中财网麦巨鞋类专营店:国务院关于温州动车事故调查的结论：排除信号故障等论调，组织管理不善是主因
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/04/29 11:27:05
温州动车事故技术报告完成 排除信号故障等论调
韩旭 7月23日
《视界》第33期：永停的动车
“经过调查和实验，动车信号技术和设备可以说没有问题，最大的问题是人员和管理的问题。”
“同样的设备在别的地方也在用，都没有出现故障。他们整个管理体制和观念都有问题。”
“当时7分钟雷击了100多次，这是一个方面，但组织管理问题是主要问题。设备平时没有好好保养，在雷击之后出现了故障。”
本报讯（记者韩旭）昨天距离温州动车事故发生已经120天，也是动车事故调查报告递交的截止日期。事故调查专家组副组长王梦恕透露，技术层面的动车事故调查报告已经于9月底完成并递交，调查结果颠覆了此前认为信号技术存在缺陷导致事故的说法，并提出组织和管理不善是动车事故形成的主因。
技术报告9月底已递交
根据2007年颁布的国务院493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒)，或者1亿元以上直接经济损失的事故为特别重大事故。按照特别重大事故调查程序，事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。也就是说，从7月23日至昨天，已满调查报告需要提交的120日之期。
温州动车事故调查专家组副组长王梦恕昨日透露，由专家组负责撰写的技术层面的动车事故调查报告已经于9月底完成并递交，动车调查报告余下的责任认定问题和处罚问题均由相关部门研究后给出处理意见，国务院批复后会发布。
根据国务院493号令，特别重大事故中，负责调查的人民政府在收到调查报告后30日内作出批复，特殊情况下可以适当延长，但延长时间不超过30天。
组织管理不善是主因
据专家组副组长王梦恕介绍，调查报告中事故的主要原因将此前的对设备和技术问题的质疑扭转了，组织管理不善将成为动车事故的主要原因。
“经过调查和实验，动车信号技术和设备可以说没有问题，最大的问题是人员和管理的问题。”王梦恕强调，当地管理部门没有将设备进行很好的管理和使用，造成设备损坏出现故障，加上故障后人工操作不当，酿成了最后的惨剧。
调查过程：现场实车模拟再现事故经过
7·23甬温线动车事故发生后，国务院及相关部门立即成立了事故调查组。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，同时聘请了国内权威专家组成专家组。
据动车事故调查组专家组成员介绍，事故发生后，调查组立即对事故车辆残骸等有关物证、数据资料进行了封存和保护，同时调取解读分析了事故前后的录音资料以及机车综合无线通信设备等装置、仪器、设备的全部信息。
为了能够更详尽更客观地掌握事发时的数据，调查组还通过搭建数据平台再现了7月23日甬温线设备发生故障时的状况，还在甬温线永嘉站至温州南站间进行了事故现场实车模拟再现试验。
对话·动车事故调查专家组副组长王梦恕
“整个管理体制和观念都有问题”
京华时报：根据国务院493号令相关规定推算，动车事故调查报告递交的截止日期是11月20日，目前这份报告进展到什么程度了？
王梦恕：我们负责的技术层面的动车事故调查报告早就完成了，剩下的都是国务院来管的。
京华时报：是什么时候递交的？
王梦恕：大概9月份就已经递交了。由于这个报告除了技术上的调查意见，还牵扯到一些处理意见，有责任和处罚的问题，所以现在还没出来。
京华时报：网上一直在说，动车事故主要是信号系统失灵酿成了最后的悲剧，那么专家组给出的技术层面的调查报告中，动车事故形成的主要原因是什么？
王梦恕：原来一直说事故是技术问题，但现在不是技术问题，而是组织管理问题。设备坏掉了，人工操作也出现了问题，这些都不是技术的问题。现在调子已经改变了，改变以后就要再去查这些问题（组织管理和人员方面）了。
京华时报：您说的组织管理问题具体是什么？
王梦恕：当地管理部门的问题，那么好的设备交给他们没有好好管理和使用，造成设备坏掉了。设备坏了之后，人工操作也出现问题。同样的设备在别的地方也在用，都没有出现故障。他们整个管理体制和观念都有问题。
京华时报：之前有一种说法是雷击引发了这次事故，您怎么看这个问题？
王梦恕：当时7分钟雷击了100多次，历史上是没有的，这是一个方面。但组织管理问题是主要问题。设备平时没有好好保养，在雷击之后出现了故障。
京华时报：7分钟雷击100多次的状况在设计时没有考虑到吗？
王梦恕：这么大雷击量是平时模拟时没有预计到的特殊情况，历史上是没有出现过的。
京华时报：事故发生后，针对防雷击技术，将会对设备有哪些改进和技术上的提高？
王梦恕：包含的内容很多。这个因素要考虑，也要改进，但目前还在研究。
京华时报：从技术角度出发，那么大的雷击量可以通过改进而应对吗？
王梦恕：那么大的雷击量我要让它击不坏当然可以了，但技术成本的投入太大也需要考虑，毕竟这是个别现象。就像地震9级来了，那北京修房子我们是按照9级修还是按8级（抗震标准）来修？这个问题是需要研究的问题。
新闻回放：
晚8点30分，在甬温线永嘉站至温州南站间，北京南至福州D301次列车与杭州至福州南D3115次列车发生追尾事故。截至7月29日，事故已造成40人死亡，200多人受伤。【详见附件1】
国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，对“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故提出，调查处理工作要公开、透明，结果向社会公布，给人民群众一个真诚负责任的交代。【详见附件2】
温州动车事故国务院调查组全体会议召开。上海铁路局局长发言称，经初步调查显示，由于温州南站信号灯设备存在缺陷，遭雷击发生故障后信号系统失灵引发追尾事故。国家安监总局副局长王德学表示，调查组要争取在9月中旬向社会公布事故调查结果。【详见附件3】
8月初
国家安监总局总工程师、新闻发言人黄毅做客人民网强国论坛时表示，“7·23”动车事故并非一场自然灾害，而是一起特别重大的铁路交通运输事故，凸显了铁路方面在事故当中所暴露出来的安全管理上的漏洞和问题。【详见附件4】
国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组首次发布调查进展情况，表示已召开分析会、论证会、研讨会等各种会议200余次，调阅相关资料近1300件，形成各种专项调查报告及相关文字材料近200万字。【详见附件5】
附件1：
动车事故伤情最重乘客死亡 遇难者升至40人
邓杭
刘长兰出示事故现场找到的丈夫驾照和医院开出的死亡证明
29日，温州市有关部门发布消息称，“7·
伤情最重乘客死亡
据悉，新增的遇难者名叫陈伟，男，福建籍。事发时身处D301次第1节车厢第5号座位，是动车事故伤员中伤情最重的人。
据温州市卫生局介绍，陈伟于7月23日22时45分由温州市第二人民医院收治入院。经诊断为多发伤，急性特重型闭合性脑损伤，原发性脑干损伤，中枢性呼吸衰竭，神经原性休克，急性肾功能不全，两侧创伤性湿肺，左侧肋骨多发骨折。
陈伟入院后，立即转入ICU进行重症监护，国家、省、市抢救治疗专家小组专门制定了治疗方案，专家小组每天进行会诊和病情研判。因患者伤势十分危重，病情进一步恶化，经三级专家多次会诊积极抢救无效，于7月28日22时45分宣布死亡，遗体于7月29日1时40分移交温州市殡仪馆。
据温州市卫生局统计，截至29日15时，温州康宁医院、温医附一院等11家医院收治伤病员192人，其中死亡15人，已出院66人，转原籍治疗2人，现住院109人，仍有危重病员10人。
妻子做好饭菜等夫归
数天前，41岁的福建人陈伟北上河北，打算买一台做纸盒的机器，告别为别人打工的日子，改善全家人的生活。
妻子做了他爱吃的饭菜，却迟迟没等到他回家，拨他的电话也无人接听。
当天近23时，刘长兰接到一名护士打来的电话，称陈伟正在抢救，让她赶紧去医院。刘长兰急忙跑到福州市二医院，没找到丈夫，还以为是别人开玩笑。
刘长兰回拨电话后，才知道丈夫真的出事了，正躺在温州市第二人民医院的抢救室。由于夜里包不到车，24日一大早，刘长兰和家人才包车赶往温州。
救治期间收到多笔捐款
当刘长兰在温州市二院重症监护室里看到陈伟时，他浑身包裹着纱布，头部肿胀得厉害，根本认不出来。25日，医院下了病危通知书。28日夜间，陈伟因抢救无效死亡。
在陈伟救治期间，不少好心人前来看望并捐款。刘长兰详细记录了每笔捐款，包括温州市政府5000元、温州吉尔达鞋业1万元等等。刘长兰说，有些市民不留名字，她只能用“好心人”来记录他们的捐款数额，“感谢所有关心我们的人”。
29日，在温州市殡仪馆，刘长兰说，“他留下的东西很少”。在事故现场没有找到他的行李，只找到一本驾照、一部手机和一串钥匙。
刘长兰说，陈伟是家里的顶梁柱，她没有工作，家中尚有老人和一个15岁的儿子，不知生活怎么继续。（2011年07月30日京华时报）
附件2：
温家宝要求抓紧调查动车事故 给人民一个交代
张华杰
中广网北京7月27日消息 (记者张华杰) 国务院总理温家宝27日主持召开国务院常务会议，对“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故遇难者表示深切哀悼，对受伤人员和伤亡人员家属表示亲切慰问，决定采取坚决措施，以交通、煤矿、建筑施工、危险化学品等行业领域为重点，全面加强安全生产。
会议指出，近一段时间，一些地方接连发生煤矿、非煤矿山、道路交通事故和建筑物、桥梁垮塌事件，给人民群众生命财产造成严重损失。这些问题充分暴露出一些地方、部门和单位安全生产意识淡薄，安全责任不落实、防范监管不到位，制度和管理还存在不少漏洞，教训极其深刻。
会议强调，安全生产事关人民群众生命财产安全，事关改革发展稳定大局，事关党和政府形象和声誉。搞建设、谋发展都必须牢固树立科学、安全、可持续的理念，把安全放在第一位。要坚持走科学发展的道路，坚持以人为本，处理好速度质量效益的关系，把生命高于一切的理念落实到生产、经营、管理的全过程，坚决守住安全生产这条红线。
会议决定采取坚决措施，以交通、煤矿、建筑施工、危险化学品等行业领域为重点，全面加强安全生产。
(一)全面排查和消除安全隐患。要针对近期事故多发暴露出的突出问题，对以铁路、公路、桥梁为重点的交通运输，以煤矿为重点的矿山，以危险化学品为重点的工业领域，以在建住房项目为重点的建筑领域等，开展全面、系统、彻底的安全隐患排查。对发现的安全隐患，必须限期整改。对不具备安全生产条件的生产经营企业，要坚决停产整顿或依法关闭。对存在重大安全隐患的桥梁、建筑、车辆等，要坚决停用，待采取措施符合安全要求后方可使用。对非法生产经营建设行为，要依法打击，并严防死灰复燃。当前正值汛期，洪涝和地质灾害易发，要切实加强安全防范，减少灾害损失。
(二)全面落实和完善安全生产制度。要针对近期多发问题和排查出的突出隐患，狠抓制度落实，切实纠正一些地方、部门、企业有法不依、有章不循、纪律松弛、责任不到位的现象，真正做到依法准入、依法生产、依法监管。加快修订安全生产法，进一步明确责任，加大对违法行为的惩处力度。完善安全生产应急预案，组织应急演练，努力提高事故救援和应急处置能力。
(三)严格落实安全生产责任。要认真贯彻《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》，全面落实企业安全生产主体责任，并把责任层层落实到每个生产环节、每个工作岗位，真正做到不安全不生产。要强化有关部门和地方的安全监管责任，领导干部和监管工作人员要敢于负责。发生生产安全事故，要根据情节轻重依法依规严肃追究有关领导干部、企业负责人和相关人员的责任。对关系安全生产的重点部位、关键岗位，要配强干部和管理人员，确保有人负责、有得力的人负责、能负得了责。
(四)切实加强安全生产和监管能力建设。深刻总结每一次事故的教训，有针对性地提高标准、改进技术，加强技术培训，提高管理水平、技术水平和防范事故能力。加强对职工的安全生产培训，坚持先培训后上岗，持证上岗。安全生产培训决不能走过场，不搞速成班。
(五)依法加强行政和社会监督。强化部门协调，完善行政监督体系，确保发现隐患能及时整改、发生事故能及时处理。建立健全安全生产举报制度，实行安全生产信息公开，接受群众监督。各部门、各单位接到关系安全生产的举报，都必须在第一时间查明情况、负责任地加以处理，及时向社会发布准确真实的信息，让人民群众放心。要自觉接受舆论监督，对舆论揭露的问题要深查原因，切实整改。
(六)大力加强安全生产宣传教育。广泛宣传安全生产知识，增强全社会的安全生产观念，建设以人为本、关注安全、关爱生命的安全文化。领导干部尤其要全面学习掌握安全生产知识，增强安全生产意识，严格依法办事。
会议要求各地区、各有关部门和单位将开展安全排查整治的结果及时向国务院安全生产委员会报告。各地区、各部门要统一思想，提高认识，紧紧依靠广大人民群众，动员全社会力量，坚决打赢安全生产这场攻坚战，努力实现科学发展、安全发展。（2011年07月27日中国广播网）
附件3：
上海铁路局长：信号灯及调度问题致动车追尾
朱立毅、齐中熙、岳德亮
新华网温州7月28日电 （记者朱立毅、齐中熙、岳德亮）上海铁路局局长安路生28日说，根据初步掌握的情况分析，“7·23”动车事故是由于温州南站信号设备在设计上存在严重缺陷，遭雷击发生故障后，导致本应显示为红灯的区间信号机错误显示为绿灯。
安路生当天在温州召开的国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故全体会议上说，存在设计缺陷的信号设备由北京一家研究设计院设计，2009年9月28日投入使用。
他在分析铁路部门的问题时说，在雷击造成温州南站信号设备故障后，电务值班人员没有意识到信号可能错误显示，安全意识敏感性不强；温州南站值班人员对新设备关键部位性能不了解，没能及时有效发现和处置设备问题，暴露出铁路部门对职工的教育培训不到位。
安路生还说，事故反映出现场作业控制不力，温州南站电务值班人员未按有关规定进行故障处理，没能有效防止事故的发生；事故反映出的设备质量、人员素质、现场控制等问题，说明铁路部门的安全基础还比较薄弱，这些问题反映出铁路部门的安全管理不到位。（2011年07月28日新华网）
附件4：
国家安监总局发言人称温州动车事故绝非天灾
人民网北京8月4日电 国家安全生产监督管理总局党组成员、总工程师、新闻发言人黄毅今天上午做客人民网强国论坛表示，国务院事故调查组正在按照实事求是、依法依规、注重实效的原则，对“7·23”事故的原因、性质、责任进行紧张、有序的调查。事故调查组将尽快地认定这起事故的性质、原因，给社会一个真诚的、负责任的交代。
[网友笔墨染丹青]:您是如何看待温州的动车事故原因的，是否更多地是由于在安全生产方面的疏忽，而非单纯的“天灾”？
黄毅表示，目前，国务院事故调查组正在按照实事求是、依法依规、注重实效的原则对这起事故的原因、性质、责任进行紧张、有序的调查。我们会及时地将调查的情况向社会公布。现在可以肯定地讲，这不是一场自然灾害，而是一起特别重大的铁路交通运输事故，而且铁路方面也指出，事故当中所暴露出来的安全管理上的漏洞和问题。对此，事故调查组将在认真调查的基础之上，尽快地认定这起事故的性质、原因，给社会一个真诚的、负责任的交代。（2011年08月04日人民网）
附件5：
动车追尾事故调查已形成近200万字文字材料
据新华社电国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组21日通报了事故调查进展情况。
“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，依照国家有关法律规定，国务院及时批准成立并调整充实了事故调查组。经过严肃认真的调查，调查组取得了阶段性进展。
近两个月来，调查组深入开展了现场勘查、模拟试验、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等一系列工作。对事故车辆残骸等有关物证、数据资料进行了封存和保护；调取解读分析了事故前后的录音资料，以及“黑匣子”、机车综合无线通信设备等装置、仪器、设备的全部信息；提取了列控中心数据，通过搭建数据平台再现了设备发生故障时的状况；在甬温线永嘉站至温州南站间进行了事故现场实车模拟再现试验。同时，调查组相继进行了温州南站线路绝缘性能测试、甬温线无线通信场强检测等。
调查组还委托国网电力科学研究院利用电力系统全国雷电定位监测系统，对事故发生时段温州南站附近的雷电活动数据进行了统计分析；委托中国电力科学研究院对有关电子元件进行了雷电冲击电流和工频电流下的熔断模拟试验；委托中国气象局权威专家对事故发生地段雷电活动侵袭情况进行检验验证；委托工业和信息化部有关评测机构组成测试组对列控中心主机和采集驱动板软硬件进行了测试。
事故调查进展将及时公布
截至目前，调查组已召开分析会、论证会、研讨会等各种会议200余次，调阅相关资料近1300件，调查询问和谈话近300人次，形成各种专项调查报告及相关文字材料近200万字。针对事故暴露出的问题，铁路系统及时组织进行了整改，在全路排查和消除相关隐患。由于高铁设计、建设、运营和管理等方面的特殊性，情况比较复杂，调查工作涉及的环节、领域、范围，需要测试验证的内容很多。前期已经做了大量的基础工作，但仍有许多技术、管理等方面的问题需要进一步深入分析和验证，事故调查报告的形成仍需要一段时间。
下一步，事故调查组将继续抓紧工作，扎实做好每一个环节的调查取证，绝不放过任何疑点。调查组将科学分析和认定造成事故的技术原因，并追根溯源，彻底查清源头性问题；深入细致全面查清设计研发、检测鉴定、审查许可、上道使用、运输组织等方面的管理原因；依法依规界定相关单位和人员的责任，提出处理意见；从法制体制机制及标准规范、行车组织、设备设施等方面，研究提出加强铁路安全生产，促进我国高铁事业健康发展的建议。有关事故的调查进展和结果将及时向社会公布，自觉接受社会监督。（2011年09月22日广州日报）(京华时报2011-11-21）