小鸡根部长了一个疙瘩:我国公共医疗卫生支出绩效分析

　　[摘要]近年来，我国卫生总费用的绝对数每年都在上升，但政府预算的公共卫生支出所占比重却逐年减少,与其他国家相比显得总量不足。本文分别从经济、公平、效率三个方面对绩效进行分析，说明我国公共卫生支出的绩效不容乐观，必须重新审视公共卫生支出规模与结构，重新思考应该如何分配有限的资源，提高全民福利水平。

　　[关键词]医疗卫生支出绩效 经济性 公平 效率
　　
　　一 、 我国公共医疗卫生支出状况
　　
　　公共医疗卫生应有组织地改善环境卫生、控制地区性的疾病、普及个人卫生知识、组织医护力量对疾病作出早期诊断和预防治疗，并建立一套社会体制，保障所有社会成员都能够享受维护身体健康的生活水准。而医疗卫生开支就包括医院、医疗中心、牙医中心，以及以医疗为主的门诊所的公共支出，国家医疗卫生事业和医疗保险事业的开支，以及用于计划生育方面和预防疾病方面的开支。而我国公共医疗卫生支出存在的主要问题是：
　　
　　（一）整体财力不足
　　随着我国经济实力的不断增强, 卫生总费用虽持续增长，但是总量仍然显得不足。2003 年卫生总费用为6623.3 亿元, 占当年GDP 的5.65%（世界卫生组织规定的最低限为5%）。而该比例美国为13%，一般西方国家为8%～9%，日本为7%～8%。另外，我国财政卫生事业费占财政总支出的比重也持续下降。在发达国家，医疗卫生开支占政府开支比重平均超过10%，其中美国、德国、法国、英国等都已达到16%以上。目前我国医疗卫生总支出只占世界卫生总支出比重的3%，我们要用世界大约3%的卫生资源, 去解决世界上22%人口的健康问题，这无疑是个很大的负担，自然也会影响医疗卫生项目的效率的提高。
　　
　　
　　（二）投入主体失衡
　　我国目前卫生总费用的投入主体是由政府、社会和个人共同构成，问题在于三者之间负担比例不协调，存在明显失衡，即政府、社会投入小，个人投入过多。而且我国居民个人卫生支出比重上升很快, 从1980年占卫生总费用的1/5到2003年攀升超过了1/2，同一时期政府预算卫生支出却从36.2%下降到17.2%, 平均每年降低约1%（见表1）。而在美国，政府卫生支出占到整个社会医疗卫生支出的45.6%(2003 年)。和我国经济发展水平相近的国家比我们认为政府卫生支出也显得投入不足，例如泰国政府卫生投入占全部卫生费用的56.3%(2000年), 墨西哥政府的投入占到33%(2002 年)。个人投入过多必然会加大个人的负担，尤其是贫困人群的负担，这是社会公平性较差的体现。
　　虽然中央提出“ 中央和地方政府对卫生事业的投入,要随着经济的发展逐年增加, 增加幅度不低于财政支出的增长幅度” ①, 但实际上财政卫生支出不仅长期低于财政总支出的增长, 也低于GDP 的增长，财政投入总量的不足和投入主体结构的失衡是导致我国公共医疗卫生支出绩效低下的重要原因，也带来城乡医疗水平悬殊，医疗卫生资源浪费等诸多问题。
　　
　　二、公共医疗卫生支出绩效分析
　　
　　世界卫生组织发表的《2000年世界卫生报告》认为，在全球191个国家中，中国卫生部门的总体绩效处于较低水平，特别是公平性非常差。该报告用健康水平、公平性和反应性三组结果指标，对各国卫生系统的各方面进展打分，并综合得出总体成绩。在2000 年世界卫生组织对191 个成员国的卫生总体绩效评估排序中, 中国仅列144 位, 比埃及(第63 位)、印度尼西亚(92 位)、伊拉克(103 位)、印度(112 位)、巴基斯坦(122 位)、苏丹(134 位)、海地(138 位) 还要低, 而这些国家的人均GDP 都没有中国高, 这个结果令人深思。
　　以下将从经济（节约）、公平和效率（包括社会效益）几个方面来考量我国的公共医疗卫生支出的绩效状况。
　　
　　（一）经济性分析
　　财政支出必须考虑到经济性原则。从微观层面上考察我国医疗卫生支出是否经济，我们可以借助医疗设备和病床使用率，药品使用状况以及检查状况等来分析。
　　据世界银行《中国的农村卫生工作：多重挑战》报告，2003年中国药品费用占全部卫生支出的52%，而这一比例在全世界大多数国家为15%～40%。按照国际标准，由于“大处方”，中国卫生总费用的12%～37%被浪费掉了。据卫生部统计，1990～2000年，在门诊和住院病人医疗费用中，人均检查治疗费用所占比重都在逐年增加，在1990年分别达到19.3%和25.7%，到2004年分别上升为29.8%和36.6%。药品滥用、重复检查等现象是过度医疗服务的两种主要表现形式，它不仅导致有限资源的浪费，而且还会造成对消费者健康的损害。在过去十几年里，卫生系统的大型医疗仪器设备更新换代很快，医疗设备明显改善。现在几乎所有部属医院都拥有数百万元以上X 光机、CT、ECT 、彩超、肾透析仪等医疗设备。随着医疗仪器的普遍改善，医院提高了对疑难病症的诊断水平，降低了误诊率。但是大量宝贵的卫生资源流向耗资巨大的先进医疗设备，从而减少了用于卫生其它方面的资金。一些地区，大型医疗设备超过了实际需求，致使相当一部分设备开机时间不足，造成卫生资源的浪费。在过去近20年里，反映医院微观运行效率的病床使用率下降了近20个百分点，病床存在严重的闲置现象。
　　
　　医疗卫生资源浪费的原因之一是政府卫生投入不足，导致公立医疗卫生机构失去了稳定的经费来源。2003年卫生部门综合医院的收入中，政府补助仅占6%，药品收入占了46.2%（见表2）。由于政府补助水平过低，医疗卫生机构为了获取自己的利益，利用信息不对称诱导亦或强制患者进行不必要的消费。患者要负担医药成本, 还要负担医务人员的工资、补贴。这必然损害社会和患者的利益，引起医疗卫生资源的大量浪费。另外，卫生系统为了更多获取政府的资金，盲目扩大规模，重复引进设备，也导致了医疗卫生资源的大量浪费。
          （二）公平性分析
　　财政的三大职能之一就是公平分配，政府有责任为所有公民提供大致相同的基本公共服务，包括卫生保健，但我国用于医疗卫生的公共支出却表现出极其严重的城市偏好和地区偏好，存在严重的不公平现象。
　　卫生部卫生统计信息统计公报显示，2002年底，在农村60%的儿童没有进行健康体检，50%的孕产妇没有进行产前检查，在家中分娩的产妇还有相当的比重。2003年，城市每千人口病床数为342张，大约是县城的2.5倍，是农村4.5倍。从资金投入的角度看，1990年至2003年间，在农村卫生总费用中，政府和社会卫生投入所占的比重下降，而农民个人直接支出费用所占的比重上升。1990年农村卫生费用351.39亿元，占全国卫生总费用的47%。到2003年，农村卫生费用为2433.78亿元，仅占全国卫生总费用的37%。与此同时，城市卫生费用从农村卫生费用的1.13倍扩大到1.71倍（表3）。
　　2004年每千人口医院卫生院床位数中指标最高的为北京（6.3），指标最低的为贵州（1.52）。每千人口卫生技术人员数最高的是北京（9.99），最低的还是贵州（2.00）。地区间差距主要由于中央和地方投入主体间的分配不均，2004中央财政卫生事业费22.39亿元，占国家卫生事业费的比重2.62%，地方财政卫生事业费为832.25亿元，占国家卫生事业费的比重97.38%。中央财政承担卫生支出较少，地方财政卫生支出压力过大。财力雄厚的地区，人们享有的公共医疗服务就多，财政困难的地区，人们的公共医疗服务就没有保障。
　　目前我国基层医院获得的财政补助越少，在基层医院就医的每个患者得到的财政补助也就越少。城市大医院对弱势群体的不可及性，使得对这些医疗机构的财政补贴，实际上已偏离了在治疗服务中公共支出公平的目标，凸显了这种财政补助制度的缺陷。
　　
　　(三)效率改善程度分析
　　医疗卫生分为防疫与医疗两大部分。从公共卫生效益看，财政投入到效益回收快的医院体系的较多，对于卫生防疫这种很难看到显著效果的事业投入较少。重医疗，轻防疫的问题十分严重。哈默曾于1993年建立了一个评估公共提供的净效应与卫生保健价值的分析框架，他指出在人们都低估了预防性服务的价值及一些诸如此类服务的公共产品特性的情况下，预防性服务可能比其他干预更能提高人们的健康状况。
　　我国近年来一直处于“重治轻防”的状态中，导致在传染病和地方病的防治方面也有退步迹象，对危机处理显得过于被动。据媒体报道，我国目前艾滋病感染者已达80多万，近几年以30%～40%的速度传播，到2010年受感染病人可能达到1000万。而目前由政府免费供应的防治药品只能满足5000人需要，缺口很大。卫生防疫等公共卫生经费支出占卫生事业费的比重，从1990年的27％，下降到2001年的20％以下，预防支出中只注重常见疾病的控制，而缺乏完善的疾病预防体系和应对流行病突发的能力。据世界银行的报告显示中国每年的医学科研经费大约占卫生总费用的0.5%～1%，而许多OECD国家高达3%～4%。科学研究体系的外部性影响是很大的，忽略对这一领域的资金支持必定会影响我国医疗卫生支出效率的提高。
　　从以上三方面的分析我们可以看出，我国的医疗卫生支出存在资源浪费，公平性差，效率低下的严重问题，令人堪忧。
　　
　　三、提高医疗卫生支出绩效的若干建议
　　
　　一般认为公共卫生是外溢性较强的纯公共产品，包括安全的饮用水、环境卫生、传染病与寄生病防治、学校卫生等，政府全面介入这些项目不会造成对私人供给的替代，因此，提供公共卫生服务是政府公共卫生支出的主要项目。另外，有一些医疗卫生项目，消费者在使用时利益具有一定的外溢性，完全由私人提供会引起消费不足，而消费不足会导致人群健康水平的下降。包括计划免疫和预防接种、妇幼保健和计划生育、重大疾病控制与预防等。政府对这些项目的供给方应给予必要的补贴，使消费者只负担少量费用，增加其消费。而类似治疗服务项目，一般被认为是针对个人的具有较小外部性的医疗服务，从保护消费者利益角度，政府应对治疗服务市场进行干预。政府介入治疗服务应遵循既不能对私人医疗服务产生替代效应，又要保证政府介入必须有利于公平，能够增进全民健康水平的提高。应按照公共财政的要求，对公共医疗卫生领域的投入机制进行合理有效的设计。
　　
　　（一） 加大政府在医疗卫生领域的支出
　　对于关系到国计民生和劳动力素质的公共医疗卫生产品，政府财政应成为最为主要的投入者。为此，要加大财政公共医疗卫生支出的比例，增加公共医疗卫生支出规模。争取在每年的公共预算中，公共卫生支出有所增长，同时在今后的财政预算支出中，政府应该在近年来财政收入增长较快的情况下，用好税收等各项财政收入的增长部分，建立良好的监督机制。尤其要加大药品价格管理机制，引导医生根据患者病情合理用药，改革"以药补医"的机制，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。需要注意的是，医疗卫生供给水平的提高要与经济发展水平和人均GDP的增长相适应，其适度的标准是既保证人们基本的医疗卫生需求又不致过度消费有限的资源。
　　
　　（二）提高农村和不发达地区医疗卫生服务质量
　　由于各地经济发展水平不同，群众的医疗卫生需求也会存在差异，但从根本上来说是要建立和完善农村医疗卫生专项转移支付制度，改变地区间公共医疗卫生资源配置的非均衡现象，进一步缩小城乡间公共医疗卫生支出的差别。
　　应该补给那些能够满足基本医疗服务需求项目，把治疗服务方面的财政支出重点用在对初级的、基层医疗机构的补贴上。加强乡镇卫生院、部分县医院和妇幼保健院建设，把重大传染病防治和基本医疗服务作为重点，为低收入群体提供医疗的实物补贴帮助。
　　目前农村严重缺乏高素质的卫生技术人员，是影响农村卫生事业发展的突出问题。要适当提高农村和不发达地区卫生技术人员待遇，吸引医科大学的毕业生到农村服务；要加强农村现有卫生人员的培训，提高他们的业务素质，改善农村医疗卫生服务质量。
　　
　　（三）将有限资金投入成本收益较高的项目
　　调整政府行为和财政支出结构，加大在成本收益较高的疾病预防事业中的投入。一些纯粹的公共卫生项目应由差额预算拨款逐渐地恢复全额预算拨款，提高财政公共卫生支出中预防保健支出的比例，合理进行预防工作管理，为居民生活和国家发展构筑第一道防线。根据世界银行的《世界发展报告——投资于健康》( 1993) , 在世界范围内, 政府可实施的效益成本比高( high cost- effectiveness) 的卫生公共干预领域包括: 幼儿疾病免疫、学生卫生服务、家庭计划生育、削减烟草和酒精消费计划、环境卫生、健康教育、艾滋病预防; 而最有效的医疗服务则包括: 母婴保健、计划生育、肺结核化疗、性传播疾病控制、对幼儿期疾病病例的管理等等,其中所涵盖的内容在不同的国家可能有所差异, 取决于各国疾病情况和卫生系统的状况。在我国现阶段经济和技术条件下, 公共医疗卫生要优先解决公共卫生服务和最基本的常见病与多发病诊疗, 随着今后经济和财政能力的提高再逐步扩大保障内容。
　　另外，应合理分配突发性医疗事件事前投入和事后投入的比例，加大财政事前防范支出的比例，从而提高这部分公共资源的配置效率和提高危机管理的应急能力。要完善全国传染病疫情网络直报，加强疫情报告信息的分析利用。
　　
　　[参考文献]
　　[1]代英姿.公共卫生支出：规模与配置[J].财政研究，2004,（6）：30-32.
　　[2]贡森. 国务院发展研究中心课题组分报告——改革开放以来中国卫生投入及其绩效分析[R]. 2005.7.
　　[3]贾康，刘尚希.公共财政与公共危机——“非典”引发的思考[M].中国财政经济出版社，2004.
　　[4]刘明慧.公共财政医疗卫生投入问题分析[J]. 大连海事大学学报,2005,(2).
　　[5]孙健夫,要敬辉.公共财政视角下中国医疗卫生支出分析[J]. 河北大学学报(哲学社会科学版),2005,(3):67-71.
　　[6]徐印州等.对我国公共卫生事业财政支出问题的思考[J].财政研究，2004,（5）：16-17.
　　[7]中华人民共和国卫生部《 2004卫生统计年鉴》.  　 转贴于 中国论文下载中心