完全腹腔镜结直肠切除术20例报告

首席医学网      2009年08月20日 17:24:43 Thursday  198

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作者：余俊英，冯泽荣，黄顺荣，秦千子，朱 州，牙韩清    作者单位：广西壮族自治区人民医院，广西 南宁，530021

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【摘要】  目的：探讨完全腹腔镜结直肠切除术的手术方法、适应证及其安全性和应用价值。方法：回顾分析2007年4月至2008年11月我院为20例患者行完全腹腔镜结直肠切除术的临床资料。结果：行完全腹腔镜全结肠部分直肠切除术2例，次全结肠切除术1例，乙状结肠癌根治性切除术6例，乙状结肠癌姑息性切除术1例，直肠癌根治性切除术10例。术中平均出血116.5ml，平均手术时间183.5min，术后平均住院8d，无严重并发症发生。随访1～19个月无复发。结论：完全腹腔镜结直肠切除术切口小，应用于全结肠部分直肠切除、乙状结肠癌、直肠癌根治术，近期疗效良好，远期疗效有待研究。

【关键词】  腹腔镜术;结肠肿瘤;直肠肿瘤;结直肠外科

Totally laparoscopic colorectal surgery:a report of 20 cases YU Junying,FENG Zerong,HUANG Shunrong,et al.Dept.of Gastrointestinal Surgery,the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China

　　【Abstract】 Objective:To explore the operative method,indications，safety and value of totally laparoscopic colorectal surgery.Methods:Clinical data of 20 cases who were performed totally laparoscopic colorectal surgery from Apr.2007 to Nov.2008 was collected and analyzed retrospectively.Results:Two patients were performed total laparoscopy successfully for the resection of total colon and partial rectum,1 case for subtotal colectomy,7 cases for sigmoidectomy and 10 cases for proctectomy.The mean operative blood loss and operative time were 116.5ml and 183.5min respectively.The median hospital stay was 8 days,and no severe complications occurred within 30 days postoperatively.There was no recurrence during the followup of 119 months.Conclusions:Totally laparoscopic colorectal surgery has the advantages of smaller incision and better shortterm effect,but the longterm effect is uncertain.

　　【Key words】 Laparoscopy;Colon neoplasms;Rectal neoplasms;Colorectal surgery

　　我院自2004年3月开展完全腹腔镜低位直肠癌根治术[1]，采用直肠外翻拖出肛门外切断肿瘤下切缘，考虑经肛门拖出标本时会挤压肿瘤，于2007年4月做了改进，并开展了完全腹腔镜下全结肠部分直肠切除、乙状结肠癌/中高位直肠癌根治等术式，近期疗效良好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组20例中男12例，女8例。17～86岁，平均55岁。1例黑斑息肉病(反复黑便引起轻度营养不良，回盲部有息肉和憩室并反复肠套叠，全结肠息肉多，病理为重度非典型增生)，1例家族性腺瘤性息肉病，1例乙状结肠隆起型中分化腺癌并结肠肝曲绒毛状腺瘤恶变，7例乙状结肠癌，10例直肠癌;17例结直肠癌患者术前均行B超、CT、肠镜和病理检查，临床分期Dukes A～C期，高分化腺癌5例，中分化腺癌3例，低分化腺癌6例，粘液腺癌2例，1例距肛缘4cm的直肠后壁绒毛状腺瘤恶变。

　　1.2 手术方法 采用全麻，患者取截石位，CO2气腹压力为12mm Hg，取脐部观察孔，直肠中下段切除用5个穿刺孔，结直肠切除术采用4孔法。(1)全结肠部分直肠切除术：从回盲部开始游离，显露术野后提起回盲部，于距回盲部10cm处用EndoGIA切断，用LigaSure沿升结肠侧壁分离，至结肠脾曲后转从乙状结肠分离，向下分离至直肠上段，向上分离至脾曲，游离全结肠，于腹膜返折上5cm用EndoGIA切断直肠。扩肛，用稀碘伏擦洗肛门直肠，并用生理盐水冲洗干净，腹腔镜下用电钩切除直肠闭合处，开放直肠断口，将长40cm的标本套从肛门伸入腹腔，套入标本，收紧袋口，从肛门伸入有齿卵圆钳将标本拉出体外;将回肠断端拖出肛门外切除回肠闭合处，开放肠管，消毒后安装吻合器抵钉座并回纳腹腔;直肠断口在腹腔镜下用两头带针的30普理灵线行荷包缝合，从肛门伸入吻合器将直肠断口荷包结扎，于腹腔镜下行肠管吻合;(2)结肠多发癌、乙状结肠癌和直肠癌根治术：分离同腹腔镜辅助结直肠根治术或姑息手术，结肠多发癌行根治性次全结肠切除。标本的取出和肠管的吻合：(1)次全结肠、乙状结肠和直肠上段切除术：标本分离后在肿瘤上10cm处将肠管用细带结扎2道，结扎带之间用电钩或LigaSure切断，腹腔镜下用稀碘伏消毒肠管断口，肿瘤下5cm处细带结扎1道，肛门直肠腔消毒后腹腔镜下于结扎线下切断直肠，从肛门伸入长标本套套入标本并拖出肛门，系膜肥厚的标本则从肛门伸入腹腔镜手术用的剪刀，在标本套内将系膜和肠管分离并分别拖出肛门;腹腔镜下手工荷包缝合直肠断端，行肠管吻合;若近端结肠够长，则拖出肛门外安装抵钉座;(2)直肠中下段切除术：于肿瘤上10cm处用EndoGIA切断肠管或细带两道结扎后电钩切断;肿瘤下切缘的判断采用腹腔镜下软尺测量，于肿瘤下至少2cm处用10号线结扎肠管，结扎线下切断肠管。若腹腔镜下结扎和切断肠管困难，则经肛门在肿瘤下方至少2cm处直肠腔内荷包缝合并结扎，于结扎线下从肠腔内切断直肠。若肿瘤直径小于2cm，可于肿瘤近端切断肠管后外翻肠管拖出肛门，直视下判断肿瘤切缘。标本移除后，吻合肠管。超低位直肠癌根治术若直肠残留过少则于肛门处手工吻合肠管。检查吻合口并涂抹生物蛋白胶，放置肛管和盆腔引流管。

　　2 结 果

　　2例行全结肠部分直肠切除术，1例黑斑息肉病患者基本保留直肠，1例家族性腺瘤性息肉病，直肠中下段无息肉，患者强烈要求保肛，未行直肠粘膜全切除术而保留直肠中下段;1例行次全结肠切除+升结肠直肠吻合术;6例行乙状结肠癌根治性切除术;1例行乙状结肠癌姑息性切除术;4例行直肠癌Dixon术，其中1例术中探查发现肝左外叶直径约1cm转移灶，遂联合行肝左外叶切除术;6例行直肠癌全系膜切除术。18例结直肠癌患者术后病理分期Dukes A～D期，浸润深度T1～T3，环周切缘均无肿瘤细胞残留。

　　术中出血50～250ml，平均116.5ml,手术时间120～270min，平均183.5min。术后第1天3例体温一过性升高至38.5℃～39.6℃;术后未应用镇痛药;无肺部感染和切口感染;1例直肠癌术后吻合口漏经非手术治疗缓解。18例术后住院6～10d;1例住院16d，术后腹腔引流量500ml/d，疑输尿管损伤，经肾盂静脉造影等检查证实无输尿管损伤，由腹腔漏出液所致;1例因吻合口漏住院20d;全组平均住院8d。 随访1～19个月无肿瘤复发。

　　3 讨 论

　　3.1 临床应用价值 开腹结直肠手术切口一般要15～30cm，腹腔镜辅助手术需要5cm辅助切口和3～4个穿刺孔[2，3]，本组20例术后腹部只有穿刺孔疤痕，美容效果明显;同时切口感染率降低，术后疼痛减轻，对心肺功能影响小，尤其完全腹腔镜全结肠部分直肠切除术治疗良性病变优势明显，不仅消除了开腹手术20～30cm的切口，而且用LigaSure沿结肠侧壁分离方便，出血少，用EndoGIA切断肠管无腹腔污染，标本横径不大可从肛门取出，回肠断端可拖出肛门，方便安装抵钉座，肠管吻合可靠，本组2例全结肠部分直肠切除术平均用时150min，术后无并发症发生。

　　3.2 安全性 (1)腹腔污染：术中需要在腹腔内切断肠管，可导致肠内容物溢出，我们用细带或10号线结扎肠管阻断肠腔，近端肠管在两道结扎线间离断，离断处腹腔内放置小纱块隔离，肠管断口消毒;远端肠管结扎一道，经肛门直肠腔内碘伏擦洗和生理盐水冲洗后，于结扎线下用电钩切断。近端肠管荷包缝合安装抵钉座时，先用无损伤钳暂时夹闭肠管，再将结扎带去除，肠管断口消毒后荷包缝合。本组病例术中无明显肠内容物溢出，但3例术后第1天体温一过性升高至38.5℃～39.5℃，考虑可能与手术轻度污染引起菌血症有关。为防止腹腔污染还应注意肠道准备、器械保护和防止肠管结扎线滑脱，肠管离断最好用EndoGIA;(2)肿瘤根治原则：直肠中下段肿瘤下切缘采用软尺测量，在肿瘤下至少2cm处用10号线结扎直肠，结扎线下用电钩平行切断肠管，避免了辅助腹腔镜直肠癌根治术中用EndoGIA斜行切断肠管可能引起的肿瘤残留[4];超低位直肠癌下切缘在腹腔镜下较难判断和切断，我们经肛门直视下判断，并荷包缝合关闭肠腔后，于线下直肠腔内切断;系膜肥厚的标本需要系膜和肠管分离取出时，在标本袋内用剪刀沿肠管剪下系膜，并保持系膜完整，注意避免标本袋破裂。本组5例低位直肠癌下切缘距肿瘤均大于2cm，环周切缘无肿瘤细胞残留，随访1～19个月无复发，但随访时间尚短;(3)吻合口漏：本组1例吻合口漏，因近端肠管断口荷包缝合针距较宽，导致抵钉座与中心杆对接压紧时挤出缺口致吻合不全。预防吻合口漏的方法有：除全直肠系膜切除外，直肠断端尽可能于腹腔镜下荷包缝合，若将直肠外翻处理，则需游离腹膜返折以下直肠，不仅费时而且会影响吻合口血供、损伤盆腔神经。腹腔镜下近端和远端肠管断端荷包缝合时针距不能太宽，近端需12针，远端需10针(因为远端肠管断口荷包结扎于中心杆上，抵钉座和中心杆对接时可将肠管组织挤入吻合器凹槽内，不易吻合不全)，如果吻合器对接时发现针距过宽有缺口，可补1～2针。目前我们从肛门伸入荷包缝合器，腹腔镜下穿针荷包缝合，效果更确切。术后常规放置肛管。

　　3.3 适应证和禁忌证 (1)遵循腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2006版)的适应证和禁忌证[5];(2)标本不能太粗大，至少标本系膜和肠管分离后能分别取出，否则从直肠拖出时困难甚至可将直肠撕裂。本组病例肿瘤处肠管最大横径6cm，曾有超过此横径的病例，均未能从肛门取出而放弃完全腹腔镜手术;(3)从肛门伸入的吻合器需要伸出远端肠管与近端肠管吻合，故一般要求远端肠管断口在直肠。1例降结肠与乙状结肠交界处结肠癌，患者体型小，乙状结肠和直肠短，标本切除后远端肠管断口在乙状结肠下段，但从肛门伸入吻合器也能于近端肠管吻合。

　　3.4 手术技巧 (1)为让标本更容易拖出，标本袋内壁涂抹石蜡油以利润滑，套标本时先将标本的头侧端拖入袋内，同时用2～3把无损伤钳牵开远端肠管断口;(2)肠管吻合时，将近端或远端肠管拖出肛门外安装吻合器，比在腹腔镜下操作方便、可靠;远端肠管腹腔镜下手工荷包缝合时，用两头带针的普理灵线更方便。

　　完全腹腔镜结直肠切除术切口小，近期效果良好，可应用于全结肠部分直肠切除、次全结肠切除、乙状结肠癌根治术和直肠癌根治术，但是手术时间稍长，远期疗效尚待研究。

【参考文献】
  　　[1] 黄顺荣,冯泽荣,秦千子,等.完全腹腔镜下直肠肿瘤低位吻合保肛术21报告[J].广西医学,2007,29(6):817818.

　　[2] 王秋生,吕杰,张豫峰,等.腹腔镜辅助的结直肠癌根治术[J].中国实用外科杂志,2001,21(3):163.

　　[3] 傅卫,袁炯,王德臣,等.腹腔镜直肠全系膜切除术治疗中、低位直肠癌的临床安全性对比研究[J].中国微创外科杂志,2007,7(6):502505.

　　[4] 汪建平,谭敏.我国腹腔镜结肠直肠外科发展中应注意的若干问题[J].外科理论与实践,2006,11(5):372374.

　　[5] 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组,中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006版)[S].外科理论与实践,2006,11(5):462464.