致所有女人的话:试论中医学中的“惊悸”病与焦虑症的关系+ 抑郁症与阳气亏虚的相关性探讨

                                            试论中医学中的“惊悸”病与焦虑症的关系

                                                              朱晨军  包祖晓

                                                              刊于吉林中医药 2009，12期

摘要：分析中医学中的“惊悸”病与焦虑症的关系发现，惊和悸的基本含义为“害怕”、“恐惧”；中医学中的“惊悸”病是一种以“害怕”、“恐惧”为主要表现，并常伴有失眠等其他神志症状的神志病，与焦虑症的关系非常密切；切不可把“惊悸”病简单地理解为心悸或心律失常疾病。

关键词：焦虑症 惊悸 相关性

现代中医内科学教科书和许多大型参考书均约定俗成地把“惊悸”归入心悸或心律失常疾病。作者在复习相关文献的基础上，认为中医学中的“惊悸”病属神志病范畴，与焦虑症的关系尤为密切。现作如下探讨，求正于同道。

1惊和悸的基本含义与焦虑情绪的表现相似

在中国的文字学中，惊从马，敬声，本义为马受惊。如《说文》说：“驚，马骇也。”《战国策·赵策一》记载：“襄子至桥而马惊”。引申义又包括如下数种：(1)惊动、震惊，如“宫庭震惊”（《楚辞·招魂》），“其生若惊”（《吕氏春秋·慎大》），“震惊百里”（《易·震卦》）；(2)惊慌、恐惧，如“秦王惊，自引而起”（《战国策·燕策》），“闻人声亦惊起”（《石钟山记》）；(3)纷乱，如“莫敢直言，其生若惊”（《吕氏春秋》），“细尘障路起，惊花乱眼飘”（北周·庾信《侠客行》）。此外，惊还有惊恍(惊慌，害怕)、惊怖(惊慌恐怖，惊吓)、惊疑(惊慌疑惑)、惊嘬嘬(非常提心、害怕的样子)、惊怖惕息(战战兢兢、恐惧不安的样子)等表示害怕、恐惧的词语。

悸，形声，从心，季声，本义为害怕，心惊肉跳。如“悸，心动也”（《说文》）；“惶悸兮失气”（《楚辞·悼乱》），注:“悸，惧也”；“忽魂悸以魄动”（《梦游天姥吟留别》）。此外，悸也有悸震(震惊)、悸颤(怕得发抖)、悸心(心怀恐惧)、悸怖(恐惧)、悸恐(犹惶恐)、悸悚(恐惧)、悸罔(惊恐迷乱) 等表示害怕、恐惧的词语。

焦虑情绪是焦虑症首要的、必备的临床表现，以害怕、恐惧为核心症状。例如，在惊恐发作中表现为突如其然的惊恐体验，仿佛窒息将至、疯狂将至。在广泛性焦虑中表现为持续的无明确对象或无固定内容的恐惧，或提心吊胆，或精神紧张。可以看出，尽管惊、悸、焦虑的提法不同，但均以“害怕”、“恐惧”为基本含义。

2“惊悸”病与焦虑症的临床表现相似

暂且不论中医学中的“惊悸”病是否一定出现心脏的急剧跳动，但肯定涉及“害怕”、“恐惧”等神志症状，并常与失眠等其他神志症状互为主从。首先，精神惶恐、坐卧不安、甚或神志恍惚是“惊悸”病的常见表现。如《血证论》明确指出：“悸者，惧怯之谓。惊者，猝然恐惕之谓。”其次，惊悸多与失眠、多梦同时出现。有研究者通过查阅“不寐”和“惊悸”的古代文献发现，二者虽然是两种不同的疾病，分别都有独立的内容，但是二者常常是互为主从的关系。对134种历代医籍、医案有关不寐资料的统计结果显示，失眠合并有惊悸不安症状者占37.4%［1］。

现代医学之焦虑症是以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症性障碍。患者常有恐慌的预感，终日心烦意乱，忧心忡忡，坐卧不宁，似有大祸临头之感；常表现出过分的警觉，对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；难以入睡，睡中易惊醒；情绪易激惹；常有心动过速等自主神经功能紊乱的症状出现。有研究表明，在失眠患者中存在中重度焦虑的占54%[2]。提示失眠与焦虑症亦存在互为主从的关系。

不难看出，中医学中的“惊悸”病与焦虑症的主要临床表现是相似的，均表现出对外界刺激敏感，容易受到惊吓，并常常伴有失眠等神志症状。

退一步说，即使把“惊悸”理解成因害怕而出现的心脏急剧跳动，它与焦虑症关系也是非常密切的。因为在急性焦虑中，心动过速是其首要的表现，占100％；在广泛性焦虑中，心悸胸闷的发生率为72.4%［3］。此外，由于焦虑症患者存在交感神经系统功能亢进而容易出现心律变异，导致焦虑症在临床上被误诊为心律失常的病例频频发生。这从另一角度说明了“惊悸”病与焦虑症存在一定关系。

3“惊悸”病与焦虑症在治疗方面有一定的相通之处

从历代医家对“惊悸”病的治疗看，安神法是“惊悸”病的主要治法，安神药是“惊悸”病治疗的必用药物。如宋·严用和《济生方·惊悸怔忡健忘门》云“惊悸者，心虚胆怯之所致也”，治宜“宁其心以壮其胆气”，选用远志丸作为治疗方剂。又如《医学心悟·不得卧》中云：“有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也，安神定志丸主之。”现代研究发现，远志丸、安神定志丸方中的安神药远志具有良好的抗焦虑作用［4］。从另一角度看，现代的抗焦虑药物如帕罗西汀、劳拉西泮、丁螺环酮等能使紧张不安、害怕、恐惧等神志症状减轻或消失，从中医药角度当然也可纳入“安神药”范畴。此外，治疗焦虑症的中药制剂亦基本上含有安神药。例如，治疗焦虑症有明显疗效的抑虑康胶囊含有枣仁、远志、郁金、菖蒲、牛黄、枣仁等安神药［5］, 五心宁心汤的组成以安神药（炒酸枣仁、竹叶心、莲子心、夜交藤、珍珠母等）为主药［6］。因此，中医学中的“惊悸”病与焦虑症在治疗方面有一定的相通之处。

4小结

通过上述探讨可知，惊和悸的基本含义为“害怕”、“恐惧”，中医学中的“惊悸”病是一种以“害怕”、“恐惧”为主要表现，并常伴有失眠等其他神志症状的神志病，与焦虑症的关系非常密切，这与我们的前期研究［7］相一致。我们临证时切不可把中医学中的“惊悸”病简单地理解为心悸或心律失常疾病。同时，明确了“惊悸”病与焦虑症的密切关系有助于为焦虑症的中医药研究提供新的思路和方法。

参考文献略

      抑郁症与阳气亏虚的相关性探讨
                                                              包祖晓 

抑郁症属中医神志病范畴，以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为主要临床特征，具有发病率高、危害性大、复发率高的特点，严重危害着人们的心身健康。我们前期研究发现，抑郁症病位主要在肝肾，病机以阳气不足、升发无力导致的"虚气郁滞"为基础，运用益气温阳法治疗可取得较好的疗效[1，2]。本文试对抑郁症与阳气亏虚的相关性作一理论探讨，为进一步深入研究抑郁症奠定基础。
1 抑郁症的相关因素与阳气亏虚的关系
1.1年龄
大量研究表明：单相抑郁的平均发病年龄为40岁[3]；随着年龄增加，抑郁症的总体发病率逐渐增加[4]，重度抑郁患者与轻度抑郁患者之间的比例也逐渐增加[5]。中医理论认为，40岁左右是人体阳气由盛转衰的时候，而且，随年龄增加阳气虚逐渐增多。如《灵枢·天年》云："四十岁，五脏六腑、十二经脉皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白，平盛不摇，故好坐。五十岁，肝气始衰，肝叶薄……"；《素问·上古天真论》云："（女子）五七，阳明脉衰……六七，三阳脉衰于上……七七，任脉虚，太冲脉衰少……"；"（丈夫）五八，肾气衰……七八，肝气衰……"。另外，中年是个多事之秋，由于家庭和工作上的负担重，人际关系繁杂，身心压力大。"劳则气耗"，无论是劳力还是劳神，均会加重阳气虚的发展。抑郁症于这个年龄段多发，提示抑郁症的发病与人体的阳气亏虚有密切关系。
1.2发病季节
抑郁症多发于秋冬季［6］。有学者提出，秋冬季光照时间短，强度小，从而促进了脑内松果体分泌褪黑激素，进而引起情绪和性腺功能相对低下，增加了抑郁的发作几率［7］。
中医理论认为，春夏阳长阴消，秋冬阴长阳消，从而使万物呈现春生、夏长、秋收、冬藏的变化规律。如《灵枢·顺气一日分为四时》指出："春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之。"人体（主要指五脏）的阴阳消长与之相应，在春夏，脏腑的阳气偏旺，功能活跃，生机勃发，精神情志也趋于兴奋，思维敏捷，活动增加；在秋冬，脏腑的阳气偏虚，功能低下，生机内藏，精神情志趋于抑制，思维迟缓，活动减少。故《素问·阴阳应象大论》提出阳虚阴盛者"能夏不能冬"的观点。抑郁症在秋冬季多发，提示该病与阳气虚有关。
2 抑郁症的临床表现与阳气亏虚的关系
抑郁症的症状表现千变万化。国际疾病分类法o第十版（ICD-10）中规定，抑郁心境、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感是抑郁症的核心症状。其它常见症状有：集中注意和注意的能力降低、自我评价降低、自罪观念和无价值感、认为前途暗淡悲观、自杀或自伤的观念或行为、睡眠障碍、食欲降低。这些症状绝大部分属功能活动低下的表现，与阳气亏虚关系密切。
例如，抑郁心境主要表现为"情绪低落"、"高兴不起来"、"压抑"、"对任何事都提不起兴趣"等，兴趣和愉快感丧失主要表现为内心不能体验或感受到外界事物所具有的不同情感体验，尤其是丧失了对快乐、高兴、乐趣的体验。在中医七情理论中，忧的定义可表述为：对所面临问题找不到解决的办法及身体状况不佳、担心时，以心情低沉为特点的复合情绪状态，具有兴趣丧失、性欲低下及自我感觉差等特征；悲为个体对所热爱的人或物丧失与所追求盼望破灭及脏腑精气亏虚时，对哀痛情绪的体验。悲有程度的不同，轻微曰难过，稍重可谓悲伤，再甚则曰悲痛[8]。因此，抑郁症的这两个核心症状大致可归属中医七情的"忧"、"悲"范畴，在中医文献中又多称为"不乐"、"愁忧"、"悒郁寡欢"、"情怀不舒"、"心常惨戚"、"惨惨不乐"等。《素问·本神》提出："心气虚则悲"，《灵枢·天年》云："六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧"。《诸病源候论》也有"五脏气不足，发毛落，悲伤喜忘"的论述。因此，阳气亏虚是其重要病机。抑郁症的其它症状如自我评价降低、自罪观念和无价值感、认为前途暗淡悲观亦具有"忧"、"悲"的特点，因而其病机亦可从阳气亏虚阐释之。
精力不济或疲劳感主要表现为：患者常感到无缘无故的疲乏、无力，常主诉精力减退、四肢无力，甚至对日常生活也感到无法胜任。因此，抑郁症的这个核心症状大致可归属中医的"虚"、"虚劳"、"虚损"等范畴，在中医文献中多称为"倦"、"亸"、"解堕"、"解 "、"困薄"、"身重"、"体重"等。尤其解 一病，不仅存在疲劳症状，还存在精神症状，与抑郁症的临床表现非常接近。如清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出："肝虚则筋软缓而无力以束，无力以束则周身之肌肉皆涣而若解；肾虚则骨萎，而不能自强，不能自强则遍体骨节皆松懈而多 。惟其然，故恹恹悒悒，淳淳闷闷，若不可以为人。"而阳气亏虚是精力不济或疲劳感的常见原因。如李杲《内外伤辨惑论·辨气少气盛》云："内伤饮食劳役者，心肺之气先损，为热所伤，热既伤气，四肢无力以动，故口鼻中皆短气少气，上喘懒语，人有所问，十不欲对其一，纵勉强答之，其气亦怯，其声亦低，是其气短少不足之验也。"《景岳全书》也说："真阳不足者，必神疲气怯"。在当前的中医临床辨证中，疲劳常作为阳气亏虚的典型表现和主要辨证要点之一。
可以看出，抑郁症的核心症状与阳气亏虚关系密切，其它大部分症状亦与阳气亏虚有关。
3 肝肾阳气亏虚是抑郁症的主要病理机制
3.1 肾脏阳气亏虚是抑郁症的发病基础
中医认为，肾藏精，主"志"，为"作强之官"，出"伎巧"。而肾藏精生髓充脑是神志活动产生的物质基础，肾志是对神志活动的高度概括，作强和伎巧是肾的功能在神志活动中的具体体现[9]。肾脏阳气充足则载精上行养脑，使脑髓充盈，表现出精力旺盛、思维敏捷、自信心强、意志坚定、动作迅速。如《中医大辞典·基础理论分册》云："肾气盛则精神健旺，筋骨强劲，动作敏捷。"反之则出现困乏倦怠、精力减少、意志消沉、脑力衰退、精神匮乏、能力降低、技能下降等症状，而这些症状正是抑郁症的典型表现。
另外，肾藏元阳（气），为一身阳气之根本。元阳（气）可通过调控心阳来保障神志的正常活动。《内经》云："君火以明，相火以位"。张景岳进一步提出："主于心者，为神明之主，故曰君火以明；出于肾者，为发生之根，故曰相火以位。"张氏既强调了心之君火对精神活动的主宰调节作用，又突出了相火与君火的关系。由于君火根于相火，所以"相火以位"对"君火以明"非常重要。故景岳又说："明即位之神，无明则神无由以著；位即明之本，无位则光焰何以以生，故君火之变化于无穷，总赖此相火之载根于有"。这些论述提示，只有肾阳充足，心阳才能推动和鼓舞人的精神活动，使人精神振奋，神采奕奕，思维敏捷。如果肾阳不足则心阳亏虚，出现兴趣减退、精神萎顿、神疲乏力、思维迟缓等精神不振的症状。此外，元气元阳亏虚，脾就得不到温煦而运化功能减弱、痰饮内停，出现食欲下降、体重减轻、思维迟缓；肝气得不到资助而升发无力，出现抑郁善叹息。
由此可见，肾阳不足不仅可直接导致神志活动下降，还可通过影响心、肝、脾的功能进而影响神志的发生和表达，与抑郁症的发生有密切关系，因而是抑郁症的发病基础。
3.2 肝脏阳气亏虚、虚气郁滞是抑郁症的发病关键
中医认为，肝在五行属木，通于春气，应东方。东为阳升之方，春为万物发生之始，春气升则万化安。因而肝气具有调达舒畅、升发生长和生机盎然的特性。肝气升发则其他四气皆得以生化，人体各项生理功能活动(包括神志活动)才得以正常发挥。故《医学衷中参西录》云："肝主元气的萌发，为气化发生之始"；"肝气能上达，故能助心气之宣通(肝系下连气海，上连心，故能接引气海中元气上达于心)；肝气能下达，故能助肾气之疏泄"。《辨证录》也说："心欲交于肾，而肝通其气；肾欲交于心，而肝导其津，自然魂定而神安。"
现代火神派医家认为，肝没有阳，就不能正常地疏泄，不能正常的藏血，很多疾病的病因病理都是阳气的虚损、郁结导致的[10]。如果肝脏阳气亏虚则升发无力、疏泄不畅，导致虚气郁滞，出现心情抑郁不乐、太息、悲忧善恐。故《诸病源侯论》云："肝气不足，则目不明，而胁拘急筋挛，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐"；《圣济总录》云："肝元气虚，面多青黄，腹胁胀满，悒悒不乐，口苦头痛，饮食减少"。另外，肝为"罢极之本"，肝脏阳气虚郁，不能运血外达，则筋膜失荣，极易产生疲劳；木不生火则心阳不足，出现精神不振、情感淡漠；木无力疏土则脾运不健，出现食欲下降；肝经绕阴器，肝气虚郁则作强不能，性欲减退。近代名医秦伯未在《谦斋医学讲稿》中说："懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温等，便是肝阳虚的证候。"其中懈怠和忧郁是抑郁症的两大核心症状，其它四个症状亦在抑郁症患者中非常常见。
现代研究表明，肝气虚的临床特征以女性、中年、人格特征不稳定、倾向内向或内向居多[11，12]，这与抑郁症的发病学特点是相符的，也说明了本病与肝气虚的密切关系。因此，肝脏阳气亏虚、虚气郁滞是抑郁症的发病关键。
4小结与展望
本文分析了抑郁症的相关因素、临床表现与阳气亏虚的关系，发现抑郁症与阳气亏虚具有密切关系，提出肾脏阳气亏虚是抑郁症的发病基础，肝脏阳气亏虚、虚气郁滞是抑郁症发病关键的观点。其目的是为中医治疗抑郁症提供新的思路与方法，并为进一步完善中医神志理论奠定基础。
今后应从证候学角度进一步研究抑郁症与阳气亏虚的关系；筛选益气助阳为主治疗抑郁症的方药，并利用筛选出的方药进行临床和实验研究。
参考文献（略）