何处话凄凉类似的句子:李可学术思想探讨|【 易与中医 】

李可学术思想探讨

此系列文章由辽宁中医药大学附属医院孙其新发表于2006至2008年度《中医药通报》。

返朴归真研经方——李可学术思想探讨

  李可老中医，是山西中医界独具特色的临床家，著有《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》。一般急症都是西医的事，然而在李可任职灵石县人民医院中医科时，急救却是中医科的事。这在全国各医院中可谓绝无仅有的，故被著名中医大家邓铁涛称为“中医的脊梁”。该书收录其急重疑难验案246例，常有一剂知，二剂已的功效，且均为真名实姓，经得起实践检验，这在中医史上勘称一绝。他还坦诚失手的案例，进行由衷地反思，以警示初学者。李可不仅才识过人，而且医德高尚。他常年奔波在贫困山区，救治穷苦百姓。遇到不识字的病人家属，因不能按医嘱服药，就深夜守候在侧，亲自为病人煎药、灌药，直到脱险方可离去。其著书、做人不拘一格，真实、动情、感人。他打破了儒家治医，崇尚空谈的老套，脚踏实地地开创了中医一代新风。

1.经方的返朴归真

    李可认为，研究经方要返朴归真。他指出，回顾中医史上，自明代医界流行“古之一两，即今之一钱”之说，数百年来，已成定律。习用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了仲景学术的一大特色。近代用法，大违仲景立方本义与用药原貌，无疑严重影响了经方临床效用的发挥，阻碍了仲景学说的发展与创新（404页）。李可从经方的剂量、煎服法、冲洗法等方面，发掘经方的不传之秘。

1.1　经方的剂量　李可认为，汉代一两，合现代15.625克。经方以此量治重危急症，可收到一剂知，二剂已，攻无不克之奇效（142页）。现附其验案，以为佐证。

    身麻脚肿一老妇，76岁，右半身麻，膝以下冷，脚肿不能穿鞋，渴不思饮，漱水即唾。睡醒一觉，舌干不能转动，心悸头眩，难再入睡，脉迟细，舌干红无苔。李可予以大剂人参真武汤：附子30g，白术30g，茯苓45g，白芍45g，生姜45g，红参（另炖）15g。3剂后肿退，寐安，舌上生出薄白苔，津液满口。又予大剂补阳还五汤加入附子30g，白芥子10g，全虫3g，蜈蚣2条，6剂后麻木亦愈（61页）。

    按:真武汤原方剂量：炮附子1枚（大者为20～30克），茯苓、白芍、生姜各3两，白术2两。合今之剂量：附子30g、茯苓、白芍、生姜各45g，白术30g。从中可见李可是遵经方之旨，故取效亦捷。

1.2 经方的煎服法　李可认为，仲景在历史上运用乌、附剂最早，使用频率最高。仲景方中，乌、附大多生用，用量之大，古今少有。何以保证无害?奥秘全在经方的配伍、炮制与煎服方法上见真谛。以《金匮》乌头汤为例，其煎服法寓有深意。先以蜜2升（汉代1升合今之200毫升）煎川乌1枚，煎至1升时去川乌，留蜜待用。蜜煎川乌，有两层意义：一则蜜为百花之精华，善解百毒，尤为川乌毒之克星；二则以稠粘之蜜汁文火煮之，必影响毒性之分解。川乌剽悍燥烈之性，已不能为害。然后全方5味药，以水3升，煮取1升去渣，与煎妥之川乌蜜混合再煎，进一步中和毒性。再看服法：服7合（140毫升，为全剂的2/3）。服药后的效果要求：“不知，尽服之。”服后唇舌微觉麻木为“知”。“不知”即无此感觉，则“尽服之”，即把所剩1/3药液全部服下，以“知”为度。此必仲景当年亲历、亲尝的切身体验之谈，绝非臆测可比（69页）。李可深得经旨，用乌头必配蜂蜜久煎。详见下面病例:

    鸡爪风症　宋某，女，26岁。产后9个月，忽觉四肢麻木，气怯神倦，腰困如折，劳累或气候突变则加重。近1个月来，麻木一旦发作，手脚便频频抽搐如鸡爪状。内科诊为缺钙性抽搐，补钙亦不能控制。视其面色萎黄欠华，脉细舌淡。断为产后血虚，肝失所养，故挛急，遂予加味芪桂五物汤：生芪45g，当归30g，白芍90g，桂枝、红参（另炖）、肾四味各10g，黑木耳30g，炙草10g，生姜10片，大枣10枚，胡桃肉20g，7剂。二诊：药后精神健旺，面色红润，气怯腰困麻木均愈，而遇冷仍有抽搐。详询病史，知患者产后未及满月，淘菜洗衣不避冷水，致寒湿深入血分，正虚不能鼓邪外达。前方为补益气血，无直接驱寒作用，服后仅体质改善而有小效，病根未拔，故遇寒又发。且本例之寒，非表寒可比，乃深伏厥、少二经之伏寒，非大辛大热温通十二经之猛将不能胜任。乃选乌头汤加味进治：生芪90g，当归、白芍各45g，川乌30g，炙草60g，麻黄、桂枝、细辛各15g，肾四味、防风、黑小豆各30g，全蝎12只、蜈蚣4条（研末冲服），蜂蜜150g，生姜10片，大枣10枚，核桃（打）4枚。加冷水2500毫升，文火煮取600毫升，日分3次服，3剂。服后诸症均愈（122页）。

    按　李氏以加味芪桂五物汤治愈多例鸡爪风，但用于本例仅有小效。经详询病史，得知患者产后未及满月，做饭洗衣不避冷水，致寒湿深入血分，内寒久伏。遂改用乌头汤配蜂蜜，加冷水2500毫升，煎煮时间3小时左右，可有效破坏乌头碱之剧毒，结果3剂而愈。

1.3　经方的冲洗法　李可对《伤寒论》中的注释也不放过。他说：《伤寒论》吴茱萸汤方下注一“洗”字，是仲景用法奥妙所在。即以沸水冲洗7遍后入煎，可免入口辛辣及服后“瞑眩”之弊（377页）。下面举例证之：

    蛛网膜下腔出血　温某，女，27岁。怀孕5个月，突然剧烈头痛，喷射状呕吐，经急诊治疗两周，病势转重，邀李氏诊视。询知CT见“蛛网膜下腔出血”，颅内压居高不下，频频喷射状呕吐。近日多次发生短暂性抽搐，一度口眼歪斜，头痛如破，呻吟不绝，目赤气粗，呕吐稠粘痰涎及黄绿色苦水，其气秽臭。脉弦滑而劲，阵阵神糊。证属肝胃痰火上攻，气机逆乱，有升无降，内风已动，有蒙蔽神明之险，急则治标，予降气涤痰和胃降逆：赭石、怀牛膝、生半夏各30g，胆星、天竺黄、柴胡、黄芩、酒龙胆草、枳实、炙草各10g，白芍45g，珍珠母、茯苓各30g，全虫5g、蜈蚣3条（研末冲服），生姜30g，姜汁10毫升（对入），煎取浓汁300毫升，小量多次缓缓呷服，待呕止，顿服安宫牛黄丸1丸。1剂后，头痛减，抽搐未发，神志已清。凌晨又见剧烈头痛约1刻钟，呕减而未止，吐出酸苦粘涎，脉弦滑较昨稍缓，舌上水滑，胃中觉凉。改投镇肝熄风汤合吴茱萸汤加减，重在降逆和肝胃：赭石45g，怀牛膝、生半夏、茯苓各30g，红参（另炖）、吴茱萸（开水冲洗7次）、炙草各15g，全虫10g，蜈蚣10条，生姜30g，姜汁10毫升。1剂后痛呕均止，颅压正常。仍予原方加减，侧重化瘀两剂，诸症均退，未见任何后遗症。唯输液一侧之下肢肿，予补阳还五汤调理而愈（45页）。

    按　本例之剧烈头痛，在加吴茱萸汤后一剂而止。因吴茱萸辛苦大热，其气燥烈，李氏在下笔之际曾有犹豫，恐不合于“脑出血”症。中医虽无“蛛网膜下腔出血”之病名，但患者头痛如破，剧烈呕吐，吐出物为酸苦涎沫，又自觉胃凉，正是肝胃虚寒，痰饮上冲之吴茱萸汤证，投之“效如桴鼓”。李可之经验：吴茱萸10克以下无效，15克显效，30克攻无不克。凡遇小儿、老人、羸弱病人则先煎沸2～3分钟，换水重煎，则更稳妥（377页）。其用生半夏，也遵仲景之冲洗法，以温水淘洗3次，加等量生姜佐之，既解其毒，又加强疗效，不可不知（8页）。

经方的基础有效量

李可在返朴归真研究经方的基础上，进一步提出经方“基础有效量”概念。他说：伤寒方的不传之秘在于剂量。按80年代初，考古发现之汉代度量衡器“权”，以此推算汉代一两，为今之15.625克，则用伤寒方当以原方折半计量为准，这是仲景经方的基础有效量（183页）。凡用经方治大症，以基础有效量为准，一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡。低于此量则无效，或缓不济急，贻误病机，误人性命（141页）。兹举其案例如下：

    发热待诊

刘某，男，31岁。患者以“发热待诊”入院，每日下午3～8时高热40℃不退，已半月。滴注红霉素，服银翘白虎汤无效，请李氏诊治。询知患者于半月前感寒发病，初起全身骨节、肌肉酸疼，项背强急，不渴，打针服药无效，各项检查无异常。1周后变为有规律发热，过时便逐渐减轻。发热时眉棱骨痛，先寒战，后高热，有如疟状。烧退后头晕，夜间盗汗。口苦、咽干、呕逆、目眩、便燥，舌苔厚腻，舌中裂纹，脉沉滑数。证本寒邪束表，初治见热治热，过用寒凉，致遏邪不得外透，渐入少阳、阳明，表寒未罢，里热初结，予大柴胡汤两解之：柴胡125g，黄芩30g，半夏60g，赤芍、大黄、枳实各30g，生姜30g，二煎混匀，准于正午12时顿服1剂。患者于11时50分服药，药后全身躁热，约10分钟得畅汗，半小时后通便，热退痛止，诸症均愈而出院（183页）。

    按

大柴胡汤的基础有效量：柴胡125g（汉之半斤），半夏60g（汉之半升），大黄30g（汉之2两）等。午时顿服，药后仅10分钟即得畅汗，高烧半个月竟1剂而解，不能不令人折服。笔者对李氏用药做过初步统计，仅以葛根为例，在全书医案中出现20次，其中60克为11次，90克以上为4次，30克为3次（少年1例，老人1例，暴喑1例），10克为1次（幼儿1例）。也就是说，葛根常用量为60，其根据为经方葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝加葛根汤等，诸方的葛根均为4两，此为葛根的基础有效量。从中可以看出：李可不仅处方遵从“基础有效量”，其用药亦效法“基础有效量”，这是他疗效卓著的关键所在。

3.经方的改良

    李可认为，仲景在1700多年前，已取得了临床应用乌附剂的成功经验：一、凡乌、附类方，炙甘草为乌、附之两倍，甘草善解百毒，甘缓以制其辛燥；二、蜜制川乌，蜜为百花之精华，芳香甘醇凉润，善解百毒，并制其燥裂；三、余药另煎，取汁与蜜再煎，中和毒性，使乌头之毒性降到最低点（69页）。但后世由于配伍不当，煎煮不遵法度，偶有中毒事故发生，遂使当今中医界畏乌附如蛇蝎，因噎废食，弃置不用，使仲景起死回生妙方有绝传之虞（145页）。为此，他对经方乌附剂进行必要的改良。所谓“改良”，是在经方疗效不变的前提下，对乌附剂的毒性所采取的安全有效措施，以做到万无一失。

3.1　乌头剂的改良　李可在60年前初，为乌头剂增加了3条安全措施：①配伍：凡乌头剂，必加两倍之炙甘草，蜂蜜150克，黑小豆、防风各30克。黑小豆解砒石、甘遂、天雄、附子之百药之毒；防风解乌头、附子、芫花之毒。《中药大辞典》无黑小豆条文，但在黑大豆条文“备考”中指出：黑大豆入药，其紧小者为雄豆，入药尤佳。李氏之黑小豆，当指“雄豆”而言。②同煎、久煎：李氏将仲景蜜煎川乌之另煎法，改为全方诸药之同煎、久煎法，凡乌头超过30克时（包括30克），即加冷水2500毫升，文火煮取500毫升，日分3次服。煎煮时间3小时左右，可有效破坏乌头碱之剧毒。③示范煎药、以知为度：凡用乌头剂，必亲临病家，示范煎药。病人服药后，必守护观察，详询服后唇舌感觉，以知为度，待病人安然无事，方可离去（70页）。1965年，李可曾参与川乌中毒濒危抢救，因服用川乌9克，3例中毒，其中一例已死亡，另外两例经使用下面方法，均在40分钟救活。其处方为：生大黄、防风、黑小豆、甘草各30克，蜂蜜150克，煎汤送服绿豆粉30克（122页）。日本的乌头加工方法是高压120度，经2小时可破坏乌头碱之剧毒，这样入汤剂就安全多了，也毋需先煎、久煎。

3.2　附子剂的改良　李可亦为附子剂增加3条安全措施：①配伍：凡用附子超过30克时，不论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监制附子毒性。②文火久煎：附子剂用于慢性心衰者，加冷水1500毫升，文火煮取500毫升，日分2～3次服，煎煮时间1个半小时左右。③武火急煎：危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤时，则开水武火急煎，随煎随灌，不循常规，以救生死于顷刻（70页）。下面看一则武火急煎案例：

    无脉垂死案　一老妇，60岁。1961年7月，当时患者四肢冰冷，测不到血压，摸不到脉搏，仅心口微温，呼吸心跳未停，遂破格重用附子150克于四逆加人参汤中，武火急煎，随煎随灌，1小时后终于起死回生。按现代药理实验研究，附子武火急煎1小时，正是其毒性分解的高峰。余由此悟出：对垂死的心衰病人而言，附子的剧毒，正是救命的仙丹（3页）。

    按　此例无脉垂死案，当时为了救急而不得已用武火急煎、随煎随灌，纯属偶然。结果1小时后起死回生，李氏结合现代药理的提示，终于悟出了其中的道理，从此附子武火急煎便成为救治危急心衰的必然规律。

4.经方的突破

    李可认为，1981年汉代度量衡器“权”的发现，意义重大，值得引起中医界高度重视。剂量问题是方剂治病的核心，没有特定的“量”，便不能突破特定的“质”（404页）。只有超常破格用药，独闯新路，才能攻克世界医学难题（自序2页）。李可在改良经方的基础上，又实现了3个突破。

4.1　突破经方的剂量　李可常和垂死病人打交道，为救危亡于顷刻，其****上急症攻关之路，多破格用药。例如风心病心衰垂危案（9页），四逆汤中的附子用至200克（原方为50克），日夜连服3剂，附子24小时竟达600克；血栓闭塞性脉管炎案（65页），乌头汤中的黄芪用至240克（原方为45克）；产后便燥肛裂出血案（117页），黄土汤中的白术用至120克（原方为45克）。

4.2　突破经方的容量　所谓经方的容量，是指方剂所容纳的“复方多法”多少而言。广络兼备法（即数方或数法按一定规律组合而成的），就是方剂在容量方面的较高境界。李可治疗疑难重症，因其病证多种，相互牵制，不同时治疗又不足以祛病，故其医案多为广络兼备法。下面举例证之：

    颈椎增生症　王某，男，51岁。初诊：右肩凝，臂不能上抬后展，阵阵顽麻，项强痛、不能转侧月余。X片见颈2、3椎唇形增生，肩胛骨增厚。阴雨天项、背、肩有痛、麻、抽搐感。口腔及下唇生疮，此起彼伏，经年不愈。三五日辄感冒，脉沉细涩，舌淡红。证属精血亏损，络脉失养，卫阳不固，复被风寒外袭，留而成痹；阴虚阳浮，火不归原而上热。拟益气养血，滋阴和阳，逐寒通络复方：生芪120g，葛根90g，当归、川乌、黑小豆、二冬、巴戟肉、茯苓各30g，熟地90g，五味子6g，桂枝、细辛各15g，桃仁、红花、地龙各10g，白芍90g，炙草60g，防风20g，全虫12只、蜈蚣4条（研末冲服），肉桂1.5g（米丸先吞），生姜10片，大枣10枚，蜂蜜150g，加冷水2500毫升，文火煎煮取600毫升，3次分服。上药服6剂，诸证悉除（219页）。

    按　该方融入了乌头汤、桂枝加葛根汤、当归四逆汤、补阳还五汤、引火汤、止痉散等复方多法，突破了经方的容量，其广络兼备法可见一斑。

4.3　突破经方的毒量　所谓经方的毒量，是指方剂的毒药剂量。古今本草，早有定论，附子有大毒。但李可认为，附子为强心主将，其毒性对垂死的心衰病人而言，正是救命的仙丹（3页）。李可在四逆汤基础上，研制出破格救心汤，救治各种类型心衰急症，其方剂组成：附子30～100～200g，干姜60g，炙甘草60g。红参10～30g（另炖），山萸肉60～120g，生龙牡、磁石各30g，麝香0.5g（分次冲服）。现举验案，以为佐证：

    风心病心衰垂危　吴某，男，55岁。患风湿性心脏病12年，此次因急性心衰合并室颤，心率212次/分，已发病危通知书，邀李氏会诊。诊见患者目暗无神，面如死灰，头汗如油，神识昏糊，喘不能言，气息奄奄，小便自遣。唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，全身冰冷，仅胸部微温，腹胀如鼓，下肢烂肿如泥，吸氧，测不到血压，寸口部脉如游丝。五脏绝症已见其三。元阳垂绝，危在顷刻。所幸下三部太溪根脉微弱可辨，是为一线生机，遂投大剂破格救心汤，重用附子200克，加沉香粉3克、油桂3克冲，茯苓、泽泻各30克，以纳气归肾、利水消肿。武火急煎，边煎边灌。服药一刻钟阳回厥退，汗敛喘定。一个半小时即知饥索食，心率100次/分，脱险。嘱原方再取3剂，3小时1次，昼夜连服。6小时后，水肿消退，心率82次/分，已能拄杖出游。计前后31小时，服附子0.75公斤，山萸肉0.5公斤，古今视为必死之症，竟获治愈（10页）。

　　按　此案已发病危通知书，李氏用大剂破格救心汤，前后仅用31小时治愈，折合一昼夜附子用至600克，这在中医史上可谓绝无仅有的。

5　经方是攻克急症的仙丹妙药

    李可认为，自明代医界流行“古之一两，即今之一钱”之说，数百年来，已成定律。习用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了仲景的一大特色，丢掉了急症阵地（142页）。李氏在经方四逆汤基础上，研制出破格救心汤救治各种类型心衰急危重症，如风心病心衰垂危案便是明证（10页）；其在大承气汤基础上，又研制出攻毒承气汤救治多种危重急腹症，竟获成功，占领了急症阵地。下面看一则急腹症验案：

    阑尾脓肿合并肠梗阻　任某，女，48岁。患者取右侧位卧于炕上，痛苦呻吟，频频呕吐秽臭粘涎并夹有黑便，豆粒大之汗珠从头部淋漓滴下。右腿弯曲不敢稍伸，阑尾部有包块，隆起馒头大，外观红肿，痛不可近。扪之灼热，有波动感。腹胀如瓮，阵阵绞痛，已三日不便，亦不能矢气，小便赤热刺痛。高热寒战，叩齿咯咯有声。腋****温39.5℃，口气秽臭，舌黑起刺、干涩。可断为肠痈脓成，热毒壅闭三焦、阳明腑实之关格大证，建议手术治疗，但患者畏惧开刀，宁死不去。李氏拟攻毒承气汤加味：①生白萝卜2.5公斤，芒硝120克，加水5000毫升同煎，分3次入萝卜，待熟煮一批，捞出再换一批，得浓汁缩至500毫升，备用。②双花240g，连翘、苡仁、赤芍、桃仁、厚朴、槟榔、芙蓉叶、芦根各30g，冬瓜仁60g，生大黄45g，丹皮、枳实各15g，皂刺、炮甲、白芷、甘草各10g，木香、沉香各3g（磨汁对入）。加水过药二寸，加白酒100毫升，浸泡40分钟，然后武火急煎10分钟，取汁1000毫升，与方一混合，每隔2小时服300毫升，连续服用，以通为度。第一次服药后两小时，腹中绞痛，上下翻滚，腹中阵阵雷鸣，频频打嗝矢气。幸得三焦气机升降已复，乃一鼓作气，再进300毫升，患者欲便仍未便下，但胀痛已大为松缓。3小时后又进300毫升，药后3小时便下黑如污泥，极臭，夹有硬结成条、块状粪便及脓血状物一大便盆。随即索食面条1碗，安然入睡。次日清晨，阑尾部之包块已消，仍有压痛，体温37℃，舌上黑苔退净，六脉和缓从容。予清肠饮倍苡仁，加芙蓉叶、甲珠、皂刺以清余邪，3剂而愈（128页）。

    按　现代医学认为，阑尾穿孔合并腹膜炎或脓毒血症者，二者若见其一，已非保守疗法适应症。但李氏治此类病人，以攻毒承气汤，前后不出10小时，费用不过数元。若于大柴胡合方，重用柴胡125克，可于40分钟内使急性胰腺炎痛止、肿消，还用于重症肺脓疡、肝痈、外科创伤毒血症、急性子宫内膜炎等多种急腹症。

6　经方是破解世界性医学难题的一把金钥匙

    李可认为，《伤寒杂病论》是中医学宝库中之宝库，有强大的生命力。仲景学说是中医学说的灵魂，是中医取之不尽的源头之水，是攻克世界性医学难题的一把金钥匙（406页）。下面看一则李氏用经方治疗世界性医学难题验案：

    血栓闭塞性脉管炎　高某，男，51岁。患者素有严重冻伤，10年前下肢冷痛，多次住院无效，后来病情恶化，确诊为脑动脉硬化、心肌下壁梗塞、双下肢血栓闭塞性脉管炎，建议高位截肢。绝望之下，求李氏诊治。诊见双下肢膝以下冰冷，足趾青紫，电击样剧痛日夜不休，左下肢麻木，脉沉细迟微，双足背动脉消失。面色苍白晦暗，畏寒神倦。证由寒邪深伏血分，痹阻血脉，已成脱疽重症及真心痛。遂拟乌头汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤，加虫类入络搜剔，麝香辟秽通窍，合而大辛大热，开冰解冻，益气破瘀，通络定痛之剂：生黄芪240g，附子、当归、炙草各60g，川乌、丹参、川牛膝、黑小豆、防风各30g，麻黄、桂枝、细辛、赤芍、桃仁各15g，肉桂10g，吴茱萸20g（开水冲洗7次），另用麝香1g、炮甲5g、水蛭3g、全虫3g、蜈蚣两条（研粉冲服），蜂蜜150g，生姜45g，大枣10枚，加水2500毫升，文火煮取500毫升，对入黄酒500毫升，日3夜1服，4剂。服1剂，当夜安然入睡。又连服3剂，诸证均退。原左足大趾内侧之溃疡亦收口愈合，心绞痛及下肢电击样剧痛亦消失。后服培元固本散半月而痊愈（65页）。

    按　李可在他的书中，多次提到用经方攻克世界性医学难题，如以破格救心汤使上百例西医下病危通知书的濒死心衰起死回生（1页），以破格救心汤变方治愈世界性新增疾病谱中疑难绝症肺间质纤维化2例（25页），以乌头汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤治愈西医建议高位截肢的寒凝型脉管炎7例等（67页）。由此看来，经方是攻克世界性医学难题的一把金钥匙，确切地说，经方乌、附剂便是这把金钥匙，其在血栓闭塞性脉管炎案结束语中已点明这一观点，应引起中医界的高度重视。

7  经方的感悟

李可在经方诸方面，取得了令人瞩目的成就。现在我们再回过头来看，他对经方是如何感悟的。

    李可自述：23岁自学中医，6年以后记了些方，只会对号入座，有时效果不好也闹不清是怎么回事，就请教老中医，他们告诉我：中医的出路在《伤寒论》。于是就学习《伤寒论》，治病情况有所改善。以前是拿方套人，后来是把各种各样的病都放在六经中去考虑，内、外、妇、儿都是这样，就进步一些。61年（即31岁），在甘肃救活一心衰病人，昏迷，四肢厥冷，脉摸不到了，血压也没了，即无脉垂死案，仅心口微温，呼吸心跳未停。开始用30克附子，用开水急煎，煮沸1刻钟即进煎边喂，当加到150克时，1小时后病人睁开眼，能说话了。62年又治一例心衰,每剂药用45克附子。当时家属已准备后事，媳妇不懂得，把3副药一起煮了，在3小时里一勺一勺都给婆婆灌了下去，结果当天晚上老太太就醒过来，要吃饭，次日即可下炕走路。从此我查遍医书，看到宋人许叔微《伤寒九十论》中记有一个病案：病人久治不愈，按《伤寒论》上原方原量，一剂药3次服，而两次服已豁然而愈。又读名医类案卷一，载吴球用附子验案。吴球浙人，曾为明太医。一富室患中寒阴证，名医盈座束手，后吴御医至，诊之曰：“非附子莫救，令人拣极重者3枚，生切为一剂，计量三两投之。”众医咋舌，私自减其半量，以一两半为剂进之，病遂已。吴复诊曰：“为何减吾药量？吾投三枚，将令其活三年，今止活一年半耳。”后年半果病发而卒。这两位前辈的当头棒喝，如一声惊雷，引导我走上试药尝药之路。只有亲手做过，方可发现真理。这一次的误打误撞，侥幸成功，对我震动极大。使我意识到，剂量是疗效的关键，而经方基础有效量便是突破口。李时珍说：“古之一两，约今之一钱。”这句话害苦了《伤寒论》470年，现在的用量只是伤寒方的十分之一，岂不是阉割了伤寒论！关云长是三国名将，你收缴了他的青龙偃月刀，他还有什么威风！伤寒方之所以不能治大病，中医之所以沦为慢郎中，之所以退出急症阵地，之所以沦为西医附庸的根本原因就在这里。从那以后，经我手治疗的心衰、肺衰、肾衰病人，没有死过一例。

    李可取得上述经验，还有一个客观原因，那就是晋中地区，凡西医发了病危通知书，不抬回家就火化，而当地人特别怕火化，就找中医、找李可。李可就是在这“死人堆”里（即垂死心衰病人），才炼就了中医之十八般武艺。一个23岁自学中医的人，中间入狱2年半，从1959年（即29岁）到1961年内开始对心脏病攻关，就对经方已经大彻大悟。1981年，汉代度量横器的考古发现，完全验证了他在19年前实践中行之有效的剂量正与仲景原方用量相符。这不是先知先觉，又是什么呢？所以“南风窗”杂志的记者在采访李可时说：许多病人称呼您“救命先生”，还有人说您是“当代张仲景”。这应当引起我们深刻的反思。

    李可研究经方的思路，现简要归纳如下：经方的返朴归真；经方的基础有效量；经方的改良；经方的突破；经方是攻克急症的仙丹妙药；经方是破解世界性医学难题的一把金钥匙。

论伏邪——李可学术思想探讨之二

论伏邪——李可学术思想探讨之二

伏邪，《中医大辞典》认为：藏伏于体内而不立即发病的病邪。温病学说亦称伏邪为“伏气”。千百年来，伏邪一直作为阐释温热病病因病机的专用名词。其实，在《伤寒杂病论》中也可以找到伏邪的依据，如外寒内饮之小青龙汤证，热入血室之小柴胡汤证，《金匮要略》之伏饮、留饮、里水等。李可在仲景之伏邪观点基础上，对伏邪的概念、病因病机、发病特点、治疗规律，进行系统整理和发挥。笔者根据李氏之伏邪医案30余则，整理出以下内容：

1　伤风不醒变成痨

李可认为，邪初在表，失治则由表入里，正虚无力驱邪外出，深入五脏，伏于血分，在治疗上便成“半死半生”之局。“伤风不醒变成痨”，这则民间谚语道破了伏邪的深刻病理、病机(22页)。

布鲁氏杆菌病急性心衰濒危　张某，男，28岁。患者从事牧羊3年，传染布鲁氏杆菌病1年半，迁延失治，心、肝、肾实质均受损害。半月前因感冒而突发心衰，经省人民医院抢救5日无效，病危出院，准备后事，邀李可作最后挽救。诊见患者端坐呼吸，频咳暴喘，喉间痰呜漉漉，呕吐涎沫；面色灰暗，神情萎顿，似睡似醒，唇指紫暗，胸痛彻背；全身凹陷性水肿，脐凸胸平，****水肿，尿少，日夜约150毫升；厌食，食入则胀急欲死；憎寒无汗，亦无涕泪；脉促，114次/分，频见雀啄；舌紫暗，满布紫黑瘀斑。从脉证推断，必是初病失表，致外邪深入五脏，正虚无力驱邪外出，伏于血分，渐致阴竭阳亡。此次因感冒而突发心衰，憎寒无汗，是表气闭塞，三焦气化冰结，聚水成肿之主因。少阴与太阳同病，有麻黄附子细辛汤法，温里寒，开表闭。遂拟以破格救心汤，重用附子200克，加麻黄、细辛开表闭透伏邪，加油桂、五苓蒸动气化而利水，更合瓜蒌薤白白酒汤、丹参饮开胸涤痰破瘀，麝香辟秽开窍而救呼吸衰竭，日夜连服3剂，3小时1次。当服第1次药后，头部见汗，喘咳顿减；服第2次药后，全身得畅汗，小便大增，日夜达3000毫升以上，水肿消去十之七八，脉沉弱82次/分，脱险(11页)。   

按　本案患布鲁氏杆菌病1年半，迁延失治，渐致虚劳。此次因新感引动伏邪，憎寒无汗，频咳暴喘，全身凹陷性水肿，突发心衰，生命垂危。以麻黄附子细辛汤合破格救心汤，温里寒，开表闭，透伏邪，日夜连服3剂而脱险。

2　伏邪的病因病机

李可认为，伏邪的病因病机，主要有以下几点：①外感失表，由表入里，深入脏腑(11页)；②表未解而误攻，则邪陷入里，变生不测；③表未解而误补，则闭门留寇，后患无穷(198页)；④表未解而误投寒凉，则损伤正气，遂成痼疾(153页)。

表证误攻变证　温某，女，37岁。患胃病多年，近感风寒，头痛恶寒与脘痛呕逆同见。医者失察，置表证于不顾，迳投保和汤治胃，其中有莱菔子、瓜萎各30g，枳实、青皮各10g，服药3剂，反增腹泻，四肢酸懒，卧床不起。李氏询知仍觉畏寒无汗，头痛体楚，脉反沉紧。表证未罢而见里证里脉，为消导开破药损伤正气，寒邪由表陷里所致。逆流挽舟法治痢疾失表、邪陷入里，可以借鉴；羌活、独活、前胡、川芎、枳壳、桔梗、红参(另炖)、麻黄、炙草各10g，茯苓30g，吴茱萸15g(洗)，生姜15片，大枣10枚，水煎服。上药仅服1剂，得汗，诸证遂愈(198页)。

    按　本案为表证误攻腹泻，李氏以人参败毒散扶正托邪，开门逐盗，1剂得汗而内外均解。李可之二弟，少时体弱，患外感身痛，医者但见面黄肌瘦，予补脾之剂3付，缠绵2个月不愈，致寒湿外邪深入五脏，遂演变为风心病。

3

伏邪隐匿　但有征兆

李可在论述伏邪与水肿关系时指出，慢性肾炎水肿及顽固心衰水肿，多由表邪入里而来。唯病程一长，多数病人对致病之由皆不能记忆，而医者亦见病治病，忽略追根寻底，投剂则隔靴搔痒，无济于事(9页)。从中可以看出，伏邪易被医患双方所忽视，再加上邪藏于里，比较隐匿，捕捉伏邪就是个棘手问题。为此，李可进一步指出捕捉时机：既有伏邪，必有征兆。新感引动伏邪，邪正相争而宿疾发作，便显示出病邪盘据的经络脏腑，暴露了疾病的奥秘(22页)。

风心病合并冠心病　张某，女，40岁。病史：风心病、冠心病、肺瘀血已10年。现证见心悸、气喘、咳血。动则尤甚。每进食必心中大动，故每届饭时，忧心忡忡。为免心跳，吃吃停停，一餐常延搁二三小时之久。心率常在170～210次/分左右。脉促，四肢厥冷，胸闷刺痛，唇、指、舌青紫。自汗淋漓，腰困如折，入夜不能左侧卧，否则呛咳喘悸不停。纵观诸证，为心之阴阳皆虚，阳虚偏重。拟炙甘草汤、参附龙牡救逆汤、丹参饮合方化裁，温肾回阴、通脉化瘀、滋液救心为治，21剂。药后悸止、喘定、肢厥、紫绀消失。进食已不心跳，胸闷刺痛在服至10剂时痊愈。唯月初曾出现反复，穷追细问，始得知10年来每经期必感冒，每感冒一次，病情就加重。其症为月经前1日寒热如疟，呕吐耳聋，经净自愈。此乃六淫外邪久羁，由表入里，深入血分不能透达，即《伤寒论》热入血室之证，当因势利导，予小柴胡汤加味，提透血分伏邪：柴胡、红参(另炖)、五灵脂、川芎、酒芩、干姜、桃仁、炙草各10g，丹参、当归、益母草、半夏各30g，赤芍15g，泽兰、香附各12g，黑芥穗6g，生姜10片，大枣10枚，6剂，每月经前一日连服3剂。药后，经前感冒得以根除。除风心病存在外，已无自觉证状，以固本散善后(20页)。

按　本案重病10年，邪入血室即达10年。由于经期必感冒，新感引动伏邪，邪正交争而宿疾发作，便显示出病邪盘踞在血室之奥秘。乘伏邪之蛛丝马迹在此时暴露无遗之际，因势利导，一举破其巢**。遂以一味黑芥穗之深入血分，加入小柴胡汤内，扶正达邪、和解表里，使10年伏邪得以外透，从此步入坦途。

4　伏邪的发病特点

    李可认为，伏邪发病，或交节病作，或经前必犯，或周期发作(152页)。凡久治不愈，反复发作的重病、顽症、痼疾，必有六淫外邪深伏(22页)。现根据李氏之详实医案，归纳出以下内容：

4.1　伏邪病史特点　伏邪病史有以下特点：①寒邪久伏病史：李可之经验，凡慢性肾炎水肿及顽固性心衰水肿病人，病程多在10～30年不等，均有外感寒邪病史(9、22页)。如肺心病合并脑危象急性肾功衰竭案(8页)。②反复感冒病史：一般人把感冒不当回事，李可却认为，如此反复感冒，每感冒一次，即有一点寒气积于体内，寒邪一层压一层，深伏不出，便成顽症(379页)。所以，反复感冒不可轻描淡写，也是诊断伏邪的依据，如过敏性鼻炎案(282页)，阳虚型红斑狼疮案(202页)，其月月感冒2、3次，便是明证。

4.2　伏邪发病时间特点　伏邪发病时间有以下特点：①交节病作：如肺间质纤维化案(31页)，子时痉挛性暴咳约3分钟。因半夜阴气大盛，阳不胜阴，故痉咳而痰难出。②经前必犯：如风心病合并冠心病案(21页)，每逢经期，诸证加剧。③久治不愈、反复发作：如重症痢疾疑癌变案(152页)，每隔月余即暴痢1次，其周期性发作是新感引动伏邪，正虚无力鼓邪外出。

4.3　伏邪证候特点　伏邪证候有以下特点：①表里并病：《伤寒论》有合病与并病之分，合病为两经或三经同时受病；并病为一经未退又传一经，必须为一经症状还在，而又具备后一经证状。根据伏邪的概念，可知伏邪是表里并病。李可之经验，顽固心衰水肿病人，均有外感久伏病史，察知多寒邪深伏少阴，常予对证方内加入麻黄、细辛，开提肺气，透发伏邪(22页)。②表证隐匿：伏邪是初病失表，由表入里。但不是全入里，即表证的一部分入里，一部分还在表。正因为一部分入里，所以伏邪的表证就比较轻微、隐匿，很少有典型的表证(寒热、无汗头痛)，多为肩背沉困，甚如压一石磨感(380页)，背部似冷水浇灌(27页)，胸上如压一石磨感(40页)，全身如捆之感(28页)，偏头无汗(152页)，每进食胸背无汗等(28页)。③表证久羁：伏邪的表证，不但轻微、隐匿，而且久羁，如重症痢疾疑癌变案(152页)，肩背沉困、偏头无汗多年，便是太阳表气闭阻之明证。④里证深伏：伏邪入里，既可侵入五脏，又可深伏血分，尤其要详辨三阴。如结核性胸膜炎案(47页)，为外寒内饮，阴邪窍居阳位；鸡爪风症案(122页)，为厥、少二经之伏寒。

5　伏邪但从里去　不死不休

喻嘉言在《医门法律?痢疾门》中指出：邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表，若但从里去，不死不休。

重症痢疾疑癌变　王某，男，23岁。患痢经年不愈，其病始于抗洪抢险，在水中浸泡26昼夜，劳倦内伤，复加寒湿郁久化热成痢，住院3个月，日见加重，查出直肠息肉，手术切除坚硬、灰黑色赘生物4枚，活检不能排除癌变。接受化疗2个疗程，服抗癌中药百余剂，病情迅速恶化，呕逆不能进食，痢下日夜无度，体重锐减10公斤，又查出直肠有多个赘生物长出，因重度贫血无法进行手术。李可诊时患者卧床不起，两目无神，时时思睡，喘汗不止，烦躁不宁，心动震衣，双颧艳若桃花，膝冷如冰，口舌糜烂，脉见浮洪，重按则如游丝。病情危重，恐有阴阳离决之变，以回阳救脱为要：红参(另炖)、附子、龙牡、炙草各30g，山芋肉120g，赤石脂30g，肉桂1.5(冲)。因有假热在上，嘱热药冷服。服1剂，险象尽退，安然入睡，汗敛喘定。唯下痢无度，所下多脓血及腐臭黑水、脂膜之类，10多分钟即下痢1次。师法张锡纯燮理汤变通方，4日后下痢为10次左右。又服4日已能起床，1日夜痢下2～3次，不再腹痛后重。令其停药，每日蒸食鲜山药半斤与30克山楂粉加红白糖佐餐，半月后痢止，体重恢复，基本康复。不料1个月后又生突变，每隔月余即暴痢1次，稍加调治即愈，但其周期性发作不能根治。患者屡屡诉说肩背沉困，便是太阳表气闭阻之明证。初治失表，过用攻下中药百余剂，致邪深陷入里，遂成危症。喻氏云：邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表。若但从里去，不死不休。拟逆流挽舟法，引入里之邪从表透出：红参(另炖)、羌活、独活、前胡、川芎、枳壳、桔梗、炙草各10g，茯苓15g，薄荷3g，生姜3片，2剂。药后周身得微汗，其多年之偏头无汗、肩背如压一石磨之沉困感亦愈。伏邪尽透，经年久痢竟获治愈，直肠镜检，息肉亦已消失(152页)。

按　本案初治失表，过用攻下，但从里去，结果痢下日夜无度，体重锐减，喘汗不止，心动震衣、颧艳如妆，阴阳欲绝。李氏初用参附龙牡救逆汤回阳固脱，继用燮理汤变方治愈。唯每隔月余即暴痢1次，其周期性发作不能根治。经穷追细问，始得知患者屡屡诉说肩背沉困，仍是太阳表气闭阻之明证。遂用逆流挽舟法引深陷入里之邪从表透出，从此便步入坦途。人参败毒散，原出宋代《和剂局方》，是一首著名的益气解表方剂。喻嘉言把它引入痢疾门，成为中国医学史上第一首以解表法治痢之方，在痢疾的治疗上另出枢机，独辟蹊径。

6

伏邪的治疗规律

李可认为，《内经》说“善治者治皮毛”，不单是为表证立法，也是治疗重、难、痼证的法宝(22页)。古人又有“正旺邪自退“之说，比如对待一个气息奄奄的痢疾病人，黄连、大黄沾唇必死，即“十分虚邪，无实可攻”。于是“但扶其正，听邪自去”，确保住了病人的性命。调动人体的正气去战胜疾病，即“不治之治”是中医治法中的最高境界(177页)。现将其治法归纳如下：

6.1　伏邪之常法

6.1.1　扶正达邪法　扶正达邪法有以下诸方：①小柴胡汤加黑芥穗；用于热入血室，如风心病合并冠心病案(22页)，红斑狼疮案(203页)；②乌蛇荣皮汤加味：用于皮肤病，如过敏性紫癜案(328页)；③人参败毒散加味：用于伏邪之感冒，如结核性心包炎、心包积液案(49页)。

6.1.2　助阳透邪法　助阳透邪法有以下诸方：①小青龙汤加味：用于痰饮内伏，如肺心病急性肾功衰竭案(8页)；②麻黄附子细辛汤加味：用于寒邪深伏少阴，如布鲁氏杆菌病心衰案(11页)，过敏过鼻炎案(282页)；③乌头汤加味：用于寒邪深伏血分、痹阻血脉，如鸡爪风症案(122页)，血栓闭寒性脉管炎案(65页)。

6.1.3　逆流挽舟法　逆流挽舟法有如下方剂：人参败毒散，用于邪伏于里之泻痢，如表证误攻变证案(198页)，重症痢疾疑癌变案(152页)。

6.1.4　广络兼备法　广络兼备法有如下方剂：偏正头风散，用于头风痼疾。偏正头风散，原出《和剂局方》，药18味。李可经临证运用，重新修订之后，增至27味，大大突破了原方的主治范围。头风顽症，正气先虚，外淫六邪袭入，日久由经络渐入于脏，湿痰死血筑成巢**，深伏不出，遂成痼疾。李氏采用广络兼备法，以人参、天麻、制首乌、白蒺藜补元气、益精血；川草乌通十二经脉，破沉寒、驱伏邪；芎、芷、荆、防、羌活、辛夷、苍耳、苍术，芳香透窍，开门逐盗；天麻、南星、白附，化痰定风；石膏甘寒清热，监制辛热诸品；雄黄、苍术，解毒辟秽；乳香、没药，化瘀定痛；诸虫深入血分，搜剔伏匿之邪；白芷一味，号称植物麝香，善通诸窍，与川芎专理头痛相配，引诸药上达头部，破其巢**。诸药相合，对风、寒、湿、痰、血瘀多种伏邪，皆有透发之效(242页)。

总之，伏邪常法用药，以扶正助阳、开表、透邪3法组成。扶正多用人参，助阳多用附子，开表多用麻黄、羌活，透邪多用细辛、黑芥穗。李氏经验，伏邪之开表法，只用一两次，表闭开、营卫通即弃之，透邪药可以继服，详见肺间质纤维化案(28页)

6.2　伏邪的变法　根据“正旺邪自退”、“十分虚邪，无实可攻”的原则，凡是体虚之伏邪，李可多用变法。如产后阴黄重症案(172页)，用人参四逆汤合茵陈五苓散加味，回阳破阴、温肾固下；伏寒奇症案(380页)，前后用药43剂，始终用温氏奔脉汤温肾回阳、镇敛冲气，均是用补法之明证。

久痢成痨　杜某，女，23岁，病危邀诊。病史：1年前患者因8个月男孩因病夭折，悲伤过度，食少形瘦。今春流产，失血过多，多次发生贫血性休克。夏末患痢，寒热如疟，日下脓血便10余次。服白头翁汤不效，又服葛根芩连汤12剂，病不减，反不能食。盛夏憎寒，不离棉衣，日渐消瘦，咳嗽盗汗。经X光透视见右肺浸润型肺结核。已闭经、卧床不起4个月。食少呕逆。咳喘自汗，脓血便乃未止，每便必脱肛。经抗痨药后食纳锐减，形容枯槁，眼眶塌陷，皮肤干瘪。一日数度晕厥，气息奄奄，病情危重。脉细数不乱，两迟尚能应指。病由寒痢误用苦寒损伤脾阳，邪陷入里成痨。延久损及于肾，生命根基动摇，已无实可攻。亟扶正固脱，醒脾救胃：红参(捣末同煎)、生半夏各30g，山芋肉、山药各100g，炙草15g，生姜10片，煎取浓汁300毫升，对入姜汁一盅，一日内不分次数缓缓呷服。呕止后，改为日分3次服，3剂。服1剂后当日呕止，服完第二剂后，汗敛喘定，知饥，索食藕粉1小碗，服稀粥4～5次。服完第三剂后，可日进食半斤许。患者已能半卧位，两目有神。脉虽细弱，但属有根。下痢脓血如前，未再休克。因呕止，原方去半夏，合补中益气汤：生芪18g，红参(另炖)、白术、当归各10g，柴胡、升麻、陈皮各3g，肾四味各10g，山芋肉、山药各100g，炙草15g，生姜3片，大枣4枚，胡桃4枚打，3剂。药后已能起坐，日可进食七八两。便脓血、咳嗽、午后潮热不减。第3方咬定护元气，补土生金之法，原方加炒谷、麦芽醒脾，煅龙牡固脱。服20剂后，已能起床下炕游走几次，进食身有微汗，正气渐复，营卫通调而伏邪外透，痢疾不治而愈。效不更方，再进20剂，间日1剂。药后咳嗽、潮热止，月经来潮，可到户外活动。经X光检查，右肺结核已钙化，一年后生一男孩(205页)。

按　此例属于误治败症，故断然打破了古人“痢无补法”之禁律。首诊方虽药仅5味，却是起死回生的关键。其中红参、山芋肉益气敛脱，山药补肾益肺、滋润血脉，生半夏为降胃安冲止呕圣药，与等量之生姜、姜汁、炙草合用，既解其毒，又能止剧烈之呕吐，从而使胃气复苏，为本症的治疗破一呕阻难关。如此垂危重症，经治2个月，服药49剂，无一味治痢之药而痢愈；仅一味山药治痨之药而痨亦愈。可见古人“扶正邪自退”之说，确有至理。

7

伏邪与伤寒关系

温病学说称伏邪为伏气；《中医大辞典》认为伏邪是藏伏于体内而不立即发病的病邪。二者意思相近，均把伏邪指向伏气，纳入温病范畴。李可在仲景伏邪观点基础上，对伏邪的概念、病因病机、发病特点、治疗规律，进行系统整理和发挥，从中可以领略伏邪与伤寒的关系。

7.1　伏邪偏重寒邪　李可之伏邪医案34则，其中属于寒邪或寒湿者32例，如脊髓神经胶质瘤案(341页)，类风湿性关节炎合并硬皮症案(208页)。仅有两例为外感风热或热毒所致，如高热惊风案(71页)，疹毒内陷案(78页)。

7.2　伏邪为表证与三阴并病　伏邪的证候特点是表里并病，进一步说是表证与三阴并病。如鸡爪风症案(122页)，患者产后未及满月，淘米洗衣不避冷水，致寒湿深入厥、少二经；结核性腹膜炎合并胆囊炎案(58页)，患者怕冷、无汗、咳喘、腹水、尿少、全身浮肿等，诊为少阴(肾)虚寒为本，兼见太阳表寒实，渐传太阴(肺、脾)虚寒证。

7.3　伏邪为六经辨证之延伸　《伤寒论》是外感病的治疗规律，其中详于三阳辨证，而略于三阴辨证。故笔者曾误以为六经辩证只限于外感病，而与内伤杂病无涉。后来读了《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，眼界大开。李可之全书共246例医案，其中伏邪医案34则，占总数的14%，从中可见伏邪是内伤杂证的常见病。笔者在文中引用布鲁氏杆菌病急性心衰(11页)、表证误攻变证(198页)、风心病合并冠心病(20页)、重症痢疾疑癌变(152页)、久痢成痨(305页)等诸案，详细记录了病初失表，由表入里，深入五脏三阴的演变过程。其治疗不仅用经方小青龙汤、麻黄附子细辛汤、小柴胡汤、乌头汤，亦用时方人参败毒散、验方偏正头风散、自制方乌蛇荣皮汤等。李可之伏邪理论，详于三阴辨证，弥补了六经辨

证的薄弱环节，并进一步把六经辨证扩展到内伤杂病领域。

7.4　伏邪属于伤寒范畴　仲景在《伤寒杂病论》中之伏饮、留饮、里水，以及小青龙汤证、麻黄附子细辛汤证、小柴胡汤证、乌头汤证等，已经涉及到伏邪的实质，这应当在《中医大辞典》中大写一笔。而《中医大辞典》之伏邪条文解释(即藏于体内而不立即发病的病邪)，其实质是伏气，没有涵盖仲景之伏邪观点，显然是不妥的。李可在仲景伏邪观点基础上，进行系统整理和发挥，理法方药应有尽有。这样看来，伏邪的概念，应当正名；伏邪与伏气，应当分开。伏气是藏伏于体内而不立即发病的病邪；伏邪是初病失表，由表入里，深入五脏，伏于血分。伏邪属于伤寒范畴，伏气归于温病范围。这样分类，名符其实，对规范证候，指导临床，有着重要的意义。

论引火归原——李可学术思想探讨之三

引火归原是用温药治疗龙火上燔的一种方法，属于从治法。王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出：“病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔。不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常其理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭”。明清温补医家根据上述理论，将引火归原广泛用于临床。但由于离原之火理论上的不确定，造成了诸多认识上的混乱，不少医家陷于相互矛盾之中。如既称阴虚之火，又称阳虚之火；既指有根之火，又指无根之火；既包括格阳，又涵盖戴阳。李可对引火归原治疗，喜用傅青主之引火汤，原方组成为熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，主治阴虚乳蛾。现根据其医案40余则，整理出以下内容：

1　水浅不养龙　龙火离位上奔

    李可认为，肾为先天之本，内寄命门之火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密。水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身气化，是为健康无病。若因外感内伤，致水亏于下，则火失其制，古人喻为火浅不养龙，于是离位上奔(240页)。下面看一则水浅不养龙案：

血管神经性头痛　李某，女，38岁。患者因剧烈右偏头痛7日入院，诊为血管神经性头痛，经用安络痛、当归注射液**位封闭不能控制，邀李氏会诊。自冬至近1个月以来，每到太阳出山便觉有热流上攻头面，面赤如醉，轰热难忍。一周前拂晓，突觉热流攻冲不止，右下颌角突然如电击、火灼，阵阵剧痛窜至右太阳，约3～5分钟发作1次。每日如此反复发作10余次，5时痛起，日中痛剧，下午5时渐松，太阳落山痛止，入夜则如常人。便燥口干，双膝独冷，夜难成寐。脉洪大而虚，舌光红无苔。脉证合参，当属肾阴亏损，阴不抱阳，水浅不养龙，故龙雷之火上奔无制。阴虚之患，寅末日将出而病，日中阳气大盛，故病重。日落阳气衰，得天时之助而暂愈。入夜阴气渐充，故如常人。法宜大剂滋水，导龙归海，引火归原，佐入酸甘柔肝缓急：熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100g，炙草30g，葛根60g。二诊：药进3剂，当天热流攻冲之势大缓，次日轰热止而痛亦止。偶于下午2～3时有短暂发作，脉敛，面色转淡，舌上生出薄白苔，带原方3剂出院。追访3年未复发(239页)。

按　龙雷之火，顾名思义，是形容它产生于顷刻之间、突然而来。中医认为，肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，势必随肾中龙火上燔，而成燎原之势。证见日出便热流上攻，面赤如醉，日落痛止。治以引火汤壮水，芍药甘草汤缓急柔肝，3剂而解。

2

水寒不藏龙　无根之火上扰

李可认为，肾水寒于下，逼真火浮游于上，亦可致成火不归原之证(241页)。下而看一则水寒不藏龙案：

齿衄　王某，男，44岁。腹泻日3～5次，月余不愈。近1周来，上下牙龈出血，红肿如柿色。舌红少苔，脉细肢凉，双膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感气怯身软。证由泄泻日久，中阳大伤，脾失统血之能，且下焦肾气虚寒已露，火不归原。拟四君补脾，三仙炭止血，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原：党参、焦术、茯苓各30g，炙草、姜炭、三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山药、山萸肉各30g，五味子、泽泻各10g，骨碎补12g，肉桂冲服3g。二诊：6剂后泻止，牙龈肿敛，出血亦止。原方守服3剂善后(297页)。

按　此案牙龈出血，红肿如柿色，舌红少苔，脉细肢凉，膝冷腰困，证属肾气虚寒，无根之火上扰。李氏喜用引火汤加肉桂，温脏敛阳。但本例病人，脾虚泄泻，中阳大伤，故改为四君补脾，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原。

3

阴盛格阳　浮阳上越

所谓格阳证，是指阴寒内盛而格阳于外；戴阳证，是阴寒下盛而格阳于上。《伤寒论》中的通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证，便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证，与龙雷之火有相近之处，故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。李可也有这方面案例，例如：

阴盛格阳　赵某，女，29岁。因无故头面阵阵发热，服升阳散火汤1剂，变为心悸、气喘、自汗，头面轰热不止，面色嫩红，烦躁欲寐，足膝冰冷，多尿失禁，脉微细而急，120次/分。本属阴盛格阳，误作上焦郁火而投升散之剂，致有此变。幸在壮年，未致亡阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤，破阴通阳为治：附子、干姜各30g，葱白3节，童便、猪胆汁各1杯对入，2剂。次日来告，上药服1剂，心悸喘汗均止，足膝已热，月余之轰热证亦罢。本病病机，为下焦阴寒独盛，格拒真阳不能回归宅窟而浮越于上，故见种种上热假象。以白通汤破阴通阳，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之阳归于下焦而病愈(187页)。

按　李氏在本案中指出，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之阳归于下焦。“引浮越之阳归于下焦”实际就是“引火归原”。

肺结核合并肺心病(戴阳危证)　英某，女，68岁。传染科住院病人，诊断：肺结核；肺气肿合并急性感染。经抗结核、抗菌治疗无效，请中医协治。李氏诊见双颊艳若桃花，双目神采外露，发热烦躁，咳喘月余。盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细数无伦，心率132次/分，舌淡。患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉剂，致成上盛下虚戴阳格局，有欲脱之虞。急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治：山萸肉90g，红参(另炖)15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g，油桂3g(米丸吞)，附子30g。上药连服3剂，脱险，出院回家调养(23页)。

按　此戴阳为下元虚极，真阳不能下守，浮游于上，阴盛格阳之危候。又因过用秦艽鳖甲之类，开破肝气，致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合来复汤（山萸肉90g，红参15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g），加油桂固摄下焦、温纳浮阳，重用山萸肉敛肝固脱(23页)。

4

八脉失养　冲脉上攻

李可认为，奇经八脉病有两大特点，一是久治不愈的“频发痼疾”；二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是治疗奔豚症(冲脉病变)的特效疗法(194页)。因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点，与龙火上奔有相近之处，故在此举例证之：

奇经频发痼疾　赵某，女，45岁。1周前晚8时，忽觉舌根部如电击样麻辣，抽搐，口不能言，继而双腿从踝部以上，震颤抖动不止，寒战嘎齿，不能自制，10余分钟后渐止。此后，每晚8时，准时发病。心荡神摇，恐惧殊甚。脉急而细，120次/分。舌红、口渴喜热饮。西医诊为癔病，用药3日不能控制，请李可诊治。询知患者5年前暴崩几死，久病耗伤，损及于肾，肾阳虚不主温煦，寒由内生。肾之经脉络舌本，寒主收引，故舌根麻而抽搐；肾在变动为“栗”，在志为恐，故震颤抖动，无故恐惧；肾精不充，血海空虚，八脉失养，故有此变。予温氏奔豚汤(附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草)，重用附子50g、油桂10g，壮命门之火，加芪归阿胶益气养血，龟鹿胶填充八脉，龙牡磁石摄纳上下而定志。煎取浓汁300毫升，于每晚7时病发前1小时顿服。药进1剂，发作停止，3剂后痊愈，予培元固本散1料治本(386页)。

按　本案每晚8时准时发病，双腿震颤，舌根麻辣，寒战嘎齿，不能自制。证由5年前暴崩欲死，损及于肾，八脉失养。故以温氏奔豚汤壮命门之火，龟鹿胶填充八脉，芪归阿胶益气养血，3剂而愈。

5

火不归原证的特点

李可认为，龙雷之火是脏腑内生虚火，与六淫外感实火大不相同。龙火上奔，多见种种上热见证，如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿衄、目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘，耳鸣如潮、口舌生疮、咽痛如灼等(240页)。现根据其医案，归纳以下内容：

5.1　火不归原发病特点　龙火上燔有两大特点：①交节病作、遇阳则动：李可指出，龙雷之火随阴阳盛衰之年节律、日节律演变，如冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴生渐缓；日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈(240页)。如“鼻衄奇案”，病发冬至时节，清晨4时突然鼻衄出血(279页)。②来势暴急、顷刻突变：李可说，龙火上燔往往来势暴急跋扈，如迅雷闪电，顷刻突变(241页)。如“白塞氏综合症案”，其口腔、外阴溃疡，每逢冬至当日立刻发病，一两分钟即令人不能忍耐(291页)。

5.2　火不归原证候特点　火不归原证候，可以这样概括：头面五官赤痛衄，上热下寒热上攻，尿多不渴膝独冷，舌红无苔脉大洪。下面分别论述：①头面五官赤痛衄：证见头痛、头晕、面赤如醉、耳鸣如潮、鼻衄、咽痛如灼、舌衄、口舌生疮，齿痛、齿浮、目赤如鸠、白睛溢血、心悸暴喘等(241页)。②上热下寒热上攻：热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面，按火不归原治速效。外感无此现象，误用苦寒直折则危(241页)。③尿多不渴膝独冷：下寒常见膝冷、尿多不渴，还见腰困、足膝软弱等肾虚之证。全书火不归原案约20例，其中膝冷者12人，多尿者5人，不渴者3人。从中可见“膝冷”在辨证中的重要位置。笔者还注意到“膝冷”有轻重之别，轻者为自觉膝冷，重则膝扪如冰(280页)，或足膝扪之如冰(288页)。④舌红无苔脉大洪：全书火不归原案，舌红无苔者12人，脉洪、或大、或洪大者12人。故此舌脉应为龙火上燔的指证。

6　火不归原分型论治

6.1　火不归原基本型　李可把火不归原分为两个基本证型：水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位上奔；水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证。病机既明，当用“甚者从之”之法。水亏者，以引火汤壮水敛火，导龙归海；水寒者，以引火汤加油桂饭丸先吞，温脏敛阳、引火归原(241页)。笔者理解，水寒不藏龙是在水浅不养龙基础上发展的，其主要指证是双膝冷甚(363页)，它不是实寒、阴证，而是虚寒、阴损及阳。如“齿衄案”，李氏明确指出是下焦肾气虚寒已露，用七味地黄益肾，骨碎补、油桂引火归原(297页)；“虚寒性糖尿病案”，阴虚于下，水浅不养龙雷，故目赤轰热；阴损及阳，命火衰微而津液不能上达，故饮多；肾失统束而膀胱失约，故尿多。治以引火汤加肉桂、山萸肉、红参、胡桃等滋阴助阳、引火归原(55页)。明清医家多用七味都气丸、七味地黄丸治水亏者，用八味地黄丸治水寒者。而李可却喜用引火汤加肉桂，其原因何在?笔者分析：①引火汤乃滋阴大剂，熟地用至90克，力量专一，取效甚捷。如癌证化疗、放疗损伤肾阴，而见头面升火之火不归原证，引火汤两剂必退(363页)。②引火归原用巴戟30克，五味子6克，油桂3克，寓有“阴中求阳”之意。其中肉桂米丸先吞，取于乌梅丸之法，专用于下焦痼疾，最宜深究。

6.2　火不归原变通型　对于火不归原兼脾虚泄泻者，用引火汤易增加腹泻，故李氏改用四君子合七味地黄汤变通。详见下面案例：

复发性口腔溃疡　燕某，女，29岁。口舌生疮6年，1月数发，时愈时作。近1月来，因流产后恣食瓜果生冷，复因暑热，夜睡不关电扇，门窗大开，又遭风寒外袭，遂致身痛呕逆，食少便稀。外感愈后，口舌于今晨突发白色丘疹一圈，灼痛不可忍。按脉细弱，舌淡欠华，面色萎黄，腰困膝软，此属肾虚脾寒、虚火上僭。《证治准绳》治此类口疮，用四君七味(六味加肉桂)合方加玄参、细辛，极效。但本例病人，脾胃气弱殊甚，寒凉滋腻不可沾唇，变通如下：红参(另炖)10g，焦白术、茯苓各30g，炙草、姜炭、细辛各10g，油桂1.5g(饭丸先吞)，肾四味各15g，3剂。二诊：诸证均愈。予补中益气汤加肾四味(枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾)、*****粉5克(冲)，10剂，培元固本，以杜再发(286页)。

按　此方为四君理中汤培土敛火，肾四味、肉桂引火归原，加细辛火郁发之。李氏凡遇火不归原证而脾胃虚弱之病人，即投上述变通方，皆效。

6

引火归原有狭广二义

自明清以来，温补派医家在临床上频繁应用引火归原法，用于阴虚、阳虚、阴盛、戴阳、格阳等，其方法有内服、外敷、噙含等，使得该理论有些泛化，造成诸多认识上的混乱。笔者认为，探讨引火归原的内涵与外延，应认清以下有关问题：

7.1　上热下寒之真假　为了说理方便，可把与引火归原有关的上热下寒证，分为真寒假热和真寒真热。上热下寒之真寒假热证，主要指格阳与戴阳，《伤寒论》中的通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤证，便是明证。上热下寒之真寒真热证，主要指龙雷之火，上热与下寒俱真，皆为离位之火上移所致。

7.2　上热下寒之从治　引火归原，是根据《内经》“甚者从之”引申而来的。所以，认清上热下寒之从治有哪几种情况，也是必要的。水浅不养龙，用壮水敛火法，属于“寒之而热者取之阴”，为从治；水寒不藏龙，用温脏敛阳法，属于“热因热用”，为从治；格阳、戴阳证，用四逆辈破阴回阳，属于“热因热用”，为从治；格阳、戴阳证，用四逆辈热药冷服、或加猪胆汁苦寒反佐，为反治之妙也。

7.3　火不归原证　火不归原为病因病机，亦为证候；而引火归原是治法。李可认为，水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位在奔；水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证(241页)。他在这里明确提出“火不归原”证候概念，即指水浅不养龙和水寒不藏龙。

7.4　引火归原法　笔者从李可之格阳、戴阳19例医案中发现：他从不称格阳、戴阳证为“火不归原证”，但有3种情况称格阳、戴阳证之治法为“引火归原”，如“阴盛格阳案”用白通汤加人尿猪胆汁(187页)；“咽痛寒证案”四逆汤热药冷服(298页)；“急性盆腔炎戴阳案”用四逆汤加肉桂3克(115页)等，便是明证。格阳、戴阳证，由于里寒太盛，热药常被格拒不纳，所以要在热药中加入人尿猪胆汁苦寒反佐，或热药冷服，使同气相求，引阳药直入阴中，故称之为引火归原。至于四逆汤少佐肉桂的问题，还得从附子、肉桂的作用谈起。李氏在“温氏奔豚汤”一文中指出，温氏奔豚汤由附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草组成，是一首纯阳益火、救困扶危妙方。原方无剂量，李可经验：君药附子，轻证温养用10克，大病阳衰15～30克，危急重证、破阴救阳100～200克；肉桂平剂温阳10克，火不归原用小量3克米丸先吞等(372页)。他在这里，只提肉桂为引火归原，而不提附子，这是为什么?因为格阳、戴阳证已见浮阳上越的现象，遇火(热药)即飞。所以像四逆辈、附子类热药下去，欲飞的浮阳就飞得更快。如何把壮火剂通过上热的关口，就是一个棘手的技巧问题。附子偏于阳气，而肉桂独入血分，故引火归原只用肉桂，而不提附子。以肉桂为响导，3克米丸先吞，取其同气相求，引浮游之假热归于下焦，然后再服四逆辈治本，就不存在格拒问题了。笔者还注意到：李可对由内伤而来的戴阳(即素阴虚，而病患戴阳)，多用四逆辈少佐肉桂，或附子剂少佐肉桂，如 “肺结核合并肺心病戴阳案”(23页)，“肺心病奇症案” (375页)，“急性盆腔炎寒证案”(115页)等。

7.5　引火归原有狭广二义　火不归原证与引火归原法，格阳、戴阳证与引火归原法，既有联系，又有区别。为了理清它们之间的关系，笔者根据李可之上述理论，提出引火归原有狭广二义：①狭义引火归原：指火不归原证，即水浅不养龙(阴不抱阳)与水寒不藏龙(阴损及阳)；②广义引火归原：除了火不归原证，还涵盖格阳、戴阳之热药冷服，或热药反佐苦寒，或热药少佐肉桂等。前者（阴不抱阳、阴损及阳）之引火归原属于治法，而后者（热药冷服、反佐苦寒、佐用肉桂）之引火归原归于技巧。如“咽痛寒症兼齿衄案”中指出四逆汤热药冷服，古人称之为“偷渡上焦”，李可称之为披上“冷”的伪装，“骗”过咽喉一关，入胃则热性缓缓发挥，引浮游之假热归于下焦病愈(290页)。所谓“偷”、“骗”、“伪装”等都是一个意思，即 “巧诈法”。所以后者之引火归原，可称为巧诈法。③格阳、戴阳证与引火归原法：引火归原是格阳、戴阳治法中的一部分，只有上述3种情况可称为引火归原法，其它如格阳、戴阳之“足心发热案”（236页）、“重症呃逆案”（196页）、“阳虚型高血压案”等（383页），李氏均不称其为引火归原法，其旨义当细心揣摩。

8　火不归原的类证鉴别

火不归原证与格阳、戴阳、奇经八脉证有相似之处，鉴别起来有一定的难度。笔者根据李可之火不归原案20例，格阳、戴阳案16例，奇经八脉案5例，整理出以下鉴别要点：

8.1　火不归原与格阳、戴阳　火不归原与格阳、戴阳鉴别要点：①寒热真假：火不归原之上热下寒俱真，格阳、戴阳为真寒假热证。②交节发病：二者均为交节发病，但火不归原为遇阳则动，遇阴则静；而格阳、戴阳为遇阴则动，遇阳则静。如“足心发热案”，日轻夜重(236页)。③暴急突变：火不归原证，来热暴急，顷刻突变；而格阳、戴阳证，虽屡误治，却无急变，详见“咽痛寒症案”(298页)。④面色特征：火不归原之面赤如醉，即色红鲜艳。如“倒经衄血案”(281页)；格阳、戴阳之面赤如妆(亦称艳如桃李、艳若涂丹)，即面色嫩红，如“抱儿痨案”(304页)。其中“妆”字最耐寻味，已含有假象之义。⑤附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂，如“舌衄案”引火汤加附子10克(296页)；而格阳、戴阳之附子，多为大剂(30克以上)，如“重症呃逆案”之附子为30克(196页)。

8.2　火不归原与奇经八脉　火不归原与奇经八脉鉴别要点：①定时发作：奇经八脉痼疾，多为八脉皆虚，阴损及阳，肝肾阴寒夹冲脉上攻，故遇阴则动，遇阳则静，如“奇经频发痼疾案”每晚8时准时发病(386页)。而火不归原则正好相反，遇阳则动，遇阴则静。②病势上攻：火不归原为热势上攻，每自脚底、脐下而起；奇经八脉证为冷气上冲咽喉，多从双脚外侧、脐下而起。③附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂；而奇经八脉之附子，多为大剂，如“奇经频发痼疾案”3个病例中，附子均为30～50克(384页)。下面看一则火不归原鉴别案：

咽痛寒症　王某，男，50岁。患咽干痛、口舌生疮，用清心火、滋肾阴正治诸法，服药60余剂，六神丸、梅花点舌丹各1瓶，皆无效，渐渐食少、便稀、神倦，缠绵3月不愈。邀李可诊治，询知其症日轻夜重，不渴尿多，双膝冷痛，脉沉细，舌淡润。来势缓，虽屡屡误治，却无急变。知非火不归原证型。四末不温，非极烫之水不喝，直断为少阴真寒证。缘由少阴之脉循喉咙，挟舌本。若肾宫寒极，逼其火浮游于上，则成上假热、下真寒格局。宜与温少阴、逐里寒：炙草60g，干姜30g，附子30g，桔梗、益智仁各10g，水煎冷服2剂。二诊：药后诸证已减七八，原方续进2剂，痊愈(298页)。

按　本案从火不归原与戴阳证之寒热真假、交节发病、暴急突变、附子用量等方面进行鉴别，层次井然，细致入微，不能不令人折服。

血证关键在脾胃——李可学术思想探讨之四

出血证是血液不循常道溢出于外，中医术语称作“血液妄行”。治疗血证，首先应分别出血部位。因为鼻出血和大小便出血的内脏和病因不同。一般以血得热而妄行，清血比较多用。又因急则治标，故多用收涩法。但失血原因并不简单，不是凉血涩血所能包括的，因而有用温补法，如黄土汤治便后下血。有用益气法，如当归补血汤治崩漏不止。虚火上浮的吐血，还可用引火归原法，方如肉桂七味丸。李可在前人血证理论基础上，对血证的病因病机、治疗规律，进行系统整理和发挥。笔者根据李氏之血证医案近30例，整理出以下内容：

1　见血休止血

　　前人有“见血休止血”之说，意思是出血只是表面现象，酿成血证有寒热、虚实、上下之分，不探求其本源，仅用止血法是不起作用的。李可认为，见血止血为血证大忌，也是医者易犯的通病。治血如治水，一味堵涩，愈补愈瘀，必致冲决堤坝。见效于一时，遗害于无穷（125页）。下面看一则见血休止血案：

　　脑出血合并眼底出血　一农妇，37岁。患原发性高血压18年，由于暴怒引发蛛网膜下腔出血，昏迷48小时，醒后暴盲。诊见寒战、咳逆无汗，查颅内血肿、水肿，双眼底出血、水肿。眼科名家陈达夫云：凡目疾，无外症而暴盲，为寒邪直中少阴，玄府（毛孔）闭塞所致，当用麻黄附子细辛汤温肾散寒。李可见此妇禀赋素壮，证见寒战无汗，纯属表实，与少阴无涉，遂径与麻黄汤一剂令服。次日诊之，夜得畅汗，小便特多，8小时约达3000毫升，头胀痛得罢，目珠胀痛亦止，目赤亦退，血压竟然复常，已可看到模糊人影。又以通窍活血汤冲服水蛭末12克，调理一段，终于复明，左、右眼视力分别为1.2、0.8（《中国中医药报》2005.8.4）。

　　按　中医虽无“蛛网膜出血”这样的病名，但患者寒战无汗，纯属表实。病机既合，投一剂麻黄汤之后，夜得畅汗，头痛得罢，目赤亦退，可看到模糊人影。前后诊治，竟无一味止血药，却“效如桴鼓”。可见，中西医结合，绝对不能“对号入座”。

2　血证分型论治

　　李可把血证分为6个基本证型，一个变通型，2个善后方。现分别论述如下：

2.1　胃气上逆　血热妄行　李可认为，胃失和降，气逆而为火，火性炎上，血热妄行，血从上溢则病吐衄。证见面赤气粗，口苦苔黄，脉象数实。此时急以旋覆代赭汤加炙枇杷叶30克，降肺胃之气。气有余便是火，气降则火降，血自归经（125页）。下面举例证之：

　　肺结核大咯血　董某，男，36岁。患肺结核10年，3年来不断发生大口咯血，频咳不止，胸痛，神疲，住院7日，未能控制。每次大咯血约200毫升，现仍频频咳喘，面赤气粗，胸痛彻背，脉洪大，舌红尖赤，边有瘀斑。每次犯病，即用针剂止血，血虽暂止，胸膈积瘀已甚，难免堤防溃决，不可收拾。肺胃以降为顺，今气火冲逆，有升无降，血热妄行，咯血不止。但降其气，气降则火降，血自归经。血证不可一味兜涩，于止血之中行瘀、化瘀：旋覆花12g（包），代赭石30g，瓜蒌30g，薤白15g，生半夏30g，姜汁1盅（对），丹参30g，檀降香各10g，炙枇杷叶30g，桃杏仁各15g，甘草10g，童便、韭汁各30毫升对入，“三七5g、白芨10g”研粉煮糊加红白糖服，3剂。二诊：血止，病象显露，面色苍白少华，拟培元固本散善后（310页）。

　　按　患者肺胃气逆，血热妄行，咯血不止，以旋覆代赭汤加灸枇杷叶，但降其气，气降则火降。又每次犯病，即用针剂止血，血虽暂止，胸膈积瘀已甚，证见胸痛彻背，舌有瘀斑，故用瓜萎薤白合丹参饮加味。

2.2　脾气不升　血失统摄　李可指出，脾气不升，则血失统摄而下出，而病崩漏便血。证见少气懒言，面色萎黄，甚则苍白欠华，脉多细弱，寸部尤弱。急以补中益气汤重用黄芪，峻补其气，加四炭温经止血，红参、五灵脂等量研粉益气止血、化瘀。脾气渐旺，自能摄血（126页）。兹举其病例如下：

　　青霉素过敏后血崩　张某，女，48岁。3天前青霉素过敏休克，急以毫针刺素髎**，行雀啄术苏醒脱险。然暴受惊恐，气短身软不能起床。前日适值经期，遂致暴崩不止，经妇科抢救，仍淋漓不断，邀李会诊。见患者面色苍白，气喘自汗，食少头晕，心动神摇。血色鲜红无块屑，脉沉细弱，舌淡红。此由惊则气乱，恐则气下，脾胃气虚下陷不能摄血，陷者举之：生芪60g，当归20g，煅龙牡、朱茯神各30g，山萸肉60g，姜炭、三仙炭、红参（另炖）、灵脂、炙草各10g，柴胡、升麻各6g，鲜姜5片，枣6枚，3剂。二诊：血止，脉起，食纳好，隐隐头痛不休，此由血脱气陷，血不上荣所致，予补中益气汤3剂而愈（123页）。

　　按　此由惊恐而起，惊则气乱，恐则气下，脾胃之气随之下陷而不能摄血，治以当归补血合补中益气汤加减，3剂血止，脉起。

2.3　肝不藏血　血热妄行　李可认为，血证初期，多见肝不藏血，血热妄行。证见血上溢或下出，势急量多，面赤气粗，暴躁易怒，头晕胁痛，口苦脉弦数。以丹栀逍遥散舒肝之都，炙枇杷叶30克清金制木；生地、阿胶，滋水涵木，凉血养血，止血柔肝，赭石降气抑火平木。栀子炒炭减其苦寒之性，又能入血泻火而止血。煨姜易姜炭3克以护胃气，加三七粉6克吞服，止血化瘀不留瘀，最是血证妙药（126页）。现附验案，以为佐证：

　　乳衄　刘某，女，34岁。双乳房憋胀窜痛半年多，渐见乳头内陷，乳房萎缩。挤压乳房有粘稠之黄臭液及鲜血溢出。近来乳衄频发，变为有恶臭味之黑血，每次可淹湿一条毛巾。兼见胁肋胀痛，带多黄臭。曾去省医院检查，不能确诊，建议手术切除双乳，免除后患。邀李氏商治，询知病由长期气恼所致，诊脉弦。七情内伤，肝失疏泄，五志过极化火、化毒。拟疏肝解郁，通络化瘀，解毒化湿为治：柴胡15g，归、芍、茯苓、白术各30g，丹皮15g，栀子10g，酒炒龙胆草10g，苡仁30g，苍术、黄柏、川牛膝、橘络、炮甲珠、六路通、甘草各10g，漏芦12g，公英90g，连翘、王不留行各30g，贯众炭5g研粉冲服，车前子10g（包），鲜姜10片，枣10枚，10剂。二诊：服7剂后出血止，带亦减。10剂服完诸证悉除，且内陷萎缩之双乳亦渐形丰满，2年后生一子（119页）。

　　按　此由气恼所致，证见乳房憋胀窜痛，乳衄频发恶臭之黑血，带多黄臭。当属肝郁化火、化毒，治以丹栀逍遥合四妙散加味，疏肝解郁，解毒化湿，通络化瘀。7剂后血止、带减，10剂后诸证悉除。

2.4　火不归原　上热熏蒸　李可指出，火不归原，上热熏蒸，势急如焚，面赤如醉，白睛溢血，鼻衄，舌衄，吐血，口舌生疮，目赤如鸠，比之实火尤为暴急。以腰困如折，双膝独冷，尿多不渴为辨。乃肾阴亏极，逼龙雷之火上奔无制，以大剂引火汤加肉桂3克米丸先吞，引火归原（127页）。对于火不归原兼脾虚泄泻者，用引火汤易增加腹泻，故李氏改用四君合肉桂七味丸变通。下面举例证之：

　　齿衄　王某，男，44岁。腹泻3-5次。月余不愈。近一周来，上下牙龈出血，红肿如柿色。舌红少苔，脉细肢凉、双膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感气怯身软。证由泄泻日久，脾阳大伤，且下焦肾气虚寒已露，火不归原。拟四君七味加减：党参、焦术、茯苓各30g，炙草、姜炭、三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山药、山萸肉各30g，五味子、泽泻各10g，骨碎补12g，油桂3g。二诊：6剂后泻止，牙龈肿敛，出血亦止。原方守服3剂善后（297页）。

　　按　此案牙龈出血，红肿如柿色，舌红少苔，脉细膝冷，证属火不归原。李氏喜用引火汤加肉桂，温脏敛阳。但本例病人，脾虚泄泻，中阳火伤，故改为四君补脾，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原，投之皆效。

2.5　肾不封藏　气随血脱　李可认为，肾不封藏轻症，仅见腰困微喘，自汗尿多不渴，出血如注，急以大剂当归补血汤加红参助元气，重用山萸肉90g，敛肝固肾救脱，加肾四味鼓舞肾气，龙牡固摄肾气，姜炭止血，阿胶30克，三七粉3克，挽血脱之危（127页）。下面看一则肾不封藏案：

　　蛮补致崩　马某，女，30岁。素有“功血”宿疾，赴外地求医，连服芪归、阿胶、龙牡大剂10余剂。至经期不行，腹痛如绞，次日暴崩，一天下血一痰盂。3日后，变为淋漓不断又7日，血色素6克，面色萎黄无华，自汗而喘，心悸，夜不能寐，脉反洪数，124次/分。血脱脉宜细弱，大则病进，恐有气随血脱之变，急固之：山萸肉100g，生芪30g，当归15g，红参10g，五灵脂5g，白芍15g，沉香、四炭、炙草各10g，麦冬、五味子各10g，龙牡、磁石各30g，3剂。二诊：血止，汗敛喘定。唯觉腰困如折，原方制小其剂，加肾四味（枸杞、菟丝子、补骨脂、仙灵脾）各15克，胡桃4枚，以固封藏之本。3剂后诸证悉除（125页）。

　　按　此案素有“功血”宿疾，连进芪归、阿胶、龙牡大剂，蛮补致崩，一天下血一痰盂，血色素5克，自汗而喘，气随血脱，急以来复汤、当归补血汤、生脉散复方大剂，重用山萸肉，以救危急。

2.6　阴损及阳　阳微欲绝　李可指出，肾不封藏重证，出血如注，腰困尿多不渴，证见肾不封藏轻型，而见四末不温或四肢厥冷，神疲欲寐，大汗暴喘，气息微弱，脉沉迟微细，或反见数极无伦，七急八败，一分钟超过120次以上，为气随血脱，阴损及阳，阳微欲绝，生命垂危。急投破格救心汤平剂，龙牡煅用，山萸肉加至120克，干姜改姜炭10克，三仙炭各10克，血余炭4克冲，生芪30克，当归15克，阿胶20克，或加熟地45克，以滋阴救阳，益气止血固脱（14、127页）。现附验案，以为佐证：

　　暴崩脱症　王某，女，42岁。突然暴崩，出血一大便盆，休克1小时许，面如白纸，四肢冰冷，气息奄奄，六脉俱无，下三部太溪脉似有似无，厂医注射止血、强心剂无效，现仍出血不止，被褥狼藉。遂从血脱亡阳立法，以破格救心汤合当归补血汤为治：山萸肉120g，附子100g，姜炭50g，炙草60g，煅龙牡、红参各30g（捣末同煎），生芪60g，当归30g,血余炭6g冲，2时50分边煎边灌，并以大艾柱灸神阙。3时30分血止，厥回脉渐出，黄昏时开口说话，夜1时索食藕粉、蛋糕，脱险。后以当归补血汤加红参、山萸肉、龙眼肉、肾四味、龟鹿二胶连服7剂始能起床，以红参、灵脂、三七、琥珀、*****、乌贼骨、茜草炭、肾四味，制粉服40日始康复，现仍健在，已70岁（124页）。

　　按　李可用破格救心汤合当归补血汤加减，治疗妇科大出血21例，其中晚期宫颈癌2例，子宫肉膜异位3例，更年期功血11例，原因不明暴崩5例，全部在8小时内脱险。

2.7　善后固本　以求根治　李氏认为，肝不藏血，血热妄行，以丹栀逍遥散加味。血止后，当养血柔肝，滋水涵木以治本，以七味都气丸之山萸肉为君，加枸杞子并三七粉蜜丸服（126页）。对于血证各型，善后均给予增减培元固本散1~2月，培补先天，修复受损脏器，重建人身免疫力，以求根治（12页）。详见“胃溃疡大出血案”（14页）。

3　李可血证论特点

　　根据李氏血证诸多医案，可以归纳出以下特点：

3.1　血证关键在脾胃　李可认为，治血如治水，补中兼疏导，引血归经则愈。血证的关键在脾胃，脾主中气，气为血帅，统血而主升；胃为水谷之海，统冲任而主降，为人身气机升降的枢纽。脾升胃降，血循常道（125页）。根据李氏之血证6种分型，可以看出脾胃的重要作用。如胃气上逆、血热妄行和脾气不升、血失统摄型，病的主脏在脾胃，勿需多言。肝不藏血、血热妄行型，多犯胃克脾，故用丹栀逍遥散舒肝，术、苓、草健脾，煨姜护胃。火不归原、上热熏蒸型，李氏又设置了“火不归原兼脾虚型”，以四君七味地黄丸加减变通，详见“齿衄案”（296页）。肾不封藏、气随血脱型，其病机为脾不统血、肝不藏血累及于肾，变为肾不封藏，生命之根本动摇，故用大剂当归补血汤加红参、姜炭益气温脾止血，重用山萸肉90克敛肝，加肾四味、龙牡益肾固摄。阴损及阳、阳微欲绝型，李氏又明确指出病机为脾肾阳衰，不能统摄血液，应投破格救心汤合当补血汤加四炭、阿胶滋阴救阳、益气止血固脱。以上可以看出，血证6型均与脾胃有关。根据李氏之血证医案，也可以看出脾胃重要作用，其全书血证医案27则，其中主脏在胃者7人，涉及脾脏者13人，可见“血证关键在脾胃”是言之有据的。

3.2　重要一环肝传脾　李氏指出，肝脏体阴而用阳，又为“生命之萌芽”，木能克土，若过用苦寒攻伐，损此萌芽，则虚化为脾不统血，病变又深一层矣！善于理肝，则可截断血证传变，实为重要一环（126页）。下面看一则肝传脾病例：

　　乳衄　刘某，女，44岁。乳衄2月余，由生闷气渐致两肋窜病，右乳结核如胡桃大，乳头溢出鲜血。每适经期，必头眩泛呕，血黑多块。常觉有一股热流从右肋下章门**向乳房涌来，立即灼痛如针刺状，随即有鲜血溢出，轰热自汗，左侧亦有同感。每月经行2次，经量少则乳头出血必多。舌红无苔口苦，脉沉弦而数。脉证合参，必是七情内伤，肝气久郁化火。今见一旦动气，病必发作，明是木强侮土。疏泄太过，则肝不藏血；脾胃过弱，则不能统血。治法拟养脾胃之阴，清金制木而解胃之围，兼柔肝之体而敛其用：醋柴胡10g，当归、白芍、生地、石斛、沙参、枸杞、山萸肉、乌梅各30g，麦冬15g，川楝子10g，三仙炭各12g，丹皮、黑栀子、炙草各10g，3剂。二诊：药后块消血止，但增少腹胀如孕状，视之，少腹鼓凸。神倦、腰困膝冷，舌红无苔，脉沉，右寸极弱。一诊见患者口苦舌红，遂用大剂养胃汤之甘寒，丹栀之苦寒，致损中下之阳，中气随之下陷，故有此变，医之罪也！遂改投大剂补中益气汤升提下陷，加肾四味温养肾命：生芪60g，当归、白术各20g，红参（另炖）、灵脂、炙草、三仙炭、柴胡、升麻、桔梗各10g，陈皮3g，肾四味120g，鲜姜10片，枣10枚，胡桃4枚（打）。患者连服9剂，已痊愈，且腰困、经乱亦愈（120页）。

　　按　患者服一诊方，药后竟块消血止，应当说疗效可观。但李氏鉴于又增腹胀如孕状，腰困膝冷，脉沉右寸弱，却进行检讨：“一诊见患者口苦舌红，遂用大剂养胃汤之甘寒，丹栀之苦寒，致损中下之下阳，中气随之下陷，故有此变，医之罪也！”深刻感人。

3.3　气随血脱肾不固　因气虚而血出不止，前人多用当归补血汤、黄土汤、固本止崩汤，均以甘温补中为主，佐以养血收敛。但李可认为，气随血脱，不仅仅是脾不统血，更重要的是肝气不敛、肾不封藏，证见血出如注，自汗微喘，腰困多尿不渴，除了应用大剂当归补血汤加姜炭外，还加红参助元气，重用山萸肉90克敛肝固肾救脱，肾四味鼓舞肾气，龙牡固摄肾气挽血脱。如“小儿白血病案”（367页）。

3.4　阴损及阳阳欲绝　出血从阳虚论治，以“火神派”为杰出代表，清代名医郑钦安之血证诗可见一斑：吐血都传止血方，生军六味作主张；甘寒一派称良法，并未逢人用附姜。血水如潮本阳亏，阳衰阴盛敢僭为；人若识得升降意，宜苦宜辛二法推。所以，“火神派”常用四逆汤，附子理中汤、甘草干姜汤治血证。李可治血证，亦从阳虚立法，但病机的着眼点不同。他说，各种大出血，突变四肢厥冷，大汗淋漓，面白如纸，气息奄奄等，此为气随血脱之甚者，是阴损及阳，脾肾阳衰，不能统摄血液，速投破格救心汤合当归补血汤加味（14页）。在李氏看来，阴阳是相互依附的，阴没有了，阳也就没有了。故既用大剂当归补血汤加红参、阿胶滋阴，又用破格救心汤救阳。如“暴崩欲脱案”（123页）。

3.5　善后固本拔病根　日久不止，反复大出血者，必损及于肾。在血证分型论治后，血虽止住了，但不等于治愈，日后多有复发。为了修复重要脏器病理损伤，再造人体免疫之功，李氏又研制了培元固本散：*****、鹿茸、红参、灵脂、三七、琥珀（392页）。一般连服40天，即可拔除病根，如“暴崩脱症案”（124页）。

3.6　选方用药偏于温　李可之血证6型论治，含苦寒、甘寒之剂，只有丹栀逍遥散和引火汤。对此，他在治疗效能不变的前提下，又采取了相应措施，把苦寒、甘寒之性降到最低点。如丹栀逍遥散，栀子炒炭减其苦寒之性，又能入血泻火止血；把煨姜改成姜炭，以护胃。对于引火汤，脾胃怯弱者，熟地可小其剂，或加砂仁拌炒，或改为四君七味地黄汤变通；或引火汤加肉桂，既可引火归原，又能反佐寒凉之剂，以护脾胃（347页）。总之，李可之血证分型论治，方如旋覆代赭汤加味，补中益气汤加味，来复汤合当归补血汤加味，破格救心汤合当归补血汤加味等，选方用药均偏于温。

3.7　四炭三七平淡神　李可之血证6种分型论治，所用止血药为四炭、三七、血余炭。其血证医案27则，所用止血药为四炭、三七、血余炭、蒲黄、三芨、韭汁、大蓟、地榆、苎麻根、灶心土等，其中用四炭者13人，三七者9人。李可认为，四炭(炮姜炭.三仙炭)是治脾不统血要药，为山西中医学校温碧泉老师心传，平淡中寓神奇之效，百试不爽，颇堪倚重（126页）；三七止血化瘀而不留瘀，最是血证妙药（126页）。

　　以上从7个方面归纳李氏之血证论特点，其中前5条突出理论特色，后2条侧重方药特点。

　　李可血证学术思想，现简要归纳如下：李氏之血证分型：胃气上逆，血热妄行；脾气不升，血失统摄；肝不藏血，血热妄行；火不归原，上热熏蒸；肾不封藏，气随血脱；阴损及阳，阳微欲绝。李氏之血证论特点：血证关键在脾胃；重要一环肝传脾；气随血脱肾不固；阴损及阳阳微绝；善后固本拔病根；选方用药偏于温；四炭三七平淡神。

  病症冲突当从证——李可学术思想探讨之五

      辨病与辨证相结合，是中医临床工作者普遍采用的一种形式。辨病，是指辨西医之病；辨证，是讲辨中医之证。随着中西医结合的不断深入，多数人认为中医在宏观、定性、动态方面的研究有独到之处，但在微观、定量、静态方面的研究似有不足。而从中西医结合的现状来看，大部分地方是西医诊断，中医用药，按图索骥，对号入座。李可对此有截然不同的做法。现根据其诸多医案，整理出以下内容：

1  认清人、病、证三者之间关系。

1．1  人与病

自古以来，中医就认为，从人体与疾病来说，人体是本，疾病是标。但是，由于时代的原因，中医所谓的“病”，大多是以证状来命名的，如咳嗽、胃脘痛、哮喘等等。那么，西医之“病”与人又是怎样的关系？李可认为，气化之理，总是以人为本，病为标。正胜则邪从热化、实化；正虚则邪从寒化、虚化（146页）。下面看一则病从寒化之案例：

补法治痢疾脱症  温某，女，50岁。1975年8月7日发病，起病即噤口，饥不能食，渴不能饮，水米不入，频频呕逆，痢下赤白相杂，腹痛后重，日夜不休，约10分种1次，喘汗如油，肛脱不收，面赤如妆，心悸躁扰不宁，热势方张（39.50C），声低神萎，舌胖齿痕，中有黄腻苔，脉大如波涛汹涌，重按则似有似无。询知患者已病休10年，素有晨泻之疾，时时昏眩倾倒，稍触风寒即感冒缠绵病榻，显系脾肾元气大亏，暴感时邪作痢，起病正气先溃，已见脱象。古人谓“痢疾脉大身热者死”，盖即邪毒盘踞，精血下夺，正气不能内守而外越，油尽焰高，倏忽将灭，确是危候。亟亟固脱为要：山药120g，归、芍各30g，山芋肉90g，山楂30g，红参（另炖）、石莲子、黄连、肉桂、炙草各10g，龙牡各30g，三七粉6g（冲），红白糖各30g（冲入），姜汁1小盅（对入），2剂。未服药前先点刺舌下金津、玉液，双尺泽放血，以泄其毒，呕势已平，服药安然入胃，至夜半子时，脉敛，痢止，安然入睡，次晨全好。

李按  此病例发生于当年灵石疫痢流行高峰期，凡病皆然，殊少不同，“辟秽解毒汤”投治辄效。但本例病情蹊跷，从体质秉赋，察知同中有异。正虚则邪从寒化、虚化，正气无力与外邪抗争，初病即正气先溃，生命垂危。不仅用山药、红参之甘平益气滋液，且用山萸肉、龙牡之酸涩固脱，去邪仅黄连、三七、山楂，犹恐黄连苦寒伤胃，更辅以肉桂。所拟方即张锡纯氏“来复汤”加味（146页）。

本案发生于疫痢流行高峰期，即有暴痢日夜不休，下痢赤白相杂，腹痛后重，高热39.50C等疫痢之征；又有喘汗如油，脱肛不收，面赤如妆，躁扰不宁，脉大如波涛汹涌等脱象。李氏根据正虚则邪从寒化、虚化，急投来复汤加味，2剂而解。

1．2    病与证

李可从气化理论去把握人与病的关系，并进一步提出中医“证”的概念。他认为，中医学的“证”，正是人体阴阳气血、五脏生克、气机生降——整体失调在患病阶段的主要矛盾的集中点。其中包含了“个体特异性”，即同样的病，在不同的病人身上，有特异的表现，更是辨证的关键（39、116页）。简而言之，中医之“证”是整体失调在患病阶段主要矛盾的集中点。那么，西医之病与中医之证又是什么关系？李可说，一切局部的病变，皆由整体失调所派生。故治“证”即是调节整体，整体康复，则局部的病变，常可奇迹般地不治而愈（39页）。他一语道出了中医之证与西医之病为主从关系，其影响将是深远的。

1．3  人、病、证三者之间关系、

当西医之病与中医之证发生冲突时，应当怎么办？李可认为，当中医之“证”与现代医学之“病”发生冲突时，要毫不犹豫地舍病从证。中西医结合，中医没有现成饭可吃。在多数情况下，需要另起炉灶，独立辨证。有时甚至要反其道而行之（23页）。下面看一则舍病从证案例：

小儿白血病  程某，男，13岁。由其父背来就诊。询知两月前突然高热寒战，体温400C，鼻衄如注，2日不止，大便如柏油状。急赴山医三院，诊断：血色素4克，白细胞36万，急性粒细胞型白血病。经抢救脱险，但血色素4克，输血1600毫升无效，用化疗2疗程后，处于弥留状态。患者面色萎黄虚浮，唇指白如麻纸，眩晕不能坐立，纳呆日进食1～2两，五心烦热，心动震衣，自汗如洗，两目失神；舌如猪腰子，光降无苔而干，六脉浮弦搏指，一息七至以上。从脉舌形神见证，已属气阴两竭之死候。但不吐不泻，胃气未至败亡。李氏遂以当归补血汤、生脉散合方，重用参芪，加山萸肉益气固脱：黄芪30g，当归、红参（另炖）、麦冬、五味子、三仙炭、炙草各10g，山萸肉、熟地各30g，砂仁10g，元肉、女贞子、旱莲草各10g，阿胶10g，生姜5片，大枣6枚，浓煎，小量多次分服。二诊：首剂得效，服3剂可起坐，服5剂可进食半斤，服7剂已能下床散步，服完10剂后，日可进食1斤多。不料前日忽然泛呕泄泻，脐下筑动应衣，喉中痰呜如拽锯，下肢发凉，瑟缩畏寒，脉浮尺虚。此必久病伤肾，元阳不固，厥脱先兆。本应加鹿茸血肉有情之品，奈患者贫病交困，姑以肾四味代之，温养肾命，双补气血为治：黄芪30g，当归、红参（另炖）、元肉、姜炭、三仙炭、炙草各10g，炒白术、山药、炒谷麦芽各30g，阿胶、生半夏、茯苓各12g，肾四味60g，生姜10片，大枣6枚。三诊：服2剂胃寒退，泻止脉敛，服5剂脐动隐，元阳固，可户外玩耍，10剂后已如常人，血色素上升至7.5克，白细胞降至11万。效不更方，加参鹿膏10g，10剂。四诊：血色素上升至9.5克，白细胞降至5万7千，原方守服7剂后，血色素11克，白细胞2万7千.因贫困停服中药,予单味参鹿膏150g,半月量。3周后,血色素12g,白细胞19500。李氏嘱病家慎饮食,避风寒,以防不测。不料1周后,其母高热昏迷,买一大西瓜,病孩乘其父外出配药偷吃多半个(约5公斤),当夜腹痛作泻,急用大剂参附龙牡山萸肉,投剂不应,不幸夭亡。

李按  小儿血白病类似“小儿急痨”。本例禀赋素虚，邪从寒化、虚化，初病即见正气先溃，气随血脱，奄奄待毙，复加化疗摧残，气血耗伤殆尽。当此生死存亡系于一发关头，则当急急固脱为先。一切攻癌解毒、苦寒败胃之品，毫末不可沾唇。经抢救4个月，服药40剂，未用一味抗癌药，终于降服白细胞，使血色素恢复正常。可见“以人为本”的思想，固护脾肾元气的治则，在癌症治疗中具有特殊地位（370页）。

从中可看出，李可对人、病、证三者之间的学术倾向：①以人为本：气化之理，总是以人为本，病为标。②证与病为主从关系：中医之“证”是整体失调在患者阶段主要矛盾的集中点；一切局部的病变，皆由整体失调所派生。③病证冲突当从证：当中医之“证”与西医之“病”发生冲突时，要毫不犹豫地舍病从证。治证即是调节整体，整体康复，则局部的病变，常可奇迹般地不治而愈。

2 诸病当先解表

李可指出，《内经》明示“上工救其萌芽”、“善治者，治皮毛”。 凡病，但有表证便当解表为先。外邪侵入，先从皮毛肌表而入。此时，邪在轻浅表层，妥施汗法，开门逐盗，一服可解。如有正虚的据，则佐以益气、养血、滋阴、助阳等法（176、198页）。他治西医病，无论是急性病，还是慢性病，都反复提到“诸证当先解表”，即使是有数十年病史者，也不忘用解表法，这令笔者眼界大开。下面看一则慢性久病而用解表法之案例：

    肺间质纤维化  张某，女，44岁。20年前，产后暴感寒邪，患咳喘，久治不愈，凡节令交替或气候骤变必犯，逐成痼疾。近因感冒缠绵不断，终至喘不能步而住院。经省二院诊为“特发性肺间质纤维化合并肺心病”，用大剂缴素疗法、吸氧等无效。心衰、呼吸衰竭日见严重，病危出院。诊见羸瘦脱形，面色青惨。两目无神，声哑无音，喘息抬肩，气息奄奄。唇指青紫，杆状指，下肢凹陷性水肿。喉间痰呜漉漉，咳吐白痰涎沫。四肢厥逆，脉急而促，133次/分（频发房性室早搏）。舌胖，苔灰腻，两侧瘀斑成条。唯食纳好，胃气尚存，虽亡阳厥脱诸症毕见，尚有可挽之机。李氏遂以大剂破格救心汤救阳固脱为先，参蛤散纳气归肾，麝香辟秽，化浊痰，开上窃，以救呼吸衰竭，加开水急煎，昼夜连服3剂。二诊：服首剂的2/3，痉咳暴喘得罢，上肢回温，基本脱险。服完2剂，安睡约2小时。醒后痰呜声一度消失，暴喑20余日，第一次发出声音。一昼夜用附子600g，指掌虽温而下肢冰冷如昔。近半年来，盛夏不离棉衣，自觉如入冰窑，背部似冷水浇灌。此次重病月余，始终恶寒无汗，全身如绳索捆绑。胸痛彻背，憋闷如窒。病虽20年，而小青龙证之主证不变。营卫闭塞，寒邪冰伏，少阴亡阳与太阳表实同见，成为本病一大死结。逐拟一方，师法麻黄附子细辛汤意，助元阳、开表闭：麻黄30g（单煎150毫升），细辛20g，附子200g，干姜25g，炙草60g，山萸肉120g，生半夏、茯苓、生姜各45g、葱白3寸，丽参20g、蛤蚧1对、麝香0.5g（研粉分吞）。服药选午前阳旺之时，以助正气。每次对入麻黄汁50毫升，得汗后止服。三诊：上午于9时服1次，至10时30分，仍无汗意。令缩短给药时间，加服1次，并以生姜末、红糖、胡椒粉煮汤1碗，热服以助药力。午时头部见汗，少顷颈项胸背皆得润汗，令去麻黄汁继服药液。四诊：药后表闭一开，真阳敷布，背部冰冷及全身如捆之感，一服而解。上肢厥冷已退，喉间痰鸣消失，唇指色转淡红，喘定，痉咳偶见一二次，小便增多，踝肿亦退。脉象缓和，80次/分，顽固性心衰及呼吸衰竭之危，得以解除。二日来吐痰甚多，胸中憋闷感亦大为松宽。可见汗法得宜，有助于人体正气来复，使盘踞肺络之湿痰死血，渐有外透之机。逐改方调治，以下从略（28页）。

按　本案病已20年，而小青龙汤证之主证不变。李可重用麻黄，1剂则表闭即开，真阳敷布，病由此使步入坦途。所以李可反复告戒我们：“诸症当先解表”，似乎是老生常谈，平淡之极。然而正因为它平淡，往往被医者忽略，而造成严峻局面。表居八法之首，凡兼挟外邪诸证，皆当以解表为先，开门逐盗，拒敌于国门之外，最是上策（198页）。

3 伏邪百日，当引邪外透

李可之经验，凡久治不愈，反复发作的重病、顽症、痼疾，或交节病作类疾病，必有六淫外邪深伏（22页）。李可之全书共246例医案，其中伏邪医案34则，占总数的14%，可视为常见病，即见于急性炎症，如急性肺炎高热抽风案（71）、急性结核性胸膜炎案（47页）、布鲁氏杆菌病急性心衰案（11页）；又见于慢性久病，如肺心病心衰案（8页）、风心病合并冠心病案（22页）、肺间质纤维化案（26页）、血栓闭塞性脉管炎案（64页）。下面举例证之：

风心病合并冠心病　张某，女，40岁。病史：风心病、冠心病、肺瘀血已10年。现证见心悸、气喘、咳血。动则尤甚。每进食必心中大动，故每届饭时，忧心忡忡。为免心跳，吃吃停停，一餐常延搁二三小时之久。心率常在170～210次/分左右。脉促，四肢厥冷，胸闷刺痛，唇、指、舌青紫。自汗淋漓，腰困如折，入夜不能左侧卧，否则呛咳喘悸不停。纵观诸证，为心之阴阳皆虚，阳虚偏重。拟炙甘草汤、参附龙牡救逆汤、丹参饮合方化裁，温肾回阴、通脉化瘀、滋液救心为治，21剂。药后悸止、喘定、肢厥、紫绀消失。进食已不心跳，胸闷刺痛在服至10剂时痊愈。唯月初曾出现反复，穷追细问，始得知10年来每经期必感冒，每感冒一次，病情就加重。其症为月经前1日寒热如疟，呕吐耳聋，经净自愈。此乃六淫外邪久羁，由表入里，深入血分不能透达，即《伤寒论》热入血室之证，当因势利导，予小柴胡汤加味，提透血分伏邪：柴胡、红参(另炖)、五灵脂、川芎、酒芩、干姜、桃仁、炙草各10g，丹参、当归、益母草、生半夏各30g，赤芍15g，泽兰、香附各12g，黑芥穗6g，生姜10片，大枣10枚，6剂，每月经前一日连服3剂。药后，经前感冒得以根除。除风心病存在外，已无自觉证状，以固本散善后(20页)。

按　本案重病10年，邪入血室即达10年。由于经期必感冒，新感引动伏邪，邪正交争而宿疾发作，便显示出病邪盘踞在血室之奥秘。乘伏邪之蛛丝马迹在此时暴露无遗之际，因势利导，一举破其巢**。遂以一味黑芥穗之深入血分，加入小柴胡汤内，扶正达邪、和解表里，使10年伏邪得以外透，从此步入坦途。

4、 以阴阳为纲，寒热虚实分型

李可认为，“病”可以有千种万种，但病机则不出八纲六经之范围（45页）。他根据“正旺则邪从热化、实化，正虚则邪从寒化、虚化”的原则，把一些西医病分为两个基本型，形成一整套行之有效的理法方药。如血栓闭塞性脉管炎分为阳虚寒凝与湿热化毒型（65），白塞氏综合症分为火不归原和湿热化毒型（291页），美尼尔氏综合症分为脾不运湿和火不生土型（272、386页），细菌性痢疾分为湿热秽浊与正虚欲脱型（144、145页），红斑狼疮分为阴虚血瘀与阳虚血凝型（202页），过敏性紫癜分为肝热妄动与脾不统血型（328页），小儿白血病分为邪毒炽盛与气血两竭型（368页）。下面举例证之：

白塞氏综合症  张某，男，34岁。病已8年之久，先觉左手掌鱼际部痒肿，随即上唇亦肿，口腔粘膜开始溃烂，紧接****亦痒肿，患处奇痒难耐，稍一搔之则其痛贴心。初病时寒热如疟，二三年后仅感目干涩不欲睁，思睡而难入睡，身体沉重困乏，辗转不宁。口苦粘腻，脉沉滑数。见证与《金匮》之狐惑病大同小异，不同处为：目不得睁，面部无黑白变化，痛痒极重。其病机属内蕴湿热，外受风邪引发。从清湿热解毒、驱风止痒立法，以四妙散加味进治：苡仁45g，苍术、黄柏各15g，川膝、苦参、生地、白蒺藜各30g，白藓皮60g，胡黄连、甘草各10g，丹皮、紫草各15g，3剂。服1剂，病退强半，2剂痒止肿消，3剂服完已了无痕迹。患者惜药，以药渣煎汤洗****，止痒消肿效果极好。一年后又因暴饮大醉，引发旧疾，即按所留旧方，内服外洗，2剂而愈。追访10年来未犯

李按  现代谓之“白塞氏综合症”，即《金匮》之“孤惑病”。余治湿热化毒型，用上方四妙散加味，经治6例35岁以下之青壮年患者，皆获根治。35岁以上，病程旷日持久者，多转为引火汤证，虽不能根治，却见效迅速，使病人免除许多痛苦（293页）。

5 针对个体特异性，一把钥匙开一把锁

李可治西医病，一方面以阴阳为纲，寒热虚实分型；一方面针对个体特异性，一把钥匙开一把锁，谨守病机，法随证变（330页）。下面举例证之：

过敏性紫癜痼疾  张某，女，52岁。患过敏性紫癜33年，14岁时，适值经期，正在洗头，被母追打，赤身跑出野外，遂致经断。当晚腹痛阵作，下肢发出青紫斑块多处。3日后喝红糖生姜末，全身燥热，发际、身、目、鼻、口、喉、前后阴，痒如虫钻，发一身点、片、条状红疹而解。此后，年年不论冬夏发病3～5次、7～8次不等。连生8胎，2胎产后服生化汤3剂，竟1年未发。今次发病3日，正在出疹之际，腹痛如绞，抓搔不已。视之，右腿有紫斑4处，左腿2处，脐上到胸、背后致胯，红云片片。抓耳、挠腮、揉眼，奇痒如万虫钻心。脉沉数，舌红苔黄，边尖瘀斑成片。此症初病经期风寒外袭，邪入血室，暗结病根。日久化热，湿热与血凝结成毒，正邪相争则病作，是邪有外透之机，当因势利导，以乌蛇荣皮汤进治。方中桃红四物合桂枝汤养血化瘀和营，丹皮紫草可代犀角，更加青黛10g，共奏清营化斑之效，定风丹（首乌、白蒺藜）养血祛风，白藓皮清化血中湿热而止奇痒，乌蛇扶正托毒治大风，加地榆30g，白蔹15g，清肠解毒敛疮，以黑芥穗、皂刺深入血络，透发伏毒，三七10g破瘀，直捣病巢。上方连服10剂，数十年痼疾竟得治愈。

按  李可治过敏性紫癜分为肝热妄动与脾不统血型。肝不藏血、血热妄动型，常用桃红四物汤加丹皮、紫草、大蓟、青黛，清热解毒、凉血化斑，多数在半月痊愈。此例证情有别，初病经期风寒外袭，邪入血室，暗结病根。日久化热，湿热与血凝结成毒，当因势利导，以乌蛇荣皮汤调治，加皂刺、黑芥穗深入血络，透发伏毒。故李可又进一步指出，上述二型，可互为演变。肝不藏血者，过用苦寒，损伤脾胃之阳，可虚化为脾不统血，亟亟改弦易辙，温脾统血。脾不统血者，正气来复，可阴证转阳化热，大是佳兆，予补中益气汤内加知母20g，大藓30g即可。疾病变化万千，总是要以人为本，针对个体特异性，一把钥匙开一把锁（330页）。

6 面对急性炎症，也不要跟着“炎”字跑

面对西医诸多的急性炎症，中医应采取什么态度？这是检验中医大夫是否发扬中医特色的试金石。李可认为，对急性炎症的治疗，当因人而异，。不可把“炎”字理解为火上加火，不可一见血象高便恣用苦寒攻泻。由于体质禀赋的差异，血象虽高，证属虚寒者并不少见（116页）。为此，笔者对李可的急性炎症医案做了初步统计，现归纳如下：①急性炎症概况：全书急性炎症案例20则（不包括外科急腹症），涉及17个病种。如急性黄疸型肝炎案（116页），急性肾炎等案（161页）。从实热论治者7例，如急性肺炎案（71页）；从虚寒论治者6例，如急性结核性胸膜炎案（47页）；从寒热错杂、虚实夹杂论治者7例，如肺心病急性感染案（18页）。②急性炎症兼高热者：急性炎症兼高热者9例，从实热论治6例，如小儿急性腮腺炎案（81页）；从虚寒论治1例，如细菌性痢疾脱症案（145页）；从寒热错杂、虚实夹杂论治2例，如急性肾孟肾炎案（159页）。③急性炎症兼血象高者：急性炎症兼血象高者5例，从实热论治1例，如急性中耳炎案（277页）；从虚寒论治2例，如重症结核性腹膜炎合并急性胆囊炎案（55页）；从寒热错杂、虚实夹杂论治2例，如慢性肾盂肾炎急性发作案（160页）。下面看一则急性炎症从虚寒论治案例：

急性盆腔炎寒证  耿某，女，33岁。患者少腹两侧痛，拒按，黄带如注，秽臭。女检子宫前位，化验：白细胞19500，中性80。诊为慢性盆腔炎急性感染，转中医诊治。诊见胃中酸腐作呕，腰困膝冷，神疲欲睡，面色嫩红如妆。脉迟细，58次/分，舌淡胖水滑。李氏分析：妇科虽诊为急性盆腔感染，而患者症情有异，不仅中下气化无权，且见浮阳飞越之戴阳危象。若妄用清热利湿之剂，难免顷刻生变。逐予少腹逐瘀汤合四逆汤，加党参、茯苓、泽泻、鸡冠花各30g，附子15g，油桂3g（研粉冲服），引浮游之火归原，3剂。二诊：服3剂，面赤如妆得退，腹痛止，带减，纳食已馨，两目有神，诊脉滑数，94次/分。正气来复，加清热解毒之平和药公英60克清化，3剂而愈。

李按 《金鉴》外科云：“膏梁之变营卫过，藜藿之体气血穷。”古代中医早已认识到疾病的个体特异性。此例农妇，8口人，6个孩子，劳力少，生活困难，由劳倦内伤而致病，正气先虚，故多寒化、虚化。对西医确诊的病，中医仍需独立思考，深入剖析疑难，追根寻底，这样才能体现中医特色，恰合“人”情、病机，提高疗效（117页）。

7 不在病名钻牛角，六经辨证统百病

李可认为，“病”可以有千种万种，但病机不出六经八纲之范围。伤寒六经辨证之法，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形。正是《内经》“知其要者，一言而终”的明训，执简驭繁，万病一理。临证之际，不必在“病名”上钻牛角，不但不考虑西医的病名，连中医的病名也无须深究（45页）。他这段箴言，

从“蛛网膜下腔出血”案中大彻大悟的。让我们来一起感受这一过程：

蛛网膜下腔出血　温某，女，27岁。怀孕5个月，突然剧烈头痛，喷射状呕吐，经急诊治疗两周，病势转重，邀李氏诊视。询知CT见“蛛网膜下腔出血”，颅内压居高不下，频频喷射状呕吐。近日多次发生短暂性抽搐，一度口眼歪斜，头痛如破，呻吟不绝，目赤气粗，呕吐稠粘痰涎及黄绿色苦水，其气秽臭。脉弦滑而劲，阵阵神糊。证属肝胃痰火上攻，气机逆乱，有升无降，内风已动，有蒙蔽神明之险，急则治标，予降气涤痰和胃降逆：赭石、怀牛膝、生半夏各30g，胆星、天竺黄、柴胡、黄芩、酒龙胆草、枳实、炙草各10g，白芍45g，珍珠母、茯苓30g，全虫5g、蜈蚣3条（研末冲服），生姜30g，姜汁10毫升（对入），煎取浓汁300毫升，小量多次缓缓呷服，待呕止，顿服安宫牛黄丸1丸。1剂后，头痛减，抽搐未发，神志已清。凌晨又见剧烈头痛约1刻钟，呕减而未止，吐出酸苦粘涎，脉弦滑较昨稍缓，舌上水滑，胃中觉凉。改投镇肝熄风汤合吴茱萸汤加减，重在降逆和肝胃：赭石45g，怀牛膝、生半夏、茯苓各30g，红参（另炖）、吴茱萸（开水冲洗7次）、炙草各15g，全虫10g，蜈蚣10条，生姜30g，姜汁10毫升。1剂后痛呕均止，颅压正常。仍予原方加减，侧重化瘀两剂，诸症均退，未见任何后遗症。唯输液一侧之下肢肿，予补阳还五汤调理而愈（45页）。

按　本例之剧烈头痛，在加吴茱萸汤后一剂而止。因吴茱萸辛苦大热，其气燥烈，李可在下笔之际曾有犹豫，恐不合于“脑出血”症。中医虽无“蛛网膜下腔出血”之病名，但患者头痛如破，剧烈呕吐，吐出物为酸苦涎沫，又自觉胃凉，正是肝胃虚寒，痰饮上冲之吴茱萸汤证，投之“效如桴鼓”，李氏由此悟出其中的道理。

8 万病不治求脾肾，不治之治最上乘

对待一个气息奄奄的痢疾病人，黄连、大黄沾唇必死，这时应该怎么办？李可指出，中医有“万病不治，求于脾肾”的论断，在危重疑难病的治疗上，确有起死回生之效。盖脾胃为后天之本，“有胃气则生，无胃气则死”。脾胃一伤，百药难施，故保护脾胃为第一要义。肾为先天之本，为人生命之主宰。内寄命门真火，为生命的原动力，五脏精气的源泉。故五脏之伤，穷必及肾，肾气败亡则生命终结。故凡治病，皆当首先顾护脾肾元气，勿使损伤。若已损伤，亟亟固脱救肾，醒脾救胃，使胃气来复，病人才有生机（307页）。下面看一则万病不治求脾肾案例：

久痢成痨　杜某，女，23岁，病危邀诊。病史：1年前患者因8个月男孩因病夭折，悲伤过度，食少形瘦。今春流产，失血过多，多次发生贫血性休克。夏末患痢，寒热如疟，日下脓血便10余次。服白头汤不效，又服葛根芩连汤12剂，病不减，反不能食。盛夏憎寒，不离棉衣，日渐消瘦，咳嗽盗汗。经X光透视见右肺浸润型肺结核。已闭经、卧床不起4个月。食少呕逆，咳喘自汗，脓血便乃未止，每便必脱肛。经抗痨药后食纳锐减，形容枯槁，眼眶塌陷，皮肤干瘪。一日数度晕厥，气息奄奄，病情危重。脉细数不乱，两迟尚能应指。病由寒痢误用苦寒损伤脾阳，邪陷入里成痨。延久损及于肾，生命根基动摇，已无实可攻。亟扶正固脱，醒脾救胃：红参(捣末同煎)、生半夏各30g，山芋肉、山药各100g，炙草15g，生姜10片，煎取浓汁300毫升，对入姜汁一盅，一日内不分次数缓缓呷服。呕止后，改为日分3次服，3剂。服1剂后当日呕止，服完第二剂后，汗敛喘定，知饥，索食藉粉1小碗，服稀粥4～5次。服完第三剂后，可日进食半斤许。患者已能半卧位，两目有神。脉虽细弱，但属有根。下痢脓血如前，未再休克。因呕止，原方去半夏，合补中益气汤：生芪18g，红参(另炖)、白术、当归各10g，柴胡、升麻、陈皮各3g，肾四味各10g，山芋肉、山药各100g，炙草15g，生姜3片，大枣4枚，胡桃4枚打，3剂。药后已能起坐，日可进食七八两。便脓血、咳嗽、午后潮热不减。第3方咬定护元气，补土生金之法，原方加炒谷、麦芽醒脾，煅龙牡固脱。服20剂后，已能起床下炕游走几次，进食身有微汗，正气渐复，营卫通调而伏邪外透，痢疾不治而愈。效不更方，再进20剂，间日1剂。药后咳嗽、潮热止，月经来潮，可到户外活动。经X光检查，右肺结核已钙化，一年后生一男孩(305页)。

按　李可治此案2个月，无一味治痢之药而痢愈；治小儿白血病4个月，未用一味抗癌药，终于降服白细胞，使血色素恢复正常。可见“以人为本”的思想，固守脾肾元气的原则，在万病不治的情况下，确有起死回生之效。故李氏又进一步指出，前人有“但扶其正，听邪自去”的说法，确有至理，它保住了病人的生命，调动了人体的正气（自然疗能）去战胜疾病，这就是中医的整体论，是中医学高层次辨证论治的经验总结，“不治之治”乃是治法中的最高境界（177页）。

李可指出，中西医结合，是一个复杂的课题，当局者迷，有一生悟不透此理者，今特为点出（167页）首先从总体上把握好人、病、证三者之间关系，这是治西医病的原则：人是本，病为标；正胜则邪从热化、实化，正虚则邪从寒化、虚化；中医之“证”是整体失调在患病阶段的矛盾集中点，西医之“病”是局部的病变；当中医之“证”与西医之“病”发生冲突时，要毫不犹豫地舍病从证。其次是治西医病之七步：有表证者，当先解表；有伏邪者，当引邪外透；以阴阳为纲，寒热虚实分型；针对个体特异性，一把钥匙开一把锁；即使面对西医急性炎症，也不要跟着“炎”字跑；最后跳出病名的巢**，超乎象外，以六经辨证统治百病；治法要独辟蹊径，万病不治求脾肾，“不治之治”乃是治法中的最高境界；走出一条中医自身发展的道路，去攻克世界性医学难题。

肺痨阴阳气血虚——李可学术思想探讨之六

      回顾中医史上，自丹溪创“阳有余阴不足论”600年间，历代中医皆宗其旨治肺痨,从“阴虚火旺”立论，滋阴降火定法。李可对肺痨的治疗，有着正反两方面的临床经验。现根据其医案14则，整理出以下内容：

1  误用清热退蒸，险铸大错顿悟

李可在自学中医的第7年，治1例肺痨宗丹溪“阴虚火旺”立论，结果险遭不测。这一深刻的教训，使他终生不忘，并毅然脱离古人“滋阴降火”的巢**，确立了“劳者温之”，理血痹治肺痨的大法。下面让我们来一起感受这一过程：

肺结核戴阳危症  刘某，女，22岁。1963年5月23日初诊：患干血痨3年多，经某医院诊为肺空洞型肺结核，病危出院。羸瘦脱形，四肢枯细，体重税减20公斤。骨蒸潮热，昼夜不止半个月。双颧艳若桃李，口苦，舌光红无苔而干，食少，干渴能饮，脉弦而数。古今医家，皆谓“痨”为阳火灼阴，火炎水竭，真阴销铄。尤以昼夜皆热为重阳无阴，当亟泻其阳，峻补其阴，乃选清骨散加龟板、黄芩、童便为治：龟、鳖甲（先煎）、地骨皮各30g，知母20g，银柴胡、胡黄连、秦艽、青蒿、黄芩、炙草各3g，童便1杯对入，水煎分2次服。次日黎明，病情突变邀诊。见患者呃逆频频，大汗肢厥，面如死灰，喘不能言，脉微欲绝。其母云：“昨日药进一煎，患者即不思饮食。睡前服二煎，泻稀便一次，随即阵阵汗出，气喘不能接续。半夜服参汤一杯，才勉强支持到天亮。”至此，余已知前方误投。盖患者虽在青年，但3年痨病，其阴阳气血已耗伤殆尽。初诊见其面若桃李，艳若涂丹，误以为乃痨证必有征象，实则已是浮阳飞越之戴阳危象，当救阳固脱为先，反投清骨散，是为一错。结果胡连、骨皮、知芩苦寒败坏胃阳，稀便一次，气从下脱；银胡、秦艽、青蒿之辛寒外散，多汗亡阳于上，尤以鳖甲一物，开破肝气之力甚强，更促肝气外泄，故药后出现上下俱脱之危候。二错在对脉学的书本式理解，“数”固主火、主热，然当四诊合参，全面分析，方不致误。肺痨脉多数，濒危之际，有一分钟120～240次以上者，已是七急八败之死脉，何来“火”与“热”之可言！故数脉变局中有“数则为劳，数则为虚”两条。若非躬行实践，绝难领悟。逐急疏张锡纯氏来复汤合参附龙牡求逆汤，以救阳固脱：红参（捣末同煎）、附子各30g，干姜20g，炙草60g，山萸肉90g，龙牡、白芍各30g。从煎沸10分钟后，频频喂服，余守护病榻，以大艾柱灸神阙，药进5次，约200亳升，半小时许，呃止、汗敛、喘定、厥回，幸得脱险（299页）。

李按  如此辛热燥烈大剂，其3年之久之骨蒸劳热竟2个月未发。足证骨蒸潮热，乃气血大虚，阳失统束之假热，绝不可见热投凉，见蒸退蒸。自此之后，余终生不用清骨散之类治骨蒸劳热之套方。

2  肺痨的病因病机

李可关于肺痨的病因病机，主要有以下几点：①肺痨病灶在肺，但波及四脏：肺痨为慢性消耗性疾病，本病病灶虽在肺，但上下四旁皆受波及，损及肝脾肾（310、314页）；②甘寒养阴伤脾阳，苦寒泻火致戴阳：甘寒养阴5剂以上，胃口即倒，大便则稀；甚则苦寒泻火、清热退蒸，致成上盛下虚之戴阳格局（23、314页）；③久病气血大虚，脾肾元气动摇：因久病气血耗伤过甚，损及脾肾元气，生命根本动摇（314页）；④肺痨潮热，乃肝脾肾虚极之假热：肺痨阴阳气血耗伤殆尽，潮热乃肝（肝虚失敛则寒热往来）脾（气虚则发热）肾（元阳外越）虚极之假热（302页）。下面看一则苦寒泻火致戴阳案例：

肺结核合并肺心病  一老妇，68岁。住院病人，最后诊断：肺结核；肺气肿合并急性感染。血沉90毫米，白血球15650，中性91，淋巴9。经抗结核、抗菌治疗无效，请中医协治。诊见患者双颊艳若桃花，双目神采外露，发热、烦躁、咳喘月余。盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细数无伦，心率132次/分，舌淡。患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉剂，致成上盛下虚戴阳格局，有欲脱之虞。急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治：山萸肉90g，红参（另炖）15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g，油桂3g（米丸吞），附子30g。上药连服3剂，脱险，出院回家将养（23页）。

按  患者年近古稀，肾元已虚，复加久病耗伤，又过用秦艽鳖甲之类方清热泻火，开破肝气，致成上盛下虚之戴阳败局，故用参附龙牡救逆汤合来复汤，加油桂固摄下焦，足证肺痨“苦寒泻火致戴阳”之病因病机。

3  重温东垣《脾胃论》，补土生金探新径

中医亦主张用培土生金法治痨病，这常用于肺痨后期，即脾胃虚弱为食呆、消化不良、大便溏泄；肺虚则气短、干咳、或痰中带血。此时补肺气则易生胀满，养肺阴又虑加腹泻。只有侧重脾胃甘平补中法，使后天生气充沛，则肺脏可得到滋养，方如参苓白术散。而李氏之补土生金法，是宗仲景“劳者温之”之旨，师东垣《脾胃论》之精义，以补中益气汤为基础方，探讨治痨新径竟达十年，终有所得。现附验案，以为佐证：

抱儿痨  吴某，女，25岁。怀孕已5个月，因午后潮热，夜间盗汗，咳喘、痰多白粘，食少倦怠，诊为双肺结核浸润型，恐抗痨药伤害胎儿，特来中医科求治。诊见患者面色苍白，两颧艳若涂丹，虽在盛夏，畏寒特甚。呕逆食少，发生于最近半个月，乃结核中毒反应。腰困、少腹有坠胀感。脉大而虚，舌淡。有动胎之虞，用药颇多顾忌。拟补中益气汤合小半夏加茯苓汤，加肾四味、山萸肉、龙牡益气健脾、固肾护胎：生黄芪30g，当归、白芍各25g，白术20g，红参（另炖）、柴胡、升麻、苏梗、砂仁各10g，生半夏、生姜、茯苓、山萸肉、龙牡各30g，肾四味60g，炙草10g，姜汁10毫升（对入）。煎取浓汁300毫升，日分3次服，7剂。二诊：盗汗止，潮热退，咳喘已减十之七八，少腹已不坠胀，食纳增，精神佳，脉大之象已敛，唯觉掌心烦热。原方加乌梅30g，*****粉3g（冲服），7剂。三诊：咳止，痰已很少，腰已不困。近来食欲大增，面色红润，掌热已很轻微。原方10剂加山药30g，隔日1剂。四诊：诸证均退，以丸方治本：*****、山药各100g，冬虫草、红参、龟鹿二胶各30g，制蜜丸。每次1丸，2次/日。半年后复查，双肺结核已钙化，又足月顺产，母女均健（303页）。

按  此案肺痨兼妊娠恶阻，故用补中益气汤合小半夏加茯苓汤；又少腹有坠胀感，恐有动胎之虞，佐入肾四味、逍遥散固肾、调气以安胎。

从李氏治肺痨诸案中，可以看出其补土生金有以下“新”义：①治痨有四本：病灶虽在肺，但上下四旁皆波及，故治痨有四本，即肺肝脾肾（310）；②“劳者温之”佐化瘀：治痨病当遵“劳者温之”之旨，师仲景血痹虚劳之意，在温补脾肾之中，佐以活血化瘀之法（309）；如“干血痨案”中加红参、灵脂益气化瘀，缓通血痹便是明证（302页）；③甘温除大热：肺痨潮热，从久病气血大虚、肝脾肾虚极之假热立论，以补中益气汤之大剂黄芪60g，山萸肉90g，乌梅、龙牡各30g，三五日转轻，半月退净（309页）；④用药三禁一慎：用药一禁燥烈，不得用燥剂治痰；二禁伐气，不得用青枳肉蔻苏子破气之剂；三禁苦寒，不得用知柏芩连栀子泻火；慎用甘寒：阴分有亏者，李氏不用传统甘寒养阴药，而从补气、敛火药中筛选微温、平和兼养阴者，如山药、山萸肉、乌梅酸甘化阴、敛火固脱之品（310页）。

4  欲行补土生金，先得补火生土

李可认为，肺痨为久病气血耗伤过甚，损及脾肾元气，则根本动摇，危及生命。如何着手，颇费踌躇。万病不治，求之于肾。且肾中元阳是釜底（脾胃）之火，若非此火，脾胃何以蒸化？欲行补土生金，先得补火生土（302、314页）。下面看一则补火生土案例：

干血痨  吴妻，女，24岁。经县医院拍片诊为双肺空洞型肺结核，已成干血痨症。病程1年，经闭5个月。咯血不止，食少便溏，黎明必泻。骨蒸潮热，面色皖白无华，唇、指白如麻纸。毛发枯焦，四肢枯细，身瘦脱形，一年时间体重减轻25公斤。弱不禁风，动则喘息，夜不能卧，日仅进食2～3两。不仅无月经，亦无白带，自觉*****干涩，符合血枯经闭特征。虽在酷暑，仍觉怯寒，四肢不温。午后则潮热阵作，汗出如洗，已备后事。虽已“大肉尽脱”，但患者正在青年，素体健壮，未必就是必死之证。盖脾胃为后天之本，脾胃健则气血得以生化，五脏赖之得养，病虽危殆，便有一线生机。且肾为先天之本，五脏之伤，穷必及肾，肾伤则生命根本动摇。当以先后二天并重，乃拟借重补中益气汤为主，增入山萸肉、龙牡、肾四味、油桂、赤石脂，温肾益精，固本救脱：生芪30g，红参（另炖）、灵脂各10g，白术、当归、肾四味各10g，柴胡、升麻各3g，炙草10g，山萸肉、炒二芽、乌梅各30g，油桂3g冲，赤石脂、龙牡各10g，生姜3片，大枣6枚，胡桃肉4枚。上药二煎混匀，得汁150毫升，日分3次服。上方得效，连服25剂，服3剂停药1天。2个月后来诊，潮热退净，汗敛喘定，胃口大开，日食量增至斤许，晨泻愈，大便成条。后经调治，月经亦通。治疗近3个月，患者体重增加7.5公斤，透视双肺空洞愈合、钙化。乃以河车大造丸加减为丸善后，服一料后，体重复元，第2年生一子（301页）。

李按  患者病至五脏俱伤，脾肾元气将亡之境地，绝不可见病治病。余苦思彻夜，唯补土生金法可用，但必须先后二天并重。欲行补土生金，先得补火生土。故在补中益气汤中增入肾四味、油桂、赤石脂、龙牡、山萸肉，温肾益精、固本救脱。结果病有如此转机，大出意外，由此益证此症潮热乃肝脾肾虚极之假热。

5  肺痨夹寒饮者，反其道而行之

李可认为，肺痨若按西医诊断肺结核，投以清热解毒、养阴退蒸之剂，必然亡阳暴脱，变生顷刻，可见中西医结合，中医绝不能“对号入座、按图索骥”。多数情况，皆需另起炉灶，独立辨证，有时甚至要反其道而行之（23页）。下面看一则反其道而行之案例：

肺痨夹寒饮  赵某，女，44岁。病史：半年前诊为双肺浸润型结核。患者工作繁重，日夜排练节目下乡演出，40岁后体质渐虚，劳倦内伤，积劳成损。因潮热盗汗服知柏地黄汤加秦艽鳖甲6剂，热退后渐变五更泻泄，食少神倦，动辄自汗喘促，咳嗽痰多，有明显的咸味，候间有水呜声，腰困如折，整日倦怠思卧，日渐清瘦，4个月减体重5公斤。今春以来，特别怕冷，三天两头感冒，每排练一场戏，全身汗出如洗，遂病休。服抗痨药引起呕吐厌食，每日午后发热一阵，出冷汗，夜夜盗汗。面色萎黄，眼圈发黑，手指、膝盖发凉。脉沉细而弱，极数，每分100次以上。舌淡胖润，齿痕累累。拟用阳和汤加味变通，唯胃已伤，滋腻助湿，加砂仁拌捣，以制熟地之腻。加重姜炭用量，油桂吞服，以复胃阳。盗汗易麻黄为根。加生芪，甘温益气而除大热，且对疮疡有托毒生肌之效。加红参、灵脂益气化瘀，缓通血痹。加山萸肉敛肝，防阴阳气血之脱散，山药益肺脾肾之阴：生芪、熟地各30g，砂仁（拌捣）10g，山萸肉30g，山药60g，红参（另炖）、灵脂各10g，麻黄根30g，白芥子（炒研）10g，鹿角胶10g，油桂（粉吞）3g，姜炭10g，生半夏、茯苓各30g，五味子、细辛、炙草各10g，生姜10片，二诊：连服5剂后，多年喉间水呜声消失，喘汗减，食纳佳，去半夏、细辛、五味子，3剂。三诊：诸证向愈，痰又多，晨喘重，腰困甚。复加生半夏、细辛、五味子，加补骨脂、胡桃肉各30g，冬虫草4g、蛤蚧尾1对、红参10g研末吞服，沉香磨汁（对入）3g，5剂。四诊：稳步好转，晨泻止，便成形，精神食纳已如常人。加三七、*****各5g（研末冲服），补肾气，化血痹。上方加减共服30剂，复查双肺结核钙化，体重回升，恢复工作（307页）。

李按  纵观脉证：数脉主热，此为常；数则为虚为寒，此为变。肺痨脉皆数，无一例外，数至七急八败，阴阳气血皆欲脱，非虚寒而何？误用苦寒，胃气先伤；盗汗5个月，阴损及阳；喘咳不休，肺病及肾。虽有中午一阵潮热，亦属肝虚失敛。虚证、寒证、阴证显然，为肺痨之本质，其它皆为假象。劳者温之，虚者补之，拟用阳和汤加味变通。本汤为治外科疮疡阴证之神剂，对骨结核、肠结核、淋巴结核皆有卓效。余用治各类结核病10余例，均在短期内治愈。

6  肺痨的治疗规律

李可治结核病14案，其中肺结核者8例，结核性胸膜炎者2例，结核性心包炎者1例，结核性腹膜炎者3例，多从虚证、寒证、阴证论治。如用补中益气汤合肾四味治肺结核3例（302、304、306页），用参附龙牡救逆汤合来复汤治肺结核2例（23、299页），用阳和汤变通治肺结核1例（300页），用五味回生汤（红参、生半夏各30g, 山萸肉、山药各100g，炙草15g，生姜10片，姜汁1盅）治肺结核1例（306页），用旋覆代赭石汤加减治肺结核大咯血2例（311、312页），用小青龙汤合参附汤治结核性胸膜炎1例（47页），用瓜蒌薤白白酒汤合丹参饮治结核性胸膜炎1例（46页），用人参败毒散加味治结核性心包炎、心包积液1例（49页），用少腹逐瘀汤合桂枝茯苓丸治结核性腹膜炎1例（102页），用少腹逐瘀汤合海藻甘草汤治结核性腹膜炎1例（103页），用真武汤加味治结核性腹膜炎1例（59页）。从中可领略他的治疗特点：

6.1  肺痨的治则

6.1.1  治痨有四本 《理虚元鉴》曰：“治痨有三本肺脾肾。”李氏增一本，曰治肝。虚劳极期，亢热熏蒸，肝之疏泄太过，元气欲脱，以大剂山萸肉敛火固脱救之（310页）。如肺结核合并肺心病案，来复汤之山萸肉为90g（23页）。

6.1.2  劳者温之佐化瘀  李氏认为，治痨当遵“劳者温之”之旨，师仲景理血痹治虚劳之法，在调补肺脾肾之中，佐以活血化瘀之法（309页）。如干血痨案之人参，五灵脂益气化瘀，缓通血痹（302页）；肺痨夹寒饮案之*****、三七、亦然（309）。

6.1.3  保护脾胃为第一要义  治痨要把定保护脾胃元气一关，凡一切有碍脾胃元气之品，皆摒弃不用，三黄、栀子、生地、鳖甲均列为禁药（301页）。

6.2  肺痨之常法

6.2.1  甘温除热、敛火固脱  甘温除大热，主要用于肺痨潮热。以补中益气汤大剂（生芪60g）频投，加山萸肉90g，乌梅、龙牡各30g，敛火固脱，三五日转轻，半月退净（310、309页）。如抱儿痨案（304页）。

6.2.2 补土生金、补火生土  欲行补土生金，先得补火生土，主要用于脾肾元气动摇。以补中益气汤为主，增入肾四味、龙牡、油桂、赤石脂等（302页）。详见干血痨案（301页）。

6.2.3  救阳固脱  救阳固脱，主要用于戴阳危证，以来复汤合参附龙牡救逆汤（23页）。如肺结核戴阳危证案（299页）。

6.2.4  降逆止血化瘀  降逆止血化瘀，主要用于肺痨大咯血，以旋覆代赭石汤为主，加枇杷叶、桃仁、红花、三七等（311页）。详见肺结核大咯血案（310页）。

6.2.5  广络兼备  广络兼备法之代表方为黄芪保肺膏，通治各期肺结核。以黄芪鳖甲散（去鳖甲）合百合固金汤化裁，药计29味：生芪300g，猫爪草250g，百合、百部、白茅根、山药、山萸肉各200g，党参、二地、二冬、鸡内金、杏仁、茯苓、沙参、玉竹、煅龙牡、功劳叶、三七粉各100g，紫苑、五味子、甘草、川贝粉各70g，龟鹿阿胶各50g，油桂粉10g，冰糖1500g，梨2500g，姜汁100g。本方以顾保胃气为先，重用生芪为君，甘温益气而退虚热，合山萸肉、煅龙牡之敛固元气，止盗汗，定喘息，退骨蒸；以肉桂之辛甘大热

补肾命真火，引浮越之假热归肾，更加姜汁暖脾胃，二药合力，监制大队养阴之寒凉腻隔，养肺阴而不伤脾阳（314页）。

6.3  肺痨之变法 

6.3.1  肺痨夹寒饮者，阳和加味变通  李氏用阳和汤治各类结核病10余例，均在短期内治愈，详见肺痨夹寒饮案（309页）

6.3.2  肺痨兼呕泻者，五味回天建功  肺痨兼呕泻者，已无病可攻，急需醒脾救胃、固脱救肾之五味回生汤，起死回生，详见久痢成痨案（305）。

6.4  肺结核的治疗思路

笔者在《病证冲突当从证》一文中，探讨了李可治西医病思路的8个特点。那么，他治西医病肺结核又是怎样的思维？由于肺结核是一种慢性消耗性疾病，是比较特殊的例子，上面肺痨治疗规律之3点归纳就是偏重于个性。即便是这样，还是能看出李氏治西医病的共性痕迹。现简要概述如下：①诸病当先解表：如重症结核性腹膜炎合并胆囊炎案中，患者憎寒无汗，欲厚衣被，拟真武汤加麻黄15g(59页)；②伏邪百日当引邪处透：如结核性心包炎、心包积液案，心前区滞闷刺痛牵及后背，似有磨盘重压于胸中，以人参败毒散引邪外透（49页），又肺痨夹寒饮案亦然（308页）；③以阴阳为纲，寒热虚实分型：肺结核亦分为两个基本型，即甘温除大热和从阳化热型。如肺结核大咯血案，用旋覆代赭石汤加减7剂，诸症均退。日后上牙龈颊车**处焮赤肿痛，口不能张，脉洪实。此为正气来复，从阳化热，大是佳兆。大失血后头晕为肾阴虚，龈肿为胃阴不足，阳火偏亢，予玉女煎6剂而解。故李氏指出，病难执定一法，人之秉赋各异，脏腑阴阳各有偏盛。此例病人若用补中、阳和，岂不永无愈期（313页）。④面对急性结核，也不要跟着“杆菌”跑：详见急性结核性胸膜炎案（46页）、肺浸润型结核案（308页）。⑤不在病名钻牛角，六经辨证统百病：李氏不但不考虑西医之病名（肺结核），连中医的病名（肺痨）也无须深究，总是以人为本，探索出治痨新经，如肺结核戴阳危症案，就另起炉灶，用参附龙牡救逆汤加味（300页）。⑥万病不治求脾肾，不治之治最上乘：如久痢成痨案，就阐明了这个道理：

久痢成痨　杜某，女，23岁，病危邀诊。病史：1年前患者因8个月男孩因病夭折，悲伤过度，食少形瘦。今春流产，失血过多，多次发生贫血性休克。夏末患痢，寒热如疟，日下脓血便10余次。服白头汤不效，又服葛根芩连汤12剂，病不减，反不能食。盛夏憎寒，不离棉衣，日渐消瘦，咳嗽盗汗。经X光透视见右肺浸润型肺结核。已闭经、卧床不起4个月。食少呕逆，咳喘自汗，脓血便乃未止，每便必脱肛。经抗痨药后食纳锐减，形容枯槁，眼眶塌陷，皮肤干瘪。一日数度晕厥，气息奄奄，病情危重。脉细数不乱，两迟尚能应指。病由寒痢误用苦寒损伤脾阳，邪陷入里成痨。延久损及于肾，生命根基动摇，已无实可攻。亟扶正固脱，醒脾救胃：红参(捣末同煎)、生半夏各30g，山芋肉、山药各100g，炙草15g，生姜10片，煎取浓汁300毫升，对入姜汁一盅，一日内不分次数缓缓呷服。呕止后，改为日分3次服，3剂。服1剂后当日呕止，服完第二剂后，汗敛喘定，知饥，索食藉粉1小碗，服稀粥4～5次。服完第三剂后，可日进食半斤许。患者已能半卧位，两目有神。脉虽细弱，但属有根。下痢脓血如前，未再休克。因呕止，原方去半夏，合补中益气汤：生芪18g，红参(另炖)、白术、当归各10g，柴胡、升麻、陈皮各3g，肾四味各10g，山芋肉、山药各100g，炙草15g，生姜3片，大枣4枚，胡桃4枚打，3剂。药后已能起坐，日可进食七八两。便脓血、咳嗽、午后潮热不减。第3方咬定护元气，补土生金之法，原方加炒谷、麦芽醒脾，煅龙牡固脱。服20剂后，已能起床下炕游走几次，进食身有微汗，正气渐复，营卫通调而伏邪外透，痢疾不治而愈。效不更方，再进20剂，间日1剂。药后咳嗽、潮热止，月经来潮，可到户外活动。经X光检查，右肺结核已钙化，一年后生一男孩(305页)。

按　李可治此案2个月，无一味治痢之药而痢愈；仅一味山药治痨之药而痨亦愈。可见“以人为本”的思想，固守脾肾元气的原则，在万病不治的情况下，确有起死回生之效。

李可研究肺痨的思路，现简要归纳如下：误用清热退蒸，险铸大错顿悟；肺痨病灶在肺，但波及肝脾肾；甘寒养阴伤脾阳，苦寒泻火致戴阳；久病气血大虚，脾肾元气动摇；肺痨潮热，乃肝脾肾虚极之假热；当遵“劳者温之”,理血痹治肺痨；重温东垣《脾胃论》，补土生金探新径；欲行补土生金，先得补火生土；肺痨夹寒饮者，反其道而行之。

附子用量煎服法

                                        ——李可学术思想探讨之七

      附子是中药四帅之一。李可创制的破格救心汤，附子一昼夜用到600克，而他实际用量最多达750克。这样看来，探讨附子的用量和煎服法，就成为同道所关注的话题。现根据其68则医案，整理出以下内容：

1 《伤寒论》附子用量煎服法

1.1  附子用量  仲景是古代医家中最善用附子者，《伤寒论》113方，其中20方用附子。李可认为，考《伤寒论》四逆汤的原方，生附子1枚，约合今之20克（附子大者为20～30克），假定生附子之毒性与药效是制附子之两倍以上，则伤寒四逆汤类方所用附子相当于现代制附子40～60克（附子大者为60～90克），而历代用四逆汤仅是原方的1/6～1/10。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣（3、404页）。四逆汤原方在用法中指出，强人大附子1枚；而通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚，相当于制附子60～90克，这是经方用药的本来面目。

1.2  附子煎服法  首先是药与水之比例：经笔者初步统计，伤寒之附子剂19方（除乌梅丸），其汤剂中药剂量按经方基础有效量（以原方折半计量为准）计算，药与水之比例最低者为1:6，为通脉四逆汤；最高者为1:26，为麻黄附子细辛汤；其药与水之比例平均值为1:10。其次是煎煮时间：笔者考四逆汤类方用于救急，所用的应为鲜附子（如生地瓜），这既容易浸泡，又易煎煮，故加水少，恒为600毫升，文火煎煮半小时左右（煎取220毫升，分2次服）；其它制附子剂，加水1200～1600毫升，文火久煎，煎煮1个半小时左右。而比较特殊的是麻黄附子细辛汤，因麻黄先煎去沫，故加水较多，为2000毫升，煎煮时间2小时左右。最后是煎服法：附子剂均煎煮1次，煮取200～600毫升左右，每次服110～200毫升；其顿服者1方，为干姜附子汤；分2次服者6方，为四逆汤类方；分3次服者10方，为附子汤等；分4次服者1方，为真武汤。

2  李可附子用量煎服法

李可创制的破格救心汤，其附子用量为30～100～200克，已突破了经方的剂量，故其对附子又增加了3条安全措施：①配伍：凡用附子超过30克时，不论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监制附子毒性；②文火久煎：附子剂用于慢性心衰者，加冷水1500毫升，文火煮取500毫升，日分2～3次服，煎煮时间1个半小时左右；③武火急煎：危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤时，则开水武火急煎，随煎随灌（70页）。以上3条只是原则性的，具体作法如下：

2.1  附子用量  李可之全书附子案70余则，根据病证的轻重而选择不同的剂量。主要分为以下几种情况：①轻者为阳虚，附子为小剂10克：所谓“阳虚”，仅见阳气某一方面不足，如缺乳案之五更泻（95页）、膝关节积液案之夜尿频多（251页）；小儿酌减为3～5克，如婴儿黄疸案（84页）。附子用小剂者17例，占总数的24.3%。②稍重为阳衰，附子为平剂15～30克：所谓“阳衰”，是阳气衰弱的证候群，脏腑功能均受到不同程度的损害。如产后阴黄案之脾肾阳衰，寒湿充斥三焦（173页）。附子用平剂者7例，占总数的10%。③重者为隐性心衰、格阳、戴阳证，附子为平剂30克：李可认为，凡亡阳竭阴端倪初露，隐性心衰的典型证状出现（如动则喘急、胸闷，常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿多，以及无痛性的心肌梗塞之倦怠乏力，胸憋自汗等），急投破格救心汤平剂30克（6页）。笔者注意到，对于格阳、戴阳证，李氏恒用附子30克，如阴盛格阳案（187页）、肺心病戴阳案（23页）。附子用平剂30克者33例，占总数的47.1%。④甚者亡阳、心衰重症，附子为中剂45～90克：李氏认为，凡亡阳竭阴之格局已成、重症心衰，急投破格救心汤中剂（6页）。如脉管炎合并心肌下壁梗塞案之附子为60克（64页）。附子用中剂者2例，占总数的2.9%。⑤危者垂死心衰，附子为大剂100～200克：李氏认为，破格救心汤用大剂，可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危急重症，导致心衰休克，现代医院已下发病危通知的垂死病人，以及中医之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，只要心跳未停，一息尚存者，急投本方大剂，可1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安（5页）。如无脉垂死案，破格重用附子150克，武火急煎随煎随灌，终于1小时后起死回生（3页）。附子用大剂者11例，占总数的15.7%。

从中可以看出，李可之附子用量，是很严格的。他对附子应用，分为阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死之5个等级（6、372页）。这是迄今为止，关于附子证最系统的辨证，应当引起中医界的重视。其中附子用平剂（30克）、中剂（45～90克），是与《伤寒论》四逆汤类方治格阳、亡阳证之附子用量基本吻合的。至于附子用大剂，那是用于古代之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，即现代西医下病危通知书的垂死病人，是对前人和现代医学的突破。只有这样客观地分析其附子用量，用于哪些新领域去解决世界性医学难题，最后也就“见怪”不怪了。

2.2  附子煎服法  首先是药与水之比例：附子30克者5例，恒加水1500毫升，药与水之比例最低者为1:3.5，如休息痢案（149页）；最高者为1:12，如足心发热案（236页）；其药与水之比例平均值为1:7。附子60～200克者，加水2000毫升者5例，药与水之比例最低者为1:2.3，如肺间质纤维化案（32页）；最高者为1:3.5，如肺间质纤维化案（29页）；其药与水之比例平均值为1:3.1。附子90～200克，加水2500毫升者3例，药与水之比例最低者为1：2.5，如布鲁氏杆菌病急性心衰案（11页）；最高者1:3.5，如血栓闭塞性脉管炎案（65页）；其药与水之比例平均值为1:3.1。其次是煎煮时间：用于慢性心衰，附子30克加水1500毫升者，煎煮时间1个半小时左右；附子60～200克加水2000毫升者，煎煮时间2小时左右；附子90～200克加水2500毫升者，煎煮时间3小时左右。用于垂死心衰，附子用大剂则加开水1500毫升，武火急煎，煮沸1刻钟后，随煎随灌。最后是附子的煎服法：附子剂均煎煮1次；用于慢性心衰，文火煮取500毫升左右，日分2～3次服；用于垂死心衰，则开水武火急煎，随煎随灌，昼夜连进。

从中可以看出，李可附子煎服法亦效法仲景。仲景四逆汤类方用生附子治亡阳急症，加水600毫升，煎煮半小时左右。李氏用制附子大剂治垂死心衰，加开水1500毫升，武火急煎，1小时起死回生。仲景用制附子剂，则加水1200～1600毫升，文火久煎1个半小时左右；李氏治慢性心衰，附子30～100～200克，则加水1500～2000～2500毫升，文火久煎1.5～2～3小时左右。二者之附子剂，均煎煮1次。这些精细之处，最宜深究。

3  关于附子久煎的思考

李可用附子重剂治慢性心衰，多加水在2000毫升，久煎在2小时左右。由于煎煮费时，给患者带来心理压力和生活不便，也使其弟子心有余悸不敢效法。为了解决这个棘手问题，笔者进行深入探索。

3.1  附子免于久煎之依据  早在1977年《中药大辞典》就指出，日本将川乌、生附子在加压罐内用110℃1公斤/平方厘米40分钟进行处理，此毒性乌头碱已分解，而其毒性则为生药1/150（230页）。经过20多年的临床实践，日本又进一步完善了附子高温高压法，即高压120℃，经2小时可破坏乌头碱之剧毒，这样入汤药毋需先煎、久煎（《中药趣话》109页）。

3.2  目前附子炮制得与失  1958年卫生部简化中药商品规格，决定只保留附子的3个品种：盐附子、黑顺片、白附片。《中华本草》指出，黑顺片、白附片因加工方法类似，其炮制品的总生物碱含量下降为原生药的1/6～1/9，而毒性双酯型乌头碱含量只相当于原生药的1/100；盐附子因加工条件比较温和，总生物碱与上述附片类似，而毒性双酯型乌头碱比上者高得多（487页）。从中可以看出，经过这样炮制，总生物碱含量只是原生药的1/6～1/9，那么附子药效流失则为83.4%～88.9%，其流失的比例是惊人的。

3.3  附子高温高压去毒效果好  1997年《中华本草》是集传统药学大成并反映当代科研成果的本草巨著。该书认为，古今对川乌、附子的炮制方法虽然繁多，但归纳说来，可分为浸、泡、漂等水处理，烘、焙、炮等干热处理，蒸、煮等湿热处理3种类型。这些方法皆能达到去毒目的。但水处理生物碱随水流失较多，药效受到影响；干热处理对总生物碱含量影响不大，对药效影响较小，而毒性双酯型乌头碱含量相对较高；湿热处理，特别是热压蒸制处理（即高温高压），总生物碱含量高，毒性双酯型乌头碱含量低，去毒效果好（479页）。

3.4  附子用压力锅热压处理  笔者以《中华本草》附子热压蒸制法为指导，借鉴日本附子高温高压的成功经验，结合国内现有的条件，对附子进行热压处理设计：

3.4.1  附子品种的选择  目前制附子的商品，主要有盐附子、黑顺片、白附片3种。鉴于盐附子的毒性双酯型乌头碱含量比黑顺片、白附片高，暂不以它为研究对象。《中药炮制学辞典》又指出，附子经过浸、泡、漂的炮制过程，损失总生物碱达80%以上，另外一个流失方面是附子去皮（274页）。鉴于白附片去皮，暂不以它为研究对象。最后，确定了黑顺片为设计目标。

3.4.2  附子热压时间的取舍  由于黑顺片的炮制过程是取泥附子洗净，浸入食用胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心捞出水漂，纵切成厚片，蒸熟取出烘至半干，再晒干。也就是说，附子先煮沸至透心约半小时，再切成厚片蒸熟约半小时，总共蒸、煮为1小时。鉴于黑顺片是在常温下蒸煮1小时的，按高温高压应当时间折半，即高温高压2小时（日本经验）减去半小时。这样一来，黑顺片高温高压时间就设定为1个半小时。

3.4.3  附子热压前准备工作  首先，将黑顺片1公斤放在22型压力锅里，放冷水500毫升拌匀，盖上锅盖闷2个半小时。每隔15分钟，即翻动一次或颠簸一下；闷半小时后，用根筷子蘸一滴浸液点在舌尖上，会感到微苦涩；闷1小时（即第二个半小时），尝后舌尖有微麻辣感；闷1个半小时后，会有明显麻辣感；闷2小时后，会有刺舌感，此时黑顺片已基本闷透，只是大个、片厚的还有硬心；闷2个半小时后，尝后会有针扎感，黑顺片已经没有硬心了，即全部泡软，可进行热压处理。

3.4.4  附子热压操作  用22型压力锅，放冷水1000毫升（或24型压力锅，放冷水1200毫升），然后放入箅子（水要低于箅子），铺上已闷好的黑顺片，盖上锅盖，加热至排气管冒蒸汽时，扣上限压阀。当蒸汽稳定由限压阀处排气时，应立即调低火力，保持限压阀间歇排气和发生轻微响声。一个半小时后闭火，稍停片刻，然后打开锅盖，凉透后取出烘半干、再晒干。这样处理的制附子，入煎剂就可以免于久煎了。注意：如果限压阀不是“间歇排气”，而是“持续排气”，说明火急了，容易烧干锅。

3.4.5  讨论  讨论问题：①为什么附子要加水500毫升，多放水不闷得更快吗？制附子，如同熟地瓜干，是个“慢性子”。它和水多少没关系，如用湿手巾包裹，也可以在同样时间内把它闷透，都得需要2个多小时。问题是水放多了，附子闷透后就会有剩余的浸液，其浸液越多，则有效成分流失的就越多。而1公斤黑顺片，放500毫升水，最后正好被全吸收，说明附子有效成分没有流失，这是炮制的关键。②为什么要闷2个半小时？热压处理的要求，必须把制附子闷软、没有硬心。而个大****厚的黑顺片，闷2小时还有硬心，所以要闷2个半小时。

4  关于附子煎服法的思考

对于附子煎服法，看似简单，可认真操作起来，每个细节都有学问。下面就从最基本的谈起：

4.1  煎药器  一般认为，煎药以砂锅为好。但由于砂锅体积小，附子重剂多不适用。另外，砂锅爱坏，如放开水、或急煎、或煎煮完放在石板上，均容易炸裂。笔者经过实践发现，压力锅不但具有砂锅的优点，如传热速度慢，受热均匀，汤温始终保持在95℃左右，这样的温度利于饮片内的可溶性有机物向外渗出；它还有独特的优势，因压力锅密封，即使久煎，只能从排气孔排出微量的气体，药液挥发少，始终保持药与水之适当比例，保证有效成分煎出。

4.2  药与水之比例  一般煎药，多加水淹过药面一寸。由于煎药锅大小不一，单用淹过药面“一寸”来表示，那水量之差别可就太大了，急需改进。《伤寒论》附子剂，四逆汤类方加水600毫升，其它制附子剂，加水为1200～1600毫升，药与水之比例平均值为1:10。李可之附子剂，附子30～100～200克，加水1500～2000～2500毫升，药与水之比例1:3～1:7。这都值得我们效法的。

4.3  浸泡时间  一般附子煎剂，多为冷水浸泡半小时，偶尔有浸泡1小时的。笔者的临床经验，制附子至少得浸泡2小时。因为浸泡半小时，尝后只有微苦涩；浸泡1小时，会有微麻辣感；浸泡1个半小时，会有明显麻辣感；浸泡2小时，会有刺舌感，此时附子的有效成分已达到高峰。从理论上讲，制附片只有充分泡软、细胞膨胀，有效成分才能溶解于饮片组织中，产生渗透压，然后扩散到水中。从中可以看出，附子浸泡少于1小时，就不会有麻辣感，而浸泡2小时，则出现刺舌感。真可谓：好的浸泡，等于煎煮的一半。

4.4  煎煮时间 

4.4.1《伤寒论》附子煎煮时间  仲景之四逆汤类方用鲜附子（如生地瓜）救急，加水600毫升，文火煎煮半小时左右；其它制附子剂，加水1200～1600毫升，文火久煎，煎者时间1个半小时左右。

4.4.2  李可附子煎煮时间  李氏治慢性心衰，附子30～100～200克，加水1500～2000～2500毫升，文火久煎，煎煮时间1.5～2～3小时左右；治垂死心衰，附子大剂，加水1500毫升，武火急煎，煮沸1刻钟后，随煎随灌。

4.4.3  笔者附子煎煮时间  笔者治慢性心衰，使用热压处理（高温高压1个半小时）之制附子，只煎煮1次，煎煮时间为1小时。其具体方法如下：用22或24型压力锅浸泡黑顺片，药与水之比例按李可之经验加水，浸泡2小时，然后加热至排气管冒蒸气时，不扣限压阀，而应立即调低火力，保持排气管间歇排气，此火候正是煲汤的温度，有利于蛋白质及可溶性有效成分向外渗出，煎煮1小时后，将药渣捞出，如药液多，则用武火急煎浓缩即可。为了验证此法是否安全，笔者曾试服李可之附子重剂（45～155克）一个月，附子最高达155克，均煎服1小时，则无不良反应，值得推广。注意：如果排气管不是“间歇排气”，而是“持续排气”，说明火急了，容易烧干锅；压力锅在煎煮过程中，不能打开锅盖，否则药液会溢出伤人。

4.5  讨论  讨论问题：①附子浸泡2小时，夏季容易馊，是否有更简便的方法？笔者经验，可把热压处理之制附子，磨成玉米样大，浸泡1小时即可。因为附子价格很便宜，不存在造假问题，故院方可自行磨成“附子米”（即玉米粒大），这样就方便多了。②附子用重剂而煎煮1小时是否充分、安全？黑顺片经过热压处理1个半小时，已经去毒，毋需多虑。其煎煮是否充分，这取决于两方面：一是浸泡时间，制附子若浸泡2小时（或附子米浸泡1小时），会有刺舌感，说明有效成分已达到最佳状态;一是煎煮时间，李氏之经验，附子煎煮1小时，其有效成份之分解亦达到高蜂（3页）。

5  关于附子免煎的思考  目前，附子用重剂已经屡见不鲜了。既便是经热压处理之附子，可免于先煎、久煎，仍有不尽人意的地方。因为附子大剂量，则加水1500～2000～2500毫升，若煎煮1小时，那煎取的药汁多数会超过600毫升，这势必要再用半～1小时浓缩药汁，是否有更简便的方法？笔者曾试服李可之附子重剂（45～155克）一个月，均煎煮1小时，则无不良反应；随后，又进一步把热压处理之附子磨成粉，从每次1克服起，逐日增加1克，日3次，以其汤药送服，连续服用11天，附子粉最高达11克，日3次。结果附子粉用到33克，相当于入煎剂之制附子66～99克，均无不良反应。所以，笔者体会，除急危重症外，凡制附子用量在100克以下，均可改为附子粉在33克以下。为了稳妥起见，暂定为热压处理之附子粉1克相当于入煎剂之制附子3克（即1：3）。注意：不能用制附子直接磨粉，必须用热压处理之制附子（已有效破坏双酯型乌头碱之毒性），这样就安全、方便多了。

6  关于附子大剂量应用的讨论

6.1  邢斌对附子用量的困惑  邢斌在《急症难病倚附子》一书中说，附子剂量小则仅用0.3克，超大剂量用到600克，竟然相差2000倍。如此大的差异，恐怕是所有药物中绝无仅有的。而个中缘由，殊难理解，这着实是一个令人困惑的问题（29、39页）。他从6个方面探讨了附子大剂量应用的原因，最后提出倾向性意见：通过以上分析，我们发现附子的用量差异，应该与患者的禀赋，不同的病证及附子的产地、炮制有关，这3个方面是合理的；而与地理气候、风俗习惯也有一定关系，但若拘泥于此而无视患者的具体情况，则又本末倒置矣。但是，这4方面因素并非真正导致附子用量巨大差异的主要原因。事实上，恐怕主要是因为开水长时间煎煮，以及医生的个人偏好、医学风尚，导致了附子的大剂量应用，这似乎并不合理（35页）。

6.2 附子大剂量应用的原因  笔者认为，附子大剂量应用的原因，应从附子本身的药效流失和制约附子的人为因素去探讨。

6.2.1  附子本身的药效流失  附子的药效流失主要有以下原因：①附子炮制是药效流失的第一位原因：《中药炮制学词典》指出，附子在炮制过程中，经过浸、泡、漂等损失总生物碱达80%以上（274页）。所以，目前附子炮制是药效流失的第一位原因，亦是附子大剂量应用的第一位原因。②附子浸泡时间短是药效流失的主要原因：《伤寒论》对附子剂煎服法，没有说明浸泡时间，这是个缺憾。一般煎附子剂，多浸泡半小时，尝后只有微苦涩感，离麻辣相距甚远，其有效成分大部分没有分解出来。③附子用开水煎煮亦是有效成分流失

主要原因：邢斌指出，云南地区名医，附子用开水煎煮3小时以上。如吴佩衡用附子15～60克，加多量开水，以猛火急煎，煮沸2～3小时（91页）。他分析，这样做的目的，首先是出于安全考虑，因附子毒性双酯型乌头碱不耐久煮。可是乌头碱之毒性，也是附子镇痛、回阳的主要成分。如长时间煎煮，附子治疗痹证、亡阳的疗效就会降低。若疗效不显著，就会增大附子的剂量；同时出于安全考虑又会进一步延长煎煮时间。如此反复，最后可能会达到一个有效剂量与煎煮时间的平衡点，但这时的剂量肯定会很大了，这可能是附子超过常规的原因之一。但需要指出的是用开水煎煮附子是否合理，是否会影响有效成分的煎出（34、36页）？笔者认为，开水煎煮附子，在一般情况下是不合理的。因为制附子，类似熟地瓜干，含有丰富的淀粉及蛋白质等，其一遇开水、猛火，表层立即凝固而形成包膜，致使有效成分不易煎出而流失。但在特殊情况下，又是必要的。如李可治垂死心衰，开水急煎，随煎随灌，以救生死于顷刻。他用开水急煎是分秒必争，随煎随灌，1小时能起死回生。现代药理证实，附子武火急煎1小时，正是其毒性分解的高峰，附子的剧毒，亦正是垂死心衰的救命仙丹（3页）。这与云南地区名医之开水久煎3小时，以去附子的毒性，是大相径庭的。

6.2.2  制约附子的人为因素  制约附子的人为因素主要有以下情况：①病证轻重：病证本来是客观的，但它是由医生来掌握，所以又有“仁者见仁，智者见智”的说法，于是病证又受人的制约。前人告诉我们，有是证，用是药。那什么是附子证呢？李可对附子应用，分为阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死之5个等级，这就是附子证。②医学流派：中医史上，学派林立，善用附子者，当首推伤寒派、火神派。张仲景无疑是古代医家中最善用附子者；伤寒派传人范中林，制附子用至500克，如少阴下利虚脱案（《范中林六经辨证医案》143页）。火神派以郑钦安为代表，因善用、重用附子而得名。火神派传人吴佩衡，附子用至400克，如少阴证阴盛格阳案（《吴佩衡医案》40页）。李可自称为“古中医学派”，其附子用至600克，如风心病心衰垂危案（9页）。从中可以看出，附子证与医学流派是制约附子用量的主要原因。

7  关于附子“去麻”的讨论

7.1  邢斌对附子“去麻”的质疑  关于附子“去麻”问题，邢斌曾一度以为这是鉴别附子煎煮后是否有毒的好方法。但经反复实践后，发现不少疑问。他第一次实验，取单味附子10克，煎煮10分钟，尝1勺，味苦；继续煎煮20分钟，再尝，仍是味苦。其后又分别用单味附子100克、200克，煎煮20分钟，尝1勺，味苦；当时没有出现麻辣的口味，之后也没有出现口麻的感觉。由于没有出现麻辣或口麻的感觉，所以最后还是没有把这个问题弄清楚（38页）。

7.2  附子麻辣与麻口均有根据  《中药大辞典》指出，黑顺片在炮制过程中，用水漂洗至口尝无麻辣感时，可以捞出蒸熟，然后晒干（1197页）。《金匮》在乌头汤服法中指出，服7合（140毫升，为全剂2/3），服后唇舌微觉麻木为“知”，不知（无比感觉），则“尽服之”，即把所剩1/3药液全部服下。这前者是说附子在炮制过程中“去麻辣”，而后者是说乌头汤（附子与乌头同理）服法以“麻口”为度，说明前人关于附子“去麻”都是有根据的。

7.3  附子麻辣与麻口之别  附子之麻辣感，确切地说是指舌，如《中药大辞典》就明白指出是“味辛辣而舌麻”（228页）。附子之麻口，应当是指口唇及舌麻木。麻辣，是附子药液作用于舌的味觉神经瞬间即时感觉；麻口，是药液通过胃而作用于中枢神经的中毒反应，其时间多在药后半小时。所以，《中药大辞典》又进一步指出，乌头碱中毒时间短者，多在服药后30分钟之内先觉口唇舌麻木，长者1～2小时后出现（231页）。李可救治心衰用附子重剂，常等患者服药40分钟反应正常后才能离开，其道理就在这里，应当牢记。

7.4  附子麻辣与麻口用途  附子之麻辣主要用于：①炮制火候：如黑顺片的炮制，切片用水漂洗至口尝无麻辣感时，再取出蒸熟、晒干。②浸泡火候：临床经验证明，制附子浸泡1小时才有微麻辣，而至2小时尝后会有刺舌感，说明此时浸泡达到了最佳状态。③煎煮火候：制附子如不经过浸泡，而用开水急煎1小时，正是其毒性分解的高峰，口尝会有麻辣感，李可常用此法治垂死心衰，如无脉垂死心衰案（3页）。治慢性心衰

，则文火久煎2小时左右，意在去麻。附子之麻口主要用于：①服药效应：李氏用乌头附子剂治类风湿，服药以“知”为度，“不知”则增加药量，直至出现唇舌稍感麻木为止。如类风湿性关节炎合并硬皮病案（208）。②服药中毒反应：因附子使用或煎煮不当而中毒，若在半小时内出现口唇舌麻木，即可诊断。

7.5 附子在特殊情况下“不去麻”  根据附子麻辣与麻口之5种用途，可以看出，附子并不是一味“去麻”，如附子麻辣之“煎煮火候”用于垂死心衰，麻口之“服药效应”用于类风湿类病，便是“不去麻”之明征。这是李可之成功经验，是利用附子的“毒性”治病，是比较特殊的例子，详见有关案例（3、208页）。

至此，我们再回过头来看邢斌单煎“附子200克”的话题。若单从煎煮时间谈起（不涉及浸泡时间），其煎煮20分钟，时间太短了，只有达到1小时才能有麻辣的口味；若从整个煎服法而论，只要浸泡时间或煎煮时间至1小时，均可出现麻辣感，甚至会出现麻口的感觉。

李可研究附子的思路，现简要归纳如下：关于附子用量：阳虚用小剂，阳衰用平剂，格阳用平剂，亡阳用中剂，垂死用大剂；关于附子煎服法：附子30～100～200克，加水1500～2000～2500毫升；慢性心衰，文火久煎；垂死心衰，开水急煎；关于附子“去麻”：治垂死心衰不去麻，治类风湿亦不去麻。