中财网佛教用品大全专卖:【原书摘录】临床篇之妇科疾病：闭??经2
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/04/28 13:27:22
闭经分为原发性闭经与继发性闭经两种：原发性闭经多为器质性疾病，继发性闭经则主要由于内分泌紊乱和功能紊乱所导致。本节所讨论的，主要是继发性闭经，这是妇女的常见病，多发病，西医主要使用黄体酮之类的药物，疗效很快，但容易产生依赖性。青年女孩由于学习高度紧张，精神压力大，未生育妇女多次刮宫、人工流产使得子宫内膜变薄，中青年妇女的多囊卵巢综合征，未到绝经期的中年妇女卵巢萎缩早衰等，都是导致继发性闭经的主要原因。此外，甲状腺、肾上腺功能紊乱，长期患有结核病，服用减肥药、避孕药不当，也可导致闭经。
中医治疗继发性闭经，最重要的是掌握虚实两大类。
属于实证的闭经，虽然月经数月不来，但身体呈现周期性的反应，即每月总有几天下腹坠胀，分泌物增多，烦躁失眠，或乳房胀痛，月经似来不来。属于气滞血瘀为主的，用血府逐瘀汤加减【1】；明显是由于精神压力大而导致的，用三紫调心汤加减【2】。当出现周期性反应时，即对证服药，往往五到七剂之后，月经即来。
属于虚证的闭经，临床所见，大多数是属于肾虚，肾气不充，肝肾精血不足，则“天癸”不至，任脉不通，冲脉不盛，胞脉不充，以致闭经。
肾虚经闭的主要证候是月经历来不多，逐渐稀少而至闭止，带下极少，阴道干涩，性欲减退，腰膝酸疼。偏阳虚者可见面色晦黯、眼眶黑或面额有黯斑，小腹空冷，四肢不温，舌胖淡，脉沉细无力用右归丸加减【3】；如果面色潮红，五心烦热，身体消瘦，舌嫩红少苔，脉细数等，可用左归丸加减【4】
此外，患有多囊卵巢综合症，也经常见到月经稀发、量少、推后，甚至闭经，治疗颇为不易。
属于痰湿凝聚者，一般体胖多毛，胸闷多痰，白带量多，倦怠食少，舌淡脉滑的，可用苍附导痰丸加减【5】。
属于热盛阴伤者，一般体瘦多火，带下色黄，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，脉细数，可用瓜石汤加减【6】
属于虚实夹杂或寒热错杂者，往往病程较长，既有怕冷、倦怠等阳虚之证，又有手心发热、舌红、口渴、烦躁等阴虚之证，可用黄绳武先生创制方加减【7】。
属于阳虚、寒凝血滞者，往往四肢冰冷，面色恍白，舌胖淡，脉沉细，可用李可先生固本培元散【8】。
附 方
1 血府逐瘀汤加减（彭坚经验方）
当归30克
用方心得：
《医林改错》的血府逐瘀汤为四逆散与桃红四物汤的合方，加桔梗、牛膝，一则上行，一则下行，调节气血的升降出入，对脏腑各种气滞血瘀的病症均有疗效。
从我的临床经验来看，用本方治疗气滞血瘀引起的闭经，当去熟地加三菱、莪术、泽兰、丹皮以加强活血、破瘀的作用，重用牛膝，引血下行。煎服时，加黄酒、红糖行血、补血。闭经的时间过久，可再加水蛭5克、穿山甲5克、急性子15克软坚散结。
2 三紫调心汤（姚寓晨创制方）
紫石英15克
用法：先将紫石英加水入煎，沸后30分钟，除琥珀末外，将其他药加入共煎，合欢花后下，两次煎液合并，分早晚温服，琥珀末亦分二次吞服，每日一剂。
用方心得：
本方的设计很有特色，原方的“方解”云：“方中紫丹参功能活血通经，凉血除烦，为心、肝二经之要药。紫参又名石见穿，专司活血止痛。紫石英功能镇心定惊，且能暖宫。三紫相伍，上能定志除烦，下能养血通经。柏子仁功专安神、润肠，为心、脾之要药；淮小麦养心安神，专疗神志不宁，两药相配，养心安神，润燥养营。广郁金具行气解郁，活血祛瘀之功，又系疗神志之恙的要药。生卷柏既能破血通经，又能止血，破血通经当生药，《名医别录》谓卷柏能‘强阴益精’，《日华子本草》云卷柏‘生用破血’。琥珀末为重镇安神之要药，合欢花功专解郁除烦，两药相合镇惊安神，畅气破瘀，以收通补兼治之效。”[91]
从我的临床经验来看，本方适合于精神因素引起的闭经。由于工作、学习高度紧张的原因，突然闭经的青年女性很多，短则一二个月，长的可达一二年，患者并没有其他器质性的疾病，激素分泌也正常，亦无典型的虚证表现，部分患者刚开始有心烦、易怒、失眠等证候，时间一久，也逐渐消失，治疗颇感棘手。我曾经用逍遥散、天王补心丹、温胆汤之类加减调摄，常久不见功，近年来，采用姚先生创制的本方，用于临床，感到疗效明显。
熟地24克
三剂药为蜜丸，早晚各一次，每次9克，可服一月余。
用方心得：
本方以附子、肉桂，鹿角胶温肾阳，补肾精，益火之源；熟地、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、杜仲、当归滋阴补肾，养肝益脾，以利于“阴中求阳”。共奏温阳补肾，填精养血的作用。
从我的临床经验来看，本方适合的病机为肝肾精血亏虚，阴损及阳，由此而生的病症在临床常见。年轻时，我赞同陈修园的见解，认为张景岳不懂得治病的辩证法，如《金匮》肾气丸、六味地黄丸，号称补肾阳补肾阴的祖方，方中的三补三泻，刚柔相济，在扶正的同时，不忘记给邪气以出路，而经张景岳改成右归、左归之后，去掉了原方中的流通之药，加入大量填补之品，使得邪无出路，变成一潭死水，故治病不当有效。经过多年临床之后，才知临床确有大量的疑难病症属于虚多邪少，或纯虚无邪，需要大力培补元气，滋养阴血，而祛邪则须退居其次。在老年退行性疾病、小儿发育不良、妇女内分泌严重失调等许多病症中，需要大力补肾填精，本方能够起到《金匮》肾气丸所不能达到的作用。在治疗闭经时，我常去原方的附片、肉桂，代之以仙灵脾、仙茅、紫石英、紫河车、蛇床子，可以暖胞宫、增加雌激素，更加有针对性。
4 左归丸加减（彭坚经验方）
熟地24克
三剂药为蜜丸，早晚各一次，每次9克，可服一月余。
用方心得：
原方重用熟地滋肾以填真阴，山萸肉、枸杞子柔肝而益精血，山药滋脾固肾；菟丝子、牛膝，强腰膝，健筋骨；鹿角胶重在补阳，龟板胶重在滋阴，合用则功擅通任督二脉，益精填髓。诸药协同，共奏填补肾阴、滋养精血的作用。方中虽有鹿角胶、菟丝子、枸杞子的偏温，但温柔而不刚燥，且有“善补阴者，必于阳中求阴”之寓意。
从我的临床经验来看，左归丸稍偏温润而较为滋腻，典型的肾阴虚往往有内热而不完全适合，故我在临床运用左归丸治疗本病时，常合用二至丸加哈士膜。二至丸仅女贞子、旱莲草、桑椹子三味药，却可治疗包括闭经在内的多种肝肾阴虚的疾病，方中药性偏于凉润，能滋阴退热而不滋腻，与左归丸合用，可补其不足而增其疗效。
此外，即使是肾虚引起的闭经，也不可一味用补法，补法中尚须稍佐活血流通之品，故服药一个月左右，如果患者出现阴道分泌物增多，乳房微胀等感觉，这是月经来潮的迹象，原方中宜适当香附子、刘寄奴、泽兰、桃仁、红花、川牛膝、益母草等，加以疏导。
5《叶氏女科证治》苍莎导痰丸
苍术10克
用方心得：
这是叶天士治疗痰湿闭经的常用方，并且往往兼用开郁二陈汤，即苍术、香附子、枳壳、川芎、青皮、木香、莪术、生姜，以理气化痰为主，对肥胖闭经、不孕，确有疗效，但见效比较慢。
邱志济先生治疗多囊卵巢综合征所致闭经，形体肥胖者，认为大多为寒痰瘀血胶结，重用生半夏30克，生山楂30克，刘寄奴20克，鸡内金20克，白芥子15克，合用四物汤，取得疗效。并且认为：“生半夏既有消痰散结、分化痰瘀之效，又有护脾健胃，和胃降逆之功，和白芥子、刘寄奴等组成痰瘀同治之剂，对治疗多种妇科杂病如闭经、带下、不孕、痛经、恶阻、妊娠水肿、子痫等均有特殊疗效。尤其是治疗多囊肾、多囊肝、多囊卵巢证，临床随证使用大剂量，每收令人满意的疗效，只要煎煮时间无误，确无中毒。”[92] 这一观点，实属有胆识的经验之谈。
从我的临床经验来看，多囊卵巢综合征引起的闭经，多见于体胖和体瘦两种类型的患者中，根据古人的经验：“瘦人多火，胖人多痰”，对于因火热内盛煎熬阴血，导致月经枯竭的，当滋阴清热，可用后方瓜石汤，由于痰湿内阻导致月经不行的，当化痰散结，用叶氏方或邱氏方。这类患者，除了形体较胖之外，往往白带多，特别是每逢月经周期到来时，白带特多，连绵不绝，粘稠气腥，而月经仅见数点，遇到此证，我常用傅青主完带汤，重用苍术30克以上，加半夏、白芥子、急性子、鹿角霜、露蜂房等温寒化痰散结之品，数剂之后，如果患者白带减少、食欲增加，可适当加入当归、川芎、丹参、泽兰、桃红、鸡血藤、凌霄花之类以活血通经。一般需要反复多次，疗效才显。但属于肥胖闭经，又诊断为多囊卵巢综合征的患者，十分难治，疗程很长，患者必须要有思想准备才可能治愈，这是医生需要向患者解释清楚的。
6瓜石汤（刘奉伍创制方）
瓜蒌15克
用方心得：
原方云：“本方主要治疗由于胃热灼伤津液所引起的月经稀发，后错，以及精血枯竭所引起的闭经。此类病人，平素多有阳气过盛，肝热上逆，导致胃中燥热，灼伤津液。阳明本为多气多血之经，下隶冲任二脉，若阳明津液充实，则冲任精血满盈，月经能以时下。若阳明燥热过盛，津液枯竭，不能化为月经，轻者月经稀发、后错，重者闭经数年不至。审其临床特点，虽为经闭，但无气血两虚之象，反而自觉口干、舌燥，心胸烦闷，急躁多梦，甚者胸中发热，五心烦热，脉弦滑沉取无力或滑数，一派阴虚血燥征象。古人曾用三合汤(四物汤、调胃承气汤、凉膈散)治疗本病。原方由当归、生地、白芍、大黄、元明粉、甘草，连翘，栀子所组成。在临床实践中，刘老医生观察到多数病人，虽有上述症状，而大便不一定干燥。而且本病又系慢性病，非数剂药能以收功。如若长期服用三合汤，因其中有大黄，元明粉等苦寒泻下之品，更易耗伤津液。而本方以栝楼，石斛为主药，栝楼甘寒润燥，宽胸利气，石斛甘淡微寒，益胃生津，滋阴除热，合用共奏宽胸润肠，利气和胃之效。另加玄参、麦冬养阴增液。因本病源于阴虚血燥，故在四物汤中去掉较为温燥的当归、川芎，用生地滋阴生血，瞿麦，车前子活血通经，益母草偏寒，通经活血之中又能生津液，马尾连(或栀子）清胃热，热去则津液能以自生，牛膝引血下行，以期经行血至之目的。
总之，全方以滋液清热，宽胸和胃之力，而达到活血通经的目的。由于药性平和可以长期服用。在临床应用时若见大便燥结，也可先用三合汤，待阳明燥实已解，仍可改用本方做为后续治疗。”[93]
从我的临床经验来看，本方确能治疗多囊卵巢综合征、席汉氏综合征、泌乳闭经综合征等十分棘手的疑难病，但应当以体瘦、口渴、大便结、小便黄、舌红、脉数、月经量少甚至闭经，病机属于阴虚火旺者为主要用药指针。
7治多囊卵巢综合征方（黄绳武创制方）
鹿角霜15克
用方心得：
原方的方解云：“鹿角霜咸温，用作温补强壮药，缪希雍《本草经疏》论鹿角曰：‘能峻补肾家真阳之气’，‘鹿之精气全在于角’；又曰：‘角本下连督脉’，‘故能补人身之督脉’。又配以菟丝子补肾精，菟丝子禀气中和，善补而不峻，益阴而固阳，且具有流动之性，与其他滋阴药之偏于腻滞迥异。患者表现出的突出症状是闭经，况闭经兼见舌红、苔黄、口于喜饮、烦躁，似有化热之象而投以寒凉，古人早有告诫：‘医家多以为室女血热，故以凉药解之，殊不知血得热则行，冷则凝。’闭经之病，虚寒者多而实热者少，即使有火，多属虚火，血虚生热致成烦热，舌红，脉数。治宜补血制火，补宜通之，因势利导，使血海充，由满而溢，自有水到渠成之效。方中用柏子仁养心血又可润肠通便，牛膝、泽兰活血调经引血下行，此治室女闭经之柏于仁丸主药；又助以鸡血藤养血活血，多囊卵巢综合征就中医观点看，卵巢肿大、包膜增厚，属中医症瘕范畴，故用鳖甲、浙贝母配鹿角霜软坚散结。其中鳖甲又能坚阴，补阴不足；浙贝母祛痰化湿，清热解毒。患者虽多毛但并不肥胖，缘何用祛湿化痰药?多囊卵巢属囊性肿块，聚湿生痰所致，故在浙贝母的基础上更重用生薏苡仁利湿以解下焦之毒。香附行气开郁治其心情抑郁，又治闭经，治血以行气为先是也；鸡内金消腹胀又活血化滞，其用多途。全方辨证抓住重点，辨病符合情理，故取效迅速。”[94]
从我的临床经验来看，本方设计周全稳妥，可以久服而无弊病，如果检查卵巢肿大增厚较甚，尚须加三菱、莪术、急性子等以加强软坚散结的作用；阳虚较甚，可加仙灵脾、蛇床子。
8 培元固本散（李可创制方）：
紫河车50克
用方心得：
作者云：本方“仿古代河车大造丸，有再造先天之功。以血肉有情之品培补先天肾气以治本，虫类入络搜剔，温经化瘀涤痰以治标。”[95]
从我的临床经验来看，本方有两大特点，一是人参与五灵脂同用，突破了古代本草设置的“人参又忌五灵脂”的禁忌，古人有此一说，当然不会是毫无根据的，一定是观察到了两者之间能够产生某种相互激荡的作用，只是我们尚未解开这个谜团，当代许多医家经过临床运用和实验证明，发现两者同用，并无毒副作用，反而具有特殊的功效，朱良春先生曾著文强调这一点。李可先生对于一些棘手的疑难病症，常用这一对药，借以取得意外的效果。二是方中运用了大量动物药，这类药，我分为两大类，一为补药，即“血肉有情之品”，如方中的紫河车、坎气、鹿茸片、蛤蚧、海马，用以温补肝肾精血；二为攻药，即“虫类搜涤之品”，如土鳖、水蛭、炮甲珠、全蝎、蜈蚣用以软坚散结。活血化瘀的药，则选用了较为平和的三七、琥珀，不至于攻破太过。
称作“培元固本散”的方剂，在李可先生的书中不止这一首，大致用以上的药物加减。至于用蛇床子以提高性激素水平，用白芷祛除寒湿，“治女人漏下赤白，血闭阴肿”（《神农本草经》），都是为久病入络，属于陈寒痼疾的多囊卵巢综合征而设，体现了作者用方的灵活。
验案举隅：
案例一：闭经，多囊卵巢综合征
康某，女，34岁，安阳人，保险公司职员，已婚八年，未孕未育，20005年5月18日初诊。
患者月经稀发，每年仅来九、十次月经，近三年来经常闭经，吃黄体酮之类药则可来一次，平素工作压力较大，精神紧张，失眠多梦，最近已经连续三个月未来月经，每月有几天出现白带增多，小腹胀坠的感觉，似乎要来月经，又不见来，昨天又有这种感觉。去年经某医院B检查，左右侧卵巢大小为29×23mm，31×35mm，双侧卵巢内均扫及十多个小卵泡，位于包膜下，最大的一个位于左侧卵巢，大6×7mm，提示双侧卵巢回声改变，卵巢壁增厚，考虑双侧卵巢多囊改变，多囊卵巢综合征。察之面色发黯，精神疲惫，舌淡青，苔薄白，舌下静脉色紫怒张，脉滑数，自诉比别人怕冷，从不“上火”，宜用三紫调心汤加减，处方：
紫石英30克（布袋包煎）
每剂药加红糖30克、绍兴加饭酒30克同煎。
5月27日二诊：服上方后，已来月经，量不多，两天即干净，这几天睡眠有所改善，舌胖淡，仍然有青色，苔薄白，脉滑，拟用丸剂缓图，处方：
紫石英30克
蜜丸，每日二次，每次10克，早晚用开水送服，一料药大约可服三个月。
9月18日三诊：上方实际吃了一百多天，期间来过三次月经，一次比一次多，睡眠得到改善，精神也比以前好，察之面色较前光亮，舌胖淡，青色消失，舌下静脉颜色减退，脉弦缓，续用原方再服用一料药。
2006年6月来告，已经怀孕。
治疗心得：
多囊卵巢综合征目前在临床极为常见，多发于未婚或已婚的青年妇女，以闭经和月经稀发作为主要表现形式，发病原因不明，B超检查可发现有多个未成熟的卵泡，病程较长者，常伴随双侧卵巢壁增厚。该病不同于一般的闭经，每个月服用黄体酮类西药虽然可以促使月经来，但无法从根本上治愈。很多患者因为并无太大的痛苦，有的甚至认为不来月经反而减少每个月出现的麻烦，未曾积极治疗，以至于对今后的生育造成很大的困难。本案患者也是在结婚八年之后，想要怀孕，才积极找中医治疗的。一诊时，正逢患者有小腹胀，白带增多等月经要来的感觉，用三紫调心汤加减以活血通经，月经即来。闭经的妇女，有的每个月总有几天出现这种感觉，但又不现月经，有这种感觉的，比没有这种感觉的好治，能够在感觉出现时服药通经，比未出现这种感觉时服药，效果更好。二诊时仍然用三紫调心汤加减治疗，但着眼于标本兼治，以治本为主，即将温阳、补血、活血、软坚、散结融于一炉，蜜丸缓图。其后，月经逐月正常，半年后怀孕。
用药心得：
该案有本人的一处用药心得，即用合欢皮活血通经，兼以安神。三紫调心汤中原来用合欢花，与合欢皮虽然同可解郁宁神，但根据我在临床运用的体会，花性上扬，偏走气分，对于气郁引起的咽喉不适疼痛有效；皮则下行，偏走血分，含有收缩子宫的成分，对于治疗闭经更有利。故用此方时，我常改用合欢皮。因流产、刮宫引起的闭经，以合欢皮、凌霄花配鸡血藤、当归、菟丝子、桑寄生、阿胶，也有很好的疗效。
案例二：产后闭经
曾某，女，32岁，成都人，中学教师，已婚已育，2006年3月27日初诊。
患者去年六月生产，产后大出血，月经至今未来，生小孩以前，月经一直提前，量多，曾两次刮宫，做过多次检查，也无明确结论。察之体型较瘦，面色偏黄，有明显的黄褐斑，头晕，睡眠欠佳，胸闷，咽中有痰，手脚心发热，食欲好，口干，大便秘结，小便黄，有少许白带，颜色偏黄，舌红而干瘦，有薄黄苔，脉细数，此为阴虚血热，宜用瓜石汤合二至丸加减，处方：
栝楼皮25克
另外，雪哈2克，每日早餐做甜品吃。
4月15日二诊：服上方后，睡眠明显改善，大便通畅，头晕、胸闷、咽中有痰、口干、手脚心发热均有所好转，但仍未来月经。察之面上黄褐斑略微变淡，舌红，苔薄黄，脉弦细，仍用上方加凌霄花15克，服十四剂。雪哈照服，另外以藏红花2克，红糖15克，每天开水泡服，
4月30日三诊：服上方后，月经已来，量不多，三天即干净，颜色偏黑，感觉全身舒畅，察之面上黄褐斑明显消退，脉舌同前，建议停药，雪哈及藏红花尚可吃一段时间。
治疗心得：
本案为产后出血导致阴血久久不能恢复而闭经，属于虚证而非实证，故用瓜石汤时，暂时减掉黄连之苦寒燥湿以免继续伤阴，减掉瞿麦、川牛膝、益母草等通利药，合二至丸以加强滋阴清热的作用，同时配合服雪哈，以待精血慢慢生成。二诊时，由于阴血得养，诸证改善，故在原方中加凌霄花通经，再配合藏红花服用，月经终于开始恢复正常。
用药心得