》中许多经方之所以必须掌握，就因为它们经过的历史最长，服用过的人最多，有关这些经方应用的规律说得最明白，对它们的毒副反应了解得也最清楚，其疗效也最可靠。也就是说，经方是经过数千年实践检验被证实了的经验方。比如桂枝汤，据说是商朝的伊尹创制的，现在我们的医生还在使用，我用桂枝汤治疗心脏瓣膜病，效果就很好。再如小柴胡汤，是《伤寒论》上的处方，但是不仅古人是常用方，今天依然是常用方，许多免疫系统疾病，呼吸系统疾病，肝胆病，发热性疾病都在使用小柴胡汤。而且，不仅我们中国人用，日本人也用，韩国人也用。对于这些千古相传的名方不用，岂不可惜？时方中不乏好方，如玉屏风散，如补中益气汤，如藿香正气散等。虽然有不少处方的适应症不够明确，剂量及煎服法与疗效的关系也说的不是很清楚，但毕竟已经成方，只要在临床认真探索，经过一段时间的检验，这些时方也将成为新的经方。问题是现在为数不少的临床医生，全然不顾中医处方的原则，随意处方，往往一张处方中药物达１５、６味，甚至几十味，完全没有处方的结构，也不了解药物配伍以后相互之间的反应如何，对患者服药以后的效果心中也没有一点数，这种临床态度是不可取的，对于这种“时方”，我们不仅不提倡，还应坚决反对。所以说，提倡经方是中医学术自身的特点所决定的。
再说，经方是配方的基础。方是药物的配伍结构。古人认识疾病，是从一个一个症状开始的，如发热啦，头痛啦，腹泻啦，呕吐啦，等等；用药，也是一味一味药开始用的，后来发现疾病常常是多种症状出现，或先或后，或同时并见，于是有了病名的概念，如伤寒啦，痞啦，痢啦、臌啦，等等。然后，用药也有了变化，不单是一种药物，几种药物相加使用，经过不知多少人的实践，也不知过了多少年代，慢慢这种配伍的结构趋于稳定，于是有了方名。如桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤、大柴胡汤、温经汤等。这些经方，就像棋手必须熟读棋谱，画家必须熟识画谱一样，经方成为医生处方用药的基础和原则。就是当今常用的时方，也无不是在经方的基础上演变而来的。例如大家熟悉的温胆汤，就是从小半夏加茯苓汤加味而来的；清代名医王清任的著名验方血府逐瘀汤则是四逆散的加味方。清代名医叶天士的椒梅汤、连梅汤等，就有乌梅丸的影子；藿香正气散则是半夏厚朴汤的变方。所以，后世许多名医，都十分强调熟读《伤寒论》《金匮要略》，道理就在这里。
经方还有许多特点：第一，随证治之。经方治病的基本原则是方证相应。《伤寒论》所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”“病皆与方相应者，乃服之”。也就是说，应用经方治病，必须严格遵循其适应症，这些适应症，比较客观具体，可以通过望闻问切的手段来确定。方证就是经方的适应症或主治，是指示医生应用经方的目标。目标不明确，方药再好，也不易取效。所以，中医非常强调对症下药。《伤寒论》《金匮要略》中对适应症的描述，虽然言词古朴，叙述简略，但是比较客观，经过后世许多医家的充实和完善，许多经方的方证已经基本明确。如大柴胡汤证的“心下按之满痛”，炙甘草汤证的“心动悸、脉结代”等。第二，用药精炼。《伤寒论》《金匮要略》中处方，药物较少，大多在２—７味之间，对于理解经方的结构，对于临床疗效的观察以及现代药理研究和新药的开发，都带来极大的便利。特别是许多2-4味的小方，更是后世组方的基础，可称为方根。第三，价格低廉。经方使用的药物大多为常用药，其中植物药居多，再加上处方药味少，所以价格比较低廉。我常用大柴胡汤原方治疗胰腺炎，柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、芍药，加上生姜、大枣，每天只要3元多钱！桂枝汤则更便宜，每天1元就够了。

古方能治今病吗？

这是一个老问题。我的看法是，第一，经方是古人当年临床经验的结晶，经方所治疗的疾病，也是当年的一些常见病多发病。由于疾病谱的变化，今天，古代的许多疾病消失了，古人没有见过的新的疾病出现了。但是，也不能说今天我们人类所患的疾病完全与古代不同，如现在依然可见的疟疾、痢疾，就是非常古老的疾病。所以，不能笼统地说古方不能治今病。第二，经方的许多主治，大多是针对人体在疾病中的反应状态，如恶寒与否，出汗与否，口渴与否，大便的通或结，小便的利与不利等等，这些着眼点，与人的生理病理的基本状态有关。出现人类到现在已经有数十万年的历史了，而张仲景离今天仅仅１７００多年，这个时间段中我们人类的体质变化并不明显，无论是古人还是今人，对于外界的各种刺激的反应在总体上没有多少区别。就如我们与古人一起去洗桑拿浴，大家都会大汗淋漓；如果大家吃大黄，恐怕都会大便次数增加。所以，由于经方重视机体的反应状态，所以，古方未必不能用于今人的疾病，就是现代病的艾滋病，只有有症状和体征，就有使用经方的机会。据报道，日本的医学家已经证明使用小小柴胡汤治疗艾滋病有效。这就是因为虽然中医不认识艾滋病，但艾滋病所出现的消瘦、低热、食欲不振、淋巴结肿大等症状，与小柴胡汤证的“往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食”相似。经方治疗的目标不是病原体，而是患病的“人”。这就是古方可以治疗今病的理论基础。

经方有毒副反应吗？

凡药三分毒。经方所使用的药物，都是一些经典的药物、常用的药物，所以，有毒性是必然的。但是，要回答经方有无毒副反应？这个问题，就不是那么简单。副作用的产生的因素，不能仅仅孤立地考虑药物本身，需要结合患者的体质、疾病，还需要考虑经方中药物的配伍、剂量、煎服法、护理措施等。在使用经方中，如果将各种因素都考虑到了，而且找到了比较合适的位置，可以减轻或不出现毒副反应。比如使用大青龙汤，由于该方中的麻黄剂量相当大，达6两，所以发汗作用强烈，有出现过汗、心悸、肌肉跳动、四肢冰冷、烦躁、不得眠等副作用。如何避免呢？张仲景指出，一是要认清主治，即“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”；二要认清禁忌症，即“脉微弱，汗出恶风者，不可服之”；三是掌握服药剂量，“一服汗者，停后服”；四是注意服药后反应，并采取抢救措施，如“汗出多者，温粉粉之”。大青龙汤是发汗的峻剂，所以张仲景对其注意点说得很清楚。有些经方，张仲景并没有明确其注意点，这也并不表明是无毒安全的，特别是现代临床大多是长时间服用中药，与古代中病即止有很大的不同，所以，出现毒副反应的机率在增加，这应当引起我们的重视。由于古代文献中对经方的主治证与禁忌症还说得不很清楚，需要我们谨慎地开展临床研究。


如何判定经方的疗效？

经方的疗效，由以下两方面组成，一是客观指征的变化。比如出汗、浮肿消退、大便畅通、气喘平、脉搏由沉伏转为平缓有力、舌苔有厚变薄等，如桂枝汤服用以后的“遍身执执微似有汗”，大陷胸汤服用后的“得快利”，通脉四逆汤服用后的“脉即出”等。除这些传统的疗效标准外，现代临床理化指标也应重视，如大柴胡汤与血脂水平，泻心汤与血小板数的增减，半夏泻心汤与幽门螺旋杆菌等。二是自我感受的好转，如食欲增加，胸闷消失、咽喉异物感消失、情绪好转等。这是经方有效与否的重要传统标准，因为许多经方的方证大多以自我感受为依据，如半夏厚朴汤证的“咽中如有炙脔”，小柴胡汤的“往来寒热、胸胁苦满”等。三是生存质量的提高以及寿命的延长等。前两者是目前常用的，后者很重要，但指征不是很明确，需要研究和探讨。
对经方的疗效指标，需要与医患双方共同商定，医生要认真倾听患者的主诉，了解患者就医的动机和目的，了解患者目前最痛苦的症状，最迫切的愿望，最需要医生给以解决的问题，然后根据对疾病及体质的判断，根据经方应用的临床经验和报道，遵循临床应用经方的证据，对经方的预期效果作出预测，即服用经方有无效果？有何种效果？疗程多长？有无副反应？然后与患者进行沟通，达成共识以后，就能做到互相配合，在复诊时可以对经方的疗效作出有效、显效、无效的判断。

经方不流行的原因
目前经方还不很流行，使用经方的医生也不很多，千古良方不得广用，其原因何在？我们认为有三种可能：
一曰不敢用。经方是双刃剑，对证则效如桴鼓，误用非但无效，还能伤人。与其担风险，不如不用。
二曰不想用。经方味少药贱，对医者而言，不仅回扣少，往往病人也因药贱而怀疑轻视，因此，不如开大方，既取悦于病家，又增加经济效益，何乐不为！
三曰不会用。用经方须熟悉药证方证，最好应有专门传授，并加上细心体会，其经验性及实践性极强，若仅懂一些所谓功效方义，往往貌和神离，难以有确切疗效。
我认为，第一二种人不是很多，更多的是第三种人。让大家了解经方，运用经方，是振兴中医的当务之急！