中财网南怀瑾和净空法师合影:萍乡法院网小议对保险公司“自费药品不赔”抗辩的处理
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/04/28 19:30:43
小议对保险公司“自费药品不赔”抗辩的处理
作者：萍乡市芦溪县人民法院 昌伟 发布时间：2011-09-26 14:41:00
在处理机动车事故责任纠纷案件中，保险公司通常会提出受害人在治疗中所用的部分药品不属于国家基本医疗保险范围，按交强险及第三者责任险条款约定，其对自费用药不负赔偿责任的抗辩意见。
保险公司拒赔的理由为交强险及第三者责任险的相关条款。交强险条款约定：“保险责任发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。第三者责任险条款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。
然而笔者认为，交强险及第三者责任险中有关保险公司以国家基本医疗保险标准核定损失的条款无效，保险公司对被保险人主张的包括自费用药在内的医疗费用支出均应予赔偿。保险公司只有提供证据证实受害人所用自费药物并非治疗伤病所需才构成免责。具体理由如下：
1、国家基本医疗保险属于国家医疗保障制度范畴，其以提供卫生保健、提高人民健康素质、改善人民生活质量为目的。而商业保险则是一种经济行为，其目的在于对危险事故造成的损失进行补偿。商业保险合同是一种双务有偿合同，是平等主体之间的一种债权债务关系。国家基本医疗保险与商业保险虽然都名为保险，但二者的性质及功能均有所不同，从而导致二者保障的范围必然存在差异。交强险虽然不属于商业保险范畴，但其以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔显然亦无区分是否自费用药的必要。2、作为投保人，其订立保险合同的目的在于获得合理的经济补偿。无论是财产保险还是人身保险均是如此。侵权损害赔偿的原则在于损失填补。因此作为侵权人的被保险人，其在侵权责任上理应赔偿受害人因治疗伤病而支出的合理费用。人在患病后进行治疗的目的是恢复到患病前的身体状态及劳动能力。而药物则是帮助患者恢复的工具。从这种意义上来讲，国家基本医疗保险标准内的药物与自费药物的用途并无质的区别。通常情况下，人们不会无故服药，也不会服用与本身病情无关的药物。虽然患者在某些情况下可向医生提出用药的建议，但最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据病情决定，并非患者所能绝对控制。以不可归咎于被保险人的事项作为拒赔理由显然有失公允，保险公司仅以药物属自费用药为由拒赔理由难以成立。3、司法制度的功能要求法院的判决对于争议事项作出一次性和全面的终结。认可保险公司对自费用药费用的拒赔，有可能在患者、医院、投保方之间派生出新的纠纷，不利于发挥司法的功能，也不符合维护社会和谐的要求。4、关于自费用药保险公司可免于赔付的保险条款违反了《中华人民共和国合同法》第四十条关于“格式条款具有第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定。故只要是治疗保险合同约定范围内的伤病，自费药物应纳入保险公司的赔付范围。
当然，患者费用出自非正规医疗机构或所用药物与伤病无关，无关的诊疗、用药无论是否在国家基本医疗保险标准范围内，保险公司均可拒绝赔付。为有利于防范道德风险的发生，该证明责任应由保险公司承担。