银行资产负债管理内容:试论深化改革加强医院经济管理创新

        一、强化医院经济管理，提高经济效益

    医院在医疗业务活动中，离不开经济活动，包括财政补助经费和医疗资源的合理利用，医药等商品流通和资金周转，活劳动和物化劳动的消费，财政补助经费收入、医疗收入和医疗成本构成，医院的事业发展等。

    所谓强化医院经济管理，就是要全面提高管理水平，改进管理手段和方法，健全和落实规章制度，进一步加强对医院经济活动的计划、组织、指挥、调节和监督，保证各个环节协调运转，健康发展。充分发挥人力、物力、财力和科技力量的作用，以取得满意的医疗技术经济效果，达到较好的社会效益和经济效益的目的。

    医院的经济管理，一方面要为病人服务，为医疗、预防、保健、急救、科研、教学工作服务；另一方面要为医院科学建设发展服务。笔者认为，医院经济管理的重要职能之一是要正确处理好供需之间的矛盾。

    由于多年来医院采用事业单位管理模式实行差额拨款，国家每年除按正常的离退休人员、职工在编人员给予一定的财政补助经费外，对医院所开支的基建改造费用和专项设备购置费的经费投入几乎是没有的。必然导致国家对医院经费补助的安排与医院建设实际需要的差距，通常说的供需，是医院经济工作中的主要矛盾。但笔者认为，供需矛盾是医院经济领域的基本矛盾。其特点如下：第一，供需矛盾存在于古今中外一切医院经济领域中，从人类历史上医疗产生之日起，就有了对经济的需求，而国家经济对医院和人民健康所能提供的保障，与它的需求之间总是有矛盾的。这一矛盾主要表现为两种情形。第一种情形是需大于供，即国家经济无法满足医院的需求；第二种情形是供需基本平衡，即国家经济基本上能满足医院建设的需要。一般来说，人们对供需矛盾的第一种情形是比较容易认识的，对第二种情形则易产生错觉，认为矛盾不存在了。其实，所谓供需基本平衡，只是矛盾缓解，而且只要暂时的缓解。平衡是相对的，不平衡是绝对的。相关条件一旦变化，矛盾就会明显表现出来。第二，肯定供需矛盾是医院经济领域的基本矛盾，因为供需矛盾运动是推动医院经济发展的根本原因。在供需矛盾中，一般来说，“供”是矛盾的主要方面，“需”是矛盾的次要方面。“供”制约着“需”，任何时期的医院需求都被制约在当时物质条件所许可的范围内。经济条件内能提供的东西愈多，医院需求的种类和数量必然随之增多。这种制约关系，不以任何人的主观意志为转移。但是，医院在需求方面决不总是被动的，需求对供给具有强大的反作用，随着医疗技术的发展，医院新需求又提出来了，又要设法去满足它。这种循环不会终止，每一次循环都意味着医院经济的发展。可见，供需这两方面的矛盾运动，是推动医院经济发展的根本动力。

    医院是社会福利事业和健康产业，医院生产的产品是健康，提供的服务是控制和治疗疾病。因此医院一切经济活动的目的，应是满足人们的健康需求，这是国民经济满足整个社会日益增长的物质和文化生活需要的组成部分。人们的物质和文化生活需要，不仅表现为个人消费的不断增长，而且表现在集体福利的不断增长。医院事业的不断发展，就是社会主义基本经济规律的直接表现之一。它有着区别于其他经济活动的特殊矛盾和特殊规律，它的特殊矛盾和特殊规律是客观存在的。我们只有正确认识和掌握了它的特殊矛盾和特殊规律之后，在医院经济管理中才有主动权。正确认识供需矛盾是医院经济领域中的基本矛盾，无论在理论上还是实践中都有十分重要的意义。第一，可以调整人们的期望指向。当前，医疗经费紧缺，人所共知。很多人认为，我国经济不发达，国家拿不出足够的经费满足医院建设的需要，以后经济发展了，医院建设的需要能够得到满足，供需矛盾就解决了。这种认识有正确的方面，因为满足医院建设需要的根本出路在于国家经济的发展，国家经济发展了，满足医院建设需要的程度肯定会高，供需矛盾必然有所缓解。问题在于，如果以为经济的发展可以使供需矛盾完全解决，那样既不符合客观实际，而且会产生脱离实际可能的期望值，缺乏长期艰苦奋斗的思想准备。如果大家都懂得供需矛盾是医院领域中的基本矛盾，就能认识到，即使国家经济发达了，供需矛盾仍然存在，只是矛盾的情形有所不同罢了。为此，在任何时候，我们不能放松自己的努力，不能放松医院经济管理。第二，可以使人们从不利中看到有利一面，增强搞好医院建设的自信心，国家经济不发达，供给满足不了需求，对医院建设总是不利的。这个问题，人们经常议论，不少文章也反复论证，这是对的。但是，仅仅看到问题的一方面，就可能使人们的信心发生动摇而无所作为。必须看到，供需矛盾的尖锐，虽然是因为国家不能提供足够的经费补助，但是，如果我们能够切实遏制某些不合理的需求，加强医院的经济管理，提高资金的使用效益，供需矛盾同样可以得到一定缓解。在这方面，我们是完全可以有所作为的。第三，有利于正确认识和掌握医院经济发展规律。医院经济活动已存在许多年了，但至今我们不能说，对医院经济运动规律的认识，已经比较完全、比较深刻的了解。造成这种认识远远落后于实践的重要原因，就在于我们对医院经济领域的特殊矛盾认识不足。如果我们深入分析医院经济领域中的各种矛盾，特别是科学地分析供需矛盾，分析这一矛盾和其他矛盾的关系，分析这一矛盾的双方如何关联，如何相互作用，如何在相互作用中推动医院经济的发展，那么，我们于医院经济运动规律，就可能有比较科学的认识。这样，我们在实际工作中，就可能多一些自觉性和主动性，少—些盲目性和被动性。

    总之，我们的着眼点应该放在改革上，去适应社会环境，通过上上下下的共同努力，改革某些不合理的规章制度，改变旧的运行机制，改革落后的管理方式，更新管理手段，严格管理制度，落实管理措施，强化管理机制，提高管理水平。改革是医院摆脱困境的根本出路，改革是医院健康发展的真正动力。在这些方面，我们是大有作为的，把这些问题处理好了，就必定能够提高医院的经济效益，在一定程度上使供需矛盾有所缓解，使医院现代化建设的步伐进一步加快。

    二、医院经济管理创新、体制创新、制度创新是其必由之路

    随着医疗市场的逐步放开，国有医院一统天下的局面已不复存在，公立医院面临的市场竞争日趋激烈，而我国加入世界贸易组织放开服务市场的承诺，更使觊觎中国庞大医疗市场已久的国际资本有了机会，其捷足先登者以合资、独资等形式参与到我国的医疗市场竞争之中。残酷的竞争使得加强医院经济管理工作日益引起医院管理者的重视，经济管理作为医院的一项重要职能，在很大程度上决定着医院的生存与发展。要适应社会主义市场经济和先进生产力发展的客观要求，满足人民群众多层次、多样化、个性化的卫生需求，实现医院的可持续发展，就必须更新理念，与时俱进，坚持以创新为动力，以推行成本核算为切入点，建立适合医院经济特点的管理机制。变规模数量管理为质量效益控制管理，实现优质、高效、低耗、便捷、内涵发展的管理目标，医院经济管理创新是其必由之路。本文再就医院经济管理创新的必要性、创新体系及管理模式进行粗浅的探讨。

    1.医院经济管理创新的提出及必要性。经济管理创新是医院生存与发展的需要。现阶段医院的生存与发展处于社会经济体制转轨时期，社会主义市场经济体制尚不成熟，医院的发展态势已进入微利时代，政府对医院的预算补贴同比呈下降趋势，而客观上医院运行的经济负荷却不断加重，医院的生存与发展越来越依赖于自身的医疗服务创造的营业收入。医院具有一定的经营性质已成为事实，但对医院来说影响其成本支出的是市场经济，而控制其营业收入的却是计划体制。也就是说医院所有的采购都是以市场价进行的，而所有的劳务技术服务、商品的售出价格却是政府计划控制。目前医院除了药品销售实行批零差价可获得部分经济收入外，医疗服务项目的收费标准没有按市场经济的发展规律定期调整，使大部分医疗服务项目的收费均低于成本，使医院面临严重的发展后劲不足问题。因此借鉴企业管理经验，降低医院运行成本，力求在资产运营上有所突破，也就成为必然。

    医院经济管理创新是行业竞争的需要。当前医疗市场竞争日趋激烈，一是医疗资源配置不合理，高质量短缺、低层次过剩与浪费并存；二是职工医疗保险制度的全面实施，使患者就医选择有了更大的空间;三是病人作为医疗服务与发展的重要资源的观念被大家所认识，围绕占领服务市场、吸引病人展开竞争；四是随着疾病的变化和人民生活水平的不断提高，对医疗的需求已不仅仅是看病，还希望提高生存的质量和保健水平。在我国加入WTO开放医疗服务市场后，现行医疗市场是由多种经济模式所组成，如：国有医院、民营医院、股份制医院、合资医院等，而职工医疗保险和社区医疗市场渐成公立医院、民营医院竞争的重点，竞争也呈现白热化状态。在此形势下不仅要有良好的医疗技术和优质的服务环境，还需要合理的医疗收费，才能在市场上立于不败之地。改革医疗经济管理模式，降低医院运行成本和医疗费用，减轻病人负担，既符合社会的要求和病人的根本利益，也是吸引病人就医的重要手段。

    医院经济管理创新是解决医院经济管理中存在问题的需要。长期以来，公立医院经济管理缺乏严格的内部成本核算，存在着医疗资源浪费严重、人浮于事的现象，造成医疗成本居高不下。要解决这些难点，就必须改革传统的经验管理模式，着力建立科学化、规范化、理性化的经济管理体制，探索有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。从根本上降低医院运行成本，提高医院经济效益。

    医院经济管理创新是满足人民群众多层次、多样化、个性化需求的需要。随着社会主义市场经济的发展，人民生活水平的不断提高，人民群众对医疗服务的要求不再局限于诊疗疾病，对康复、保健与健康咨询逐渐增多，对医疗技术、服务质量、诊疗设备的要求也越来越高。满足人民群众的基本医疗需求，为他们提供高质量技术的同时，创新服务、改善环境，增加新的、可选择的、多层次、多样化、个性化的医疗保健服务项日，也可成为医院新的经济效益增长点。

    2. 探索符合时代特征的医院经济管理创新体系。学邯钢经验，建立全员成本意识。医院成本是指为提供医疗服务所耗费的所有活劳动或物化劳动的总和。所以，成本是反映企业管理水平的重要标志，是一项综合性的财务指标，成本的形成和费用的发生贯穿于医疗服务的全过程。医院各部门各环节的工作业绩和存在的问题，服务质量优劣，检查用药是否合理，物资材料消耗高低，资金周转等，最终都将在成本指标中综合地反映出来。医院各科室、各职能部门的管理工作质量越高，成本就会越低。

    创新财务管理模式、建立效益分析和职能部门监管机制。财务管理工作不能只是简单地记账、管账，而应该科学地理财，通过测算、分析，用客观的数据反映各职能部门的专项费用运行状态，揭示存在的问题，提出加强和改进经济管理的意见。按照经济运行规律，促进增收节支，计划使用资金，改变过去重收入、轻支出，重数量、轻效益，重投入、轻核算等问题。

    引进现代企业财务运行和分析的基本方法，增强资金周转时间价值观念，使资金运动与市场变化相适应，获得成本上的竞争优势，实现预期利润。编制和运用现金流量表，了解医院现金流量净额的构成情况。对大型医疗设备的购置建立投资论证、投资回收期的分析，是医院可持续发展，扩大规模，增强竞争实力的有力保证。医院的固定资产投资起点高、金额大、品种多，尤其是在大型设备的引进中，时有相互攀比、一哄而上的问题，缺乏事前的科学论证和可行性分析，造成资金浪费，影响医院经济的良性循环。因此，必须坚持对固定资产实行投资论证，保证采购质量，公开招标，降低采购成本，缩短投资回收期。坚持固定资产定期清查盘点、核实账簿制度，掌握新增固定资产净值占全部固定资产净值的比例是否不断增长，固定资产和流动资产的比例是否合理。只有比例不断优化才说明医院资产配置合理，有利于增强医院整体资产的抗风险能力和增值能力，从中发现是否存在存货过大、固定资产陈旧和更新太慢的问题。作为医院资产总额20％的流动资产，医院除制定合理的消耗定额外，每月还必须对库存物资、药品材料的储备量、周转天数、周转率进行严格的考核评价，最大限度地降低储备定额，减少资金占用。

    成立由院长牵头的医院绩效考核委员会，负责绩效考核总体质量控制。绩效考核实行以KPI指标体系为基础的累积积分制考核，质量管理办公室为绩效考核组织管理部门，负责全院绩效考核的组织、培训、指导、服务工作；财务中心、医务部、护理部、门诊办公室等部门为绩效考核执行部门。财务中心负责全院的科室业务绩效和经营绩效考核与反馈；医务部负责临床病区及医技部门的管理绩效考核与反馈；护理部负责全院护理单元管理绩效考核与反馈；门诊办公室负责临床门诊科室的管理绩效考核与反馈。财务中心应制定全套的成本核算管理方案，明确划分责任核算科室，根据历史数据资料认真分析各核算科室的业务量、收支结余状况，做好医院成本核算管理的各项基础工作。

    以成本核算为突破口，加强医院成本控制和分析。从医院管理的宏观角度看，医院成本核算是按照医院财务制度规定，核算医院在医疗服务过程中所支出的物质消耗、劳务报酬以及有关费用支出的数额、构成和水平。从系统论的观点来看，成本管理是一个系统，它包括成本预测与计划、成本核算与控制、成本考核与分析等项内容。成本核算是将各科室医疗服务中业务量指标、管理绩效指标、与科室医疗收入相配比计算出的科室收支结余指标，以部门绩效考核实行积分制，按照不同权重，其最终实际得分直接参与部门奖金分配。而成本控制是变事后核算为现时控制、前馈控制，杜绝不必要的支出和浪费，使医院步入良性循环的轨道。

    以分配制度改革为突破口，加强科室成本核算管理，将各临床科室收入分为直接收入和间接收入两类，支出按成本性态划分为固定成本和变动成本两部分。其中：固定成本为工资、设备折旧、大修、房屋折旧等，变动成本为福利费、保障费、公务费、材料费、业务费、租赁费、招待费、维修费、水电费、燃料费、宣传学习费、培训费、其它费用等，对各临床、医技等科室按月进行核算。随着医院成本管理的逐步完善，对行政后勤各职能部门按照年度专项费用预算标准，负责专项费用总额管理的职能科室承担该指标。医院实行季度滚动核算考核，按照一定的积分系数每季度末的次月，给予积分奖惩兑现。同时制定医疗服务质量、医德医风、各层级之间的满意度、病人对医院的满意度等一系列质控标准，作为科室管理绩效考核的重要指标，在管理绩效考核积分中进行奖罚扣补。医院对科室进行一级分配，实行科主任负责制。但要求科室二级分配要坚持多劳多得、按劳分配与按生产要素分配，保持科室核算与院级核算的一致性。