bilibili电影大冒险家:合同约定的保险责任范围是否因保险公司未明确说明而不生效

合同约定的保险责任范围是否因保险公司未明确说明而不生效

 
    一、诉讼当事人

    原告董清国，男，无业，住北京市怀柔区。
    被告中国某人寿保险股份有限公司北京分公司(以下简称保险公司)。

    二、诉辩主张

    (一)原告诉称。

    董清国诉称：其作为投保人，以自己为被保险人与保险公司订立了人身保险合同，保险公司依约承保安享人生重大疾病保险，保险金额为10万元。保险合同所约定的重大疾病之一为“主动脉手术”，按照保险合同的约定，董清国一旦接受主动脉手术即属于发生了保险事故，保险公司应当按照约定的金额10万元向董清国绐付重大疾病保险金。2005年10月16日，董清国患病住院后接受动脉支架手术，花费医疗费近十万元。此后，董清国向保险公司提出了给付保险金的请求，但是保险公司拒绝赔偿。董清国认为，其住院接受主动脉手术(动脉支架手术)，是保险合同所约定的保险事故(重大疾病发生)，保险公司应当向其给付保险金，故起诉保险公司，要求保险公司给付保险金10万元。

    (二)被告辩称。

    保险公司辩称：保险公司与董清国所订立的保险合同合法有效。保险条款规定，构成重大疾病的“主动脉手术”须满足两个条件：(1)开胸手术；(2)血管移植。未同时具备上述两个条件的动脉手术均不构成重大疾病。董清国所接受的动脉支架手术，既未开胸，也未进行血管移植，尚不构成重大疾病。因此，董清国所接受的手术不在保险责任范围之内，保险公司不应当给付保险金。保险公司不同意董清国的诉讼请求。

    三、有关证据

    (一)本案在审理过程中，董清国向法院提交以下证据：

    1、保险单。

    保险单由保险公司签发，记载了投保人、被保险人、保险金额、保险期间、保险公司承保险种等内容。董清国提交此证据的目的在于证明，其与保险公司之间订立了保险合同，合同已经成立并且生效。保险公司质证意见为，认可此证据的客观真实性。

    2、重大疾病保险条款。

    订立保险合同所使用的保险条款是由保险公司提供的格式条款。董清国提请法院注意，保险条款确定的“重大疾病”范围中包含“主动脉手术”，并且认为其患病住院后接受的动脉支架手术即为主动脉手术。保险公司质证意见为，认可此证据的客观真实性，但提请法院注意保险条款对于“主动脉手术”的定义：因主动脉疾病而确曾实施开胸手术予以切除并进行了血管移植。主动脉的定义仅限于胸、腹主动脉，不包括其任何分支。保险公司认为，董清国接受的手术为动脉支架手术，既未开胸，也未进行血管移植，不符合保险合同对于“主动脉手术”的定义。对于保险公司的质证意见，董清国发表以下补充意见：保险条款对于“主动脉手术”的定义，客观上免除了保险公司对于主动脉支架手术承担给付保险金的责任，故保险条款的实质是保险责任免除条款，保险公司没有就该公司对于主动脉支架手术不承担保险责任向董清国作出说明，故保险条款中有关“主动脉手术”定义的条款不生效。

    3、诊断证明书。

    诊断证明书记载，董清国于2005年10月16日因病住院，接受胸主动脉覆膜支架植入手术。董清国提交此证据的目的在于证明，其因病住院接受了主动脉手术。保险公司认可此证据的客观真实性，但提请法院注意，按照诊断证明中的记载，董清国接受的手术未开胸，也未进行血管移植。

    4、董清国住院费用清单。

    董清国提交此证据的目的在于证明，其因病住院接受手术，支付了高额医疗费用。保险公司认可此证据的客观真实性，但认为保险公司承保的是重大疾病保险，而不是医疗费用保险，保险公司承担给付保险金的责任不以医疗费用支出数额为依据。被保险人只要患保险责任范围内的重大疾病，即便没有任何医疗费用支出，保险公司也承担给付保险金的责任。

    5、理赔决定通知书。

    该通知书由保险公司向董清国出具，内容为：保险公司以董清国所接受手术不符合保险合同条款对于“主动脉手术”作出的定义为由，拒绝向董清国给付保险金。董清国提交此证据的目的在于证明，保险公司拒绝承担保险责任的事实。保险公司认可此证据的客观真实性，但认为该公司拒绝承担保险责任具有合同依据。

    (二)本案在审理过程中，保险公司向法院提交以下证据：

    1、投保单。

    投保单由董清国签署，记载了董清国向保险公司投保重大疾病保险的事实。保险公司提请法院注意投保单中“投保人声明”这一栏目内的内容，在该栏目内，董清国声明其对于保险条款的含义已经理解并且完全同意遵守。保险公司提交此证据的目的在于证明，该公司在与董清国订立保险合同时，已经向董清国说明了保险合同的内容，董清国对于合同条款尤其是其中的免责条款已经完全了解并且就此作出了声明。董清国质证意见为，认可此证据的客观真实性。

    2、董清国的诊断证明书及手术记录。

    保险公司提交此证据的目的在于证明，董清国虽然因病住院并接受手术治疗，但其接受的手术是主动脉覆膜支架植入手术，该手术未开胸，也未进行血管移植，不符合合同约定的重大疾病之一“主动脉手术”的定义。董清国质证意见为，认可此证据的客观真实性，但认为保险公司只对于开胸并进行血管移植的手术承担保险责任明显有失公平。

    四、法院认定的事实

    通过对双方当事人所提交的证据进行审查，结合案件当事人的陈述，法院对本案件认定以下事实：

    (一)董清国作为投保人，以自己为被保险人，于2005年4月19日向保险公司投保重大疾病保险。董清国提出保险要求所使用的文件是投保单，该投保单是由保险公司设计的、供投保人在投保时填写的文件。投保单设计有投保人须知栏目，保险公司在该栏目内，提醒投保人仔细阅读保险合同条款，尤其是其中保险公司责任免除部分的内容。投保单还设计有投保人声明栏目，该栏目内印制有以下文字：(1)投保单声明及所有文件均是董清国本人签字；(2)董清国已详细了解保险条款中的保险责任和免除责任。董清国在投保单上本人亲笔签字。

    (二)接到董清国投保后，保险公司经审核接受了董清国的投保，并且于2005年4月22日签发了保险单，保险单记载了以下主要内容：

    1、投保人为董清国。
    2、被保险人为董清国。
    3、生存保险金受益人为董清国。
    4、死亡保险金受益人为“法定”。
    5、保险公司承保险种为重大疾病保险。
    6、保险期间为终生。
    7、保险金金额为10万元。

    (三)保险公司将保险单送达给董清国的当天，还向董清国送达了客户权益确认书，董清国于2005年5月8日在该确认书上签字，并确认如下事项：董清国已详细了解保险条款中的保险责任和免除责任。

    (四)订立保险合同所使用的保险条款为保险公司提供的格式条款，保险条款约定：被保险人患保险合同所约定的若干种重大疾病之一，保险公司向被保险人给付重大疾病保险金10万元。保险合同条款还对保险责任范围内的所有重大疾病逐一作出了定义，其中第十一项对“主动脉手术”的定义为：因主动脉疾病而确曾实施开胸手术予以切除并进行了血管移植。主动脉的定义仅限于胸、腹主动脉，不包括其任何分支。

    (五)2005年10月16日，董清国因病住院，接受胸主动脉覆膜支架植入手术。审理案件的法院经审查其手术记录确认该手术未开胸，也未进行血管移植。

    (六)董清国出院后，向保险公司提出了给付保险金的请求。保险公司于2006年1月5日向董清国发出通知书，以董清国所接受手术不符合保险合同条款有关“主动脉手术”的定义为由，拒绝向董清国给付保险金。

    五、法院裁判理由及结果

    (一)裁判理由。

    审理案件的法院认为，董清国与保险公司所订立的保险合同，经审查未发现具有现行法律所规定的导致合同无效的情形，故该合同有效。双方当事人均应当按照保险合同的约定享有权利、承担义务。

    董清国在投保单中“投保人声明”栏以及客户权益确认书中，两次本人亲笔签字确认其已经详细了解保险条款中约定的保险责任和免除责任。审理案件的法院据此作出判断，董清国对于保险合同所约定的保险公司承担保险责任的范围应当明知，其行使保险金请求权的范围因此而受到保险合同约定的限制。

    保险合同条款对于“重大疾病”作出了明确的定义，其意义在于，据此确定了保险公司承担保险责任的的范围。被保险人一旦患符合“重大疾病”定义的疾病，即意味着保险责任范围之内的保险事故发生，保险公司应当承担给付保险金的责任。反之，如果被保险人所患疾病不符合保险合同对于“重大疾病”的定义，无论该疾病如何严重，也不能认为发生了保险责任范围内的保险事故。被保险人所患疾病是否属于保险合同约定的保险责任范围，是判断保险公司是否应当承担给付保险金义务的基础。

    本案的实际情形为，董清国所接受的手术为“主动脉覆膜支架植入手术”，该手术既没有开胸，也没有进行血管移植，显然不符合保险合同条款中有关“主动脉手术。的定义。法院据此认定，董清国所患疾病并接受的手术，不在保险公司的保险责任范围之内，保险公司不应当承担给付保险金的责任。

    另外需要说明的问题是，所谓保险责任免除，是指本属于保险责任范围内的保险事故，保险公司由于某些特定事由的存在不承担保险责任的情形。不属于保险责任范围内的事件与行为，无论是否造成损害结果，保险公司均当然地不承担保险责任，并不涉及保险责任免除的问题。董清国所接受的“主动脉覆膜支架植入手术”，因其不符合保险合同条款对于“主动脉手术”的定义，故保险公司对于董清国接受该手术不承担保险责任。保险公司在奉案中不承担给付保险金的义务，原因在于争议事件不属于保险责任范围，而不在于保险公司对于保险责任的免除。按照保险法的规定，因保险公司未明确说明而不生效的保险条款，仅限于保险条款中约定保险公司免除保险责任的内容。此外，保险公司并无义务对于保险责任范围之外的事件与行为逐一向投保人作出说明。董清国将保险公司对于“主动脉覆膜支架植人手术”不承担给付保险金义务作为保险公司责任免除情形，并认为由于保险公司未进行说明，故不能以此由拒绝承担保险责任，属于对保险法相关规定的曲解，是错误的。保险公司对于董清国给付保险金的要求予以拒绝，其理由正当充分，法院对董清国的诉讼请求不予以支持。

    (二)裁判结果。

    综上所述，审理案件的法院依照2002年保险法第二条的规定，于2006年8月4日对本案作出以下判决：

    驳回原告董清国的诉讼请求。

    本案一审宣判后，双方当事人均表示服从判决未提出上诉，本判决至此生效。

    六、判解

    继上一个案例分析了保险公司对于保险合同的说明义务之后，本案例继续分析保险公司履行说明义务的范围。本案例的案件事实相对简单，却涉及一个十分重要的问题：保险公司对于保险条款所约定的保险责任范围，是否应当向投保人作出明确的说明，否则约定保险责任范围的合同条款即不生效?

    (一)新、旧保险法对此问题的不同规定以及新保险法规定的不足。

    2002年保险法第十八条规定，保险公司向投保人履行说明合同条款义务的范围，限定于保险合同条款中的免责条款。对免责条款之外的其他条款，保险公司无须向投保人作出说明。2009年保险法第十七条对保险公司履行说明义务的范围进行了修订，要求保险公司对于保险合同条款的全部内容向投保人予以说明(法条原文为“保险人应当向投保人说明合同的内容”)，同时特别强调了保险公司对于保险条款中免责条款的“明确说明”义务(法条原文为“未明确说明的，该条款不产生效力”)。

    新保险法的规定，扩大了保险公司履行说明义务的范围，要求保险公司对保险合同的全部内容向投保人进行说明，其立法本意在于保护投保人、被保险人和收益人的权益，督促保险公司诚信经营。但是，新保险法的规定存在明显的不足，仅规定了保险条款中的免责条款，因保险公司未履行说明义务而不生效，没有规定保险公司未履行对于保险合同中其他条款之说明义务的法律责任。这就意味着，如果保险公司没有按照法律的规定，向投保人履行对免责条款之外的其他合同条款的说明义务，也不必承担法律责任和不利后果。

    (二)约定保险公司承担保险责任范围的合同条款，是否因保险公司未履行说明义务而不生效。

    在审判实践中有一种观点，保险合同中约定保险公司承担保险责任范围的条款，实质上排除了保险责任范围之外保险公司承担保险责任的可能性，因此约定保险责任范围的条款，是保险合同中“最大的免责条款”，保险公司应当对该条款向投保人履行明确说明的义务，否则该条款不能产生效力，只要发生损害保险标的的事件并造成相应的结果，保险公司即应当承担保险责任。

    这种观点是完全错误的，是一种偷换概念的文字游戏。

    保险责任范围是投保人与保险公司就保险公司承担保险责任特定情形作出的约定，是保险合同的标的之一，相当于买卖合同的标的“货物”，是投保人订立保险合同时首先需要了解的内容(相当于买卖合同的买受人应当了解自己欲购买什么货物)，知道自己购买了一个怎样的保险产品。投保人完全有义务对于保险产品的保障功能予以充分关注之后再作出是否投保的判断。如果把投保人应尽的注意义务转嫁给保险公司，不公平之处显而易见。保险责任是一切保险合同的基础，是保险公司承担保险责任的依据和范围，不能偷换概念将其理解为“最大的免责”。

    如果将保险合同中约定保险责任范围的条款理解为“最大的免责条款”，势必要求保险公司在合同中对于保险责任之外的诸多情形逐一向投保人作出列举式的说明，这显然既没有必要，也不可能完成。例如，对于机动车辆损失保险而言，可能造成保险车辆损失的原因不计其数，交通事故、人为损坏、洪水淹没、房屋倒塌、地面陷落，甚至可能包括流星坠落砸毁车辆的可能性。现实生活的丰富程度远远超出人类的想象，如果要求保险公司将可能造成保险标的损坏的种种缘由全部罗列于保险合同中，并且向投保人作出说明，否则即要求保险公司承扣保险责任，显然违背了新、旧保险法第二条中的规定，“保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金，或者当被保险人死亡，伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任”。因此，保险合同中约定保险责任范围的条款，不是保险公司免责条款，保险公司即便未就该条款向投保人作出明确说明，也不能认定该条款因此不生效。

    (三)新、旧保险法对此问题的规定不同，但适用新，旧保险法处理本案件的结果相同。

    本案诉讼发生于2006年，故审理本案适用2002年保险法。

    2002年保险法没有规定保险公司对免责条款之外的其他保险条款负有说明义务。2009年保险法虽然规定保险公司对免责条款之外的其他合同条款也应当向擦保人进行说明，但仅规定免责条款未经说明不生效的法律责任，而未规定免责条款之外的其他合同条款未经说明也不生效。因此，即使审理本案适用2009年保险法，即便可以认定保险公司未对保险合同中约定保险责任范围的条款向投保人作出说明，也不能认定该保险责任条款不生效。

    七、结语

    通过分析本案例，可以得出的结论是：保险合同中约定保险公司承担保险责任范围的条款，不是保险公司免除保险责任的条款，即便保险公司未就该条款向投保人作出明确说明，也不能认定该条款不生效。

原载于《新保险法经典、疑难案例判解》