魔兽剑圣刘枫h红衣:十 枣 汤

十 枣 汤

【功用】攻逐水饮。

 【主治】

    1.悬饮。胁下有水气，以致咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，甚或胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脉弦滑。

  2.水肿。一身悉肿，尤以身半以下肿甚，腹胀喘满，二便秘涩，脉沉实。

 【方解】本方治证系水饮壅盛于里，上下泛溢所致。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”此谓人体津液吸收、输布、排泄之常。《圣济总录》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，溉灌周身。三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”故凡外感或内伤等因素，致肺、脾、肾三脏功能失调，三焦水道不利，津液内停，化为痰饮。悬饮，乃水饮悬聚于胁下所致，即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所说“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”也。胸胁为气机升降之道路，水饮之邪悬聚于胁下，脉络受阻，气机不利，故胸胁作痛；咳唾时牵引胸胁经脉，故咳唾胸胁引痛，甚则胸背掣痛不得息；肺居胸中，肺气喜宣发肃降，水饮上迫于肺，致肺气不利，宣降失常，故短气、咳嗽；饮为阴邪，随气流行，水饮犯胃，胃失和降，故干呕；头为诸阳之会，水饮阻滞，清阳不升，故头痛目眩。水饮之邪泛溢肌肤，则一身悉肿，水势下趋，故腰以下肿甚；饮停脘腹，气机阻滞，故腹胀喘满；饮阻水道，故小便短涩；饮阻肠道，传导失职，故大便秘结；舌苔白滑，为水饮之候；脉沉弦者，沉主里，弦主饮主痛也。综上所述，本方主治诸证，虽临床表现各异，但均因水饮壅盛于里，饮邪凝聚所致。当此之时，非一般化饮、渗湿之法所能胜任。倘不及时先导其水，以杀其势，将不免有泛溢伤正之虞，必攻之逐之，使水饮之邪有所宣泄。根椐《素问·至真要大论》“留者攻之”的治疗原则，《金匮要略·水气病脉证并治》指出：“病人腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”，故投峻剂攻逐之品，以泻水逐饮。

攻逐水饮之品，当首推甘遂、大戟、芫花。《神农本草经》谓甘遂“主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮……利水谷道”，《景岳全书·本草正》谓其“专于行水，能直达水结之处，如水结胸者，非此不能除”；大戟“性峻烈，善逐水邪痰涎，泻湿热肿满”(《景岳全书·本草正》)，较之甘遂，攻泄之力更强；芫花“消胸中痰水，喜唾，水肿”(《名医别录》)，“治水饮痰癖，胁下痛”(《本草纲目》)。由此可知，方中甘遂苦寒有毒，善行经隧络脉之水湿；大戟苦寒有毒，善泻脏腑之水邪；芫花辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖。三药药性峻烈，通利二便，攻逐水饮，除积聚，消肿满之功虽同，但各有专攻。合而用之，相济相须，泻周身上下、内外之水饮，其功甚著。正如柯琴所说：“甘遂、芫花、大戟，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而任之，气同味合，相须相济，决渎而大下，一举而水患可平矣”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上)。由于三药峻猛有毒，易伤正气，故方中配以大枣十枚煮汤送服，既可顾护脾胃，培土制水，又能甘缓解诸药峻烈之性及毒性，减少药后反应，使邪去而不伤正。合而用之，共成峻逐水饮之良方。

甘遂——苦寒有毒，善行经隧络脉之水湿   通利二便，

大戟——苦寒有毒，善泻脏腑之水邪       攻逐水饮

芫花——辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖     除积聚，消肿满

        顾护脾胃，培土制水

大枣    甘缓解诸药峻烈之性及毒性

        减少药后反应，使邪去而不伤正 

  本方配伍大枣，寓意深刻，体现了“攻邪勿扶正”的组方配伍特点。

  因本方攻逐之力甚猛，且方中甘遂等三味逐水药毒性较强，故仲景对其服药剂量的要求甚为严格，“强人服一钱匕，羸人服半钱”，如泻后水饮未尽去者，次日渐加再服，总以快利为度，不可过剂。如药后水饮尽去，则应以调补脾胃之品巩固疗效。《本草纲目》亦指出：“芫花、甘遂、大戟之性，逐水泄湿，能直达水饮窠囊隐僻之处，但可徐徐用之，取效甚捷。不可过剂，泄人真元也。”

  原书方后注云：“得快下利后，糜粥自养”，含意深长。甘遂等三药攻下逐水，且皆有毒性，峻下之后，必伤胃气，故用糜粥自养，一则以谷气充养胃气，再则使胃气得充，而饮不复作。又示人泻下之后，宜调摄饮食，不可骤进油腻等不易消化之食物，以免重伤胃气。

【临床应用】

  1.辨证要点：本方为攻逐水饮之代表方剂。临床以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，舌苔白滑，脉沉弦为证治要点。

  2.加减变化：本方亦是治疗支饮的常用方剂。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死……宜十枣汤。”水饮久治不愈，停聚于胸膈，影响肺气宣肃而心气不宁，则见咳嗽并发胸痛、心烦之支饮证。虽然病症迁延不愈，若正气尚盛者，仍可用本方攻之。

  3.现代运用：本方现代常用于胸腔积液、心包积液、肺炎、肝硬化腹水、肾炎水肿、血吸虫病腹水，以及胃酸过多、神经官能性的巨饮症、颅内压增高症、精神分裂症、流行性出血热少尿期等属水饮壅实，正气不虚者。

  4.使用注意:

   （1）水饮由外邪而致或外邪引动内饮而发者，俟“表解者，乃可攻之”(《伤寒论》)。病证初起而有寒热表证者，可先用小青龙汤解表兼以化饮，表解后方可与本方攻下逐水。若见寒热往来或朝轻暮重之半表半里证者，则先与小柴胡汤或柴胡桂枝汤等方。上述各证，临床常先后互见，且易混淆，须审慎鉴别之。

   （2）该方药物毒大性烈，体弱及慢性胃肠病患者及孕妇，应慎用或忌用。如患者体虚邪实，非攻不能却疾者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。

 （3）本方必须在空腹时服用，每日1次，一般宜从小剂量(1.5g)开始，水饮未尽者，翌日服，用量酌增至3g。总以快利为度，得效即止，慎勿过剂。

 （4）如泻后精神疲乏，瞑眩，恶心，厥冷，食欲差减退者，则暂停攻逐；如药后水饮已尽，则需进糜粥调养胃气，或调以健脾和胃之剂。切忌骤进油腻、味厚等不易消化之食物，以免重伤胃气。

 （5）服用本方后，泻下不止者，可服冷稀粥或冷开水以止之。

   （6）本方不宜作汤剂水煎。甘遂、大戟、芫花宜研末或填充胶囊内，以大枣煎汤送服，不可与大枣同煮，否则可引起腹痛、吐泻等副作用。且甘遂之有效成份不溶于水，若煎汁服则影响疗效。

 （7）甘遂、大戟、芜花醋制后，可减轻其毒副作用。

 （8）本方禁忌与甘草同服。

【源流发展】

  本方源于张仲景之《伤寒杂病论》，是攻逐水饮之良方。《伤寒论》载是方：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”《金匮要略》论水病，既有风水、皮水、正水、石水之分，亦有心水、肺水、肝水、脾水、肾水之别；其论痰饮病，则有悬饮、溢饮、支饮、痰饮之殊。其治法多宗《内经》“祛菀陈……开鬼门、洁净府”之法，对实水、悬饮、支饮等重证，非寻常淡渗、化饮之品所能奏效者，每用逐水攻下之品斩关夺隘。如《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，“病悬饮者，十枣汤主之”；“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”；“咳逆倚息，短气不得卧，谓之支饮”，“夫有支饮家，咳烦，胸中痛，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”。故凡水饮壅实，正气不虚者，仲景均以本方攻逐之。十枣汤对后世攻下逐水法的运用、发展及泻下逐水方剂的衍化、创新具有深刻的影响。自仲景以降，大凡治疗水饮壅实病证的方剂，多宗十枣汤之义或由此化裁而成。如《外台秘要》引《深师方》朱雀汤，即本方调整用量：甘遂、芫花一各分，大戟三分，大枣十二枚。大枣用量加重，意在增强其顾护胃气之功，治“久病癖饮停痰不消，在胸膈上液液，时头眩痛，苦挛，眼睛、身体、手足、十指甲尽黄；亦疗胁下支满饮，辄引胁下痛。”《三因极一病证方论》之控涎丹，以十枣汤去芫花、大枣，加白芥子，用量三药各等分，为末，糊丸如桐子大，食后临卧，淡姜汤下五七丸至十丸。方用白芥子者，取其辛散开泄，温通滑利，善祛皮里膜外、胸膈经络之痰涎，与甘遂、大戟配伍应用，则长于祛痰逐饮。改汤为丸，意在峻药缓投；生姜汤送下，温胃和中，使下不伤正。主治痰涎水饮停于胸膈，胁肋引痛，舌苔粘腻，脉弦滑；或水肿形气俱实者。但本方所治，仍重在痰涎停滞胸膈。《黄帝素问宣明论方》卷8以本方去大枣，加大黄、牵牛子、轻粉，为末，滴水为丸，名三花神丸。张璐评曰：“此方守真本仲景十枣汤牵牛、大黄、轻粉三味。较十枣倍峻，然作丸缓进，则威而不猛”(《张氏医通》)。其适用范围亦有所拓展，功能宣通气血，消酒进食，用于治疗“水湿停留，肿满腹胀，喘嗽淋泌；痰饮入络，肢体麻痹，走注疼痛；痰饮停胃，呕逆不止，风痰涎嗽，头目眩晕；疟疾不已，癥瘕积聚，坚满痞闷；酒积食积；妇人痰湿侵入胞宫，经行不畅，带下淋沥；伤寒湿热，腹满实痛。《张氏医通》称之为神祐丸，治阳水肿胀，大小便秘者。《丹溪心法》将本方煮枣肉捣和药末为丸，冠名十枣丸，治水气，四肢浮肿，上气喘急，大小便不利者。改汤为丸，是“治之以峻，行之以缓”之法，在服用时亦更为方便。《古今医统大全》引《三因方》小胃丹则以本方去大枣，加大黄、炒黄柏，研末，粥为丸。清热攻下之力增强，“上可去胸膈之痰，下可利肠胃之痰”，主治膈上热痰，风痰，湿痰，肩膊诸痛，食积痰实及哮喘。《袖珍方》引《太平圣惠方》舟车丸，于十枣汤中去大枣之甘缓，加黑丑、大黄、槟榔、青皮、陈皮、轻粉等攻逐破滞之品，研末水糊为丸。逐水之中并能行气，其攻逐之力较十枣汤更峻，然诸药制为丸剂，则有峻药缓投，威而不猛之意。用治水热内壅，气机阻滞，水肿水胀而见大腹胀满，二便不利者。根据“肺与大肠相表里”、“上病治下”的理论，现代临床以本方制成散剂(名“肺炎散”)，用时以大枣十枚煎汤送服，治疗小儿肺炎，有通腑泻热，祛痰止咳之良效。

 【疑难解析】

 1.关于方中之君药。古今文献及各版《方剂学》教材中对十枣汤君药的定位大致有四种认识：(1)以芫花为君。如许宏《金镜内台方义》谓：“用芫花为君，破饮逐水。”(2)以大戟为主。如徐彬谓：“大戟性苦辛寒，能泻脏腑之水湿，而为控涎之主”(《金匮要略论注》)。(3)以大枣为君。柯琴、左季云等皆持此说。如柯琴曰：“然邪之所凑，其气已虚，而毒药攻邪，脾胃必弱，使无健脾调胃之品主宰其间，邪气尽而元气亦随之尽，故选枣之大肥者为君，预培脾土之虚，且制水势之横，又和诸药之毒。既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此仲景立法之尽善也”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》)。(4)甘遂、大戟、芫花皆为之主，以相济相须，峻利水饮，佐以大枣缓其峻，制其毒。持此观点者甚众，如汪昂(《医方集解·攻里剂》)、钱潢(《伤寒溯源集》)、王子接(《绛雪园古方选注》)等。据方剂的组成原则之涵义，峻下逐水之剂，当以泻水逐饮药为君，柯氏、左氏以大枣为君者，显然是在于强调其益脾胃，缓解毒性的作用。但本方治证是实热水饮内停，而非脾胃气虚，故从君药的概念而言，则与泻下剂的立法依据和组方原则是相悖的，故不可本末倒置。仲景之所以用“十枣”作方名，是因主药之偏而为监制之用，其意在强调峻下逐水之时当顾护胃气，更注重强调祛邪勿忘扶正。甘遂、大戟、芫花均为峻下攻逐之品，但又各有所偏，对水饮壅盛于里，泛溢上下之实证、重证，唯能合而用之，毕其功于一方，始能一泻而水饮尽消，故方之君药，当以甘遂、芫花、大戟三药为妥。

    2.关于本方的剂型。本方虽名“十枣汤”，然甘遂、大戟、芫花并未与大枣用水同煎，而是研末为散，以枣汤送服。临床与药理实验已证实这种用法是最为合理而科学的。甘遂的有效成份不溶于水，水煮取汁则难以收效。动物实验表明，甘遂水煎剂无论其利尿和泻下作用，其粉剂的混悬液则作用较强；若甘遂、大戟、芫花与大枣同煎服，则易引起腹痛、吐泻等副作用。临床资料亦表明，三药以研末吞服效果最佳。朱丹溪改汤为丸，较之十枣汤作用缓和，使用方便。目前使用十枣汤的剂型有三种：散剂(胶囊剂)、丸剂和汤剂。据观察，以粉剂吞服者效果较好，胶囊剂则避免了药物对上消化道的刺激作用，丸剂次之，汤剂则较少使用。

    3.方名阐释。本方为峻下逐水之剂，却以甘缓补脾之大枣冠名，令人玩味。概而言之，其义有三：一者强调祛邪勿忘顾护正气。因甘遂、芫花、大戟攻逐猛峻且有毒，若专事攻邪，则易损伤正气，故以大枣培补脾胃，顾护胃气。诚如《医方论》所说：“仲景以十枣命名，全赖大枣之甘缓，以救脾胃，方成节制之师也。”重视制毒纠偏，此其二也。甘遂等三药峻烈有毒，故以大枣缓其峻，制其毒。《伤寒溯源集》卷3曰：“盖因三者性未训良，气质峻悍，用之可泄真气，故以大枣之甘和滞缓，以柔其性气，裹其锋芒。”三者提示不宜伍用甘草。大戟、甘遂、芫花与甘草相反，同用则增加其毒性。实验表明：三药分别与甘草同用，随着甘草用量比例的加大，其毒性亦相应加大［4］。柯琴云：“以毒药攻邪，必伤及脾胃，使无冲和甘缓之品为主宰，则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒，参、术所不能君，甘草又与之相反，故选十枣之大而肥者以君之”(录自《医宗金鉴·删补名医方论》)。

 4.关于“平旦温服”。平旦，即平明，指凌晨3～5点时分。此时服药，其意有四：(1)此时空腹，服药后有利于药物的迅速布散，从而提高药物在体内的有效浓度，使其功力增强。同时胃空时药液易通过，直流于肠，使胃免受或减少刺激，以防止或减轻呕吐等副作用。(2)悬饮是水饮停聚于肺之外，膈之上，胁之下所致之病证。此处为肝胆经络所循行之部位，故悬饮证多出现肝胆经络郁阻不畅的胁肋内痛症状。“平旦”前后适值厥阴、少阳二经经气旺盛之时(从《伤寒论》“少阳病，欲解时，从寅至辰上”，“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，可知二经经气自旺于平旦前后)，此时服药，其有效成份随 经脉之气达于病所，并借助正气以充分发挥其药效。(3)饮为阴邪，得阳始化。就人体整体之阳气而言，平旦始为阳气萌生之时，故于此时服用十枣汤，体内渐盛之阳气协同药物之功效，可使停聚之水饮一泻而下。(4)水饮之邪得温则行，遇寒则凝。枣汤温服，既可使部分水饮在体内吸收、转输，又不致因寒凉之品或药物冷服与已停之水饮结聚不散。近代有关“生物钟”的研究表明，药物的吸收、代谢和排泄速度，都与昼夜节律有关。因此，十枣汤“平旦温服”，有其一定的科学内涵，应作进一步研究。

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 十枣汤

十枣逐水效可夸，甘遂大戟与芫花；

悬饮内停胸胁痛，大腹肿满用无差。

组成：芫花、甘遂、大戟。

功效：攻逐水饮。   

主治：①悬饮。症见咳唾胸胁引痛，心下痞鞭，于呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。②水肿。症见一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。

临床运用：本方现代用于治疗渗出性胸膜炎、渗出性腹膜炎、肝硬化腹水、肾小球肾炎、心源性水肿、晚期血吸虫病等属上述证机者。有报道以本方合金银花、连翘等治疗渗出性胸膜炎；以本方加减治疗流行性出血热、胃酸过多；合醋煮汤治疗小儿肺炎；合补益气血方治疗腹水等都有满意疗效。   

提示：①现代药理研究表明本方有泄下、利尿、镇咳、祛痰作用。②服用本方，宜从少量开始，不效再加重用量。服药得快利后，会出现乏力、轻度眩晕等症状，此时，可吃糜粥以养胃止泻。③十枣汤对于水肿、胸腔腹腔积液等只是对症治疗，水饮去除后，宜辨其病因作用进一步治疗。

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悬饮一证，相当于渗出性胸膜炎，临床以结核性最为多见。汉?张仲景以十枣汤治之，这是我国医学史上治疗悬饮效方的最早记录。宋?陈无择《三因极一病证方论》以妙应丸（即控涎丹）治疗，亦属十枣汤的加减方。（原岐黄中医论坛）——传中医薪火,济天下苍生!; J; K4 V1 U( h
( B8 H6 F1 V! k" g    十枣汤、控涎丹辈，药力峻猛有毒，用之不慎，可能造成流弊。故后世对悬饮的治法似有所改变。清?沈金鳌《杂病源流犀浊》的破积导饮丸，主治“饮水成积，胸胁引痛，沥沥有声”，从证候分析，当属悬饮。此案用该方只是略作加减，而未变其法。初以汤剂治疗时，未用巴豆，是因考虑患者胃气弱、食减，恐不胜药力。复诊调整处方时，加入健脾开胃之品，末以此方加减，水泛为丸治之。“丸者缓也”，症势轻缓，可改丸剂收功，方药组成大致与沈氏原方同，其中巴豆用量略减，在制法上强调“去油”，使其毒性大减。是故丸方虽有巴豆，而全方药性并不峻猛，对继续驱除胸腔积液，巩固疗效，实有裨益。