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聂惠民：《伤寒论》方药解析--阳虚兼水气证（二）
笔者临床应用(1)慢性气管炎：以咳清稀痰、苔白薄、舌淡、脉滑作为投药指征。可酌加贝母、紫苑等化痰止咳之品。痰湿特盛者，可合入二陈汤。
(2)眩晕：属脾阳虚弱，痰湿中阻者，以心下逆满、头眩晕、欲吐耳鸣作为用药指征。可酌加半夏、薏苡仁、葛根等品。眩晕重者，可加泽泻。
(3)心功能衰竭：心脏病属心脾两虚，水饮停聚者，可加人参、麦冬、五味子、丹参、附子等；若水肿明显者，可加泽泻、猪苓、泽兰叶等强心利湿之品。
(4)喘证：喘咳为重，脉沉弦、苔白水滑，可酌加苏子、薏苡仁、款冬花、白果等化痰平喘之品。
(5)老年性气管炎：慢性咳嗽，痰稀且多，心脾虚湿盛为主者，可增入党参、半夏、陈皮等。
(6)慢性肠炎：属脾虚泻泄者，可加大白术、茯苓的用量，并可增入薏苡仁、山药等，健脾利湿之品；若阳虚寒盛者，可酌加干姜、附子等，温中散寒之品；若兼腹痛为重者，可加煨木香、白芍等。
(7)带下：属脾虚寒湿为重者，可加山药、炮姜、芡实等健脾利湿散寒之品。
(8)胃脘痛：属脾虚湿重者可用。若痛甚，可加元胡、香附、高良姜散寒止痛；若呕逆，可加法半夏、生姜、陈皮、竹茹等，降逆止呕；若脾气虚甚，可加党参、黄芪等益气补脾。
(9)胃下垂：以心下逆满，胃内有振水声为用药指征，可加升麻、柴胡、枳壳等升阳益胃之品。
本方偏于辛温，适用于阳虚所致的痰饮证，若阴虚火旺者应慎用。同时中满、苔腻，或有水肿者，甘草的用量宜减少或不用，因“甘令中满”。兼有高血压者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术加五味子；兼见面热、心烦者，为阳气与水气相持的虚热表现，可加白薇。本方据药理及临床研究，具有健胃、利水、镇静、强心、镇痛等作用。
医案选录
医案一：耳源性眩晕
吴某，女，46岁，1985年9月初诊。眩晕二月，阵发加重，甚则天旋地转，不能坐立，泛呕欲吐，倦怠困乏，耳中蝉鸣，纳谷尚可，大便溏薄，形体略胖，颜面虚浮，脉沉滑，舌质略淡，苔薄白而润滑。西医诊断：耳源性眩晕。中医辨证：脾阳虚弱，痰湿内阻，水气上扰而致眩晕。治法：温健脾阳，化湿止眩。宗苓桂术甘汤合橘皮竹茹汤化裁。处方：茯苓20g，白术12g，桂枝10g，炙甘草6g，陈皮10g，竹茹10g，泽泻12g，生姜三片，大枣7枚，水煎温服，进药七剂，诸证皆减，守方化裁，调治月余而愈。(《聂惠民医案》)
医案二：水气上冲证(心脾阳虚)
陈某，女，52岁。大便秘结，五六日一行，坚如羊屎，伴有口渴，但又不能饮。自觉有气上冲、头晕、心悸、胸满，每到夜晚随上冲之势加重，而头目昏眩更甚。周身轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖质淡，苔水滑。辨证：此属心脾阳虚，水气上乘阳位，水气不化，津液不行，则大便秘结而小便不利。水气上冲，阴来搏阳，故心悸、胸满、目眩。水邪流溢，则面目浮肿。治法：温通阳气，伐水降冲。处方：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g。服两剂头晕、心悸与气冲等症状均减，这是水饮得以温化的反映。二诊乃于上方更加肉桂3g，助阳以消阴；泽泻12g，利水以行津。服二剂，口干止，大便自下，精神转佳，冲气又进一步减轻。三诊转方用苓桂术甘汤与真武汤合方……服至三剂，诸证皆除，面色亦转红润，从此获愈。(《伤寒论诠解》)
医案三：慢性胃炎
牛某，女，51岁，工人，1986年3月初诊。患胃脘痛数年，中脘疼痛，胀满不适，自觉有气上冲逆，胸中堵闷，时有嗳气，口干不欲饮，稍饮则停于胃中，纳谷不佳，两下肢肿胀，小便短少，面色晦暗无华，两目周围呈环状黧黑，舌苔白而厚腻，舌面水滑，两脉沉弦有力。西医诊断：慢性胃炎。中医辨证：脾胃阳虚，水气不化，水湿内停。治以温阳健脾，平冲和胃。宗苓桂术甘汤化裁，方用茯苓15g，桂枝10g，炒白术10g，炙甘草6g，炒薏仁 12g，党参10g，砂仁6g，水煎温服。进药六剂，胃痛与气上冲逆皆减，下肢肿胀亦减。以后按前方化裁，进药月余，面色转润，两目黧黑消失，诸症状皆除，二年未复发。(《聂惠民医案》)
医案四：慢性气管炎
王某，女，45岁，1988年12月初诊。患慢性气管炎四、五年，每入冬季则发。近日病情加重咳嗽频作，月余不愈，咳痰稀白，胸闷不适，晨起咳重，面部虚浮，目下色暗，大便溏薄。脉沉弦细，舌质淡，苔薄白水滑。证属水气内停，肺失肃降而致咳嗽。治以温阳化饮止咳。宗苓桂术甘汤化裁。处方：茯苓20g，炒白术12g，桂枝10g，炙甘草6g，杏仁10g，炒薏仁30g，川贝10g。水煎温服，进药七剂，咳嗽锐减。守方调理月余而愈。三年未见复发。(《聂惠民医案》)
医案五：咳嗽
党某，女，64岁，1989年9月15日初诊。咳嗽时轻时重，已一年余，服药效不佳，近日咳嗽加重，夜卧亦咳，痰多稀薄色白，喉中痰鸣，心下满逆，不欲进食，二便尚可。脉沉弦，苔薄淡黄，中间剥脱，舌尖略红。证属脾虚停饮，久咳不愈。拟温阳化饮止咳，少佐清热法，取苓桂术甘汤加金银花、浙贝母、桔梗。水煎温服，进药七剂，咳嗽锐减，夜卧转安，守方继进10剂，咳止病愈。(《聂惠民医案》)
医案六：奔豚气(慢性胃炎)
董某，男，33岁，1997年5月9日初诊。患者述自觉间断有气从少腹上冲心胸，时有一周，发作胸闷不适，脘腹发胀，时有嗳气，纳食不佳，二便尚可。面色晦暗，舌质略暗，苔薄白、脉沉弦。胃镜提示慢性浅表性胃炎。证属脾阳虚弱，水气上冲，而致奔豚气。治宜平冲降逆兼以理气。处方：茯苓15g，桂枝10g，炒白术10g，炙甘草4g，旋覆花10g，大枣7枚，白梅花12g，炒三仙各12g。水煎温服，七剂药后，冲逆气平而愈。 (《聂惠民医案》)
（三） 桂枝去桂加茯苓白术汤证
[原文]
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(28)
芍药三两 甘草二两，炙 生姜，切 白术 茯苓各三两 大枣十二枚，擘上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤今去桂枝加茯苓、白术。
[提要]
水气内停致太阳经气不利的证治。
[阐论]
本条于“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”等症之前冠以“仍”字，说明在未服桂枝汤或下之前已有这些证候，经服桂枝汤或下之，这些证候表现未有解除，说明本证非太阳中风，亦非里实。那么，这是什么证呢?根据“小便不利”一症和本方方后注云：“温服一升，小便利则愈”，推断此证乃水气内停，太阳经气不利而成。
夫病在内者，可以反映于外；病在腑者，可以外应于经。此“头项强痛，翕翕发热”为经气不利；“心下满微痛，小便不利”为太阳之腑有水结，如不利小便则经腑之证皆不能除，故用桂枝去桂加茯苓白术汤利其小便则愈。
桂枝去桂加茯苓白术汤，因证无表邪，故减去桂枝；因水饮内停，故加茯苓、白术以健脾利水；生姜健胃化饮，以散心下之满；芍药助疏泄，以解心下之痛；甘草、大枣培脾治水。
历代注家对本证病机的解释不同，大致归纳为二种：其一，多数注家认为本证病机既有表邪，又有水饮停蓄；其二，章虚谷认为本证病机非表邪，亦非停饮，而是三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络。这二种见解皆欠妥，有悖于经旨。依笔者之见，本证病机，为水气内停致太阳腑气不利之证。其辨证要点是“小便不利”一症。
本条所论方证，历来争论纷纭。争论的焦点，一则在于表证的有无；二则在于本方是桂枝汤去桂枝，还是去芍药的问题。大致有以下几种意见：①以柯韵伯等为代表，认为原文为是当以桂枝去桂加茯苓白术；②以《医宗金鉴》为代表，认为去桂当是去芍之误，所以本方应是桂枝去芍加茯苓白术汤；③以成无己为代表，不提去桂还是去芍，而主张用桂枝汤加茯苓白术而成。三种说法各持己见。笔者认为第一种意见较为切合机理。临床用此方治疗“水悸”和“水痞”等，证见心下悸，或心下痞、小便不利、脉沉弦、苔白水滑等，疗效较佳。
本方重在利水，待里窍通，水邪去，则经脉自和，是利水以和外之法。既然重在利水，为何不用五苓散?对此道理的解释，唐容川深得要领地指出：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水下行，而小便利矣。此方是太阳之气不下行，故去桂枝，重加苓、术，以行太阳之水，水下行，则气外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓、术利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。”
关于去桂留芍的问题，之所以去桂，恐桂枝之辛散，引水邪外散于太阳经脉；之所以留芍药，乃因芍药苦酸微寒而利小便，使水饮走于下。桂枝与芍药二者皆治水饮，但作用特点不同，桂枝侧重于化气而利小便；芍药侧重于散结而利小便。此证水气内停，外涉于太阳经气不利，故去桂枝；水饮结于心下，故留芍药。
医案选录
医案：水饮内停证
陈慎吾老大夫生前治一发热患者，屡经医治而发热不退。患者小便不利，胃脘胀满不适，脉沉而弦，舌苔水滑。陈老辨为水饮内停、阳气外郁之发热，乃不治热而治水，用本方三剂热退而安。(《伤寒挈要》) 苓桂剂群的应用
苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表方剂，是以茯苓、桂枝为主药的一组方剂，专于治疗水气病为其特征。包括苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂味甘汤、五苓散等方剂。
1．水气病的发病机理
《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”在正常生理状态下，人体水液代谢，须由肺、脾、三焦、膀胱等脏器的共同协调作用才能完成。盖饮入于胃，脾为之行其津液，以灌溉全身；肺主气为水之上源，行治节而通调水道，下输膀胱；肾为水脏，主气化开合，总司一身之津液；三焦为水液气化升降之道路；膀胱为水府。此外，心为阳脏而主火，温水而制水。诸脏腑功能协调，清者上升，浊者下降，推陈致新，从而“水精四布，五经并行”，维持水液正常代谢。若其中任何一脏一腑或任何一个环节发生功能障碍，气化不行，水液环流受阻，都将会导致水液停聚，或留滞于中，或泛溢于外，或停蓄于下，或冒泛于上，皆可形成水气病。因而水气形成的枢机关键有二：其一为脏腑功能失调，阳气虚衰，气化失职，尤以心肾最为关要；其二为水邪泛溢，湿邪寒浊，充塞脏腑内外，挟其邪气上冲，而出现有关症状。
2．水气病的常见症状
水气为病，变动不居，随气而行，流窜甚广，或上逆冲胸，或痞塞于腹，或蓄积下焦，随其侵犯脏腑的不同而表现出不同症状，现就水邪为患所致的十一种症状，分述于下：
（1）小便不利：此乃气化不利，水液不能正常排出所致。如五苓散证、小青龙汤证的或然证，皆见小便不利。苓桂术甘汤证，虽未明言小便不利，但在《金匮·痰饮病篇》的方后注有“分温三服，小便则利”的记载，可见此证亦有小便不利的症状。
（2）水渴：即口渴，由于水饮内阻，阳气不化，水不化津，津不上承，故见口渴。其特点是口舌干燥，或不欲饮，或饮后不适，或饮不解渴，常与诸水饮内停症状并见。如五苓散证的“消渴”，小青龙汤证的“或渴”，皆属此类。
（3）水逆(包括水吐、水呕)：水逆即水邪上逆作吐之意。其特点是渴欲饮水，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，名为“水逆”。渴饮的同时必有小便不利，见于五苓散证。若水遏于下，上迫于胃，胃气上逆而致呕者，为“水呕”、“水吐”。如小青龙汤证的“干呕”，真武汤证的“或呕”等。
（4）水痞：由于水饮内停，而致心下痞，如五苓散证之“心下痞”，苓桂术甘汤证之“心下逆满”，十枣汤证之“心下痞硬满”，皆因水饮内蓄，气机不畅，升降失职所致，故谓之“水痞”，与五泻心汤之气痞不同。
（5）水悸：由于水气而致悸动不安，常表现在心下与脐下。一般来说，心下悸者，多因心脾阳虚；脐下悸者，多为心肾阳虚，水邪停积所致。如茯苓甘草汤证的“厥而心下悸”，真武汤证的“心下悸”，是寒水之气上凌于心所致。苓桂甘枣汤证的“脐下悸”，则是心脾阳虚，肾水上犯而成。水悸是阳气虚衰、水停严重之候，正如《金匮要略》记载：“食少饮多，水停心下，甚者则悸”。
（6）水眩：即水邪停聚，阻遏清阳上升所致的眩晕。苓桂术甘汤证的“起则头眩”为脾阳虚，水停中焦，清阳被阻而致；真武汤的“心下悸，头眩”是肾阳虚，寒水之气上冲所致。
（7）水咳(喘)：由于水寒犯肺，肺气不降而致咳(喘)。如小青龙汤证的“咳而微喘”；苓桂术甘汤证的“短气有微饮”；苓桂杏甘汤证的咳嗽等。
（8）水肿：为水气病最常见的外在表现。由于水邪泛溢皮肤，流溢于四肢，故为浮肿。
（9）水利：指因水邪而致泻泄而言，由于水饮停留，下趋肠间，则为下利，或称“水泄”。如真武汤证之下利。
（10）水痛：水为阴邪，水寒之气，凝滞经脉，有碍于气机运行，气机闭塞，不通则痛，如五苓散证的“必苦里急，”，即属此类。
（11）水厥：水邪内停，阳气被遏，不能达于四肢，而致手足发凉，谓之“水厥”，如茯苓甘草汤证的厥逆。
以上为水气病常见的十一种症状，当然不是每证俱见，临床上往往有此无彼，或彼有此无。其症状产生的多寡，取决于人体内在阳气的盛衰，水邪侵犯的部位以及水邪为患的轻重程度。
3．水气病望、切诊的特点
(1)水色：指因水邪致病而呈现的面部颜色变化，其人面色常见青暗或黧黑，或两目周围呈现一黑圈，乃为寒饮郁遏，营卫气血运行不利之象，故谓之“水色”。
(2)水睑：指面部或眼睑虚浮，或下眼睑肿胀如卧蚕状，眼睑属脾，脾虚水盛，多先肿于目下，亦为水气病的常见症状，故称为“水睑”。
(3)水斑：由于寒饮内阻，气血瘀滞，而面部出现黑斑，谓之“水斑”。
(4)水舌：水饮内蓄，津聚寒凝，舌苔白而多见水滑之象，舌体胖大，舌边有齿痕，此乃水气病的特征。
(5)水脉：水饮寒邪为患，脉来见弦象或见沉弦。沉脉主里，又主水病；弦主饮邪，沉弦之脉是水气为患。如苓桂术甘汤证之“脉弦紧”，亦即沉弦之属，临床亦多见沉滑脉。
苓桂剂以温阳、化气、行水为组方基本原则，其药味以茯苓、桂枝、甘草为各方的共同药物，根据三味药配伍作用，可分为二组。一组是茯苓桂枝相配。茯苓在方中作用有四：一为淡渗利湿以消阴翳；二为养心安神止悸动；三为健脾培土而防水泛；四为甘平入肺，行治节之令而利水道，故茯苓为方中第一主药。桂枝作用有三：一为通阳化气而渗湿；二为下气平冲而降逆；三为入心补中而制水，是方中第二主药。苓桂相伍，相辅相成，专主通阳化气，利水去湿。另一组是桂枝甘草相伍，炙甘草甘平，通十二经，旨在补脾益气，调和诸药，桂甘相合，乃辛甘理阳之法，温通心阳之桂枝甘草汤即其例。这两组药物为苓桂剂群的基础药物，也是治水气的主要药物。脾虚水停，伍用白术，协茯苓健脾利水，则为苓桂术甘汤，此乃苓桂剂群的代表方剂。
日期：2006年9月18日 - 来自[中医中药]栏目
《伤寒论》方药解析：心阳虚证
（一）桂枝甘草汤证[原文]
发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）
桂枝四两，去皮 甘草二两，炙
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
[提要]
过汗损伤心阳的证治。
[阐论]
汗为心之液，由阳气蒸化津液而成。发汗过多，则心阳随液外泄，必损伤心阳，而致心脏失去阳气的庇护，则空虚无主，故心中悸动不安，而欲得按。借叉手冒心之按，安定心悸之症，此乃外有所护，则内有所持之故，即虚则喜按之意。治用桂枝甘草汤补益心阳。
本方的桂枝辛甘，温通经脉，入心助阳，故以桂枝补心阳；甘草甘温，补心以益血脉。二药相合，辛甘化合为阳，阳生阴化而奉心，心阳得复，心悸自愈。本方以复阳为主，阳生阴化是宗旨，其助阳而不燥，滋脉而不寒，实为此方之特点。
本证的病机为心阳虚，临床所见证候特征为心下悸动，或空虚或空悬感，脉微缓或结，苔白，常伴有体瘦乏力、短气或心前区憋闷不适等。从原文分析“发汗过多”是叙病因，“叉手自冒心”是叙病情，“心下悸欲得按”是叙病症，“桂枝甘草汤”是叙治法。
仲景治心阳虚弱，桂枝、甘草为必备之药。如治心阳虚证时，皆用桂枝、甘草补益心阳，最具代表性的方剂有桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等。
笔者临床应用
笔者多以此方治疗冠心病、风心病属心阳虚者，效果良好。加减用法：①兼水饮者，加茯苓、炒白术；②兼血瘀者，加红花、茜草；③兼气虚者，加党参、麦冬、黄芪；④兼心神不宁者，加生龙骨、生牡蛎；⑤兼阴虚者，加太子参、麦冬、白芍；⑥兼痰热者，加黄连、半夏、栝楼。
本方适用于发汗过多，心阳受损，其心阳虚，而未至亡阳者，如已出现亡阳的情况，则须用附子；如汗不止，应加芍药以和阴气，本方侧重补益心阳，药味少而见效快。
医案选录
医案：心悸
林某，男，39岁，1960年8月10日门诊。自述：心悸而痛，喜按，多日来服许多止痛药均罔效，大小便正常，时有自汗，其六脉缓软，苔白滑。诊断为虚痛。用桂枝甘草汤(桂枝18g、甘草9g)顿服，服后痛即消失。(见1964年第5期《福建中医药》)
（二）桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
[原文]
火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（118）
桂枝一两，去皮 甘草二两，炙 牡蛎二两，熬 龙骨二两
上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。
[提要]
论火逆而致心阳虚烦躁的证治。
[阐论]
烧针劫汗，一则可迫汗液外泄而损伤心阳，二则又可使人发生惊恐而心神不安。今因烧针又行攻下，一误再误，损伤心阳，致心阳虚不能敛养神气，使心神浮越，产生神情不安等症状，治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
本汤以桂枝、甘草补益心阳，甘草之量大于桂枝，意在误下中气损伤，用甘草补土益气；龙骨、牡蛎重镇收涩，潜敛心神以治烦躁。四药共奏温复心阳，潜镇安神之效。
本证与上条心阳虚的“心下悸”证有轻重之别。前者为发汗过多，损其心阳所致，以心悸欲得手按为主要表现，尚属较轻。本证则由误用火疗而复下之，致心阳虚损，心神浮越而成，临床以烦躁为主要表现，病势较重。
使用本方不限于因烧针之误，只要具备心阳虚烦躁证的病理，就可选用。
笔者临床应用
(1)心悸、怔忡：心悸、易惊，胆怯多汗，属心阳虚者。多见于风心病、冠心病、肺心病。本方酌加党参(甚者用人参)、远志、茯苓、琥珀粉。
(2)失眠：心烦难眠，或睡中易醒，或多梦惊醒，心悸不安，属心阳虚者，加炒枣仁、人参、五味子、茯神。
(3)遗尿：心阳虚而遗尿，尿频，心悸易惊，神疲乏力者，加桑螵蛸、益智仁、五味子、党参。
（三）桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证
[原文]
伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（112）
桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 牡蛎五两，熬 蜀漆三两，洗去腥 龙骨四两。
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨。
[提要]
论火劫发汗，亡阳而致惊狂的证治。
[阐论]
“伤寒脉浮”，谓其病在表，“医以火迫劫之”，指用火疗迫劫取汗；“亡阳必惊狂、卧起不安”，因汗为心之液，阳为心之神，汗出过多，心阳随汗外泄，阳虚不能养神，则心神浮越不敛，故发生惊狂，卧起不安。治用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。
本汤用桂枝汤加减而成。桂枝汤去芍药之酸苦阴柔，而取桂枝甘草相配，以复心阳。亡心阳之证，常伴有浊痰凝聚，影响神明，故加蜀漆(常山之苗)以消痰。因心神浮越较重，故用重剂之牡蛎、龙骨潜镇心神，止惊狂。因此属火劫之逆为病，故方名“救逆汤”。
此亡阳，是亡心阳。在病机与治疗上，它与亡肾阳、亡卫阳有所不同，临证时应区别。亡心阳者，乃因火劫迫汗，心神飞越，见惊狂、卧起不安，治当补益心阳，镇静安神，方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨场；亡肾阳者，乃因发汗过多，肾阳耗损，见心惊、头眩、厥逆下利、脉微细、筋惕肉目闰，治当温肾回阳，宜真武汤或四逆汤；亡卫阳者，乃因汗出过多，表阳虚衰，见漏汗不止、恶风寒、小便难、四肢微急，治当固表回阳，宜桂枝加附子汤。
对本方去芍药的解释，后世医家说法不同，大致归纳有以下几种：①成无己等认为，本条是亡心阳，而芍药阴柔，不利于亡心阳病机，故去之；②《医宗金鉴》认为，芍药性阴柔酸收且滞，能牵制桂枝不能迅速复心阳，故去之；③柯韵伯认为，本证津液既亡，无液可敛，故去之；④承淡安认为，芍药酸收阴柔，而本证胸中痰浊，故去之。以上几种看法，当以第一、二种认识为是。总之，本方去芍药之故，一因芍药酸苦，其性阴柔，非亡阳所宜；二因芍药不利于辛甘理阳之法，发挥急救心阳之效。
考仲景治心阳虚弱，桂枝、甘草为必备之药。如心阳虚为主时，皆用桂枝、甘草，辛甘化合，补益心阳。心阳虚三方证：桂枝甘草汤证，心悸欲得按，为心阳虚之轻证；桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，烦躁、心神浮越，为心阳虚损较重证；桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤证，惊狂、卧起不安，为心阳虚最重证。
笔者临床应用
临床据本方有补益心阳、祛痰、镇静安神等作用，用于治疗惊恐心悸，心脏神经官能症，斟加茯苓、法夏、陈皮、南星、枳实。
医案选录
医案：惊恐证
梁某，男，36岁。病因大惊而起，日夜恐惧不安，晚上不敢独宿，即使有人陪伴，又难安寝而时惊醒；白天不敢独行，即使有人陪伴也触目多惊而畏缩不前。每逢可怕之事，即自发呆而身寒肢厥拘急，并引入阴筋，手足心出汗，发作过后，则短气尿多，饮食减少，舌质淡，苔白，脉弦。1964年6月1日初诊，我即投以桂枝汤去芍药加龙骨牡蛎等(桂枝四钱，炙草八钱，生姜三钱，大枣六枚，生龙骨一两，生牡蛎一两，远志三钱，桂圆肉二两，小麦二两)，连服三剂。夜寐渐安，恐惧感明显减退，发呆次数大减，可以独自外出行走，不再需人陪伴。(《伤寒论方医案选编》)
（四）桂枝加桂汤证
[原文]
烧针令其汗，针虚被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 （117）
桂枝五两，去皮 芍药三两 生姜三两，切 甘草三两，炙 大枣十二枚，擘
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。
[提要]
论心阳虚致发奔豚的证治。
[阐论]
用烧针责令取汗，汗出腠理开，针孔被寒邪所袭不得疏散，故发生红肿如核。火法迫劫其汗，内伤心阳，阳虚阴乘，水寒之气乘虚上犯心胸，故发为奔豚。治先以艾柱灸针处之赤核各一壮，以温阳散寒；再内服桂枝加桂汤，平冲降逆，扶心阳之虚。桂枝加桂汤，即桂枝汤加重桂枝的用量而成。重用桂枝的目的，是加强补心阳平冲气的力量。
对本条原文应深入讨论以下几方面问题：
(1)奔豚之病因：关于奔豚诱发的原因有二：一则为《金匮要略》所说：“从惊发得之”，即说明奔豚病的发生与精神因素有密切关系。二则是本条所云：“针处被寒”指出感受寒邪是从外而入，加之劫汗伤阳，阳虚阴乘，其气上冲，而致奔豚发生。
(2)奔豚之证候：奔豚之名，始见于《内经》、《难经》，而后《诸病源候论》曰：“奔豚者，气上下游走，如豚之奔，故曰奔豚。”所谓奔豚，即气冲如豚之奔突而得名。《金匮要略·奔豚气病脉证治》指出：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。”这基本描述了此病的主要临床表现。临床所见此类病症，常是病人自觉有一股气从下向上而冲，如豚之奔。其发作时，先觉脐上悸动，旋即逆气上冲心胸，痛苦异常。其气所过之处，则有种种症状出现，如气逆胃脘，则见脘腹胀满；气至心胸，则胸闷气促，心悸不宁；气冲咽喉，则憋闷窒息欲死，甚则冷汗淋漓；气上冲巅，则见晕眩跌仆。逆气复还于下，则诸证消失。本病的特点是时发时止，呈阵发性发作，间歇期则无多大痛苦。对此类病症现代医学有诊为神经官能症者，或间脑癫痫症者，亦有以植物神经功能紊乱而断之者。
(3)“加桂”之功效：对本方“加桂”的认识，注家有不同的见解。如陈修园、黄坤载认为是加桂枝；方有执、徐灵胎认为是加肉桂；章虚谷认为据病情而定，治肾邪加肉桂，解太阳之邪则宜加桂枝。从临床应用来看，章虚谷之说，较为合乎实际。据笔者之见，加桂当以桂枝为符，肉桂加入与文意不符，故从原方中桂枝用到五两来推测，当以加桂枝为宜。桂枝，辛温，微甘，入肺、心，膀胱三经。《本经疏证》曰：和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中为桂枝六大功效，又据《神农本草经》记载桂枝“治上气逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气……”可见桂枝有治“三气”的作用，即降逆气、开结气、益中气。①一谓降逆气：即下气，可平冲降逆，如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、桂苓五味甘草汤以及本方都是以桂枝平冲逆。这种用法，在《金匮要略》防己黄芪汤的加减法中，更为显见，仲景明文指出：“气上冲者加桂枝三分”。又如《伤寒论》四逆散的加减中有“悸者，加桂枝五分”；理中丸方的加减法“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”。这都是平冲逆的用法。②二谓开结气：即行瘀开结，温阳通痹，如桃核承气汤、桂枝茯苓丸中的桂枝，用以通阳开结而化瘀；又如枳实薤白桂枝汤中之桂枝，用以通阳散结而开胸痹。③三谓益中气：即建中补气，如小建中汤、黄芪建中汤都用桂枝补中益气；又如桂枝甘草汤能温补心气。总之，本方加桂枝二两，目的在于降逆、通阳、补心气。
(4)桂、芍之配伍：仲景方中的桂枝与芍药的配伍关系，因剂量不同，而有不同的用法和功效。如桂枝汤、桂枝加芍药汤及本方，药味相同，但桂芍之量各异，则主治不同。桂枝汤中桂枝芍药等量，其比为3：3，散收相平，开合相须，相反相成，重在调和营卫，解肌走表；桂枝加芍药汤中的桂枝，用量少于芍药，其比为3：6，敛大于散，故重在缓中和里；桂枝加桂汤中的桂枝，用量多于芍药，其比为5：3，旨在平冲降逆而治奔豚。以上三方中桂枝、芍药的剂量应用，集中反映了《伤寒论》中桂、芍配伍应用规律，值得深思。
笔者临床应用
奔豚诱发的原因有二：一则为“从惊得之”，即奔豚病的发生与情志刺激因素有关，病多属于肝，病机多偏于热，多得之于惊恐。一则为阳虚水饮上冲所致，而病多属于肾，病机多偏于寒，多因平素下焦虚寒，阳虚阴乘，水寒上冲，或外感引动阴寒之气上冲而成。
笔者临床诊治过的奔豚证现选典型病案介绍如下：
医案一：男患60岁，1962年初诊。自述有一股气从少腹鼓动，而后上冲心胸，继之胸闷不舒，甚则冲至咽喉，有窒息感，平静片刻，自行缓解。惟有一次发作甚为严重，某日正值入厕，解小溲之时，气上冲咽而晕倒在地，顷刻缓解。此后惟感乏力，精神疲惫肢体酸软。西医诊断：晕厥待查?中医辨证：肝气奔豚，予奔豚汤服之。
医案二：男患，45岁，1971年5月初诊。自述：脐周有气上逆，冲于胃脘，甚则至心胸，而见胃胀，欲呕，胸闷气短，冲逆时时发作。纳谷不佳，二便正常，脉沉弦，苔薄白。经各项检查未见异常，西医诊断：胃神经官能症。中医辨证：肝郁气滞、胃失和降而致奔豚证。宗奔豚汤加柴胡、陈皮、竹茹、党参治之，缓解病情。
医案三：男患，55岁，1979年10月初诊。身为农村干部，病起于工作紧张，复感外寒。从而自觉有一股气从少腹逆行，由左侧向上冲，渐渐行至心胸，而见胸闷、气短，而后自觉气从右侧胸前似水滴样向下滴流，滴滴有响，可闻水声，渐可缓解，而复如常，日发作一、二次。如此发作患者痛苦紧张，汗出烦闷。素有腰痛，畏寒喜暖，脉沉弦，苔薄白。经各项检查未见异常，西医诊断：神经官能症。中医辨证：阳虚感寒，水寒挟肝气上冲而致奔豚证。宗桂枝加桂汤合奔豚汤化裁治之(处方：桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草、川芎、当归、茯苓、葛根、法夏)。药后病情减缓。
医案四：男患，40岁，1974年于某医院神经科会诊。患者住院治疗，诊为间脑癫痫综合症。患者自觉下腹不适，有气上冲，心慌，心悸，胸闷气促，汗出潮热，胃脘不适，恶心口干，痛苦难言，脉弦，发作时脉数弦，苔薄白。中医辨证：为奔豚证。此患住院以西药治疗，配中药奔豚汤服用，病情缓解。
以上是临床所见之奔豚证，结合现代医学来看，确有此证，仍需进一步观察。
医案选录
医案：奔豚证
湖北张某，为书店帮伙，一日延诊，云：“近日得异疾，时有气痛，自脐下少腹起，冲痛到心，顷之止，已而复作，夜间尤甚，请医不能治，已一月有余。审视舌苔白滑，脉沉迟，即与桂枝加桂汤，一剂知，二剂愈。(《遁园医案》)
日期：2006年9月18日 - 来自[中医中药]栏目
《伤寒论》方药解析 桃核承气汤
[原文]太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，常先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）
桃仁五十个，去皮尖 大黄四两 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 芒硝二两
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火。先食温服五合，日三服，当微利。
[提要]
蓄血轻证的证治。
[阐论]
本条综述了蓄血证的病因及证治。病因是在表之邪化热随经入于下焦，与血相结于少腹而成，即“太阳病不解，热结膀胱”。此热结膀胱，可当作热结下焦血分理解。证见“其人如狂”，此乃瘀血浊热上扰心神所致。“少腹急结”，“急结”是指疼痛、胀满、痞硬而急迫难耐，甚至痛苦不可名状。“结”为病理，是指热与血相搏，结于少腹。故“少腹急结”此乃瘀热互结于下焦，气血凝滞不通所致。
“血自下，下者愈”，是论述血结轻浅之蓄血证，有“血自下，下者愈”的机转。因下血则热随血泄，邪有出路，其病得愈。
“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”，是论述蓄血轻证兼有表证的治疗步骤，即“先表后里”。因为表里同病，里实者，当先解表而后治里，这是治疗大法。正如《素问·至真要大论》所谓“从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内”。故本证待表邪解除后，再行桃核承气汤清热逐瘀。
桃核承气汤系调胃承气汤加桃仁、桂枝组成。方中大黄苦寒，芒硝咸寒，功能泻热破结。大黄功效既能苦寒泻热，又能入血分，行瘀血，破积滞。大黄虽可祛瘀生新，但力尚不足，故加滑利之桃仁活血化瘀以破蓄血。《神农本草经》载桃仁“下瘀血，血闭，……破症瘕积聚”。与大黄协同，清热逐瘀，其效更宏。桂枝辛温，作用有二：①通阳行气，用在本方意不在解表，而在理气通阳，通阳即可行阴，理气则能行血，血行而结散。气为血之帅，血为气之母，要活血化瘀，必得理气，故加桂枝的功用，关键在于理气，活泼气机。②本方中的药性偏寒凉，偏于血分，在大量寒凉药中加辛温之品，可增强桃仁、大黄、芒硝的功用。炙甘草既能护胃安中，又能缓诸药峻烈之性。全方共奏破血祛瘀之功，以治瘀热蓄结于下焦之证。
关于“热结膀胱”的所指，历代注家争议较大，如沈芊缘主张血蓄膀胱；钱天来主张血蓄于回肠；柯韵伯主张血蓄少腹；唐容川主张血蓄血室；近代有人主张血蓄子宫或血蓄消化道或血蓄肠间等。笔者认为蓄血的部位应是包括膀胱在内的少腹部位(下焦)为宜。
本汤证的病机为瘀热互结于下焦，证候特点为少腹急结、神识异常、小便自利、脉见沉涩，这是蓄血证辨证的四大依据。
太阳蓄水和太阳蓄血两证，皆为太阳经表之邪不解，随经入里所致。然其病变一在膀胱气分，使气化失常，必见小便不利；一在下焦血分，热与血结，故见神志如狂，因不关气分，所以小便自利。可见两证的鉴别要点，在于小便利与不利，以及神志正常与否。
使用本方时，要注意以下事项：
(1)方中的芒硝用量，不可死守原方，如血瘀而无热象，大便通畅者，可以少用或不用；桂枝在本方中十分重要，因为桃仁破血而行，桂枝行血不破，桂枝、桃仁两药配伍对活血化瘀起着重要作用。
(2)“先食温服”即先服药后进食，亦即空腹服用。根据古人服药经验是：其一病在胸膈以上者，先进食后服药；病在心腹以下者，先服药后进食；其二本方药力猛烈，只可暂用，不可久服；孕妇及年老体弱者慎用；其三药后病人有轻度腹泻，即“当微利”，也有少数病人有轻微腹痛反应，一般停药即止，毋需处理。
(3)综观全方虽为攻瘀逐血之剂，但较抵当汤的作用和缓，因而服后并不一定下瘀血，而反取其通泄作用，故方后自注“当微利”即是药后的效应。
本方的古今应用
1．古代应用
(1)《外台秘要》：古今录验疗往来寒热，胸胁逆满，桃仁承气汤。即本方。
(2)《千金要方》：以本方去桂枝，加蒲黄、大枣，治跌打损伤，胸腹中有瘀血，呼吸困难者。
(3)《伤寒总病论》：桃仁承气汤治产后恶露不下，喘胀欲死，服十瘥十。
(4)《儒门事亲》：妇人月事沉滞，数月不行，肌肉不减，《内经》名为瘕，为沉也。沉者月事沉滞不行也，急宜服桃仁承气汤加当归，作大剂料服，不过三服，立愈，后用四物汤补之。
(5)《仁斋直指方论》：桃仁承气汤治下焦蓄血，漱水迷忘，小腹急痛，内外有热，加生蒲黄。
(6)《脉因证治》：桃仁承气汤治血热夜发热者。
(7)《传信尤易方》：治血淋，桃仁承气汤空心服效。
(8)《妇人良方大全》：本方治瘀血，少腹急痛，大便不利或谵语，口干水不咽，遍身黄色，小便自利，或血结胸中，手不敢近腹，或寒热昏迷，其人如狂。
(9)《济阳纲目》：桃核承气汤治下痢紫黑色者，热积瘀血也，腹痛后重异常，以此下之。
(10)《医方考》：桃仁承气汤，治痢疾初起，质实者。
(11)《瘟疫论》：以本方去桂枝，加当归、芍药、丹皮，治疗瘟疫昼夜发热，日哺益甚，既投承气，昼日热减，至夜独热，由于瘀血未行者。
(12)《类聚方广义》：治痢疾，身热腹中拘急，口干舌燥，舌色殷红，便脓血者。淋家少腹急结，痛连腰腿，茎中疼痛，小便涓滴不通者，利水不能治，若用此方则两便通利，苦痛立除。小便癃闭，小腹急结而痛者；打扑疼痛，不能转利，二便闭涩者亦良。
2．现代临床应用
血瘀头痛、头晕、腹痛便秘；热性病少尿证；妇科疾患如痛经、闭经、产后恶露不尽、瘕瘕积聚、胎死腹中；外科用于脑外伤后遗症、跌打损伤等。此外，用于精神分裂症，亦有很好疗效。
笔者临床应用
(1)瘀血性闭经：本方加活血理气之品，如当归、川芎、赤芍、红花、香附等。
(2)瘀血头痛：本方加当归、川芎、赤芍、元胡、白芷等。
(3)少腹疼痛(慢性阑尾炎)：本方加丹皮、冬瓜仁、薏苡仁等。
(4)血淋(前列腺炎、前列腺肥大)：本方加滑石、车前子、通草、金银花等清热渗利之品。
(5)瘀血性痛经：经期腹痛，行经量少者，宜本方加香附、赤白芍、元胡等。
(6)恶露滞涩：产后恶露滞涩难下，淋漓量少，色暗有血块，脐腹实痛拒按，脉沉弦，舌质暗。宜本方加香附、茜草、益母草等。
医案选录
医案一：头痛
童×，女，21岁，学生。头痛半年。病始于体育课中，活动不慎，跌跤之后，当时没有昏迷等特殊现象，随后渐生头痛。痛甚难忍，严重影响学习，睡眠不佳，易发急躁，月经不调，血量少而挟有血块，少腹胀痛，饮食不佳，肢体乏力，多方治疗，均未显效。诊时脉沉涩，舌质略暗，无苔。证属瘀血阻闭，上扰清窍而致。治以活血化瘀，通络止痛。宗桃仁承气汤加元胡、白芷治之，服药三剂，疼痛锐减，继以大黄蛰虫丸调治而愈。(《聂惠民医案》)
医案二：慢性阑尾炎
杜×，女，28岁，1998年9月初诊。
患右下腹痛，初起为轻，进而时轻时重，已有三个月，近两月疼痛加重，行走牵引下腹痛疼，于某医院诊为慢性阑尾炎，急性发作，决定手术治疗。患者不同意手术，前来中医求诊。证见：右下腹痛疼，阵发加剧，行动、直腰背牵引痛甚，时有欲呕，周身不适，食纳不差，大便干燥。查体：脉沉弦，苔淡薄，舌质略暗，面色萎黄，右下腹有压痛及反跳痛。血常规：WBC16．0×109／L。证属热毒内聚，营血瘀结，经脉不通而致肠痈。治宜清热解毒、化瘀止痛，宗桃仁承气汤合大黄牡丹皮汤化裁。处方：桃仁10克、大黄6克、桂枝3克、炙甘草5克、冬瓜仁12克、牡丹皮12克、芒硝5克(冲服)、双花12克、赤白芍各10克、炒薏仁30克。取药四剂，水煎温服。药后痛减。前方去芒硝，加木香6克，继进六剂，腹痛基本消除，继以解郁运脾，调理而安。追访四年未见复发。(《聂惠民医案》)
医案三：太阳蓄血证(发狂)
李×，年二十余，小腹满胀，身无寒热，坐片刻，即怒目注人，手拳紧握，伸张欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄舌质暗，底面露鲜红色，此病已入血分。《黄帝内经》云：“血在上善忘，血在下如狂”，此证即《伤寒论》热结膀胱，其人如狂也。当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已。嗣以逍遥散加丹皮、栀子、生地，调理而安。(《遁园医案》
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解表剂运用心得(三)
3 变通解表3.1 解毒清热：适应证候为表寒里热证。由于表寒里热病机不尽相同，因此临证当分辨之，如表寒较重兼郁热烦躁，治宜峻发其汗，兼清热除烦，代表方如大青龙汤；表寒郁热轻证，治宜微发其汗，兼清郁热，代表方如桂枝二越婢一汤；风寒挟湿兼有里热者，治宜发汗祛湿，兼清里热，代表方如九味羌活汤；太阳经表寒未解，入里化热，初传阳明经，形成二阳经络同病甚或三阳经络同病者，治当辛凉解肌，兼清里热，代表方如柴葛解肌汤。
组方结构因病机而异。常用组合有：(1)麻黄、桂枝配石膏：麻黄与桂枝量比3：1，麻黄与石膏量比1：(1．5～2)，与大青龙汤药效发挥有密切关系。重用麻黄配桂枝则开腠发汗之力增，加石膏既可清热除烦，又不悖辛温解表为主之旨，且不因重用麻黄而助热；(2)桂枝、芍药配麻黄、石膏：桂枝、芍药、麻黄等量，麻黄与石膏量比3：4，取麻桂芍微发其汗，石膏清泄郁热，合而成为《伤寒论》桂枝二越婢一汤的组方特点；(3)羌活、苍术配黄芩、生地黄：一发汗祛湿，一清泄里热，并防温燥伤津，为用治外感风寒湿邪，表实无汗而兼有里热证的常用组合；(4)柴葛配羌芷、芩膏：葛根为阳明经之表药，解肌发表力强；柴胡虽为肝胆经药，但具疏散退热之功，与葛根同用可解肌透热。配羌活散太阳风寒而止痛，白芷散阳明风邪而止痛，两药助柴葛解肌发表，并除诸痛。伍黄芩、石膏清泄里热。诸药寒温并用，但以辛凉为主，共奏辛凉解肌，兼清里热之功，既可用于二阳或三阳经络合病而以阳明经病为主，也可广泛用治表寒未解，入里化热而卫气同病者。
3．1．1 大青龙汤(《伤寒论》)：麻黄18g，桂枝6g，炙甘草6g，杏仁6g，生姜9g，大枣10枚，生石膏30g(碎，先煎)，水煎温服。余遵“解表剂通则”。本方实际是由麻黄汤倍麻黄合越婢汤而成，核心配伍是麻桂配石膏，主要功用是发汗解表，清热除烦。又因伍杏仁、生姜，尚能宣肺平喘，发汗散饮。主治表寒重证，内有郁热，发热恶寒俱重，头痛身疼，无汗烦躁，脉浮紧，或伴咳嗽气喘，或溢饮邪盛于表兼有郁热者。现代用治高热、感冒、流行性感冒、过敏性鼻炎、急性肾炎、隐疹、皮肤瘙痒症、荨麻疹、汗腺闭塞症，以及急性支气管炎、支气管肺炎、过敏性哮喘、风湿性关节炎等属上述病机者。
3．1．2 九味羌活汤(《此事难知》张元素方)：羌活、防风、苍术各6g，细辛2g，川芎、白芷、生地黄、黄芩、炙甘草各3g，水煎服。若证情较重，急当发汗，热服并啜稀粥；证情较轻，缓发其汗，只需温服，不必啜粥。如治痹证等杂病，应以丸剂为佳。
临证可据湿邪之轻重，蕴热之有无而加减：(1)湿重舌苔腻者，去滋腻之生地黄，加重羌活、苍术用量； (2)湿邪较轻，肢体酸楚不甚者，去温燥之苍术；(3)痛剧者，倍用羌活；(4)无口苦微渴，生地黄、黄芩用量酌减，亦可去之。此外，尚需结合分经论治，如太阳经头痛、肢节痛，重用羌活；阳明经头痛，重用白芷；少阴经、厥阴经头痛，重用川芎。
如外感风寒湿邪而里热较重，发热恶寒，头痛口渴，心烦腹满者，可改用《此事难知》大羌活汤，较九味羌活汤少白芷，多独活、防己、黄连、白术、知母，故祛风湿与清热之力较强。
3．1．3 柴葛解肌汤(《伤寒六书》)：柴胡9g，葛根9g，羌活、白芷、黄芩、白芍、生石膏、桔梗各6g，炙甘草3g，生姜3片，大枣2枚，水煎温服。
临证主要加减变通法有：(1)恶寒无汗甚者，冬季去黄芩加麻黄，夏秋加紫苏叶、防风；(2)若不恶寒而口渴，发热头痛，舌苔薄黄，脉浮数，可改用《医学心悟》柴葛解肌汤(柴胡9g、葛根9g、赤芍6g、甘草3g、黄芩6g、知母6g、贝母6g、生地黄12g、牡丹皮6g，水煎服。心烦加淡竹叶10片，谵语加石膏15g)，较陶氏柴葛解肌汤少羌活、白芷、桔梗，多知母、生地黄、牡丹皮、贝母，功具解肌清热而重在清热养阴，而陶氏柴葛解肌汤重在解肌发表；(3)兼见咳嗽痰稠者，可加贝母、瓜蒌皮等。（待续）
摘自：《中国中医药报》文/倪 诚
日期：2006年9月18日 - 来自[中医中药]栏目
理中汤临床新用
董飞侠理中汤出自张仲景《伤寒论》，由人参、干姜、白术、炙甘草组成。方中以辛热之干姜为君，温中焦脾胃而祛里寒；人参大补元气，助运化而正升降，为臣药，补气益脾；白术健脾燥湿，炙甘草益气和中补土，诸药配合，中焦之寒得辛热而去，中焦之虚得甘温而复，清阳升而浊阴降，运化健而中焦治，故曰“理中”。常用于中焦虚寒所致的阳虚失血、小儿慢惊、胸痹、病后喜唾、呕吐、腹泄、胃脘痛等疾病。综观本方，虽治多病，究其实质，总不离中焦虚寒，故可异病同治。
一、小儿慢惊风
单某，男，2岁6个月，2000年7月15日初诊。其母代诉：近2月来每天腹泻3～4次，大便清稀不臭，量中等，呈蛋花样，夹未消化食物残渣，纳呆，偶有抽搐。观患儿面色白，精神萎靡，肢冷，腹部柔软略胀，舌淡、苔薄白，脉沉，指纹淡紫透气近命。诊为小儿慢惊风，证属脾阳虚衰，治以温中怯寒、健运脾阳。处方：理中汤原方，水煎服，日一剂，嘱药后进热粥。二日后复诊：精神明显好转，腹泻次数减为日1～2次，抽搐停止，纳增，遂以原方续进三剂，诸症悉除。按：《小儿药证直诀》曰：“小儿慢惊，因病后或吐泻，或药饵伤损脾胃，…，此脾虚生风无阳之证也。”本病例乃日常饮食不节，喂养不当，损伤脾胃，脾阳大虚则泄泻、抽搐诸症变生。故用理中汤温运脾阳，令土实则木无所乘，诸症自除。
二、体虚感冒
胡某，女，52岁，干部。患者反复感冒五年余，此次受凉后感冒服参苏饮疗效不明显，就诊我院。诊见形体消瘦，面色白，头痛鼻塞，畏冷恶风，身体酸痛，心中不适，时欲呕吐，纳差，舌质淡，苔薄白，脉沉迟而弱。脉症合参，证属脾胃虚弱、寒邪外袭，治以温中健脾、和营解表,予理中汤加桂枝6g、葛根15g、白芍15g、炙甘草5g。进三剂后诸症悉减，但仍腹胀、纳差,仍用原方加枳壳10g、木香6g，三剂而愈。按：《伤寒论》第163条曰：“太阳病，外症未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心中痞，表里不解者，桂枝人参汤主之。”桂枝人参汤即理中汤加桂枝，原为太阳病误下之虚寒下利所设。本症虽未误下，但中阳素虚，复感外寒，亦属表里兼症，以里症为主，故用此方表里双解,疗效可靠。
三、泛吐涎沫
秦某，女，42岁，农民，1999年6月2日初诊。自诉因胃溃疡出血手术后泛吐大量清水痰涎，伴食纳不佳、神疲乏力三年。曾用中西药治疗，效果不明显，故求诊于我院。诊见面色萎黄无华，精神萎靡，肢冷，腹部柔软略胀，舌淡白、苔薄白，脉沉细无力。正属脾气虚寒，治宜温中补脾益气、摄津止唾，方拟理中汤加附子(先煎40分钟)6ｇ、益智仁9ｇ、乌药6g。服药三剂，泛吐清水痰涎停止，纳食增加，精神亦转佳。原方继服七剂，诸症消失，纳食正常，病告痊愈。随访一年未见复发。按:脾主痰涎，肾主唾液，脾气虚寒，不能摄津，津液上溢于口而导致泛吐痰涎。本病例脾肾同治,拟理中汤以暖脾阳，附子、益智仁、乌药温肾摄津止唾，而达脾肾阳旺,运化水湿,使津液不溢于口而奏效。
四、胸痹
谭某，女，50岁，1998年3月5日就诊。自述胸痛，胸闷，心慌，每天发作3～5次，发作时伴有气促、出汗，动则加剧，经口服消心痛和平卧休息后能缓解，患者素体肥胖，面白无华，形寒肢冷，神疲纳差，常胸痛彻背，间有心悸，经西医冠脉造影诊断为“冠心病”。舌苔白腻，脉沉迟。证属脾胃虚寒，胸阳不振。治以健脾胃，振胸阳，通血络。处方：理中汤加桂枝6g、枳实10g、全栝楼30g、薤白15g、半夏6g。连服一周，胸痛消失，余症好转。按：《医门法律》云：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之”。患者体胖素体阳气不足，胸阳不运，寒邪乘其阳位，痹阻气机而致胸痹。本病例从治本入手，以理中汤温中健脾，培补阳气；用桂心、栝楼、薤白辛温通阳，宽胸理气，标本兼治,故获良效。
五、复发性阿佛他口炎
施某，女，38岁，1999年6月5日初诊。反复口腔溃疡五年，每遇劳累发作。经西医确诊为复发性阿佛他口炎。曾用中西药物，外用锡类散，效果欠佳。诊见上下唇内、舌边、舌尖上有大小不等之溃疡，大如黄豆，小如米粒，疮面凹陷，呈灰白色，周围淡红略高，面色萎黄，神疲乏力，纳差腹胀，舌质淡胖，齿痕明显，苔薄白，脉沉细。证属脾肾阳虚，寒湿上泛。治当温阳益气，健脾利湿。处方：理中汤加附子6g、竹叶15g、白芍10g。服药三剂后，自觉腹胀好转，饮食增加，口腔溃疡好转。上方加桂枝增加通阳散寒之力，继进三剂，口腔溃疡愈合，全身症状明显改善。嘱其用附子理中丸巩固善后一个月，随访一年，未见复发。按：本患者由于日久脾失健运，寒湿内生，湿毒上泛；脾虚及肾，脾肾阳虚，虚阳上浮，而成复发性口腔溃疡。朱丹溪说：“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制．用理中汤”。李时珍亦说：“口疮，久服凉药不愈，理中加附子反治之，合以官桂。”本方用制附子温补脾肾，引火归源；全方益气温阳健脾，散寒解毒，使上泛之寒湿降伏，口疮得以愈合。B09
日期：2006年9月18日 - 来自[药物与临床]栏目
解表剂运用心得
解表剂是以解表药为主组成，具有发汗、解肌作用，用以治疗表证的方剂。属于“八法”中的“汗法”。表证多由外感六淫引起，亦可在温病、疮疡、痹证、咳喘、水肿、疟疾、痢疾、麻疹等病证初起出现，临证以恶寒发热并见、舌苔薄白或黄、脉浮等为辨证要点。若表里同病，需分清主次，表证为主而兼里证者，一般先解表后治里，或以解表为主兼治里证。解表剂根据表证的寒热性质和药性的温凉不同，主要分为辛温解表与辛凉解表两类，属其正法。但因病邪之兼夹、病情之转变、病势之缓急、体质之强弱，又当变通解表，乃其变法。
确保解表剂效应发挥的因素有以下6点：(1)组方结构以辛散轻宣之品为主，务求透邪为要；(2)剂型以汤剂、煮散为主，以利速效；(3)煎法一般用武火急煎，不宜久煎；(4)药后温覆微汗，以全身微汗出为邪去标志，切忌大汗淋漓；(5)倡导少量频服，中病即止。可将1剂药分3次服，每隔2～3小时服1次。若服药后得全身微汗而病解，则不必尽剂。如半日左右服完3次药后汗仍不出，或病情较重者，可昼夜连续用药2～3剂，直到病解为止；(6)服药忌生冷、油腻等食品，以免影响药效的发挥。上述因素中后4项具有普遍指导意义，可谓“解表剂通则”。
1 辛温解表
适应证为风寒表证。一般以恶寒较重、发热、口淡不渴、舌苔薄白、脉浮紧或浮缓为其临床特征。临证应辨别风邪、寒邪之侧重，偏于寒者，以恶寒无汗、脉浮紧为辨证要点，治宜发汗散寒、宣通肺气，代表方如麻黄汤；偏于风者，以汗出恶风、脉浮缓为辨证要点，治宜解肌祛风，调和营卫，代表方如桂枝汤。如外感风寒，血气平和，以发热、身痛为主要表现，治当发散风寒，解热止痛为法，代表方如正柴胡饮。
组方结构以辛温解表药为主，配伍宣肺利气之杏仁，以及敛阴和营之芍药等。辛温解表剂的常用组合有：(1)麻黄配桂枝：相须为用，麻黄得桂枝，开腠解肌则发汗作用显著；桂枝得麻黄，透营达卫，则除痛之效显著，为发汗止痛之峻品。(2)麻黄配杏仁：宣降相因，不仅直接止咳平喘，而且通过宣通肺气，一可外应皮毛而有助于发汗祛邪，二可宣通鼻窍，三可通调水道而利水。(3)桂枝配芍药：二药等量配伍，调和营卫。(4)柴胡配芍药：取柴胡透邪退热，芍药和营止痛之效。柴、芍相伍，一散一敛，为《景岳全书》正柴胡饮透邪和营的基本结构，并佐以防风、生姜，组成平散风寒之剂，通治外感风寒初起。(5)葱白配豆豉：即《肘后备急方》之葱豉汤。方中葱白辛温通阳发表，豆豉解表宣郁。二者相配，共奏通阳发汗之功，为轻散风寒之剂，用治外感风寒轻证。
1．1 麻黄汤(《伤寒论》)：麻黄9g，桂枝6g，炙甘草 3g，杏仁9g，水煎分2次温服。方中麻桂量比为3：2，余遵“解表剂通则”。麻黄汤原治太阳病、伤寒、太阳与阳明合病、阳明病等证属外感风寒而偏于寒邪致病。根据本方作用机理，可以辨治多种病症。
发汗解表：用于感冒、流行性感冒等见恶寒发热、无汗、头痛身疼、脉浮紧而体质较强、病程较短者。如外感风寒、表闭无汗、多日不解，或正气略虚者，可合用桂枝汤(即《伤寒论》桂枝麻黄各半汤)，剂量仅为二方总量的1／3，属辛温轻剂，小发其汗。
宣肺平喘：用治支气管哮喘、急性支气管炎等见无汗而喘，脉浮而体质较强者。表证不显，突出表现为风寒犯肺之咳嗽痰多，胸满气短，头痛，或鼻塞声重，音哑等，可去桂枝加生姜(即《太平惠民和剂局方》之三拗汤)。如素体痰多，又感风寒，痰阻气逆，恶寒发热，无汗，咳嗽上气，痰多脉浮，舌苔白腻者，可去桂枝，加紫苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓(即《博济方》之华盖散)，以宣肺解表，降气化痰。原方为煮散，现代多作汤剂，参考用量为：麻黄、杏仁、陈皮各6g，炒紫苏子、桑白皮、赤茯苓各9g，炙甘草3g，水煎温服。
通痹止痛：可用于风湿性或类风湿性关节炎等属风寒湿痹。如素体湿盛，感受风寒，或风寒挟湿，身疼烦重，恶寒发热，无汗，或小便不利，或身肿，舌苔白微腻，脉浮紧者，可加苍术12g(《金匮要略》麻黄加术汤为白术)，以发汗解表，散寒祛湿。喻昌曰：“麻黄加术，则虽发汗不至多汗，而术得麻黄，并可行表里之湿。”可见麻黄配术是方中主要配伍关系。
宣肺通窍：可用治过敏性鼻炎等见鼻塞喷嚏，流清涕，无汗，脉浮者。
宣肺利水：急性肾炎属风水风寒(或风湿)型者，可用本方合五皮散加减。
宣肺走表：用治荨麻疹、银屑病、皮肤瘙痒症、隐疹等属表寒无汗者，常用桂枝麻黄各半汤。
1．2 桂枝汤(《伤寒论》)；桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣3枚。微火水煎分3次温服。药后啜粥，余遵“解表剂通则”。
桂枝汤原治病种较广，非独太阳中风，还可用于太阳伤寒已发汗或延治、误治后，表证仍在或复作而不宜麻黄汤发汗者；阳明病、太阴病兼有表证，而证似太阳中风者；非外感性营卫不和，常自汗出，或发热汗出，时发时止，无恶寒头痛；妊娠恶阻；产后中风。根据桂枝汤功主调和营卫，外可解肌祛风，内可调和阴阳、气血、脾胃(与麻黄汤之专于发表及承气汤专于攻里者不同)，故凡营卫不和包括阴阳不和、气血不和等引起的多种病症均可以桂枝汤原方或其加减变通治疗。
调和营卫：用于风寒型感冒或流行性感冒初起，发热头痛，汗出恶风，或伴鼻流清涕，干呕，但口中和，苔白不渴，脉浮缓者。如外感风寒，太阳经气不舒，营卫不和，项背拘急，俯仰转侧不能自如，汗出恶风，可加葛根12g以解肌舒经(即《伤寒论》桂枝加葛根汤)。如宿有喘病，又感风寒，或风寒表证误下后，表证未解兼喘，可加厚朴6g，杏仁6g以降气定喘(即《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤)。
对虚人外感风寒，叶天士喜用参归桂枝汤加陈皮，或去生姜，加黄芪、牡蛎。对营卫不和，风寒触动所致的荨麻疹、皮肤瘙痒、多形红斑、湿疹、冬季皮炎等皮肤病，以每逢冬季或遇冷发作，春暖或遇暖缓解为特征者，可选用川芎、红花、蝉蜕、荆芥、防风、浮萍等药。叶天士应用桂枝汤治疗营卫不和，气血凝滞而时常发疹者，去姜、枣，加当归、酒大黄、枳实。对过敏性鼻炎属肺虚而卫气失调，易招外风者，可酌加蝉蜕、徐长卿、紫草、葶苈子等。对杂病、产后因营卫失调所致的原因不明低热或自汗，用本方常可获效。
调和气血：风寒郁滞经络，气血运行不畅所致的风湿痹痛及肌肤麻痹等症，以及冻疮、无脉症、肩凝症、肢体各部损伤、月经不调等外科、伤科、妇科病症属气血失和者，均可以本方加减治疗。若太阳病误下，邪陷太阴，脾胃气血不和，筋脉挛急，腹满时痛喜按，舌淡苔白，脉虚弦者，可加倍芍药用量至18g(即《伤寒论》桂枝加芍药汤)，以调和脾胃，缓急止痛。现代用治慢性痢疾、慢性泄泻、胃下垂、腹部手术后腹膜粘连疼痛、肠管狭窄等属上述病机者；亦可用治拘挛性疼痛。
调和阴阳：用于阴损及阳，阴阳俱虚，心肾不交，男子遗精或滑精，女子梦交，少腹拘急，外阴寒冷，目眩脱发，自汗盗汗，心悸失眠，舌淡红苔薄白，脉细弱或细迟者，可加龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各15～30g(即《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤)，以调和阴阳，潜镇固涩。现代用治神经衰弱、癔病、更年期综合征等属上述病机者；亦可移治遗尿、带下、乳泣等属阴阳两虚，不能阳固阴守者。
平冲定悸：桂枝辛温人心，有温心阳，通血脉，平冲降逆，定悸止动的作用；甘草甘平益气。若桂枝2倍于甘草(即《伤寒论》桂枝甘草汤)，侧重于温通心阳，用治心下悸。桂枝汤中因有桂枝平冲降逆，加之芍药、甘草缓急，对气上冲之自觉症状及妊娠恶阻等亦有较好疗效。若桂枝加量至15g(即《伤寒论》桂枝加桂汤)，更能治疗气从少腹上冲心胸的奔豚证，有据此移治因练气功不得法而自觉气从丹田上冲者。（待续）
摘自：《中国中医药报》文/倪 诚
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《伤寒论》方药解析：桂枝汤兼证之桂枝加葛根汤证
[原文]太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。(14)
葛根四两 桂枝二两，去皮 芍药二两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 麻黄三两，去节
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
宋本《伤寒论》桂枝加葛根汤方中，有麻黄三两。而方后注曰：“臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。”又据《金匮玉函经》载本方无麻黄故林亿之注说为是，本方当无麻黄。
[提要]
太阳中风兼经输不利的证治。
[阐论]
太阳病本有头项强痛，此证出现不但项强，而且连及背部，表现为项背强几几，即项背牵强，拘急不舒，仰俯不能自如。从临床表现来看，项背强几几较太阳病之头项强痛的病变范围为大，症状为重。因太阳经脉循项背而行，风寒之邪侵入，客于经输，使经气不畅，气血运行不利，以致筋脉肌肉拘急不舒，故见项背强几几。正如《内经》中指出“邪人于俞，腰脊乃强”之意。
本证突出了一个“反汗出恶风”的“反”字，应值得注意。太阳病项背强几几，本应是无汗恶寒，今见汗出、恶风，所以称“反”。这也说明，在经之邪，以风为重。外邪在经，经输不利，津液不能濡养经脉，故项背拘急。
太阳中风兼见项背强几几，治疗用桂枝汤，解肌祛风，加葛根以疏利太阳经输之邪。
桂枝加葛根汤即桂枝汤加葛根而成。桂枝汤，调和营卫，解肌祛风；葛根，甘辛而平，据药性分析，加葛根有如下作用：①葛根能升阳发表，解肌祛风，故可协助桂枝汤发表解肌；②宣通经气，解经脉气血之郁滞；③葛根能生津液，起阴气，鼓舞阳明津液布散，滋津润燥，以缓解经脉之拘急。
本方药物组成，宋本《伤寒论》载桂枝加葛根汤中有麻黄三两。而林亿在方后注中提出“恐是桂枝中但加葛根耳”。据《金匮玉函经》载本方没有麻黄，所以林亿的意见是有相当根据的。结合临床，“汗出恶风”已属表虚，故不可再投麻黄，因此用本方时，皆不用麻黄。
本方的古今应用
1．古代应用
(1)《圣济总录》：桂心汤(即本方)，治四时伤寒初觉。
(2)《伤寒大白》：阳明无汗而恶寒，用前方葛根汤，若有汗恶寒，用此方主治。
然此亦冬令治法，南方人里有热，以防风、羌活易去桂枝。口渴消水，加石膏、知母；积热重者，加栀、连。
2．现代临床应用
(1)高血压：刘渡舟以本方驱风通络，滋润经脉，治疗冠心病，胸背痛，高血压脑动脉硬化之后脑痛，均有效。
(2)半身不遂：王永谦以本方治疗半身不遂。属阳虚者，亦可加附子；中风、颈项强直，既或无汗出、恶风，亦颇有效。
(3)颈椎病：王占玺应用本方治疗太阳中风加有葛根证外，亦常用以治疗颈椎病、落枕及着凉引起的项背筋肉疼痛，拘急不舒者。
笔者临床应用：
（1）感冒：普通感冒、流行性感冒，症见发热，恶风寒，汗出头痛，项背拘急不舒，脉浮数或浮缓，苔薄白；风寒外感，日久不愈，体弱气虚者，加黄芪。
(2)麻疹：麻疹初起，疹出不畅，具有本方证者，酌加柽柳。
(3)荨麻疹：以疹色不红，素体常自汗出，恶风寒，脉浮缓或弱，以风寒束表者，本方酌加防风、蝉衣。
(4)落枕、头痛、神经官能症、高血压等具有本方证者。
医案选录
医案：中风兼经输不利证
郑×，女，成年，1978年10月初诊。
患感冒三天，自服解表药如银翘丸、抗生素、解热镇痛药，未效，故求余诊。病见发热(37．6℃)，微恶风寒，身见自汗，鼻塞流涕，项背拘急，不能自如，面部自觉有拘紧感(既往患过颜面神经麻痹)。切其脉缓而弱，舌淡红苔薄白。证属风邪客表，营卫不和，经输不利而致。治宜解肌祛风，调和营卫，舒经活络，拟桂枝加葛根汤化裁。遂以原方加嫩桑枝10克，进药二剂，取微汗出，药后病去七八，继服二剂而安。(聂惠民医案)
摘自：《中国中医药报》文/聂惠民
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柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征心法
以柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征，得意于笔者导师刘渡舟教授的启示，先师以神来之笔论证了柴胡桂枝干姜汤的审证关键在于“下利”。近10年来笔者致力于柴胡桂枝干姜汤治疗肠激惹综合征的临床观察，或单以本方取效，或以本方与它方相合而收功者甚众，故撰此文，以期光大本方。一、柴胡桂枝干姜汤“治利”探幽
柴胡桂枝干姜汤于仲景著作中凡二见：其一，见于宋本《伤寒论》第147条，文曰“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”；其二见于《金匮要略·疟病脉证并治》所附《外台秘要方》，名为柴胡桂姜汤，以“治疟寒多微有热，或但寒不热。”两处所论，本方俱无治疗下利的载录，注家中亦少有言及本方能治“下利”者，更有甚者对本方是否仲景所撰发出质疑，如清代医家舒弛远、日人山田正珍等。然而令人尚感欣慰的是，一些医家已认识到本方证的病机有“水饮停蓄”的存在，日本汉医古方派开山吉益东洞先生于《类聚方》中率先认识到本方所治“当有胸胁有动证”，《方机》本方条下亦注“胸腹有动者”，《家塾方与方极》亦将“腹中有动”列为本方主治症之一。“腹中有动”是日本汉医的常用术语，与中医学的“动悸”颇为相似，多提示有“水毒”为患。如果说认识到“水饮停蓄”尚不足以成为柴胡桂枝干姜汤治疗“下利”的直接依据，至尾台榕堂先生《类聚方广义》出，始将本方治疗“下利”大白于天下，该书于柴胡桂枝干姜汤条下已赫然标出本方治“大便溏薄”。至伤寒大师刘渡舟教授，已将“下利”作为柴胡桂枝干姜汤的“主症”了。
二、柴胡桂枝干姜汤“治利”方义发微
柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、甘草组成。该方证的病因病机为何，诸家认识颇不一致，纷争的焦点在“津液耗伤”和“水饮内停”之间展开。如汪苓友于《伤寒论辨证广注·辨少阳病脉证并治法》称“小便不利者，此因汗下之后而津液少也，惟津液少而非停饮，是故渴而不呕”，从津液耗伤而立论；唐容川于《伤寒论浅注补正·太阳篇》调“水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结，小便不利。水结则津不升，故渴，此为五苓散证见一意也”，从“水饮内蓄”发微。津液耗伤者，仲景鲜用桂枝、干姜,而水饮内停者，常以之温化，此其一；其二，言津液少者，必谓方中有栝楼根，以其能润燥生津，殊不知栝楼根与牡蛎相伍，意在利水，牡蛎泽泻散乃其明证。因笔者旨在弘扬柴胡桂枝干姜汤治“利”之旨，以为新用，故仅从此方面予以阐述。本证之“下利”乃缘于水饮内蓄，渗于肠间所致，故温化水饮，散其结滞是治疗总则。方中柴胡和解升清，黄芩清利肝胆，干姜温中散寒，桂枝温阳化气，栝楼根生津止渴，煅牡蛎散结以固涩，炙甘草温培中土。是方寒温并用，肝脾双调，恰合肠激惹综合征肝郁脾虚，寒热错杂之病机。
三、柴胡桂枝干姜汤与它方相合要旨
柴胡桂枝干姜汤治疗肠激惹综合征，病程短暂，病势轻浅者，径与本方往往多效。而病程长久，病机复杂者，则须与其它方剂相合而取效。据笔者临床经验，合方之时必先抓主症，“下利”为必备症状，并明辨下利特点。主症不明显者，宜综合所见诸症分析，以断病机所在。柴胡桂枝干姜汤与它方相合要点见下表：
以上扼要记述了柴胡桂枝干姜汤与八首方剂的相合要点，亦举其大要而矣。合方之时，务求病机相合，主症兼症相适。对相合方剂，乃至柴胡桂枝干姜汤皆宜灵活加减，或取方中主药以用之，即所谓“师其法而不泥其方”。至于合方首数，取两方相合者有之，取三、四方相合者，亦非不可，惟以切中病机为要。
四、典型病例
李某，男，38岁，职员。腹泻1年有余，每因饮酒或食用生冷后加重，发作时大便稀薄，日三四行或五六行，纤维肠镜、电子肠镜检查，无器质性病变。某医学院附属医院诊断为：肠激惹综合征。服用黄连素、氟哌酸、补脾益肠丸有所缓解，但效果不著，食用生冷食物或饮酒后仍然发作。1998年10月求诊于余。自谓：泻利时作，腹胀腹痛，口苦咽干，两胁胀满。视其舌红苔腻，脉弦细数。辨为肝胆湿热，脾虚肠寒。治以柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡、黄芩、清半夏、栝楼根、延胡索、干姜各10克，煅牡蛎30克，桂枝、黄连、甘草各6克。7剂,水煎服。7日后,病人复诊，自述大便日一二次，且已成形，其它诸症亦皆减轻。继予上方加减出入1月余而愈。随访未复发。
作者简介
贾春华 男，1961年10月生人。政协河北省委员，承德医学院中医系主任兼附属肛肠医院院长，医学博士，教授，硕士研究生导师。研究领域：糖尿病、肾脏病、肝病、冠心病。出版学术著作30余部,发表学术论文50余篇。
摘自：《中国中医药报》文/贾春华
【桂苓甘朮汤】
主治伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能转侧，不呕不渴,脉浮虚而涩者。
【组成】桂枝四两 附子三枚炮 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 以上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
【集注】程知曰：湿与风相入搏流关节，身疼极重，而无头痛呕渴等证，脉浮虚者风也，涩者寒湿也，风在表者，散以桂甘之辛甘，湿在经者，遂以附子之辛热，姜枣辛甘，行荣卫通津液以和表，盖阳虚则湿不行，温经助阳散湿，多藉附子之大力也
【麻黄加朮汤】
治湿家身烦疼。
【组成】麻黄三两 桂枝二两 甘草二两炙 杏仁七十个 白朮四两炒 以上五味，以水九升，煮麻黄，减二升，去沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆被取微似汗。
【集注】程知曰：此汤为湿家表散法也，身疼为湿，身烦为热，加白朮于麻黄汤中，一以助其去湿，一以恐其过散，此治湿之正法也，发散方中加白朮，又为张洁古王好古二人开法门。
【黄耆五物汤】
治风痱身无痛，半身不遂，手足无力，不能动履者，久久服之，自见其功。
【组成】黄耆六钱蜜丸 白芍药三钱酒炒 桂枝三钱嫩枝连皮 生姜三钱外皮 大枣四枚去核 水煎服。
【注】经曰：虚邪偏客于身半其入深者，内居荣卫，荣卫衰则真气去，邪气独留，发为偏枯，其邪气浅者，脉偏痛，此谓虚邪贼风之中人也，荣卫虚则其入深，久留发为偏枯半身不遂也，荣卫实则其入浅，即作经脉偏痛风痹病也，八风五痹之病，荣卫实者，则以续命汤、换骨丹发其荣卫之邪，风痱偏枯之痛，是荣卫虚，则当以此汤补其荣卫之虚也，故君黄耆以补卫，臣桂芍以补荣，佐姜枣补而兼通以和荣卫也，此方乃小建中汤之变制，加黄耆减甘草饴糖者，是其意在补外而不在补中也，若左半身不遂，则加当归以补血，右半身不遂，则倍黄耆以补气，手软倍桂枝，足软加牛膝，筋软加木瓜，骨软加虎骨，元气虚加人参，阳气虚加附子，在临证者消息之，久久服之无不应也，如外风邪盛，则又当从事乎，羌活愈风汤，补而散之可也。
血痹虚劳病脉证并治第六
论一首 脉证九条 方九首问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。黄芪桂枝五物汤方黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚右五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。（一方有人参）夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷（一作冷）。夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加*龙骨牡蛎汤主之。桂枝加龙骨牡蛎汤方 （《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤）桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。天雄散方天雄三两（炮） 白术八两 桂枝六两 龙骨三两右四味，杵为散，洒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也。人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣、马刀、侠瘿者，皆为劳得之。脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血夫精。虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。小建中汤方桂枝三两（去皮） 甘草三两（炙） 大枣十二枚 芍药六两 生姜三两 胶饴一升右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。（呕家不可用建中汤，以甜故也）虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。（于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法．气短胸满者加生姜，腹满者去枣，加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两）虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。（方见脚气中）虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。暮蓣丸方薯蓣三十分 当归 桂枝 干地黄 曲 豆黄卷各十分 甘草二十八分芎穷 麦门冬 芍药 白术 杏仁各六分 人参七分 柴胡 桔梗 茯苓各五分 阿胶七分 干姜三分 白敛二分 防风六分 大枣百枚（为膏）右二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。酸枣汤方酸枣仁二升甘草一两 知母二两 茯苓二两 穹穷二两（深师有生姜二两）右五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。大黄蟅虫丸方大黄十分（蒸） 黄芩二两 甘草三两 桃仁一升 杏仁一升 芍药四两 干地黄十两 干漆一两 虻虫一升 水蛭百枚 蛴螬一升 蟅虫半升右十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。附方《千金翼》炙甘草汤（一云复脉汤）治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。甘草四两（炙） 桂枝 生姜各三两 麦门冬半升 麻仁半升 人参 阿胶各二两 大枣三十枚 生地黄一斤右九味，以酒七升，水八升，先煮八昧取三升，去滓，内胶消尽，温服一升，日三服。《肘后》獭肝散 治冷劳，又主鬼疰应一门相染。獭肝一具炙干末之，水服方寸匕，日三服。*加：原无此字，据（脉经）及下文补。日期：2006年11月18日 - 来自[金匮要略方论]栏目
桂枝龙骨牡蛎汤实战技巧
桂枝龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳》，原文云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚、芤、迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”。该方实为桂枝汤加龙骨、牡蛎而成，虽有桂枝，非治伤寒，此治虚劳也，乃仲景心法。方中桂枝温阳气、助气化、通营血，芍药味酸性寒，调营和血、养肝敛阴，桂芍合用，温阳和阴；生姜、大枣助桂芍以和营卫、调气血，甘草调药和中，助芍药化阴养营。桂枝汤外可解肌调营卫，内则补虚和阴阳，加龙骨、牡蛎重镇固涩，又可潜阳入阴，使阴精下泄，虚阳不能上浮，如是则阴阳相济，心肾交通，诸证可解。本条主述阴阳两虚失精证治，“失精家”为过失精者，日久阴虚及阳，则下焦阳虚，见“阴头寒”，精血衰少，不能上荣而见“目眩，发落”。《素问·生气通天论》云：“阴阳之要，阳密乃固”，阴失去阳的固摄，阳失去阴的滋养，则阴阳间失去正常维系，心火不下交于肾，肾水无上济于心，心肾不交，心神浮动，男子以虚阴挟火则失精，女子以虚阴挟火则梦交，故用桂枝芍药通阳固阴，甘草、姜、枣和中，龙骨、牡蛎固精。文中脉象描述为“芤动（主阴虚阳浮）”、“微紧（主虚寒）”，这两种脉象多见于阴阳两虚之证。另外，临证同种疾病可见不同脉象，如本条“失精家”可见极虚脉也可见芤脉或迟脉，或芤动、微紧等。反之，不同疾病也可见相同脉象，如失精家或下利清谷、亡血者，均可见到极虚脉或芤或迟之脉，究其原因在于阴阳两虚。所以，应用桂枝龙骨牡蛎汤的要点是肝肾俱虚、阴阳失衡、阴阳两虚，在用药的同时应详察病情之久暂与轻重。笔者运用该方于多种疾病之中，取效甚捷，举例如下：
1．颈椎病 黄某，女，41岁，教师，1999年10月21日初诊。主诉：头昏头胀，目眩颈僵、左手指麻木半年余。患者发病前曾连续伏案工作多日，后来出现头昏头胀伴左手指麻木，曾于他院检查，经颈部X线片确诊为颈椎病，服药未效来诊。刻下症见头昏沉闷，间有站立不稳，颈僵肩痛，手麻时作，纳可口干，舌苔薄白微腻，脉沉滑。辨证为肝肾不足，下虚高摇，痰瘀阻络，治当培补肝肾，协调营卫，兼化痰瘀。用桂枝龙骨牡蛎汤汤加味治疗，药用桂枝8g，生白芍30g，生龙骨、生牡蛎各30g，大枣4枚，生姜2片，天麻10g，葛根15g，川芎10g，桑寄生20g，僵蚕9g。服药10剂。二诊头昏、颈僵稍缓，仍腰背酸软，原方加川断15g，桂仲15g，嘱服药1个月后诸症消失。上方间断调理2个月巩固疗效，1年后追访未见复发。
按：颈椎病以肝肾不足为本，《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，《灵枢·海论》说：“脑为髓之海，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”；再从临床表现可见，就诊者大多在40～50岁，下元已亏，肝肾不足日久，阴阳俱虚，营卫不调，易感外邪，内外相因，筋脉失养，水不涵木，痰瘀渐生，一遇过劳或饮食不节即可诱发本病。故用桂枝龙骨牡蛎汤加味，益肝肾，和阴阳，除痰瘀，使升降相因，阴阳相济而已病。
2．病态窦房结综合征 秦某，男，39岁，2002年4月16日初诊。主诉头晕、心悸、胸闷反复发作3年余，加重2周。在他院已确诊为冠心病、病态窦房结综合征，曾服阿托品、地高辛、丹参片等未效。刻下症见胸闷、心悸、头晕、乏力，畏寒肢冷，大便不实，纳差腹胀，面色少华，唇舌紫暗，苔薄白，脉沉迟而细，偶见结代脉。心电图提示：窦性心动过缓（48次/分），心律不齐，Ⅱ度房室传导阻滞，窦性停搏3～4次/分；阿托品激发试验示：心率低于90次/分。辨证属心肾阳虚，气滞血瘀，治当温补心肾，通经活络，用桂枝龙骨牡蛎汤加味治疗，药用桂枝9g，白芍15g，生姜三片，大枣5枚，甘草9g，白术20g，制附子9g（先煎），生龙骨20g，生牡蛎20g，川芎15g，香附12g。服药10剂，症状减轻；继服1个月，心率56～60次/分；再服药月余，诸症消失，复查心电图示窦性心律，心率78次/分，Ⅰ度房室传导阻滞，阿托品激发试验后心率96次/分。后以此方间断服用月余以巩固疗效，随访2年未再复发。
按：本病日久，心肾阳虚，阴寒内侵，凝聚难解，渐成阴阳俱虚之态势，气血受阻，营运无力，脉失通畅，阴阳因虚而移位。用桂枝龙骨牡蛎汤通阳益心气，扶正散邪，能切中病机取效。
3．颜面神经炎 姜某，男，40岁，2001年4月27日初诊。主诉口眼歪斜、面部冷感，左侧头面部约有8×4cm范围麻木半个月。曾用中西药及针灸治疗未效，麻木范围有扩展趋势，遂来就诊。刻下症见左侧头部至锁骨区域触觉不敏，麻木不仁，额绞消失，眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，口角流涎歪向健侧，鼓腮漏气，面部肌肉抽动，味觉消退，言语不利，面色白光白，舌淡边有齿痕，舌苔薄白，脉缓细。诊为中风（中经络），辨证属气血不足，络脉空虚，外邪入中，治当养血益气，祛风通络，方用桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗，药用桂枝8g，生白芍15g，生姜3片，大枣5枚，生龙骨20g，生牡蛎30g，川芎15g，防风9g，全虫、地龙各6g。每日1剂，水煎服。服药5剂后复诊，口角流涎减少，可闭目皱眉，头面部麻木范围缩小，仍有言语欠流利，以上方加钩藤30g，白芥子8g，去防风，再服10剂，口眼歪斜等面神经炎症状全部消失。复以上方去地龙、全虫，隔日服1剂，用半个月以巩固疗效，告愈。
按：本例为风邪侵袭面部经络，血络受阻，麻木不仁；风邪入中，日久耗伤气血，引血动风，邪之所凑，其气必虚，发为本病。此时气虚则血滞，血虚则动风，病位尚在肌表，故治以益气活血，祛风通络，用桂枝汤调和营卫，祛邪扶正，加龙骨、牡蛎镇摄浮阳，再配其它活血通络祛痰之品，全方扶正祛邪，标本兼顾，故获良效。
4．顽固性口腔溃疡 王某，女，31岁，教师，1999年11月4日初诊。主诉口腔溃疡反复发作4年余，时轻时重，日渐频繁。每发溃疡约3～4处，间隔2～3周，多发于月经期间，平素易感冒，患有颈椎病。刻下症见口舌灼热疼痛，时有莫名寒热，口干而淡，虽已初冬仍有微汗阵阵，口腔内侧黏膜、舌侧边缘、颊部黏膜均可见大小不等溃疡面，边缘突起，轻度充血，溃疡面有少许黄白色分泌物覆盖。舌苔薄白，舌质淡有齿痕，脉沉缓。辨证属气血两虚、湿浊内阻，治当益气养血，祛湿化浊，用桂枝龙骨牡蛎汤化裁治疗，药用桂枝9g，白芍20g，甘草6g，生姜2片，大枣3枚，生龙骨20g，生牡蛎20g，土茯苓30g，紫草9g，佩兰8g，川芎10g，柴胡9g。每日1剂，水煎服。服药5剂后复诊，疼痛已减轻，汗出消失，溃疡面分泌物消失，充血减。以原方再进7剂，口腔溃疡大部消失，上方去柴胡、紫草加地骨皮15g，再服7剂，诸症消失，随访5个月未见复发。
按：口腔溃疡，中医称为口疮，引发原因较多，常见心脾积热、胃火上炎、阴虚火旺、脾虚湿滞等。本例病程较长，久病入肾，肾气不足，“肾为守邪之神”（《难经·十四难》），故营卫失调，易感外邪，虽有虚火内炽，但表气不固，引动伏邪，又虽初冬汗仍出，且在经期发生较多。证属阴阳俱虚，营卫气血失调，只有用桂枝汤外可解肌调营卫，内则补虚和阴阳，加龙骨、牡蛎潜镇浮阳，故能使阴平阳秘，病症痊愈。
5．梦游症 蒲某，男，43岁，酒店供职，2000年3月21日初诊。其妻陪同代诉：患者近4年无间断性夜间入睡后突然起床，不言不语，摸黑穿衣，下床活动，犹如白昼，或扫地、或抹桌、或洗碗，甚则开门外出，呼之不应。活动时轻手轻脚，从不张扬声响，一般20～30分钟后复上床睡眠，次日询问，否认夜间一切活动。曾于医院做全面体检，未发现异常，经他医院确诊为梦游症，经中西药治疗未效，近半年来发作频繁，近1周每晚睡后1～3小时即起床活动，恐出意外，遂来诊治。刻下症见面色萎黄，形体消瘦，眩晕耳鸣，倦怠乏力，善太息，纳食不香，易感冒，大便不实，目视昏花，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉弦细兼滑。辨证属心肾不交，肝肾阴虚，虚阳上浮，治当养血安神，化痰祛湿，佐以敛阳，用桂枝龙骨牡蛎汤加味治疗，药用桂枝9g，白芍30g，生龙骨、生牡蛎各30g，甘草6g，大枣5枚，生姜3片，远志8g，菖蒲9g，川芎15g，炒枣仁20g，柏子仁10g，茯神20g。水煎服，每日1剂。服药7剂后复诊，诸症减轻，仅发作1次梦游，时间约15分钟。继服10剂，精神好转，乏力、纳差等消失，未发生梦游。守原方按症状稍行增减，服药1个月，诸症消失，一如常人。停药观察，未发，随访2年未再发。
按：梦游症多责之于心肝血虚，久则及肾，或阴损及阳，致阴阳俱虚。阳无阴不附，气无血不留，肝藏血内含阳气是谓魂，魂是精神活动的一部分。本案病久体弱，肝血不足累及心脾，心气虚则神不藏，肝血不足、肾精暗耗则虚阳浮越，“阳入于阴则寐”，今阳不内潜，肝魂受扰，魂神失守，发为夜游。方用桂枝汤调营卫、补气血，佐龙骨、牡蛎涵敛浮阳，菖蒲、远志醒脑开窍，柏子仁、茯神、枣仁、白芍、甘草养血安神，诸药合用，调补阴阳气血，肝血得补，阳气可平，阴阳协调则心神守、肝魂藏而愈。《中国中医药报》
日期：2006年9月18日 - 来自[中医中药]栏目
聂惠民：《伤寒论》方药解析——脾虚证
（一）原朴生姜半夏甘草人参汤证[原文]
发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）
厚朴半斤，炙，去皮 生姜半斤，切 半夏半升，洗 甘草二两 人参一两
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
[提要]
汗后脾虚气滞腹胀的治法。
[阐论]
不当发汗而发汗，或发汗太过，均可伤害脾气。今汗后，腹胀满，乃汗后脾虚运输无权，或生痰湿，使气机壅滞所致。此为虚实挟杂之证，故立消补兼施之法，以厚朴生姜半夏甘草人参汤治之。
本方厚朴最善消腹胀，故以其宽中下气而除满。生姜散满和胃，半夏开结燥湿祛痰。三药重用，有开痰气之滞，复中焦升降之能。人参、甘草补益脾气，而助运化，两者协同，恰有理中之半的含义。诸药配合，补而不滞，消而不过，攻补兼施，恰合法度，故脾虚气滞者宜之。
本病的病机为脾虚气滞，以气滞痰湿为主。证候为腹胀满，多见按之不痛，嗳气不出。
腹部胀满，有虚实之分，寒热之别。若大便燥结，腑气不通，则腹部硬满而痛，手不可按，其脉实苔厚，此为阳明胃家实证；若下利便稀，脾阳已虚，则腹部胀满而不硬，疼痛喜按，其脉虚无力，苔薄质淡，此为太阴脾家虚证。然本证既非阳明实证，又非太阴纯虚证，而属于虚中夹实，虚实夹杂之证。虚指汗后脾阳虚弱，实指气机壅滞。其治应健脾温运，散滞除满，方宜消补兼施之厚朴生姜半夏甘草人参汤。临床对汗下或未经汗下，凡见脾虚气滞之腹胀满，皆可选用本方。
笔者临床应用
笔者认为本方证，主治虚中挟实之候，当是三虚七实。遣方用药，应遵守这一原则，可按三补七消，攻补兼行，以收全效。药物用量，厚朴、生姜要大些，人参、甘草宜小，反之则胀满难除。半夏之量居中，一般用10g即可。
(1)腹泻、呕吐后之腹胀满，宜本方。若气虚甚者，可加白术、茯苓，以增强健脾益气之力。若挟湿者，可加苍术、陈皮、茯苓以健脾利湿。
(2)胃虚呃逆，痞满呃逆之腹胀满，宜本方加旋覆花、炒麦芽、神曲等。
医案选录
医案一：腹胀
石某，男，53岁，1989年9月初诊。患急性肠炎一周，经抗生素治疗而愈，惟腹胀不适，午后尤甚，腹部膨满，叩之鼓音，食纳不佳，大便正常，脉沉弦，苔薄根部淡黄。证属泻后脾虚，气机不畅而致虚中挟实之腹胀。治宜补虚行气消胀，取厚朴生姜半夏甘草人参汤加藿梗、苏梗、砂仁。水煎温服，进药四剂，胀除病愈。(《聂惠民医案》)
医案二：气滞腹胀证
孙某，女，40岁，1987年4月初诊。主诉腹胀半年，时伴有疼痛，纳差乏力，经多方检查，血常规(一)、尿常规(一)、便常规(一)，肝功能、B超、胃镜等皆未见异常。多方服用中西药物，腹胀有增无减。现腹胀如鼓，似妊娠七八个月，俯身受阻，饮食不佳，二便正常，乏力。叩诊：腹部鼓声，未触及包块。脉沉弦略细，苔薄白。证属脾虚不运，气机壅滞而致腹胀证。治则当益脾健运、行气除胀，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤加味：厚朴12g，生姜6片(自备)，半夏12g，炙甘草4g，党参10g，柴胡10g，炒枳壳10g。水煎温服。进药六剂，诸证锐减，守方调治而愈，一年未复发。(《聂惠民医案》)
(二)小建中汤证
[原文]
伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。(102)
桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 芍药六两 生薹三两，切 胶饴一升
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
[提要]
伤寒里虚，心中悸而烦的治法。
[阐论]
本条之悸、烦之症，出现在伤寒二三日，尚属新病，且未经汗下等治疗而出现心悸而烦，说明平素阴阳两虚，气血不足，复被外邪所扰而致。太阳与少阴相表里，少阴即包括足少阴肾，亦包括手少阴心。太阳主表为外防，少阴心主为宫城。若素日气血亏虚，则易被外邪所扰，而见气血不足，心无所主则悸，心失所养，神志不宁则烦。此时虽有表证，也不能治表。正如尤在泾言：“正气不足，而邪欲入内也，是不可攻其邪，但与小建中汤，温养中气，中气立则邪自解。”亦即所谓“虚人伤寒建其中是矣”，故以小建中汤先建其中，兼调营卫。
小建中汤即桂枝汤倍用芍药加饴糖。方用桂枝调脾胃和阴阳，又可调和营卫，倍芍药以增益营血，加饴糖以温养脾胃，且与芍药相合，又有酸甘化阴之功。全方以甘酸辛味和合而成，共奏温中健脾，平补阴阳，调和气血之功。旨在建中，以壮脾胃，故名小建中汤。建中者，温建中腑，建立中气之谓。脾胃同居中州，为营卫气血生化之源，中气立则化源足，五脏六腑皆可得养，所以用此方补中益气，可以治五脏虚劳之疾。本证为挟虚伤寒，用本方即可健脾胃，益气血，治悸烦，又可扶正以驱外邪。
本病的病机为脾胃虚寒，气血不足。证候为腹中时痛，喜温喜按，或虚劳心中悸动，虚烦不宁，面色无华。
本方与桂枝汤仅一味之差，而功用却大相径庭，桂枝汤以桂枝为主，辛甘发散以驱外邪；本方以饴糖为主，甘温建中，此虽属桂枝汤加味，但非解外之方，本方之用，开后世甘温除热、补中益气之先河。
笔者临床应用
(1)汗证：自汗、盗汗，属里虚不足者，加黄芪、党参；盗汗者，加浮小麦、牡蛎等。
(2)惊悸：惊悸而烦，中虚不足者，加龙骨、牡蛎。
(3)虚寒性腹痛：腹痛绵绵或拘急而痛，喜温喜按，得热则缓，宜本方加香附、熟附片。若食欲不振者，加鸡内金、神曲、山楂。
(4)胁痛：胁下疼痛，挟中气虚弱者，加柴胡、郁金、元胡等。
(5)虚寒性胃脘痛：慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂等而致胃脘痛，喜暖喜按，得热则缓者，宜本方治疗。寒甚者加干姜或高良姜；痛甚者，加香附、元胡；虚甚者，加黄芪、党参；反酸者加煅瓦楞；胃酸少者加乌梅、五味子；便溏者加炒白术、茯苓。
(6)虚劳而咳：宜本方加五味子、百部等。
医案选录
医案：慢性肝炎
李某，男，37岁。患慢性肝炎，肝区作痛，周身无力。服活血通络药无效。舌淡、脉弦(按之则无力)。此乃脾虚不能培木，肝血无以自养而作痛。经云：“肝苦急，急食甘以缓之。”治以甜药为法，乃疏小建中汤方，服药三剂而痛瘳。(《伤寒挈要》)
（三）桂枝人参汤证
[原文]
太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。(163)
桂枝四两，别切 甘草四两，炙 白术三两 人参三两 干姜三两
上五味，以水九升，先煎四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
[提要]
误下后脾气虚寒而表邪不解的证治。
[阐论]
“太阳病，外证未除而数下之”，乃属误治所致。“遂协热而利，利下不止，心下痞硬”，此乃屡用攻下之后，表邪未去反伤脾阳，致里寒挟表而下利。表不解当有发热、恶寒等证；脾阳损伤，则健运失职，升降失常，而致气机阻滞，浊邪不降，故心下痞硬；清阳不升，则下利不止。协热而利，即下利挟有发热。综上分析，此属脾气虚寒兼表邪不解之证。治当温中解表，表里同治，以桂枝人参汤主之。
桂枝人参汤，即理中汤加桂枝组成。方用于干姜、白术温中以去寒湿之凝；人参、甘草补中益气，治脾气之虚；桂枝解太阳在表之邪气。煎此汤时要求先煎人参等四味，便于发挥温中散寒、补益脾气的效用；后下桂枝，取其气味芳香而解表邪，而不受人参、干姜的羁绊。
本证的病机为脾阳不足兼风寒表邪，表里俱寒，且里重于表，当有恶寒发热，胃脘痞硬，大便溏泄，腹痛喜温喜按，手足不温，舌淡苔白，脉浮而迟等症状。
本条的主要证候是“协热而利”、“心下痞硬”。以其特征而言：一为表热与下利同时出现；二为下利不止多与心下痞硬并存。可见本证与葛根黄芩黄连汤证，同为表证误下，而形成挟表热而下利(简称为“协热而利”)。但两证有本质区别：葛根黄芩黄连汤证为表里皆热，桂枝人参汤证为表里皆寒。葛根黄芩黄连汤证因表证误下，从热而化，邪陷阳明而致，证见下利黏秽，喘而汗出，脉促，属实热下利，治以清热解表；桂枝人参汤证因表证误下，从寒而化，邪陷太阴而致，证见下利稀溏，心下痞硬，脉迟弱，属虚寒下利，治以温中解表。
笔者临床应用
(1)感冒、流行性感冒：证见发热恶寒，头痛恶风，腹泻清稀，脉浮而弱者，宜本方加苏叶。
(2)肠炎、结肠炎：证见腹泻清稀，腹痛绵绵，畏寒喜暖，手足清冷，脉沉弱，苔薄白者，有无表证皆可服用。宜本方加茯苓、山药等，健脾利湿之品。
(3)慢性胃炎：证见心下痞满，时时作痛，畏寒喜暖，便溏，脉沉缓或弱，苔薄白者，宜本方加茯苓、元胡、香附等温中理气止痛之品。
医案选录
医案：慢性结肠炎
孙某，男，51岁，干部。1979年12月2日初诊。患慢性结肠炎十余年，时轻时重，大便稀溏日四五次，甚则十余次，轻时每日一二次。近日加重，腹泻日十余次，稀水便，夜间亦便一二次，腹痛喜按，喜暖，手足清冷，形体消瘦，面色暗黄无华，体倦神乏，经多方治疗未收显效。诊见脉沉无力，舌淡苔薄白。中医辨证为寒湿留中，脾运失健而致腹泻。治以温中散寒，兼以利湿。取桂枝人参汤合五苓散化裁。处方：党参15g，炒白术12g，干姜6g，炙甘草6g，桂枝10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，山药12g，水煎温服。进药六剂，证减其半，守方调治月余，诸证皆除，一年未复发。(《聂惠民医案》)中国中医药报
【炙甘草汤】
治伤寒脉结代心动悸者，又治肺痿咳吐多，心中温温液液者。
【组成】甘草四两炙 生姜三两切 桂枝三两 麦门冬半升 麻子仁半升 大枣十三枚擘 人参一两 阿胶二两 生地黄一觔 以上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶，烊消尽，服一升，日三服。
【集注】柯琴曰：仲景于脉弱阴弱者，用芍药以益阴，阳虚者，用桂枝以通阳，甚者加人参以生脉，未有用地黄麦冬者，岂以伤寒之法义重扶阳乎，抑阴无骤补之法欤，此以心虚脉结代，用生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴，开后学滋阴之路也，地黄麦冬味虽甘而气则寒，非发陈蕃莠之品，必得人参桂枝以通阳脉，生姜大枣以和荣卫，阿胶补血，酸枣安神，甘草之缓不使速下，清酒之猛捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣，酒七升水八升，祇取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法，且知地黄麦冬得酒最良，此证当用酸枣仁，肺痿用麻子仁可也，如无真阿胶以龟板胶代之。
【桂枝甘草汤】
治发汗过多，其人叉手自冒，心下悸，欲得按者。
【组成】桂枝四两 甘草二两炙 以上二味，水三升，煮取一升，顿服。
【集注】柯琴曰：汗出多，则心液虚中气馁，故悸叉手自冒，则外有所卫，得按则内有所依，如此不堪之状，望之而知其虚矣，桂枝本荣分药，得麻黄，则令荣气外发而为汗，从辛也，得芍药，则收敛荣气而止汗，从酸也，得甘草，则补中气而养血，从甘也，故此方以桂枝为君，独任甘草为佐，以补阳气生心液，甘温相得，斯气血和而悸自平，不须附子者，以汗虽多而未至于阳亡，不须芍药者，以汗已止而嫌其阴敛也。
【桂枝加芍药加大黄汤】
本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
【桂枝加芍药汤方】
【组成】于桂枝汤方内，更加芍药三两，随前共六两，余依桂枝汤法。
【桂枝加大黄汤方】
【组成】即桂枝加芍药汤方内，更加大黄一两。
【集注】柯琴曰：腹满为太阴阳明俱有之证，然位同而职异，太阴主出，太阴病，则腐秽之出不利，故满而时痛，阳明主内，阳明病，则腐秽燥而不行，故大实而痛，大实痛是阳明病，不是太阴病，仲景因表证未解，阳邪已陷入于太阴，故倍芍药以益脾调中，而除腹满时痛，此用阴和阳法也，若表邪未解，而阳邪陷入于阳明，则加大黄以润胃通结，而除其大实痛，此双解表里法也，凡妄下必伤胃气，胃气虚则阳邪袭阴，故转属太阴，胃液涸则两阳相搏，故转属阳明，属太阴则腹满时痛而不实，阴道虚也，属阳明则腹满大实而痛，阳道实也：满而时痛，是下利之兆，大实而痛，是燥屎之征，故倍加芍药，小变建中之剂，少加大黄，微示调胃之方。
【桂枝加附子汤】
太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，此方主之。
【组成】桂枝汤加附子一枚炮去皮破八片 煎服法同，不须歠粥。
【集注】柯琴曰：发汗太过，阳无所止息，而汗出不止矣，汗多亡阳，元府不闭，风乘虚入，故复恶风，津液外泄，不能润下，故小便难，四肢者，诸阳之本，阳气者，柔则养筋，开阖不得，风寒从之，故筋急而屈伸不利也，是方以附子加入桂枝汤中，大补表阳也，表阳密则漏汗自止，恶风自罢矣，汗止津回，则小便自利，四肢自柔矣，汗漏不止，与大汗出同，而从化变病则异，服桂枝麻黄后，大汗出而大烦渴，是阳陷于里，急当救阴，故用【白虎加人参汤】，服桂枝麻黄汤，大汗出遂漏不止，是阳亡于外急当救阳，故用桂枝加附子汤，要知发汗之剂，用桂枝不当，则阳陷于里者多，用麻黄不当，则阳亡于外者多，因桂枝汤有芍药而无麻黄，故虽汗大出而元府尚能自闭，多不致亡阳于外耳。
【桂枝二越婢一汤】
太阳病发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗，宜桂枝二越婢一汤。
【组成】桂枝一两六铢 芍药一两 甘草一两三铢炙 石膏二十四铢 麻黄十六铢 大枣五枚擘 生姜一两六铢切 以上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服，本方当裁为越婢汤桂枝汤，各饮一升，今合为一方，桂枝二越婢一汤。
【注】桂枝二越婢一汤，即大青龙以杏仁易芍药也，名虽越婢辅桂枝，实则大青龙之变制也，去杏仁恶其从阳而辛散，用芍药以其走阴，而酸收以此易彼，裁而用之，则主治不同也，以桂枝二主之，则不发汗可知，越婢一者，乃麻黄石膏二物，不过取其辛凉之性，佐桂枝二，中和表而清热，则是寓微汗于不发之中，亦可识也。非若大青龙以石膏佐麻黄而为发汗驱热之重剂也，桂枝二麻黄一汤，治若形如疟，日再发者，汗出必解，而无热多寒少，故不用石膏之凉也，桂枝麻黄各半汤，治如疟状，热多寒少，而不用石膏更倍麻黄者，以其面有怫郁热色，身有皮肤作痒，是知热不向里而向表，令得小汗以顺其势，故亦不用石膏之凉里也，桂枝二越婢一汤，治发热恶寒，热多寒少，而用石膏者，以其表邪寒少，肌里热多，故用石膏之凉佐麻桂以和荣卫，非发荣卫也，今人一见麻桂，不问轻重，亦不问温覆不温覆，取汗不取汗，总不敢用，皆因未究仲景之旨，麻桂祇是荣卫之药，若重剂温覆取汗，则为发荣卫之药，轻剂不温覆取汗，则为和荣卫之药也。
【桂枝二麻黄一汤】
服桂枝汤，大汗出脉洪大者，与桂枝汤如前法，若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。
【组成】桂枝一两十七铢 芍药一两六铢 麻黄十六铢去节 甘草一两二铢 杏仁十六个去皮尖 生姜一两六铢 大枣五枚擘 以上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服
【注】服桂枝汤大汗出,脉洪大不解，若烦渴者，则表邪已入阳明，【白虎汤】证也今脉虽洪大而不烦渴, 则为表邪仍在太阳，故与桂枝汤如前法也，若脉不洪大，壮热亦减,惟寒热如疟，日再发者,虽属轻邪,然终为微寒所持,非汗出必不解也，宜桂枝二麻黄一汤，小发荣卫之汗，不用麻黄桂枝各半汤者，盖因已大汗出，不欲其发荣卫汗，欲其和荣卫汗也。
【桂枝麻黄各半汤】
太阳病得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐也，面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
【组成】桂枝一两六铢 芍药一两 麻黄一两去节 生姜一两 甘草一两炙 大枣四枚擘 杏仁二十四个去皮尖 以上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。
【注】太阳病得之八九日，有如疟状之寒热，热多寒少者，其人不呕，小便清白，此里和不受邪，虽为欲自愈，然必审其如疟状寒热，一日二三度，轻轻而发，诊其脉微而且缓，那知邪衰正复，表里将和，始为欲愈也，若脉微不缓，正未复也，更恶寒者，邪未衰也，虽不能自愈，但已为前之汗吐下虚其表里，故不可更发汗更吐更下也，脉微恶寒，表里俱虚，面色当白，今色反赤，是犹有表邪佛郁，不能得小汗出宣发阳气，故赤面身痒，未欲解也，宜桂枝麻黄各半汤，小小汗之以和荣卫，自可愈也。
【麻黄汤】
治太阳风寒在表，头项强痛发热，身疼腰痛骨节痛，恶风寒无汗，胸满而喘，其脉浮紧或浮数者，用此发汗，虽有是证，若脉浮而弱，汗自出，或尺中脉微与迟者，俱不可用，风寒湿成痹，肺经壅塞，昏乱不语，冷风哮吼最宜。
【组成】麻黄三两去节 桂枝二两 甘草一两炙 杏仁六十枚去皮尖 以上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓温服八合，温覆取微汗，不须歠粥一服汗出，停后服，汗出多者，温粉扑之。
【注】凡风寒在表，脉浮紧数无汗者，皆表实也，宜麻黄汤主之，名曰麻黄汤者，若以麻黄也，麻黄性温，味辛而苦，其用在迅升，桂枝性温，味辛而甘，其能在固表，证属有余，故主以麻黄必胜之算也，监以桂枝制节之妙也，杏仁之苦温佐麻黄，遂邪而降逆，甘草之甘平佐桂枝，和内而拒外，饮入于胃，行气于元府，输精于皮毛，斯毛脉合精，溱溱汗出，在表之邪必尽去而不留，痛止喘平寒热顿解，不须歠粥，而藉汗于谷也，其不用姜枣者，以生姜之性横散于肌，碍麻黄之迅升，大枣之性泥滞于隔，碍杏仁之速降，此欲急于直达，稍缓则不迅，横散则不升矣，然则为纯阳之剂，过于发散，如单刀直入之将，用之若当，一战成功，不当则不战而召祸，故可一而不可再，如汗后不解，便当以桂枝代之，此方为仲景开表逐邪发汗第一峻药也，庸工不知其制在温覆取汗，若不温覆取汗，则不峻也，世谓麻黄专能发表不治他病，不知此汤合桂枝汤，名【麻桂各半汤】，用以和太阳留连未尽之寒热，去杏仁加石膏合桂枝汤，名【桂枝二越婢一汤】，用以解太阳热多寒少之寒热，若阳盛于内而无汗者，又有【麻黄杏仁甘草石膏汤】以散太阴肺之邪，若阴盛于内而无汗者，又有【麻黄附子细辛甘草汤】以温散少阴肾家之寒，金匮要略以此方去桂枝，千金方以此方桂枝易桂，皆名【还魂汤】，用以治邪在太阴，卒中暴厥，口噤气绝，下咽奏效，而皆不温覆取汗，是知麻黄汤之峻与不峻，在温覆与不温覆，此仲景用方之心法，岂常人所能得而窥耶。
【托里消毒散】
【组成】人参 黄耆 白朮 茯苓 当归 川芎 白芍 金银花 白芷 甘草 连翘 水煎服。
【注】参耆朮苓草以益气分，归芎芍以滋血分，银花白芷连翘以解毒。
【桂枝汤】治风寒在表脉浮弱自汗出，头痛发热，恶风恶寒，鼻鸣干呕等证，及杂证，自汗盗汗，虚损虚疟，亦可用，若脉浮紧汗不出者，酒客病风寒而汗出者禁用。
【组成】桂枝三两 芍药三两 生姜三两 甘草二两炙 大枣十二枚 以上五味，以水七升，煮取三升，服一升，覆令微汗，不可令如水流漓，病必不除，若服一升，汗出病痊，不必尽剂，服已更歠稀粥一盏，以助药力。
【注】凡风寒在表，脉浮弱自汗出者，皆属表虚，宜桂枝汤主之，名曰桂枝汤者，君以桂枝也，桂枝辛温，辛能散邪，温从阳而扶卫，芍药酸寒，酸能敛汗，寒走阴而益荣，桂枝君芍药，是于发散中寓敛汗之意，芍药臣桂枝，是于固表中有微汗之道焉，生姜之辛佐桂枝以解肌表，大枣之甘佐芍药以和荣里，甘草甘平有安内攘外之能，用以调和中气，即以调和表里，且以调和诸药矣，以桂芍之相须，姜枣之相得，藉甘草之调和阳表阴里，气卫血荣，并行而不悖，是刚柔相济以为和也，而精义在服后须臾歠热稀粥以助药力，盖谷气内充，不但易为酿汗，更使已入之邪不能少留，将来之邪不得复入也，又妙在温服令一时许，热热微似有汗，是授人以微汗之法，不可令如水流漓，病必不除，禁人以不可过汗之意也，此方为仲景群方之冠，乃解肌发汗调和荣卫之第一方也，凡中风伤寒，脉浮弱汗自出而表不解者，皆得而主之，其它但见一二证，即是不必悉具，故麻葛青龙发汗诸剂咸用之也，若汗不出麻黄证也，脉浮紧者，麻黄脉也，固不可与桂枝汤，然初起无汗，当用麻黄发汗如汗解后复烦脉浮数者，与下后脉仍浮气上冲者，及下后下利止而身痛不休者，皆用此以解外，何也？盖此时表虽不解，腠理已疏，邪不在皮毛而在肌肉，且经汗下，津液已伤，故脉证虽同麻黄，而主治当属桂枝矣，粗工妄谓桂枝汤，专治中风，不治伤寒使人疑而不用，又谓专发肌表不治他病，不知此汤倍芍药生姜加人参，名【桂枝新加汤】，用以治荣表虚寒，肢体疼痛，倍芍药加饴糖，名【小建中汤】，用以治里虚心悸，腹中急痛，再加黄耆名【黄耆建中汤】，用以治虚损虚热，自汗盗汗，因知仲景之方可通治百病也。
桂枝去芍药汤加减治疗病毒性心肌炎21例临床观察
桂枝去芍药汤出自《伤寒论》第21条,由桂枝汤去芍药而成,药物有:桂枝、生姜、大枣、生甘草， 功主：温阳散寒，原方用于“太阳病，下之后，脉促，胸满者”。笔者近年来将其加减用于治疗病毒性心肌炎患者，效果明显，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 21例均为病毒性心肌炎,均经过心电图、24h动态心电图记录、X线等项检查确诊。男9例，女12例，年龄18～59岁，平均39岁。
1.2 临床表现 胸闷气短,甚则如窒,乏力,眩晕,或心悸怔忡,或寐差,舌淡苔白,脉弦缓或结代。
1.3 方药组成 桂枝12g,生姜12g,红枣12枚,生甘草6g。症状严重或伴畏寒者加炮附片9g,病程长伴乏力、眩晕、寐差加党参、黄芪、当归、枣仁。
2 结果
显效12例，好转9例，有明显临床疗效。
3 讨论
本方在《伤寒论》中用于治疗太阳病误下后，出现脉促胸满之症，总因误下后，表邪未解，胸阳受制而出现胸闷气促，胸阳受损，阳气虚弱，不能为血帅而治节无权，遂成心律不齐，脉结代。本方因胸阳受损而芍药性寒且有干破之性，证非所宜故去之，以利桂枝、生姜、大枣温阳散寒之功。
病毒性心肌炎多发于呼吸道感染后，先有恶寒发热、头身疼痛等外感症状，发病时以胸闷气短，心悸乏力症状多见，或伴有心律不齐、脉结代，与桂枝去芍药汤证甚合。笔者在临床中根据中医辨证施治将其加减应用治疗，症状严重或伴见畏寒甚者加炮附片以增强温通心阳之功，病久或伴乏力寐差、眩晕则加党参、黄芪、当归、枣仁，因阳虚气血也虚，心失所养故加补益气血，养心安神之剂。
综上所述，本方虽用药简易，且为治疗太阳病误下症，但在临床因辨证得当用于治疗病毒性心肌炎也能获显效，可见经方的应用不可拘泥于某经某方，辨证才是恰当应用经方的关键所在。
作者单位： 353100 福建建瓯，建瓯市中西医结合医院综合门诊部
(编辑：悦 铭)
桂枝加附子汤治疗产后不安腿综合征1例
1 病历摘要
患者，女，26岁，农民，2005年8月11日就诊。3年前足月顺产一婴，坐月子期间双侧小腿着凉，之后一直小腿肚不适，右侧较重，以夜间为甚，影响睡眠。夜间自觉小腿肚难以名状的憋胀、酸痛感，下床走动后或局部揉按后缓解，有时一夜数次。局部怕冷，受凉后加重，热敷后减轻。曾在上级医院诊断为不安腿综合征，服过多种抗炎止痛西药及活血温经类中药，无好转。查舌质淡脉沉，余无异常体征发现，唯双侧小腿腓肠肌处轻度压痛感。实验室检查血生化及风湿三项(血沉、抗链“O”、类风湿因子)等化验结果均正常，拟诊为寒凝经脉证，遵伤寒太阳经病辨治，处以桂枝加附子汤加味：桂枝10g，白芍10g，甘草6g，附子12g，当归12g，蜈蚣2条，生姜3片，大枣3枚，水煎服，每日1剂。5剂后患者来院复诊，述服上药后小腿肚憋胀不适感减轻，夜间已能睡眠，下床走动现象已少。效不更方，嘱患者照方继服。该方共服三十余剂后症状消失，自行停药。2个月后随访，未再复发，作息如常。
2 讨论
该患者发病原因是产后小腿着凉，病情加重时间在夜间，主要症状是小腿肚憋胀酸楚不适，病情所在部位是足太阳膀胱经脉所循，其病理正与《伤寒论》太阳篇“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”的过汗后阳气伤的病理相吻合。该患者产后气血两虚，因作息不当而致寒凝经脉，至夜间自然界阴盛之气与身体外客寒邪相迎合，正是寒邪为病所发作之时，故夜间病甚。寒居太阳经脉，太阳主表，故当以温散为法，选用桂枝加附子汤以调和营卫，温经散寒，加当归养血柔经，蜈蚣祛风止痉，共奏养血和营，温经止痉之效。
作者单位： 454450 河南博爱，博爱县中医院
(编辑：李 木)
日期：2006年12月19日 - 来自[2006年第2卷第5期]栏目桂枝茯苓胶囊治疗慢性盆腔炎100例临床分析
【摘要】 目的 观察桂枝茯苓胶囊治疗慢性盆腔炎的临床疗效。方法 对照组50例均单独常规静滴抗生素7天，研究组100例均服用桂枝茯苓胶囊，每日3次，每次3粒，经期停服改为静滴抗生素7天，3个月为1个疗程。结果 100例慢性盆腔炎患者经口服桂枝茯苓胶囊，治愈78例，治愈率78%，有效20例，有效率20%，无效2例，占2%，总有效率为98%，优于单一用抗生素治疗对照组。结论 该药在治疗慢性盆腔炎方面有较好应用前景。
【关键词】 桂枝茯苓胶囊； 盆腔炎
慢性盆腔炎是一种常见妇科疾病，往往病程迁延，久治不愈，反复发作，从而严重影响着患者的身心健康，通常的消炎治疗效果不佳。笔者采用江苏康缘药业股份有限公司生产的桂枝茯苓胶囊配合静滴抗生素治疗慢性盆腔炎100例，取得了较为满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2001年10月～2006年7月我院门诊病例150例，分为对照组50例，研究组100例，均有性生活史，年龄20～47岁。
1.2 临床表现 本文两组患者均有程度不同的下腹坠胀疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧，白带较多。月经不规则，伴有易疲倦，精神不振、周身不适、失眠等。妇科检查，子宫活动受限或粘连固定，单或双侧侧附件增厚感或触及包块并有轻度压痛。
1.3 治疗方法 治疗组:服用桂枝茯苓胶囊，每日3次，每次3粒，经期停服改为静滴抗生素7天，3个月为1个疗程。对照组: 单独常规静滴抗生素7天。
1.4 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［1］和西医《妇科疾病诊断标准》［2］。治愈:自觉症状、体征消失，实验室指标恢复正常，停药半年后无复发。有效:自觉症状消失，白带检查正常;双合诊子宫体轻度压痛;附件区稍增厚，有轻度压痛，B超显示盆腔积液消失或少量，盆腔包块缩小2/3以下。无效:与治疗前相比无变化。
2 结果
100例慢性盆腔炎患者经口服桂枝茯苓胶囊，治愈78例，治愈率78%，有效20例，有效率20%，无效2例，占2%，总有效率为98%，优于单一用抗生素治疗对照组。
3 讨论
盆腔炎症为妇科常见病、多发病之一（包括附件炎症），是盆腔内生殖器官及盆腔周围结缔组织、盆腔腹膜等炎症病变的总称。究其病因，笔者认为主要与以下因素有关:月经期、流产期、产褥期生活不节，护理不当，用品不洁，或宫腔手术操作消毒不严等。慢性盆腔炎多由于急性炎症未得到及时有效的治疗，或治疗不彻底而致盆腔组织充血水肿，随着时间的延长，炎症组织机化增厚，形成瘢痕，局部微循环障碍，致下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交及月经前后加剧。中医辨证为气滞血瘀。慢性盆腔炎病情顽固，目前尚无特效单一疗法，而采用中西医结合的综合疗法是目前人们普遍认同的治疗措施。本研究结果表明，抗生素加桂枝茯苓胶囊治疗慢性盆腔炎，其疗效明显优于单独使用抗生素治疗。其机制在于桂枝茯苓胶囊具有活血化瘀，消肿散结、改善盆腔微循环、促使炎症部分软化和吸收的功效，同时与具有抗炎、镇痛的药理作用有关。
重症附件炎疗效优于其他疾病的原因在于局部血流丰富。据文献报道，盆腔炎患者的血液粘度显著提高［3］ ，桂枝茯苓胶囊能改变血液流变学指标，降低全血粘度，抑制血小板聚集，解除平滑肌痉挛，改善局部微循环。桂枝茯苓胶囊还能明显抑制炎症部位的肿胀反应，并有明显镇痛、镇静作用，这些作用的发挥依赖于局部血供。附件区血流有来自子宫动脉侧的卵巢支和输卵管支，及来自卵巢动脉侧的粗大血管，形成血运丰富的双向循环，其他病变区血循环单向，流畅度不如附件区，附件区的静脉丛虽是感染蔓延的场所，但又是药物容易聚集的地方，这些都为药物发挥作用提供了良好的条件。
通过上述临床观察，桂枝茯苓胶囊治疗慢性盆腔炎方便经济、疗效满意，是理想的中成药，有较好应用前景。
【参考文献】
1 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.1994年6月28日发布.
2 来佩俐.妇科急病诊断标准.北京:科学出版社，2001，159-163.
3 谢家骏，任世禾.桂枝茯苓丸对血液流变学的影响.中成药研究，1986，（5）:24.
作者单位：215332 江苏昆山，昆山市花桥人民医院妇产科
(编辑：齐 永)
桂枝茯苓胶囊在药物流产中的应用效果观察
【摘要】 目的 观察桂枝茯苓胶囊在药物流产的应用效果。方法 将早孕健康妇女483例随机分两组，常规服用米非司酮与米索前列醇，治疗组于服米索前列醇1h后始服桂枝茯苓胶囊3粒，1日3次，饭后服，连服5天，观察两组流产效果、药流后阴道出血量及阴道出血时间。结果 治疗组完全流产率为96.67%，对照组为90.53%，两组流产效果差异有显著性，治疗组阴道出血量减少，出血时间短，与对照组相比差异有非常显著性。结论 桂枝茯苓胶囊可提高药流效果，减少阴道出血量及出血时间，可在药流中推广应用。
【关键词】 桂枝茯苓胶囊;药物流产;流产效果
药物流产是指早期妊娠应用药物终止妊娠的方法。临床上以米非司酮与米索前列醇的配伍为目前最佳方案［1］。但其主要副作用是阴道出血时间长和出血量多，虽在药物流产后加用宫缩剂及抗生素，疗效仍不显著。2005年1月始我院妇科采用桂枝茯苓胶囊配合治疗药物流产。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2005年1月1日～6月30日于门诊要求药物流产的健康妇女483例，停经31～49天，年龄19～43岁。将她们随机分组，治疗组240例，对照组243例。两组研究对象在年龄、停经时间、生活卫生条件及孕产史等方面无统计学差异。用药前均通过妇科检查、尿HCG测定、血常规检查、B超检查确诊为宫内妊娠，无药物流产禁忌，并愿意随访。
1.2 方法 所有研究对象第一、二天上午服米非司酮50mg，12h后服25mg，服药前后2h空腹。第三天上午8:00空腹一次性服米索前列醇600μg，并留院观察6 h。治疗组于服米索前列醇1h后始服桂枝茯苓胶囊3粒，1日3次，饭后服，连服5天。两组患者均于药物流产后8天、16天、30天随访。
1.3 观察指标 观察流产效果、药流后阴道出血量及阴道出血时间等。
1.4 流产效果判定［2］ 完全流产：用药后胎囊自行完整排出，或未见完整排出，但经B超检查未见妊娠图像，出血自行停止，尿HCG阴性，子宫恢复正常大小，月经自然复潮；不完全流产：用药后胎囊自然排出，但在随诊过程中，因出血过多或时间过长而施行刮宫术者；失败：至用药第8天未见胎囊排出，经B超检查证实胎囊继续增大、胎心搏动存在者为继续妊娠，胚胎停止发育最终采用负压吸引术终止妊娠者，均为药物流产失败。
阴道出血量估计以1周内阴道出血量与自身平素月经量相比，分别为多于、等于、少于月经量3种情况，阴道出血时间为从阴道出血开始到完全干净为止的天数。
2 结果
两组流产效果差异有显著性（χ2=8.357,P<0.05），见表1。表1 两组流产效果情况治疗组在阴道出血量及出血时间方面与对照组相比差异有极显著性，见表2。 表2 两组阴道出血情况治疗组有8例清宫，清宫率3.33%，无一例发生感染；对照组24例清宫，清宫率9.88%，有3例发生感染。
3 讨论
3.1 药物流产机理 米非司酮是抗孕酮类药物，通过与孕激素受体结合而阻断孕激素的活性，它与孕酮受体亲和力比黄体酮强5倍，使蜕膜及绒毛变性坏死，内源性前列腺素释放而诱导流产。米索前列醇刺激子宫收缩，宫口开放，促进绒毛及蜕膜排出。
3.2 药物流产副作用及病机 药物流产常见副作用为阴道出血多及阴道出血时间长，其原因为［3］：(1)妊娠蜕膜或 滋养叶组织残留；(2)凝血块在宫腔积存；(3)宫腔内感染或残留组织感染；(4)子宫收缩或复旧不良。主要病机为：健康早孕妇女药物流产后，冲任被扰，气机不利致气滞血瘀，血不归经，或由于出血量多，气血受损，运行不畅，瘀血内停，阻碍新血不得归经所致，多瘀多滞为其特点。在药物流产过程中，米非司酮使蜕膜充血、水肿、变性，属于中医瘀血范畴。据中医辨证，出血属于冲任损伤，瘀血内阻，血不归经。治疗应以活血化瘀生新为主，使瘀去新生，气机得畅，冲任得固，离经之血自止。
3.3 治疗 西医治疗往往行清宫术，虽行之有效，但增加患者痛苦，造成子宫内膜损伤，甚至造成各种并发症，如子宫穿孔、感染等。而桂枝茯苓胶囊是汉代医圣张仲景《金匮要略》中桂枝茯苓丸的现代制剂，由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药组成，具有活血化瘀，缓消症块的作用，能有效松软变性的绒毛及蜕膜与子宫壁的粘连，使再种植的胎囊和残留的绒毛、蜕膜排出体外，起到药物清宫作用。避免清宫术的痛苦、损伤及后遗症，并可加快胎囊排出时间，促进子宫内膜剥脱。明显减少阴道出血量，缩短阴道出血时间。我们通过临床观察，在药物流产后服用桂枝茯苓胶囊可提高流产效果，明显减少阴道出血量及缩短阴道出血时间，降低清宫率，并能预防及治疗感染。综上所述，桂枝茯苓胶囊具有收缩子宫、抗炎、镇痛、止血之功效。方中桂枝温经通阳，促血脉运行而散瘀；赤芍活血化瘀，去除症瘕；桃仁破血消瘀，丹皮活血散瘀，二者相须以加强化瘀消症之效；茯苓健脾益气，宁心安神，与桂枝同用，通阳开结。诸药作用平和，对药物流产者较为适合。由于采用现代制剂的手法，通过提纯、浓缩，使药效集中，服用便捷，且安全、经济有效，故在药物流产中可推广应用。
【参考文献】
1 丰有吉主编.妇产科学．北京：人民卫生出版社，2002，408.
2 曹泽毅主编.中华妇产科学，第二版.北京：人民卫生出版社，2004,2850.
3 韩向阳，孙敬霞，韩燕燕.药物流产并发症的种类处理和预防.中国实用妇科与产科杂志，2000,16（10）：590-591.
作者单位：215633 江苏张家港,张家港广和中西医结合医院
(编辑：秋 实)
日期：2006年12月18日 - 来自[2006年第6卷第12期]栏目桂枝茯苓胶囊治疗药物流产后出血临床观察
米非司酮配伍米索前列醇药物终止早孕，由于其安全、有效、方便、痛苦小，在临床上已被广泛采用，其完全流产率达90%以上，但由于其存在阴道出血多、时间长，甚至不全流产、大出血需输血抢救，给广大妇女的生活和工作带来许多痛苦和不便。我们采用药流后配合服用桂枝茯苓胶囊的方法取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年6月～2005年6月来我院门诊自愿要求药物流产者148例为观察对象，年龄18～35岁，停经49天以内，服药前经B超确定孕卵已在宫腔内着床，无药物流产禁忌，随机分为治疗组78例，对照组70例。两组在年龄、停经时间、孕囊大小及孕史方面无统计学差异。
1.2 方法 服药方法：对照组于第1天晨起服50mg米非司酮，12h后服25mg；第2天晨起服50mg米非司酮，12h后25mg，共150mg；第3天晨起一次性服米索0.6mg，服药前后禁食2h；治疗组于服完上述药物后不论有无完整的胚囊排出，于服米索之后3～4h开始口服桂枝茯苓胶囊0.93g，1日3次共10天，两组药流分别于第7、14、42天随访。
1.3 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
2.1 疗效评定标准
2.1.1 流产情况 完全流产：服完口服流产药后10天之内阴道出血停止，B超检查宫腔内未见胎囊，胚胎自然排出无需刮宫。不完全流产：服用米索10天后阴道出血仍淋漓不止，量或多或少，B超检查宫腔内有残留物，刮出物有胚胎组织。
2.1.2 阴道出血量 药流后阴道出血量与自身月经量相比，分别等于月经量、多于月经量和少于月经量三种。
2.1.3 阴道出血时间 以服完米索0.6mg后出血至完全血止的天数，按≤7天，8～14天，≥14天观察计算。
2.2 治疗结果 两组流产效果随访比较见表1。表1 两组流产效果随访比较
3 讨论
米非司酮配伍米索前列醇终止早孕，在孕囊排出后仍有出血时间长、出血量多的情况存在，西医认为主要与蜕膜排出不全、子宫内膜复旧欠佳及米非司酮影响凝血功能有关［1］。根据中医理论，蜕膜不规则剥脱引起的阴道出血与中医气滞血瘀是一致的。中药桂枝茯苓胶囊是由桂枝、茯苓、丹皮、赤芍、桃仁组成，桂枝温经活血，促进血脉运行，茯苓可渗湿利水健脾，与桂枝同用可温阳开结，赤芍能活血化瘀，桃仁破血逐瘀，丹皮活血消瘀。诸药相配合能起到活血化瘀的作用，可促进残留蜕膜组织脱离宫腔，降低血液粘度，抑制血小板聚集，松弛平滑肌而起到止血镇痛作用［2］。因此，我们对药物流产者加服桂枝茯苓胶囊即是利用此药理作用，促使残留蜕膜血块排出，达到减少阴道出血量、缩短出血时间的目的，从而提高药流的成功率。本文临床结果提示，桂枝茯苓胶囊配合药物流产能缩短药流后出血时间，减少出血量，弥补了药流的不足，降低了清宫率，提高了完全流产率，临床效果满意，值得临床推广。
【参考文献】
1 陆野燕，王艳军.药物流产后阴道流血90例临床观察.实用妇产科杂志，1996，12(3)：156.
2 杨晓露.桂枝茯苓胶囊在计划生育的作用.上海中医药杂志，2001，3：28.
作者单位： 221600 江苏沛县，沛县人民医院
(编辑：李 木)
日期：2006年12月18日 - 来自[2006年第7卷第14期]栏目桂枝茯苓胶囊减少药物流产后阴道出血效果观察
米非司酮配伍米索前列醇终止早孕，在临床上已被广泛应用，其完全流产率较高，但孕囊排出后阴道出血时间较长，出血量较多的问题，临床尚未得到解决。将中成药桂枝茯苓胶囊用于药物流产，可减少阴道出血量，缩短出血时间，经临床应用效果显著。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年6月～2006年1月在本所妇科门诊行药物流产者，停经时间≤49天，B超检查确诊为宫内妊娠，无药物流产禁忌证，年龄＜40岁，血红蛋白≥100g/L，要求药物流产同时有条件回访者共380例，随机分为观察组和对照组，每组190例，两组年龄、停经天数、孕次、产次和B超检测孕囊直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。表1 两组对象一般情况比较
1.2 用药方法 两组对象均采用米非司酮25mg，每日2次，用药前后空腹2h，连用3天，第4天早晨8时空腹口服米索前列醇600μg，在门诊观察6h。观察组在口服米索即1h后即开始口服桂枝茯苓胶囊3粒（0.31g/粒），每日3次，饭后口服，连用7天，对照组，在口服米索1h后口服益母草冲剂，每日3次，连用7天。
1.3 流产效果标准 完全流产：用药后孕囊完整排出，B超证实宫内孕囊消失，出血自然停止；不全流产：妊娠物排出不全或阴道流血多而需要清宫；流产失败：用药后未见孕囊排出，B超提示仍见完整孕囊。
1.4 统计学方法 采用t检验。
2 结果
2.1 流产效果 两组完全流产率比较，差异有显著性(P＜0.05)，见表2。表2 两组流产效果比较
2.2 完全流产后，两组平均出血时间比较 差异有显著性(P＜0.05），见表3。表3 两组完全流产者流产后阴道出血时间比较
3 讨论
药物流产终止早孕的机理为米非司酮通过竞争性结合孕酮受体，而使蜕膜及绒毛变性坏死，内源性前列腺素释放而诱导流产。米索前列醇可促进子宫收缩，宫颈软化、宫口开大，从而促进蜕膜及绒毛排出。但由于米非司酮并不直接作用于孕囊，蜕膜受损变性并不均匀性的，药物流产者对药物的吸收、代谢快慢及体内孕酮受体的多少致使蜕膜产生变性的程度不同，加上内源性前列腺素水平的影响，均有可能导致药流过程中个体出血量以及出血时间的差异。国内有报道，药物流产的平均出血时间为18天，因出血时间长而造成贫血、子宫内膜炎等并发症。
桂枝茯苓胶囊用于药物流产，发现该药物对药物流产完全流产率无影响，可缩短流产后阴道出血时间，减少出血量，与对照组比较差异有显著性，桂枝茯苓胶囊由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药组成，具有较强的活血化瘀功能，能有效改善变性的绒毛及蜕膜与子宫壁的粘连，收缩子宫，促使孕囊及残留的绒毛、蜕膜排出体外，起到药物性清宫的作用［1，2］。连续服用此药1周，阴道出血减少，出血时间缩短，与对照组相比，差异有显著性。此药不失为一种有效的药物流产辅助用药，值得临床推广使用。
【参考文献】
1 杨晓露，施谊萍.桂枝茯苓胶囊在计划生育术后的应用.上海中医药杂志，2001，35(1)：28.
2 仲兆全.茯苓有效成分三萜的研究进展.中成药杂志，2001，23：158.
作者单位： 550002 贵州贵阳，贵阳市计划生育宣传技术指导所
(编辑：悦 铭)
【大柴胡汤】
治热结在内，心下急呕不止，郁郁微烦，柴胡证仍在者，与大柴胡汤下之。
【组成】柴胡半升 黄芩三两 半夏半升 芍药半两 枳实四枚 大黄二两 生姜五两 大枣十二枚擘 以上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
【注】柴胡证在又复有里，故立少阳两解法也，以小柴胡汤加枳实芍药者，仍解其外以和其内也，去参草者，以里不虚，少加大黄以泻结热，倍生姜者，因呕不止也，斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷，枳芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。
【柴胡桂枝汤】伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼微呕，心下支结，此太阳少阳并病也，柴胡桂枝汤主之。
【组成】柴胡四两 桂枝一两半 人参一两半 甘草一两 半夏二合半洗 黄芩一两半 芍药一两半 大枣六枚擘 生姜一两半切 以上九味，以水七升，煮取三升，去滓，分温服。
【集注】柯琴曰：仲景书中最重柴桂二方，以桂枝解太阳肌表，又可以调诸经之肌表，小柴胡解少阳半表，亦可以和三阳之半表，故于六经病外，独有桂枝证柴胡证之称，见二方之任重不拘于经也，如阳浮阴弱条，是仲景自为桂枝证之注释，血弱气虚条，亦仲景自为柴胡证之注释，桂枝有坏病，柴胡亦有坏病，桂枝有疑似证，柴胡亦有疑似证，病如桂枝证而实非，若脚挛急与胸中痞硬者是已，病如柴胡证而实非，本渴而饮水呕，食谷呕，与但欲呕，胸中痛微者溏是已，此条为伤寒六七日，正寒热当退之时，反见发热恶寒诸表证，更见心下支结诸里证，表里不解，法当表里双解之，然恶寒微发热亦微，可知肢节烦疼，则一身骨节不疼，可知微呕，心下亦微结，故谓之支结，表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚，故取桂枝之半，以散太阳未尽之邪，取柴胡之半，以解少阳微结之证，口不渴身有微热者，法当去人参，以六七日来，邪虽未解，而正已虚，故仍用之，外证虽在，而病机已见于里，故方以柴胡冠桂枝之上，为双解两阳之轻剂也。
【桂枝人参葛根黄芩黄连二汤合论】
太阳外证未解，而数下之，遂协热而利，利下不止，表里不解，脉微弱，心下痞硬者，【桂枝人参汤】主之，桂枝证医反下之，利遂不止，其脉促喘而汗出者，【葛根黄连黄芩汤】主之。
【组成】桂枝四两 甘草四两 人参三两 白朮三两 干姜三两 水九升，先煮四味，取五升，内桂枝更煮三升，日再服，夜一服。
【组成】葛根半觔 黄连三两 黄芩三两 甘草二两炙 水八升，先煮葛根，减二升，内诸药煮二升，分温再服
【集注】柯琴曰：外热不除，是表不解，下利不止，是里不解，病因则同，一以微弱之脉而心下痞硬，是脉不足而证有余，一以脉促两端，反汗自出，是脉有余而证不足，表里虚实，当从脉而辨证矣，弱脉见于数下后，则痞硬为虚，故用理中之辛甘温补，止利消痞硬，又加桂枝以解表，先煮四味后内桂枝，和中之力饶，而解肌之气锐，是于两解中寓权宜法也，桂枝证脉本缓，误下后而反促阳气重，可知邪束于表，阳扰于内，故喘而汗出，利遂不止者，是暴注下迫，属于热也，故君气清质轻之葛根，以解肌而止利，佐苦寒清肃之芩连，以止汗而除喘，又加甘草以和中，先煮葛根后内诸药，解肌之力缓，而清中之气锐，又与补中逐邪者殊法矣。又曰：上条脉证是阳虚，虽协热于外，而里则虚寒，下条脉证是阳盛，虽下利不止，而表里俱实，同一协热利同是表里不解，而寒热虚实攻补不同，前方理中加桂枝，而冠桂枝于人参之上，后方泻心加葛根，而冠葛根于芩连之首，不名理中泻心者，总为表未解故耳，补中亦能解表，凉中亦能散寒，补中亦能散痞，凉中亦能止利，仲景制两解方，神化如此
刘渡舟教授应用柴胡桂枝干姜汤经验
刘渡舟教授是我国著名的经方专家，我有机会随刘老诊病数年，看到刘老用经方简洁明快，效起如神，常常感喟其对仲景方证的极深感悟，现以柴胡桂枝干姜汤为例，将其用经方的经验做一简介。
柴胡桂枝干姜汤中共有七味药：柴胡，黄芩，桂枝，干姜，天花粉，牡蛎和炙甘草。刘老认为：方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功，桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意，牡蛎配天花粉益阴软坚。原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说，故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。刘老将此方广泛应用于治疗肝病。如各种原因引起的肝功受损、GPT增高以及乙肝HBsAg阳性，几乎每次门诊都会用到。
“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。临床观察一般肝炎患者久治不愈者大多会转成脾寒，最后由脾及肾而致恶化出现腹水。在这一过程中，脾虚寒是最重要的一个环节。治疗及时可回归好转，治疗不及时则很容易由脾及肾，至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨证为肝胆湿热，一段时间以后，由于肝病及脾导致脾气稍稍受伤，这时患者若再继续服用苦寒药物或是恣食生冷，则很容易造成脾胃虚寒，而见腹胀，恶食生冷，大便溏，疲惫不堪，肝区疼痛范围增大，由胁及背。此时病已经向寒湿转化，隐隐可见水象，故见病家面色萎黄、晦暗而发黑，舌胖苔白；临床少阳之郁热未去，故又有口苦、口渴、心烦、胁痛等症，所以胆热脾寒共见，治疗必须肝脾共治。刘老一般用原方，较少加减，仅在用量上调整，柴胡一般用14g，阴伤减量；因有脾虚寒，要温中健脾，故黄芩少用，4g即可；桂枝干姜用量要大，一般为10～12g；天花粉具有益阴软坚作用，一般用10g，病人口渴，舌红阴伤明显时可加量至12g。患者的腹胀、胁痛会在几剂药后得到明显改善，但是脾虚寒之证却非一日温补即可痊愈，需要守方一段时间。其后在调治肝病的过程中，若再有脾寒症状出现，则再及时用此方调补。另外刘老有时于方中加党参、黄芪，加强健脾功能；背痛另加重桂枝剂量使其通畅也；小便少而短加茯苓、猪苓；肝胆湿热明显，加少量茵陈。由于方中有桂枝、干姜通阳化阴、温阳健脾，脾寒消除则运化水湿功能增强，湿浊亦随之而化，因而有些GPT指标用清利湿热法不能下降，用此方下降却很明显。
柴胡桂枝干姜汤历代医家多有诠释，但多深奥难懂，很难用于实践，而刘老却简而明了地将此方证概括为胆热脾寒，极大地方便了后学者，使我们在临床上面对错综复杂的症状能够比较容易地把握，同时从方药来反推方证的学习方法也为今后更深入地研究经方提供了又一条途径。
刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用
刘渡舟教授（1917－2001），为我国已故著名中医学家，北京中医药大学终身教授，首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作，临床擅用经方治疗疑难杂病，对经方颇有独到的见解。
柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂，但临床应用者寥寥无凡，其效果也不能令人满意。对此，刘渡舟教授探索多年，方阐明其奥妙，并应用于临床实践，取得了神奇疗效，形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下，以飨同道。
l 论病机 主张胆热脾寒
刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”
关于“胆热脾寒”的提出，刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时，刘老曾言，刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时，大家对本方的机理都感费解，陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”，刘老问何谓“阴证机转”，陈老左顾而言他，不予明言。刘老牢记此言，苦思多年，结合临床，方悟得其理。从此施治于临床，屡获奇效，可见刘老对医道之执着，也反映了刘老悟性极高，不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释，则顺理成章。胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大便，故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。
2 抓主证 重视口苦便溏
刘老临证，主张抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见，刘老应用本方，则以口苦便溏为主证。思之，方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方。
刘老判断病在少阳，以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。
便溏之证，是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。就笔者随诊所见，刘老对于便溏之证，理解地极其灵活，或为腹泻如水、或为溏泻，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。学者应以病机为准，灵活掌握，莫拘一证之有无，方能学好中医。
3 谈应用 注重药量调整
关于本方的临床应用，刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道：“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。”
刘渡舟教授初用本方取效，是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成热毒未清，而脾阳已伤，出现肝胆有热，脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适，口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证，且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利，加之脾虚不运，脾胃气机升降失司，故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒，故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗，但清热则脾阳更伤，温脾阳则又恐助热生毒，加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证，并且取得神奇疗效，决非偶然，乃刘老精研经方，感悟而得。
余侍师一载，见刘老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机，无论何病，用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱，往往大便时溏时干，或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止，治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能，并用天花粉生津止渴，对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病，刘老皆以此方治之而获奇效。
临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。
刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独钟，临床应用频率之高，应用病种之广，取效之神，令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述，限于篇幅，不再列举诸多病例，学者若能参透其中机理，则临证取效有何难哉！
日期：2007年5月14日 - 来自[名家医案]栏目
针药合治坐骨神经痛29例
笔者以针药疗法治疗坐骨神经痛29例，效果较理想，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例，男17例，女12例；年龄最小20岁，最大70岁；病程最长7年，最短20天；根性坐骨神经痛20例，干性坐骨神经痛9例。均表现一侧腰腿沿坐骨神经走向疼痛，直腿抬高试验阳性。所有病例均经X线或CT或MRI检查排除肿瘤及感染性疾病。
1.2 治疗方法
1.2.1 中药治疗 桂枝芍药知母汤：桂枝12g，防风12g，白芍12g，麻黄6g，白术10g，知母12g，生姜12g，甘草6g，制附片15g，如寒重于热，重用制附片30g，但必须先煎1h，缓其毒性；如热重加知母至15g，配生地30g；湿重加苍术10g；气虚加黄芪15g，痛甚加延胡索15g。每日1剂，水煎2次温服，10天为1个疗程，连服3个疗程评定疗效。
1.2.2 电针治疗 取环跳、阳陵泉、昆仑为主穴，足太阳型配腰3～5夹脊、腰阳关、承扶、殷门；足少阳型配风市、绝谷。常规操作，针刺得气要求使针感向下肢远端放射，随后接G6805-1电针仪，采用连续波，留针20min，每日1次，10次为1个疗程，嘱卧硬板床，注意休息。
1.3 治疗效果 痊愈（症状消失，功能活动正常）15例，好转（症状基本消失，功能明显改善，但活动过剧时稍有不适）10例，无效（症状、体征无明显改善）4例，总有效率为86.2%。
2 典型病例
患者，男，55岁，工人，2003年12月初诊。患腰腿痛2年，就诊时症见腰痛，左下肢疼痛，从左侧臀部、髋部向下扩散到小腿外侧和足背，行走不利，夜间痛甚，胃纳不佳，左侧直腿抬高试验阳性，关节无红肿，舌质淡苔白滑，脉紧涩，X线腰椎正侧位片示无明显异常。诊断为左侧坐骨神经痛，治以温阳散寒兼祛风除湿，方用桂枝芍药知母汤加味：制附片30g（先煎1h），桂枝18g，白芍12g，麻黄10g，知母10g，苍术10g，白术12g，生姜12g，防风10g，甘草6g，每日1剂，每剂2煎，分2次温服。同时配合电针治疗，方法如前所述，连续治疗10天后，症状明显减轻，第2个疗程后症状消失，行走自如。
3 讨论
坐骨神经痛的主要症状是沿坐骨神经通路有剧烈疼痛，由臀部、髋部向下扩散到小腿外侧和足背，属中医学的“痹证”范畴，《素问·痹论篇》言：“风寒湿邪杂至，合而为痹也”，此乃风寒湿邪侵及下部，流注经络关节，凝滞气血，经脉不通，则重麻疼痛，治以祛风散寒除湿，方用桂枝芍药知母汤，本方原载《金匮·中风历节病脉证并治》篇［1］，方中桂枝通阳化湿；芍药和阴止痛；知母清热养阴兼制他药燥性；麻黄、防风祛风，甘草、生姜和胃调中，附子温经散寒，白术燥湿，共奏祛风散寒除湿止痛之功。
坐骨神经痛按经络辨证为足太阳经和足少阳经，电针治疗以循经取穴为主，并确立环跳、阳陵泉、昆仑为主穴；阳陵泉为八会穴之一，而环跳是足少阳与太阳之会穴，且两穴均易得气，从而达到散寒利湿通痹，祛风活血通经，行气止痛的功能。
【参考文献】
1 孟如.金匮要略选读.上海：上海科学技术出版社，1994，42.
作者单位：437100 湖北咸宁，咸宁市中心医院
(编辑：悦 铭)
日期：2007年4月26日 - 来自[2006年第7卷第22期]栏目桂枝在张仲景临证中的运用
桂枝为樟科肉桂的嫩枝，辛甘温入心肺膀胱经。历代本草均示其功大而施广，然对于其临证具体运用仍多尊崇仲景。后人用桂枝之变化无出其右。桂枝的作用很多，其在《伤寒论》中是使用频率最高的一味药，张仲景运用精妙的配伍，使其发挥不同的作用。再以《金匮要略》为例，该书论述杂病即今之内科诸病，共计二十一篇，使用桂枝者即十九篇，其中“五脏风寒积聚篇”散佚过多，但据其病脉证恐亦不少桂枝。今粗辑仲景用桂枝诸方，揣其圣意以补己学。
1 助卫阳，解表邪
桂枝辛温擅行而解表邪，如麻黄汤、桂枝汤、青龙汤、葛根汤等，均借其长而助麻黄共奏辛温发汗解肌祛风，卫阳既足，俾卫气走表卫外为固之能即强，表邪当解，但细推桂枝解表之功亦须分别，桂麻伍用以散寒为主，如麻黄汤。治疗伤寒（狭义），桂枝与芍药配伍治疗中风，以解肌祛风如“欲救邪风益重桂枝汤”。可见麻黄散寒重于桂枝，桂枝祛风胜于麻黄。
2 疗腹痛，定惊悸
腹满寒疝篇中“夫失精家，少腹弦急，阴头痛……桂枝加龙骨牡蛎汤”，治疗里阳不足，虚寒内生寒滞经脉以桂枝温阳散寒止痛，又如“寒疝腹中痛……抵当乌头桂枝汤主之”。伤寒胸中有热，胃中有邪气以致腹痛运用黄连汤，桂枝散胃中寒邪以止痛，妇人中痛用小建中汤以温里阳缓急止痛。
《伤寒论》“其人叉手自冒心，心下悸欲得按，桂枝甘草汤主之”。惊悸吐衄下血篇中以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤治火邪致惊。桂枝伍炙甘草辛甘化阳，治疗里寒腹痛，伍龙骨、牡蛎重在定惊止悸。桂枝配大剂量芍药以补虚缓急止痛。
3 通经络，治痹痛
仲景在治疗不同病机的痹痛大多不离桂枝，各类痹证均可选用，尤其以身痛骨节痛为主，如桂枝附子汤风湿相搏身痛不得转侧，甘草附子汤治关节烦掣痛不得屈伸，桂枝芍药知母汤治诸膝节痛。白虎桂枝汤虽治温疟，但亦有骨节疼烦。因虚而被邪致瘀的血痹虚劳用黄芪桂枝五物汤补通并行。
4 开结滞，平逆气
在实邪郁滞气血不行的诸多情形下桂枝的使用也较频繁，如桃核承气，如桂枝治妇人宿有癥病，妇人瘀血在少腹不去当以温经汤主之，麻黄附子细辛汤治疗心下坚，大如悬盘，均是取桂枝温通散结开达之功，用治水、痰、瘀、气等结。
枳实薤白桂枝汤治疗心中痞气，气结在胸胁，下逆抢心，注意对比如无胁下逆抢心，当为茯杏草汤或栝蒌薤白半夏汤主治，如心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之，此条亦明示桂枝开结气，降逆邪之功是突出的。又如桂枝加桂汤治疗的奔豚证，苓桂剂治脐下悸。喘家作桂枝加厚朴杏子佳。中成药中的桂龙咳喘宁等等均提示我们桂枝有较好的平冲降逆作。反之，痰饮篇中一段病例条文“肺气即低……”，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛以治咳满。
5 温阳气，治水疾
温补阳气令其行政也是仲景使用桂枝的一个重要方面，因为桂枝具有温阳化气利水和通阳利水的作用。水气篇“其短气有微饮当从小便去之”，“心下有痰饮，苓桂术甘汤主之。脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”，水气篇中“皮水为病……防己茯苓汤主之。”治水饮在里不利小便，不以温药和之，水邪何以得去，桂枝温阳利水常伍茯苓。若水在表以芪芍桂酒汤温散在表之水气，即用桂枝芍药开鬼门以和营卫，营卫和谐在表水邪由汗而解。
6 补不足，调诸虚
虚劳篇中“虚劳里急诸不足黄芪建中汤主之”，“虚劳诸不足风气为疾以薯蓣丸”。妇人产后为中烦乱呕逆，安中益气竹皮大丸，“心中悸而烦者小建中汤主之。”
以上诸条均是由于里虚而致悸，烦逆虚等症。桂枝于此调脾胃，和阴阳，倍芍药入黄芪补诸不足，大护中焦。
7 体会
从《伤寒论自序》及后世《甲乙经序》中可知仲景的药学知识来源于《神农本草》和《胎胪药录》，后者由于亡佚过早，之后本草鲜有论及。这就是今天我们理解和学习张仲景遣方用药常遇到不得尽解的困惑。
桂枝论治虽广，但均以温阳作用为基础而配伍应用。桂枝的使用涉及呼吸、消化、泌尿、神经、循环等多个系统中的疾病，通过对桂枝这一点的总结，认识到在具体实践中学习经典著作、继承仲景学术思想是中医学创新和发展的重要之路。
作者单位： 830000 新疆乌鲁木齐，乌鲁木齐市中医医院
(编辑：悦 铭)
五苓散
五苓散
出处：《伤寒论》
本方由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝诸药组成。用于外有表证，内停水饮之证。症见头痛发热、水肿、泄泻；痰饮，脐下动悸，吐涎沫而头眩等。有利水渗湿，温阳化气作用。
赵羽皇云：“五苓散一方，为行膀胱之水而设，亦为逐内外之水饮之首剂也。”（《名医方论》）虽然本方所治之症不一，但若掌握其病机为膀胱气化不利，及主证小便不利，用之均有良验。方中由五味药组成，以利水之猪苓为主，故称“五苓散”。亦有“苓”为以“令”水行之意。
本方去桂枝名“四苓散”，至内伤饮食夹湿证。本方加入人参名“春泽汤”，其意在助气以生津，犹如春雨润泽一般；加茵陈则名“茵陈五苓散”，是治疗湿热发黄的效方。
柴胡桂枝干姜汤面面观
柴胡桂枝干姜汤方证，在《伤寒论》六经辨证中有着特殊地位，它属于六经病中那一经的方证？历来注家莫衷一是，有的认为该方主“少阳表里未解”(《医宗金鉴》)；有的认为主“少阳病兼水饮内结的证治”(《伤寒学》)，仍属少阳病方证；有的认为属“厥阴合于少阳”(《伤寒论集注》)。要明了这一问题，宜从四个方面解析。一、从方药组成解：
柴胡桂枝干姜汤的组成为：柴胡半斤，桂枝(去皮)三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎(熬)三两，甘草(炙)二两。
本方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂，即去人参、大枣、半夏、生姜，加栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎而成。方中柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，与黄芩为伍解烦热而治胸胁苦满。栝楼根之润得牡蛎之收能滋液解渴。黄芩苦寒，伍干姜之辛温以理微结。桂枝、甘草治气冲并兼和外。甘草、干姜理中气以复津液。原有人参补中、大枣致壅满均非微结所宜而去之，故此治小柴胡去半夏加栝楼汤证、气上冲有微结或外不和者。《医宗金鉴》认为：“少阳表里未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之，即小柴胡之变法也。去人参者，因其气不虚，减半夏者，以其不呕恐助燥也，加栝楼以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少阳之表，加牡蛎以软少阳之结，干姜佐桂枝，以散往来之寒，黄芩佐柴胡，以除往来之热，上可制干姜不益心烦也，
诸药寒温不一，必需甘草以和之。”柯韵伯认为：“此方全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参夏加栝楼根；胸胁满而微结，故去枣加蛎；小便虽不利而心下悸，故不去黄芩不加茯苓；虽渴而表未解，故不用参而加桂，以干姜易生姜，散胸胁之满结也。”认为本方是由小柴胡汤变化而来，
诸家看法是一致的。《医宗金鉴》提出是柴胡、桂枝合剂，提示了本方适应于半表半里证，但认为散结不在干姜而在牡蛎，轻视干姜易生姜。而柯氏注意到干姜易生姜，是为散胸胁之满结，注意到了寒饮在下是满结的主因，故不能用生姜之散，而必用干姜之温，因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目，提示后人，小柴胡汤重在和解半表半里热，而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。
二、从病位解
小柴胡汤方证属半表半里，这是人们的共识。柴胡桂枝干姜汤由小柴胡变化而来，由以上各家对其方解可知，该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里。而且不少人看到了两者的不同，如《刘渡舟伤寒临证指要》记有：“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。”张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳，若加栝楼、石膏，则进而从阴。”阴证机转是什么？从阴从阳是什么？未曾说明。经方大师胡希恕一语道破了其机关，在所著《伤寒约言录》中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解，当讲解柴胡桂枝干姜汤方证时明确指出：伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴，是适应治疗半表半里阳证，从阳则适应治疗半表半里阴证。也可知，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。再看有关仲景的论述则更清楚，《伤寒论》第 147 条：“伤寒五六日，已发热而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”是说伤寒五六日，虽已发汗，病不解则
常转入少阳柴胡汤证，医者不详查，而又误用下法，因使邪热内陷，虽胸胁满未去，但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液，津液不下，故小便不利；津液虚少、热伤津致燥，故渴而不呕。气冲于上，故但头汗出。往来寒热，为邪还在半表半里。心烦，为上有热。这里的微结，是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此即由半表半里阳证转为半表半里阴证，呈上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。《金匮要略·疟病》附方(三)：“柴胡桂姜汤方治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。”疟病是往来寒热为特点的疾病，柴胡桂枝干姜汤适应于寒多热少，或但寒不热之疟疾，说明该方重在温下祛寒。有关仲景对本条的论述，
仅此二条，并未直接指明治六经何病，但可得知该方的主要适应证是“但寒不热”及“往来寒热、心烦”者。这里可看出该方与小柴胡汤证的相类与不同，相类者，病位相同，皆用于半表半里证，不同者，病性不同，小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂枝干姜汤用于阴证。
三、从六经提纲解
经方家认为：六经来自八纲，即人体病位表、里、半表半里的病性分阴阳。半表半里有阴证、阳证之分，已知小柴胡汤方证属半表半里阳证，又称为少阳病，很显然柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证，当属厥阴病。那么用厥阴病提纲来衡量该方是不是相符的呢？厥阴病的提纲为：消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。其主要病机特点是：半表半里
虚寒，上热下寒，冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤的适应证已如上述：治疟多寒，微有热，或但寒不热、往来寒热、心烦等，更值得注意的是该方有桂枝可降冲逆，有花粉、生牡蛎可滋津、敛津止消渴，用干姜温下寒、黄芩清上热，是治疗厥阴病典型的方药，而临床用其治疗厥阴病常能取效。
四、从临床治验解
例 1.李某，女，88 岁。2002 年 10 月 6 日初诊。3 年来阵发性心房纤颤，曾长期住院治疗未能控制。时心前区发紧，或胸闷、心悸，手足凉，口干，腰酸，乏力，头晕，耳鸣，眠差，易汗出，舌苔薄白，舌质淡，脉双侧反关，时结。多次心电图显示：V3、V5 S-T 下降，T 波低平。证属厥阴病上热下寒，并血虚水盛，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的适应证：柴胡 12g，黄芩 10g，花粉 12g，生牡蛎 15g，生龙骨 15g，桂枝 15g，干姜 6g，炙甘草 6g，当归 10g，川芎 6g，白芍10g，泽泻 15g，苍术 15g，茯苓 12g。服药 7 剂，自感头晕、乏力、心悸好转，心房纤颤发作减少，继续加减服用 2 月，未再发心房纤颤，随访 2 年稳定。
例 2.王某，1955 年 8 月 19 日初诊。病 6 日，服西药未效，刻下往来寒热，口苦，咽干，心烦，胸胁苦满，上腹揉按有水声，小便不利，舌淡红，苔白滑、脉弦细。证属少阳经病，兼水饮内停之证，宜和解少阳，兼治水饮。方用柴胡桂枝干姜汤出入：柴胡 9g，黄芩 9g，桂枝 6g，干姜 4.5g，茯苓 9g，陈皮 6g，泽泻 6g，粉甘草 3g。服 2 剂，寒热解，胸胁苦满及停饮症状消失，小便通畅。(孟永利《伤寒论现代研究与临床应用》，学苑出版社，1998)。
例 3.女，23 岁。初诊：1961 年 1 月 20 日。停经 5 月，多白带，无妊娠现象。近 7 日来觉口苦，胸胁苦满，不思饮食，前日先感周身痛楚，腰痛，即来月经，色鲜红，气腥量少，小便不利，便时尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜热饮，心烦，夜间头部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄，脉弦数。
此素体血少，近则少阳受邪，拟柴胡桂枝干姜汤以和少阳，加四物汤养血：北柴胡 15g，桂枝 10g，干姜 6g，天花粉 12g，黄芩 10g，炙甘草 6g，牡蛎 12g，干地黄 10g，赤芍 10g，川芎 3g，当归10g。服药 1 剂，口苦、腰酸痛大减，白带亦少，胸闷，心烦，口渴等症均除，经仍未净，继续服 2 剂，经净带止而愈。(李培生等《高等中医院校教学参考丛书·〈伤寒论〉》，人民卫生出版社，1987) 此 3 例治验出自不同医家，却都用柴胡桂枝干姜汤加减治疗常见急慢性病。3 例共同特点，皆有胸胁苦满、口苦咽干、心烦、或心悸、小便不利、或四逆，即呈上热下寒之证。诸家认为本方证病位在半表半里看法是一致的，但历来受以《内经》释《伤寒论》的影响，总认为半表半里
为少阳，小柴胡汤证为少阳病代表，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而来，故认为仍属少阳，其原因是六经的实质不明。当知《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络，而是八纲加入半表半里理念形成的六经，在半表半里病位有阳证、阴证，阳证为少阳病，阴证为厥阴病。例 2 作者认为“证属少阳经病，兼水饮内停之证”，即所谓“少阳病兼水饮内结”，也即上有寒热，下有寒饮之证，实即半表半里阴证。小柴胡汤是治半表半里阳证，与柴胡桂枝干姜汤治疗半表半里阴证有明显的不同，这即是陈慎吾先生所指的“阴证机转”，张路玉所称的“从阳”，也即由半表半里阳证转为半表半里阴证，六经所属当为厥阴病。这里对比一下乌梅丸的方证更可明了。后世历来对厥阴病概念不清，治疗厥阴病的方药则更含糊，但认为乌梅丸是治疗厥阴病之方，看法是一致的，其方药组成特点是寒热并见，其主要适应证特点是寒热错杂。而柴胡桂枝干姜汤的方药组成亦是寒热并见，其主要适应证也是寒热错杂，两方的方义和适应证是相类的，故柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸一样是治疗厥阴病之方。
总之，从方药组成看，柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里的上热下寒证；从病位分析，本方属半表半里阴证；从六经提纲看、从临床治验看，本方证皆属厥阴病范畴，因此，柴胡桂枝干姜汤方证是隶属于厥阴病类方证。既往人们可据条文所述症状运用本方，且广泛应用于治疗感冒、疟疾、肝炎、冠心病、内分泌紊乱、妇科病、慢性肾炎、前列腺炎等病，当辨明本方所属厥阴后，则进一步明了其方义，将更能广泛地、准确地运用于临床，同时可进一步解析厥阴病的其他方证，更能进一步清楚厥阴病的实质。