梦幻手游70化生寺装备:蜂哲伤

最近急诊接连看了多个蜂哲伤的病人，各有特点。
1.10岁男孩，1周前曾蜂哲伤大腿，因发热，局部红肿就诊，急诊有休克，收入PICU后出现肾功能不全、中毒性休克综合征。局部出现脓肿，后行切开引流，痊愈出院。
2.8岁男孩，多部位蜂哲伤，出现休克，外院抢救成功后转入我院急诊，发热，血象显著升高，血生化提示肝酶、心肌酶等显著升高（CK 1300IU/L，CK-MB 97IU/L，ALT 500+IU/L），肌红蛋白 376ng/ml。予抗感染、抗过敏、保心、保肝、水化碱化等治疗后好转回当地医院。
3.5岁男孩，多部位蜂哲伤，出现昏迷，转我院急诊，予抗炎、抗过敏等综合治疗后好转出院。

容易出现问题：
1.只注重休克、脏器损害等治疗，不注意局部病灶处理，比如毒刺拔除、用药等。
2.只注重休克处理，以为休克期渡过后即安全，忽视后期出现感染、横纹肌溶解、多脏器损害等严重情况。

注意问题：
1.仔细讯问毒蜂类型，有助于判断病情严重程度。蜂的种类很多，常见的蜇人蜂有胡蜂（亦称黄蜂或马蜂）、蜜蜂、蚁蜂、细腰蜂及丸蜂等。蜂尾均有刺器和毒腺。黄蜂常巢穴栖居于山林树丛中、山洞里或家庭居室窗外房檐下，喜群居，往往集体飞翔，如在有蜂栖息的山区树林中行走、劳动或戏弄蜂巢时，黄蜂常蜂拥而上，蜇伤露出部位的皮肤。
2.蜂尾的毒刺和蜂体后数节的毒腺相通，蜂螫人时毒刺刺入皮肤，随即将毒汁注入皮肤内。
根据蜂种类的不同，其毒汁的成分也不完全一样，如蜜蜂分泌的毒汁有两种：一种是由大分泌腺分泌的酸性毒汁，主要成分为蚁酸、盐酸、正磷酸等；另一种是由小分泌腺分泌的碱性毒汁，含有神经毒。以上这两种毒汁均含有介质和抗原性物质。据测蜜蜂毒汁中含有组胺。
黄蜂的毒汁毒性更强，除含有组胺外，还含有5-羟色胺、胆碱酯酶、缓激肽、透明质酸酶和蚁酸，故刺入皮肤后释放出的毒汁可引起严重的全身变态反应。蜜蜂雄蜂无毒性，不蜇人，雌蜂尾部有毒刺和毒囊，是由产卵管发育而来，用来产卵和自卫，但在交尾后退化失去蜇人的功能。工蜂螫人，尾部的刺针呈管状，顶端有倒钩和毒囊相连，蜇人时刺针刺入皮肤常越刺越深，离开皮肤时刺针常折断在皮内。
3.黄蜂的毒液为碱性，伤口可用酸性物质如食醋、3％硼酸、1％醋酸等冲洗，以中和毒液。
蜜蜂的毒液为酸性，伤口可用苏打、氨水、肥皂水及碱水等冲洗。出现全身症状的严重病人应去医院治疗。
4.蜂尾的毒刺和蜂体后数节的毒腺相通，蜂螫人时毒刺刺入皮肤，随即将毒汁注入皮肤内。根据蜂种类的不同，其毒汁的成分也不完全一样，如蜜蜂分泌的毒汁有两种：一种是由大分泌腺分泌的酸性毒汁，主要成分为蚁酸、盐酸、正磷酸等；另一种是由小分泌腺分泌的碱性毒汁，含有神经毒。以上这两种毒汁均含有介质和抗原性物质。据测蜜蜂毒汁中含有组胺。黄蜂的毒汁毒性更强，除含有组胺外，还含有5-羟色胺、胆碱酯酶、缓激肽、透明质酸酶和蚁酸，故刺入皮肤后释放出的毒汁可引起严重的全身变态反应。
蜜蜂雄蜂无毒性，不蜇人，雌蜂尾部有毒刺和毒囊，是由产卵管发育而来，用来产卵和自卫，但在交尾后退化失去蜇人的功能。工蜂螫人，尾部的刺针呈管状，顶端有倒钩和毒囊相连，蜇人时刺针刺入皮肤常越刺越深，离开皮肤时刺针常折断在皮内。



 请参考以下文献

一、蜂毒的毒性与人体致死量。人体被蜜蜂螫伤后，产生的症状轻重取决于蜂毒的量、注毒的部位、个人敏感性、生理和心理状态、年龄和性别。对蜂毒非过敏体质的人，被几只蜜蜂螫伤仅出现局部反应，被30只蜜蜂螫伤会出现超量反应，被200只以上蜜蜂螫伤引起严重的中毒反应。然而，对蜂毒有免疫者(如养蜂人)能耐受300只蜜蜂螫刺。通常把500-1000只蜜蜂螫伤所注人人体的蜂毒量当作致死量，但对蜂毒高敏感的人，1只蜜蜂螫刺即可引起死亡。二、蜂针整伤人体的反应 蜂毒作为蜜蜂自卫的一种生物毒素，人体由其引起的一切不适反应，都应视为蜂毒中毒的表现，蜂毒又是用来治疗某些疾病的毒物。所以，蜂毒在用于治病疗疾和保健时，特将由其刺激所产生的应激反应分为局部反应以及晕针、超量、中毒和过敏等全身反应五类，以便叙述和实际操作。2.1局部反应当活蜂螫针刺人皮肤后，会出现1-2min的短暂疼痛，继而出现皮丘和红肿，组织疏松之处尤甚，皮温升高6℃，持续3d左右。在炎症期间，蜂螫刺5h后出现搔痒，夜晚及温暖时严重，而且越搔越痒、越肿胀。炎症消失后，部分人在蜂螫伤处有一硬结，或有一小脓泡等，这些反应皆可逆，随着时间的延续，最终消失，不留瘫痕。局部反应是蜂毒治疗的正常反应，无需担心和治疗，3d后炎症会自行消失。2.4中毒反应一个人遭受数百只蜜蜂攻击，出现中毒症状，是典型的蜜蜂中毒反应。一次用数十只蜜蜂量蜂毒治疗时，引起浑身热、痒以及分区发冷、发热等，也是人体注人超量蜂毒中毒的表现，应按中毒救护措施进行治疗。人体中毒的症状有:进行性恶心、呕吐、腹泻、体温升高，大量出汗、头痛、意识丧失、血压下降、脉搏加速、心前区痛，心血管功能紊乱，呼吸困难，紫给、肺水肿，溶血及血红蛋白尿，常因呼吸中枢衰竭而死亡。临床报道，蜂毒中毒可致多脏器受损、急性肾功能衰竭，有长期使用蜂毒的患者在致慢性肾间质病变的同时，合并急性肾小球肾炎、急性肾功能衰竭的报道。蜂毒中毒，在临床上还会导致黄疽、肺出血、溶血尿毒症、中毒性肝炎、急性肾功能不全、无尿或导出酱油色尿，被群蜂螫伤，在短时间内引起多器官功能衰竭死亡，出现症状越早者生还的可能性越小，蜂毒组分蜂毒肽还能导致室性早搏。蜂毒中毒可累及心、脑、肝、肾等重要器官，最终可导致多脏器功能衰竭而死亡。2.5过敏反应被1只蜂螫刺即产生机体功能严重紊乱即是过敏。蜂螫过敏是速发型变态反应性疾病。已知蜂毒中有变应原B和C，透明质酸酶、磷醋酶A2、蜂毒肽也有抗原特性。蜂毒过敏是I型III型变态反应，均属体液免疫类型。2.5. II型变态反应(速发反应类型):蜂毒出现的局部过敏反应是剧烈的红肿痛痒;全身过敏反应包括泛发尊麻疹、血管神经性水肿等皮肤炎症，流涕、哮喘、胸闷、气堵等呼吸道症状，恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，以及头晕、头痛、心悸、肢麻、烦躁不安、视物模糊、面色苍白或潮红等全身症状;严重者出现过敏性休克、昏迷、大小便失禁乃至心脏停搏等。临床上还报道，有发生蜂毒变态反应性脑炎伴继发性癫痈。2.5.2 III型变态反应(免疫复合物型):蜜蜂螫伤后数小时至12h，出现疤疹、皮下出血、硬结、无菌性小脓疤，可持续数天。血清病样反应和肾功能衰竭等。血清病样反应发生在蜜蜂螫伤后3-10d，出现发热、皮疹、淋巴结肿大、关节酸痛和肾脏损害等，可持续数天。 伦敦大学医院(1977)报道，在蜂螫过敏53例中，局部过敏占5.7%，全身反应占56.6%，过敏性休克占37.4%。速发型蜂螫过敏反应绝大多数在鳌后60min内发作(10min以内占半数以上)。一般是从蜂螫到发作的间隔时间越短，症状越重。福雷斯泰尔(1984)等，用蜂毒治疗1600名患者中，过敏性休克发生率为0.5%，无1例死亡;尊麻疹和全身痒发生率为2%，多出现在注射蜂毒后0.5-2h。三、蜂蜇伤致死的原因 群蜂蜇伤多属临床重症，来势凶猛，死亡率极高。如不及时治疗，常可在几天内死亡。主要致死原因：（1）溶血毒素引起溶血及肌溶解致急性肾衰竭。（2）神经毒素致脑水肿，中毒性脑病。（3）蜂毒引起喉头水肿、肺水肿、过敏性休克。(4)群蜂蜇伤致严重多脏器损伤及功能衰竭。（5）大面积创面感染致败血症。
四、 群蜂蜇伤抢救的关键
（1）蜂蜇伤创面处理：应尽可能暴露创面、蜜蜂蜇伤可用5%~10%碳酸氢钠溶液，肥皂水或3%氨水洗涤。黄蜂蜇伤可用稀醋酸或食醋洗涤。局部用季德胜蛇药片加温水调和后外涂。也可用鲜马齿苋、小蓟、蒲公英、紫花地丁、景天三七、半边莲捣烂，局部湿敷，可有去毒止痒作用。
（2）过敏性休克的处理及激素的使用：出现过敏性休克时，首先给予1%肾上腺素0.3~0.5 ml 肌内或皮下注射，如5~10 min 后血压无回升迹象，可重复1次；第二， 给予糖皮质激素及抗过敏药物，可起到抗炎、抗过敏、减轻气道水肿，减少迟发性炎症作用；第三，出现憋气、哮喘、喉头水肿或音哑者，可给予异丙肾上腺素，舒喘灵气雾吸入或给予喘息定10 mg 舌下含服；同时进行扩容，抗休克处理。对于群蜂蜇伤病人，早期应静脉给予琥珀酸氢可的松100~200 mg 或地塞米松5~10 mg 共3~5 d，既可治疗毒蜂致人体产生的变态反应，又可提高人体对各种毒素的耐受性，减轻炎症反应。
（3）积极治疗溶血、肌溶解所致的急性肾功能衰竭，由于蜂蜇伤后严重的溶血、肌溶解、少尿，血BUN、Cr急速上升，出现高钾、低钠等电解质紊乱。加之肝脏、心肌急性损伤。全身呈现急性炎症状态。患者心血管系统极不稳定。抢救生命最佳选择是采用连续性血液滤过治疗，有效的清除毒素。 清除水份， 纠正高钾、 低钠状态。 补充血浆蛋白、 改善营养、 提高机体抵抗力。
（4）强有力的营养支持：因重症蜂蜇伤病人往往病情极危重，处于高分解代谢状态。积极的补充胶体改善机体状态极为重要。
（5）护肝、利胆，蜂蜇伤早期肝损伤很重，丙氨酸转氨酶可达1 000~2 000 U 以上，黄疸指数显著增高，皮肤黄染
(6)防止消化道出血，消化道出血是重症蜂蜇伤病人严重的并发症之一，应积极预防及治疗。给予奥美拉唑或雷尼替丁静滴。一旦出现应及时给予止血药及输血。
（7）治疗其他并发症如心衰、心律失常、感染。