郑大工商管理:麻黄汤证

麻黄汤证

医案——麻黄汤

麻黄汤

一、伤寒表实

   刘渡舟医案：刘某某，男，50岁。隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒之邪，当晚即发高烧，体温达39．8，恶寒甚重，虽覆两床棉被，仍洒晰恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证。治宜辛温发汗，解表散寒。用麻黄汤：

   麻黄9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，1剂   服药后，温覆衣被，须臾，遇身汗出而解。

   按语：麻黄场为发汗之峻剂，用之不当，易生它变，不少临床医生畏惧麻、桂，不敢投用。一见发热，便认为是温热之证，滥用车凉之品，反令表寒闭郁，久久不解，或致久咳不已，或致低烧不退，或致咽喉不利等，不一而足。盖表实证之发热，乃由卫阳闭郁，正邪交争所致，故发热必伴有恶寒。这与温热病的发热不恶寒，并伴有口渴伤津之候，有其本质的区别。风寒郁闭卫阳，故直须辛温发汗，寒随汗出，卫气一通，则发热自退，即《内经》所谓“体若燔炭，汗出而散”也。

二、咳喘

姜春华医案；胡某某，女，46岁。咳喘已七年，近受风寒侵袭，胸闷窒塞，呼吸不利。咳喘多痰，喉间作水鸣声，苔白，脉软。以麻黄汤加味，处方：

   麻黄6克，桂枝9克，川朴9克，枳实9克，杏仁9克，甘草6克，2剂。

   药后咳喘减轻，上方去川朴，加陈皮3克，又服2剂，咳止喘平，呼吸通畅，   (陕西个医学院学报1990；＜1)，3)

   按语：本案为冷风哮喘。肺内素有疾饮内伏，受风寒外感引发。麻黄场外解风寒，内宣肺气，又加枳实、厚朴以肃肺下气，药中其鸽，则其效如神。

（是不是应为小青龙汤证）

   三、水肿(急性肾炎)

   陈华医案：刘某，男，9岁。1984年冬因脸面突然浮肿，进某医院诊为“急性肾炎”，经西药治疗半月，证情反复。近二日诸症加重，脸面浮肿，喘咳无痰，心烦不宁，小便不利，阵阵恶寒，舌淡胖，苔白腻，脉浮紧。辨为风水泛滥之肿，因冬季风寒当令，外邪束表，肺失宣降，水道不通，水泛肌肤所致。处方；

   麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，炙甘草3克，茅根1D克，蝉衣5克。

   2帖小便通利，诸症减轻。续服3帖，诸症若失。后用四君子场加生黄芪调理周身收功，迫访一年末见发作。   (国医论坛1986；＜2)：24)

   按语：风水泛滥，肿势较剧。多由感受风邪，肺气失宣，不能“通调水道，下输膀肮”，水邪内停，便泛滥于肌肤而致肿，属“阳水”范畴。治之当以宣通肺气，通调水道为法。麻黄汤通宣肺气，发汗利尿，可堪当此任。又加蝉衣、茅根，则疏风利尿之功更强。

   四、风隐疹(荨麻疹)

   李克绍医案：陈某，单身独居，1973年春节前，清晨冒寒到邻村换取面粉，突然身痒，前后身及两上肢，遍起斑块，高出皮肤，颜色不红，时抓时起，时起时消，用扑尔敏及注射钙剂，均无效。四五日后改找中医治疗，余初用浮萍方，无效。后根据思考脉迟、肢冷，并有明显感寒外因，遂改用麻黄场原方。共服2刑，块消痒止，后未复发。

   (《伤寒解惑论978

   按语：因感寒令卫闭营郁，见隐疹身痒，肢冷，脉沉发散之，邪去则疹消。（）

五、寒闻失音

赵守真医案：汪某以养鸭为业，残冬寒风凛别，雨雪交加，整日随鸭群蝶躞奔波，不胜其劳。某晚归时，感觉不适，饮冷茶一大钟，午夜恶寒发热，咳嗽声嘶，既而语言失音。曾煎服姜汤冲杉木炭末数钟，声亦不扬。晨间，其父伴来就诊，代述失音原委。因知寒袭肺金，闭塞空窍，故咳嗽声哑。按脉浮紧，舌上无苔，身疼无汗，乃太阳表实证。其声暗者，非金破不鸣，是金实不鸣也《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也。”又《灵枢‘邪气脏腑病形》云：“形寒寒饮则伤肺。”由于贼风外袭，玄府阻闭，饮冷固邪，痰滞清道，治节失职之所致。治宜开毛窍宣肺气，不必治其暗。表邪解，肺气和，声自扬也。疏麻黄场与之；

   麻黄9克，桂枝、杏仁各6克，甘草3克。

   服后，复温取汗，换衣两次。翌日外邪解，声音略扬，咳仍有痰，胸微胀。又于前方去桂枝，减麻黄为4．5克，加贝母、桔梗各6克，白蔻3克，细辛1．5克，以温肺化痰。续进2帖，遂不咳，声音复常。

   (《治验回忆录》1962：2—3)

   按语：《灵枢·忧恚无言》说：“人卒然元音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，致其开阖不致，故无音。”今患者外感风寒，复饮冷茶，寒饮相博，阻塞肺窍会厌，故致音哑，所谓“金实不鸣”也。故以麻黄汤宣通肺气开散“金实”，候邪气外解，则会厌动利，音声能发。

   六、呃逆

   王星田医案：丁某，男，26岁，1986年4月28日初诊。月余前外出淋雨，回家后即发热恶寒，头身疼痛，腹部胀满，恶心欲吐，呃逆。他医以感冒治疗，予APc、桑菊感冒片等，除呃逆如故外，余症悉减。又治呃一个月．呃逆反有加剧之势。患者表情痛苦，面白神疲，呃逆频频，声音响亮，胃内食物常因呃逆而涌出，脘腹时痛，厚衣裹体，身困头昏，舌淡苔薄白，脉浮稍紧。此乃太阳表寒未解，郁闭肺卫，经输不利使然。治宜发汗解表，宣肺止呃法。麻黄汤加味：

   麻黄12克，桂枝10克，杏仁15克，炙甘草6克，柿蒂50克。1剂，水煎服。

   药后周身出汗少许，厚衣尽去，呢逆有减。原方再进1剂，呃除，它症亦减。减麻黄量至6克，坚持服完3剂，呃逆痊愈。

   (河南中医1992；(6＞；260)

   按语；呃逆月余，屡治不效，乃传统思维束缚之故。盖感冒一证，虽曰易治．但当典型症状消失后，却因病因末除，一些症状便成为主要矛盾，其治仍应辨证求因，如若对症治疗，定难取效。察患者厚衣裹身，呃声洪亮，脉浮紧有力，仍具表实之病机。夫肺胃同主肃降，经脉相互联属，又手太阳经贯膈络胃，故风寒束表，肺卫闭遏，太阳经输不利，可致膈动呃逆，脘腹疼痛。治以麻黄汤祛其病因治本，重加柿蒂治标，标本同治，则霍然而愈。

七、息性黄疽

陈华医案：张某，男，62岁。时值隆冬兴修水利而汗出当风，复雨，适夜恶寒而栗，身痛，时作干咳，小便点滴，一夜之间全身皮肤黄染如橘，舌苔黄而薄腻，脉浮紧而弦。诊为伤寒表实之急性黄疸。因风寒湿邪束表，肺失宣降，水道不通，湿郁化热，交蒸于肌肤。方用：

   净麻黄12克，嫩桂枝12克，光杏仁12克，炙甘草6克，绵茵陈l0克。   

   服2帖表解，尿畅，黄疽消失。

   (国医论坛1986；(2＞：24)

   按语：本案汗出当风，复淋雨，感受寒湿之邪，湿蕴体内，“若小便利音，不能发黄”，今小便不利，湿无去路，郁而化热，熏蒸肌肤，而致发黄。麻黄汤既能开皮毛以发汗解表，又能宣肺气以通调水道，汗通尿畅，则湿邪自无藏身之处，又加茵陈以利湿退黄，方证合拍，投之即效。

   八、癃闭

   吴光烈医案：吴某，男，36岁，1984年2月15日就诊。患者以捕捉鱼虾为生，经常涉水淋雨，三日前突然畏冷发热，无汗，咳嗽声重，痰白而稀，伴小便点滴不畅，小腹胀急疼痛不可按，痛苦难以言状．而延余诊治。脉浮，舌苔薄白。此乃风寒犯肺，肺气郁闭而致尿闭不畅。方用麻黄汤加味：

   麻黄15克，桂枝、杏仁各9克   牛膝30克    葱白3茎，水煎温服。

   1剂尽而小便通畅。

   (福建中医药1987；＜1)：27)

   按语；“肺为水之上源”，“通调水道，下输膀胱”。今风寒闭肺，上窍闭塞，致下窍不通，小便点滴不行。治以麻黄汤宣通肺气，启上闸而开支流，此先贤所谓“提壶揭盖”之法也。

   九、遗尿

   韩天育医案；某女．32岁。1991年春因感受风寒而发热恶寒头痛，服用感冒胶囊等末愈。此后经常怕冷，微热，头痛身痛，体温常在37℃以上，住某院治疗，发热有所好转，但小便开始不利，数日后不禁，迭经医治，病无起色。刻诊：形体肥胖，两眼险虚浮，下肢浮肿，尿意频急，小便后仍有尿意，时有自遗，咳嗽高声、大笑时尿液自出。有尿时需急入厕，动作稍迟则尿湿衣裤，痛苦不迭。发热微恶寒，肢节疼痛，体温在37—38℃之间波动，平时很少出汗，炎夏时亦是如此，查尿常规阴性。舌质淡润，苔白腻，脉浮微紧。查以前所服处方，皆温肾固涩、补肺健脾之法，鉴于此，另辟路径，以太阳表实证治之，投麻黄汤：

   麻黄I0克，桂枝6克，杏仁I0克，甘草15克，3剂。

   服药后遍体津津汗出，发热解，小便正常，至今未有复发。

   (吉林中医药1992，(4)‘19)

   按语：小便不禁或频数，责之于肾虚者众，每以温补收涩为治。本案为外感风寒之邪，虽迁延日久，但并末传变，太阳表实证俱在．治仍宜解表发汗之法。肺主皮毛，又通调水道，风寒外束，肺气不宣，则汗闭而小便失常。用麻黄场宣通肺气，以开鬼门，则汗出小便畅也。本案与上案小便不通，皆肺通调水道失常之证，因于外寒闭阻者，皆宜麻黄汤治之。

   十、痛经(膜样痛经)

   彭艺丛医案：李某，女，30岁，1990年2月15日初诊。痛经10余年，逐年加重，行经前1—3天，小腹呈阵发性剧痛或胀痛，难以忍受，直至经行2—3天排出膜样物后疼痛方减。伴有乳房及胁肋胀痛，西医诊断为膜样痈经。刻下经期将至，腹痛剧烈，患者以头撞壁，心情不佳，少腹胀，脉弦迟，舌黯苔白，尺肤欠温。检视前医之方，多是归、芍、桃、红之类以活血化痰者；又有逍遥散之类舒肝解郁者。问知患者素小腹冷胀，肢冷畏寒，白带多而清稀，经色黯有块，经期感寒则腹痛增剧，少腹温慰则略减。此寒结太阳之府膀胱是也，宜麻黄汤加味治之：

   麻黄l0克，桂枝l2克，杏仁l0克，炙甘草6克，水蛭4克(焙干研末冲服)，3剂，水煎冷服。

   服药1剂，痛减经行。3剂服讫，经畅无痛。嘱常服附子理中丸，并于每次经行前服3剂麻黄扬，调理半年病愈，至今未见复发。

   ．    (国医论坛1993；(5＞：15)

   按语：本案痛经，为寒与血凝，结聚于太阳膀耽之府。前医化痰、行气之不效者，未散寒之故也。用麻黄汤以散太阳府寒，寒去则经通，经通则痛止。于此诚信仲景之方，不我欺也。

   十一、难产

   舒氏医案：偶医一产妇，发动六日，子已出胞，头已向下，而竞不产。医用催生诸方，又用催生之灵符，又求灵神炉丹，俱无效。延余视之，其身壮热，无汗，头项腰背强痛，此寒伤太阳之营也，法主麻黄汤，作一大剂投之，使温覆，少顷，得汗，热退身安，乃索食，食讫，豁然而生。此治其病，而产自顺，上工之法也。

   (《里汉医学31956：175)

   按语：麻黄汤内服有催生之妙，可能与本方散寒利营之功有关，用于表寒不解，营卫闭塞不畅难产。待录此案以供临床参考。

   十二、暴发赤眼(急性结膜炎)

   许世瑞医案：张某某，女，47岁，1983年4月1日来诊。于2日前突患“急性结膜炎”而来诊治，到见双目红赤而黯，微痒不灼痛，脸浮而苍，微发寒热，口和不渴，头昏胀，二便自调。观其舌正苔滑，切其脉缓而滑。此风寒客于太阳目系之候，当发之，治以麻黄汤加味:

   生麻黄12克，桂枝35克，炙甘草6克，杏仁12克，细辛12   川苇10克，水煎服。

2剂后，目赤退去大半，余症亦减，4剂后病疹。

   (河北中医1989r＜1＞：14＝

按语：暴发赤眼，热证为多，而本案口不渴，二便调，舌苔滑，脉缓滑，微有寒热，乃风寒客于太阳经脉之候。《灵枢·经脉别论》云：“小肠手太阳之脉，……其支者，从缺盆循颈颊，至目锐毗。“膀胱足太阳之脉，起于目内眺。”风寒上客，循经结聚于目，发为本病。用麻黄汤以散风寒之邪，经脉邪去，眼疾自愈

麻黄汤证其一

范（左）　伤寒，六七日，形寒发热，无汗，而喘，头项腰脊强痛，两脉浮紧，为不传也，麻黄汤主之。麻黄（一钱）　桂枝（一钱）　炙草（八分）　杏仁（三钱）

【按】比吾师早年之方也，规其药量之轻，可以证矣。师近日所疏麻桂之量，常在三五钱之间，因是一剂即可愈疾。师常诏余侪曰：“予之用大量，实由渐逐加而来，非敢以人命为儿戏也。夫轻剂愈疾也缓，重量愈病也迅。医者以愈病为职者也，然则予之用重量，又岂得已也哉？”

何公度作《悼恽铁樵先生》文中之一节云：“……越年，二公子三公子相继病伤寒殇。先生痛定思痛，乃苦攻《伤寒论》。……如是者有年，而四公子又病伤寒。发热，无汗，而喘。遍请诸医家，其所疏方，仍不外乎历次所用之豆豉，山栀，豆卷，桑叶，菊花，薄荷，连翘，杏仁，象贝等味。服药后，热势依然，喘益加剧。先生乃终夜不寝，绕室踌躇。迨天微明，乃毅然曰：此非《伤寒论》‘太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗，而喘者，麻黄汤主之。’之病而何？乃援笔书：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙草五分。持方与夫人曰：‘吾三儿皆死于是，今四儿病，医家又谢不敏。与其坐而待毙，曷若含药而亡！’夫人默然。嗣以计无他出，乃即配药煎服。先生则仍至商务印书馆服务。及归，见病儿喘较平，肌肤有润意，乃更续予药，竟得汗出喘平而愈。

四公子既庆更生，先生乃益信伤寒方。……”（录《现代中医月刊》第二卷第九期）以上所引文字，不过寥寥数行。然而以吾观之，其中含蓄之精义实多。时医遇风热轻证，能以桑菊栀翘愈之，一遇伤寒重恙，遂不能用麻黄主方。罹其殃者，夫岂惟恽氏三儿而已哉？此其一义也。恽先生苦攻《伤寒论》有年，及用轻剂麻黄汤，尚且绕室踌躇，足见医学之难。此其二义也。然此诸义非吾所欲讨究，吾之所求者，借以表白麻黄汤全证耳。

麻黄汤之全部脉证，厥为喘，其甚者鼻扇，两脉浮紧，按之鼓指，头痛，恶寒，无汗，或已发热，或未发热，呕逆，身疼腰痛，骨节酸疼等等。考其简要病理，厥为寒气外犯皮毛，内侵肺藏。肺藏因寒而闭，呼吸不利，故上逆而作喘。肺藏既失职，鼻管起代偿动作，故鼻扇。皮毛因寒而收，排泄失司，故凛冽而恶寒。血液循环起救济，故发热。血运呈紧张，故脉紧。胃受影响，故呕。神经不舒，故痛。若欲求其详，虽长篇累牍难以尽之。但凭脉证以施治，已足以效如桴鼓，此仲圣之教，所以为万世法也！

麻黄汤证其二

黄汉栋　　夜行风雪中，冒寒，因而恶寒，时欲呕，脉浮紧，宜麻黄汤。

生麻黄（三钱）　川桂枝（三钱）　光杏仁（三钱）　生甘草（钱半）

拙巢注：汉栋服后，汗出，继以桔梗五钱，生草三钱，泡汤饮之，愈。

【按】麻黄汤全部脉证固如前案拙按所云，但并不谓必如此诸状悉具，乃可用本汤，若缺其一，即不可施也。反之，若病者体内之变化，确属麻黄汤证之病理，则虽见证稍异，亦可以用之而效。缘病者体气不同，各如其面，加以受邪有轻重之别，时令有寒热之殊，故虽同一汤证，彼此亦有差池。若前按所引，有喘而无呕，本案所载，则有呕而无喘是也。大论曰：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”窃谓此“必”字犹言“多”也，并非一定之谓。盖其人胃气本弱，或有湿痰，故牵引而作呕。若夫喘，则实为麻黄汤之主证，较呕着要多多，此吾人所当了然于胸中者也。

麻黄汤证其三

予友沈镜芙之房客某君，十二月起，即患伤寒。因贫无力延医，延至一月之久。沈先生伤其遇，乃代延余义务诊治。察其脉，浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得病时即如是。因予：

麻黄（二钱）　桂枝（二钱）　杏仁（三钱）　甘草（一钱）

又因其病久胃气弱也，嘱自加生姜三片，红枣两枚，急煎热服，盖被而卧。果一刻后，其疾若失。按每年冬季气候严寒之日，患伤寒者特多，我率以麻黄汤一剂愈之，谁说江南无正伤寒哉？

【按】《内经》一日太阳，二日阳明，三日少阳……之说，殊不足以为训。若本案所示，其人作麻黄汤症，不服药者一月之久，而麻黄汤证依然存在。及投以麻黄汤，一剂而愈，其效又依然如响。是盖其人正气本旺，故能与邪久持也。余在广益医院施诊，曾遇一小儿惊厥之恙。目膛神呆，大便不行，危在旦夕。迭用承气下之，白虎清之，数日方定。旋竞转为少阳寒热往来之证，予以小柴胡汤加味。如是数日，又略安，意其愈矣。某日偶巡视邻近某善堂，惊见此儿又在就医调理。予更细察其病情，则寒热日数度发，又是麻桂各半汤之证矣。屈指计之，距其起病之日，已近一月。观其病变曲折，仿佛“离经叛道”，是又岂一日二日之说，所得而限之哉？

麻黄汤证其四

俞（右　　住高昌庙维德里一号）　伤寒，头项强痛，恶寒，时欲呕，脉紧，宜麻黄汤。

麻黄（五钱）　桂枝（五钱）　杏仁（三钱）　生草（三钱）

【按】病者服此方后，绝不汗出。阅者或疑余作诳言，安有服麻桂各五钱，而无反响者乎？非也，有其故在。缘病者未进药之先，自以为大便不通，误用泻盐下之。及其中气内陷，其脉即由浮紧转为微细，故虽服麻黄汤，而汗勿出。二诊，师加附子以振心阳，救逆而差，此不汗出之因于误治者也。余更目覩师治史惠甫君之弟，发热，恶寒，无汗，用麻桂各三钱，一剂，亦绝不汗出。二剂加量，方得微似汗解。其故安在？盖史君弟执业于鸿昌造船厂，厂址临江，江风飒飒，史弟平日督理工场之间，固曾饱尝风露者，此不汗出之因于地土者也。又余在广益医院治一人，衣冠楚楚，发热，恶寒，无汗，头痛，与麻桂各三钱，余药称是。次日二诊，谓服药后，了无交化。嘱再服原方。三诊又然。予疑院中药量不足，嘱改从药铺购服。四诊，依然未汗出，予百思不得其故。及细询其业，曰：“吾包车夫也。”至是，予方恍然。盖若是之人，平日惯伍风寒，本不易受风寒之侵袭。若果受其侵袭，则其邪必较常人为重，此不汗出之因于职业者也。然凡此诸例，其不汗出，犹可理解。余又曾治一妊妇肿病，面日手足悉肿。一时意想所至：径予麻黄汤加味。次日覆诊，肿退其半。问曾汗出否？曰，否。问小便较多否？又曰，否。然余未之信也，予原方加减。三日，肿将退净，仍问其汗与小便各如何？则又绝口否认。倘其言果属真切，则若不曰：水化为气，无形外泄，而承认生理学上之所谓“潜汗”，直无理足以释之。嘻，病情万变，固有不可以常理格之者，惟亲历者能信是言。

曹颖甫曰：发热恶寒无汗，而两脉浮紧者，投以麻黄汤，无不应手奏效。辛未六月，有乡人子因事居舍弟裔伯家，卒然觏病，发热恶寒，拥被而卧。寒战不已。长女昭华为疏麻黄汤。服后，汗出神昏，裔伯大恐。不踰时，沉沉睡去，日幕始醒，病若失。大约天时炎热，药剂太重，以致神昏，非有他也。今年阴历十一月初一日，予在陕西渭南县，交通银行行长曹某之弟志松病，发热无汗脉浮紧，予用麻黄三钱，桂枝四钱，生草三钱，杏仁五钱，服后，微汗出，脉微，嗜卧，热退，身凉，不待再诊，病已愈矣。又记昔在丁甘仁先生家，课其孙济华昆季，门人裴德炎因病求诊于济万，方治为荆防等味，四日，病无增减，亦不出汗。乃招予往诊，予仅用麻黄二钱，桂枝一钱半，杏仁三钱，生草一钱。明日，德炎不至，亦不求再诊，予甚疑之。越日，德炎欣然而来曰，愈矣。予按伤寒始病脉之所以浮紧者，以邪正交争于皮毛肌腠间，相持而不下也。一汗之后，则皮毛肌腠已开，而邪正之交争者解矣。世人相传麻黄多用亡阳，而悬为厉禁，然则病太阳伤寒者，将何自而愈乎？

麻黄汤证（四）

乡人邱忠臣．寓毗陵荐福寺．病伤寒．予为诊视．其发热．头疼．烦渴．脉虽浮数无力．自尺以下不至．予曰虽麻黄证．而尺迟弱．仲景云．尺中迟者．营气不足．血气微少．未可发汗．予于建中汤．加当归黄 ．令饮之．翌日病者不耐．其家晓夜督发汗药（气血不足时，先用小建中汤补足气血）．其言至不逊．予以乡人隐忍之．但以建中调理而已．及六七日．尺脉方应．遂投以麻黄汤．啜第二服．狂言烦躁且闷．须臾稍定．已中汗矣．五日愈．论曰．仲景虽云不避晨夜．即宜便治．医者亦须顾其表里虚实．待其时日．若不循次第．虽临时得安．亏损五脏．以促寿限．何足尚哉．昔范云为陈霸先属．霸先有九锡之命．期在旦夕矣．云偶感寒疾．恐不及豫盛事．请徐文伯诊视之．恳曰．便可得愈乎．文伯曰．便瘥甚易．但恐二年后不复起尔．云曰．朝闻道夕死可矣．况二年乎．文伯以火烧地．布桃柏叶．设席置其卧上．顷刻汗解．以温粉扑之．翌日愈．甚喜．文伯曰．不足喜也．后二年果卒矣．夫取汗先期．尚促寿限．况罔顾表里．不待时日．便欲速愈乎．每见病家不耐三四日．昼夜促汗．医者顾利．恐别更医．随情顺意．鲜不致毙．故书此以为龟鉴．

麻黄汤案

治疗外感疾病，在于辩证的确，审明外来之邪气，或清宣，或轻解，或辛温，使之邪仍从外出，再顾及病人之体质，治之有定律，方不可失偏。（原岐黄中医论坛）

案1.区儿，五岁。咳嗽虽然只有两天，但声急而频，入夜为最。时值冬月。感寒而起。无汗，恶寒，无明显发热。咽痒不适。查：双侧扁桃体肿甚，差不多堵住其咽喉部。肺听诊阴性。脉浮数而弦。治当散寒发表，麻黄汤加味：麻黄0.8克,桂枝4克,杏仁泥6克,炙草2克,姜二片,法夏6克,茯苓6克,平地木6克,牛蒡子6克,蝉衣3克.一剂得小汗而咳嗽全无.扁桃体也消减大半.

案2.张女,三岁.夜咳甚,喉间痰鸣.服竹沥口服液,甘草合剂无效.白日如常,并不咳嗽.时值冬寒.麻黄汤加味:麻黄0.5克,桂枝3克,杏仁泥6克,炙草2克,姜二片,莱菔子4克,法夏4克.一剂得汗即愈.

前些天,本人因饮酒吹风等原因,于本月23日下午开始发热,头痛甚,犹以太阳穴处更重,背觉恶寒,其感觉并非天气冷那种寒冷,而是觉得背部一阵阵寒感,与天冷之寒有别,难以描述,略见有咳嗽,暂无痰,把一下脉,就是浮紧之脉象,观舌淡红舌薄白,冬月感寒,此时一下子就想到了太阳病之麻黄汤证,《伤寒论》35条有:太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。及3条有:太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。这就是明明白白的麻黄汤证,自己的感觉就和书上所说症状是一样的,于是赶紧去购得麻黄汤:麻黄12克,桂枝10克,炙甘草6克,杏仁10克。想到冬月发汗不易,先煎药服完一碗,然后就用热水洗澡,洗完后未见有汗出,发热头痛未减,再服一碗,始觉得全身如有蚁行状,然后就在床上温覆之,大约过1个小时许,始觉得发热减,头痛轻些,脉不再浮而紧了,转为缓脉,但仍头痛,未见有汗出,继续温覆,但不知不觉居然睡着了,迷糊中,似感觉自己有用手摸摸身上,觉得有湿润的汗一样.第二天醒来,始觉得腰身皆痛,发热头痛皆无,脉已经正常了,上班后就如常人了.

关于麻黄用量的体会

前几天我的爱人感冒了，鼻流清涕，浑身有紧束感、针刺感，当时已是晚上，正好家里有煎好的葛根汤原方，就在睡前服了一袋，又喝了一小碗小米稀饭。服药后一小时，从头面部直到全身开始出汗，并没有大汗淋漓，也无任何不适。第二天早晨起来，人感觉轻松了，可是增加了一个症状——咳嗽，是气往上冲、不能控制的那种，无痰，就没再服葛根汤。当天下午开始发热、恶寒，量体温不算太高，37.7，无汗，脉搏浮数，82次/分，舌质暗淡，舌苔白滑。改服桂麻各半汤加厚朴，处方如下：

    生麻黄5杏仁10桂枝10生甘草5灼白芍10生姜3片红枣10个厚朴10

    由于药味太少，就自己带回来煎，晚上一付药煮一次，趁热喝一小碗。第二天一觉醒来，咳嗽就好了，发热恶寒的症状也没了。

治感冒麻黄的剂量不一定要很大

因为家里的葛根汤是我自己备用的，平时出现了项背强硬，头昏，白天老是泛困，头脑不清醒时吃的，里面生麻黄用的是10克。给我爱人服用后反倒增加了新的症状，而小剂量的桂麻各半汤却收到了意想不到的效果。是否说明麻黄不同的剂量段的应用指征是不同的？

另外，我在感冒时也曾服用过煎好的葛根汤，比较了几次，好象还是生麻黄用5-6克的效果最好，生麻黄用10克的反倒不好，一是感冒症状消除的时间慢，另外还会出现咽痛的症状。

关于麻黄的剂量，我还是倾向于从小剂量开始，如果效果不明显，可以考虑逐渐加大剂量。

记得在读研究生时，同宿舍的一个舍友和我同时感冒了，她看我吃麻黄附子细辛汤加桔梗甘草效果很好，自己也在小柴胡汤原方中加了三克制麻黄，结果服药一小时后心跳加速，整夜都失眠了，汗出的倒不是很多。所以，我的体会是，用麻黄辨体质很重要！

补充一点，我的那个舍友是典型的柴胡体质，她一般吃柴胡类方的效果比较好。那时我们俩经常在宿舍用小电炉煮中药，平时感冒，睡眠不好等经常自己开中药去试，那时也亲自尝了不少经方。

我还认为麻黄在一些疑难杂证非常时期应大量应用。如我父亲颈椎病左上肢疼痛，经多方治疗无效，后我用麻黄附子细辛加熟地（余国俊经验）三付疼痛消失，后我用黄芪桂枝五物汤收功。麻黄我用了30克 附子50克 细辛15克 熟地20克水煎一小时，服后一小时汗出，汗是冰的 ，汗出而父亲感到身上舒服，继而再服了两剂。我用了大剂量麻黄取的了效果，但我还是主张用经方不能超量，除非是疑难杂证非常时期大量应用。

麻黄汤我给人和自己都吃过，冬天和天气相对比较热的春夏之交也用过。

一般是：恶寒比较明显。脉浮紧而数。身体酸痛。无汗。紧脉：是无头无尾阳入阴中。这是位，此脉主寒。

剂量：麻黄24。桂枝：16。生姜24，大枣：12枚。杏仁10克。一般喝一碗就可明显缓解。

前几天自己发热恶寒，忘记煮的太浓了。就喝了半小碗。结果一个半小时左右就不恶寒。也没出汗[可能是还出去外面路边吃饭有关]。虽然发热和恶寒没有了。但人觉的很困。睡了一觉第二天就没事了。我觉得就算有扁桃体肿大等内热兼证也没关系。”如“太阳之寒邪去，内热就可有出路。或加一味散结清热药就可以。觉的开方以味数不要太多最好，虽然有时候兼症很多。但不能各各都加药来兼顾。如下棋抓住主要“弱点”集中火力猛揍！其他都会做鸟兽散去。

亲历麻黄汤证:

昨天上午略觉畏寒,到下午恶寒益甚,到下午四点半,已有寒战,体温38.5,头痛、身疼,麻黄汤证已成。于是提前一小时下班回家。路过药店顺便抓了一剂麻黄汤。回到家时,诸证加重,体痛至骨节处,头痛欲裂,腰背酸疼如折,寒冷如处冰室,并添呕逆感。勉强吃了半碗饭后药汤已煎成,温服了一碗,急忙钻进被窝发汗。一小时候后畏寒体痛大减,然未出汗。续服一碗。三十分钟后,觉体内有股热气由内而出,既而汗出,身体爽快许多,体温已降至37度。今晨醒来，体温正常，已无诸痛，唯觉头晕、口苦、耳聋，此乃少阳枢机不利，当以小柴胡汤和解之。

麻黄汤证的故事

上次咱们讲了桂枝汤和麻黄汤，其中桂枝汤是一个比较温和的方子，而麻黄汤由于药力比较骏猛，好多医生虽然知道该用麻黄汤，但是也是常常不敢用。在上个世纪初的时候，有一个很有名的医生，叫郓铁樵，刚开始的时候从事的是文艺创作，正当他事业有成的时候，1916年，14岁的儿子死于伤寒，第2年，第2个孩子和第3个孩子又因为伤寒而夭折。这个时候他本人也粗懂中医，知道自己的孩子患的是伤寒病，但是由于他不是医生，没有临床经验，不敢给自己的孩子用药。因此当医生来看病的时候，就给医生建议商讨，但是医生从来就不听他的意见。因为当时受温病派的影响，全国没有几个医生敢用麻黄汤，所以郓铁樵只有眼睁睁的看着自己的孩子走进死亡，非常的痛苦。

于是自己就深入的研究伤寒论，一年以后，第4个孩子又患上了伤寒病，发热，气喘、无汗。很显然是太阳伤寒证，请来的医生，同样不敢用这个麻黄汤。他就在那里踌躇，看着自己的孩子服了医生的药发热和气喘越来越厉害，彻夜不眠。到了第2天，果断的开了一副麻黄汤，给自己的太太说：三个孩子都死于伤寒了，今天这个孩子又得了同样的毛病，医生又无能为力，与其坐以待毙，不如试试咱们自己开的药，夫人没有说话，他立即给孩子配了一副药，吃了一副，皮肤就开始湿润，但是没有出汗，症状减轻，于是又吃了第2副，结果马上气喘就平了，热也退了，这个孩子就这么救过来了。从那以后，有好多的亲戚朋友都来找他看病，慢慢的成了一个有名的医生。

麻黄汤就是现在也很少有医生敢用。但是在东北那边，因为天气温度比较低，伤寒的人比例也比较大，所以在东北用的稍微多一些。

另外一个例子是1926年的时候，有一个很有名的火神派中医叫祝味菊，去上海办一个医科大学。那个时候上海有个很有名的医生叫徐小圃，他把自己的孩子送给祝味菊去学医。他自己是个温病派的医生。有一天，他这个孩子就病了，来给祝味菊请假，祝味菊一看是麻黄汤证，就给他开了一副麻黄汤。但是回到家，徐小圃觉得这个方子太猛，没有用，但是骗祝医生说已经吃过了。

祝医生觉得这个情况非常可疑，因为这个孩子病情一天天加重了，百思不得其解，明明是这个症状，为什么不见效呢？

一天，他就去看这个学生，正好当时徐小圃不在家，他就在屋里打转，忽然看见桌子上有一张药方，拿起来一看，马上什么都明白了，徐小圃在欺骗他。到了晚上，他问许小圃，说那个方子是不是给孩子吃的。许小圃没有办法，就说是。祝味菊就说，这个方子不妥当啊。许小圃当时还很强硬，假装谢谢他，说已经喝了，但是没有什么不妥的现象。他自己也是医生，心中不服啊。

但是祝味菊当时已经预料到晚上肯定会出现问题，于是第2天就又过去了。一看，好多名医都在那里，一个个面有愁容，许小圃非常的沮丧，这个时候没有办法了。祝味菊一问，说孩子抽搐的相当厉害。其实这种情况和前一阵子深圳那个女大学生是一类的情况。

这个时候，护士从里面出来了，说刚才给孩子吃了几次紫雪丹（大寒之物，和抗生素差不多），但是都没有吃下去，当时的医生都认为是没有救了。许小圃当时眼泪就下来了。祝味菊这个时候没有走，许小圃就问，这个孩子还有救吗？祝味菊说如果不怕我的药，也不是一点希望没有，，许小圃当时很激动，说就是用毒药也不拦着了。然后祝味菊就先配了回阳的药物，也就是四逆汤一类的药，配好之后，许小圃还是不敢用，又去找那些医生商量，都劝说许小圃不要用。祝味菊当时就生气了，说，孩子是你的孩子，这个家里是你的家，你家的主人是谁啊？孩子都病到这种程度了，怎么还能耽搁呢，这个孩子是我的徒弟，你自己方寸已乱，我不能眼睁睁地看着自己的徒弟死亡啊，如果孩子吃了我的药死了，那么我再也不行医了。

于是亲自给孩子吃药，这样孩子没有吐，慢慢就吃下去了。到了半夜的时候，护士出来把他们叫进去了，一看孩子已经醒过来了。孩子一见父亲，马上就哭了。说自己太苦了，刚才有好多无赖，拉着我要把我扔到井里去，我和他们打斗，打不过他们。这个时候来了一个大胖子，把这些无赖打跑了，把我从井里拽出来了。现在又变成浑身发疼了。就象被人打的一样，这就又是一个麻黄汤证。

祝味菊一听就笑了，说那些无赖就是这些邪气，大胖子就是回阳药里的黑附子啊。

刚开始的时候是麻黄汤证，由于用反了药，风寒往里走，发展的严重了，所以孩子就抽搐昏迷。现在一用回阳的药物，体内的正气强了，又把风寒这个病邪给逼出来了，所以又变成一个麻黄汤证。然后祝味菊就开了麻黄汤，然后这个孩子很快就康复了。从那以后，许小圃也成了祝味菊的徒弟了，后来他的医术也非常的好。

从上面这个例子咱们就能看出，小小的感冒用错了药，就能把人给杀死。看许小圃这个孩子的病症，和咱们现在医院里那些因为感冒输液而死亡的病人所出现的症状基本上是一模一样的。实际上，因为这样的原因死亡的人数肯定不止新闻中报道的那些，一种错误的医学理论常常能合法的杀死好多无辜的老百姓。

麻黄汤的使用在《伤寒论》中就提出了诸多“不可”，后世注家多认为“不可”是使用禁忌，而祝味菊却云“夫暴性之药，配置得宜，亦可化暴为良……脉虚血少，兼滋则麻黄可发”。流传年深月久，麻黄汤禁忌越多，如“热证不能用麻黄汤”，“盛夏不得用麻黄汤”，“江南不宜用麻黄汤”，“虚人不可用麻黄汤”等。议方时设置太多障碍，难怪临证时百无一用。以下数案讲的正是麻黄汤在“禁地”如何使用。

　　《经方杂谈》中有章次公治疗曹颖甫夫人“坚决”使用麻黄汤的记载：“……盖被卧，恶寒甚，覆以重衾，亦不能温。口角生疮，而目红，又似热证。腹中和，脉息浮紧有力。温覆已久，汗仍不出，身仍无热。当以天时炎暑，但予：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。服后，温覆一时，不动声色。再作一剂，麻桂均改为三钱，仍不效。更予一剂，如是续作续投，计天明至中午，连进四剂，了无所出。计无所出，乃请章次公来商。次公按脉察证，曰：先生胆量，何其小也?曰：如之何?曰：当予麻桂各五钱，甘杏如前。服后，果热作，汗大出……”曹颖甫已在半日内给其夫人服下4剂麻黄汤，没有动静。但章次公“按脉察证”，继续处方以麻黄汤，麻桂加量，果然“不满半小时”即知。

　　有麻黄汤证，就一定要用麻黄汤方。条件成熟马上用，条件不成熟时创造条件也要用。宋代伤寒大家许叔微在《普济本事方》卷第八中的病案，就是创造条件，等候时机成熟再用的范例。许叔微认为“须顾其表里虚实，待其时日”。“昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视，发热头疼烦渴，脉虽浮数无力，尺以下迟而弱……虽属麻黄证，而尺迟弱……未可发汗。予与建中汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调营而已。至五日尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣……”。最初就有“麻黄证”，但“尺迟弱”，如果马上发汗，得到的结果是“暂时得安,亏损五脏,以促寿限”。用药须识“次第”，治疗不仅要看眼下的效果，更要关注患者整体、长久的健康。作为伤寒大家，许叔微用了5天时间“建中调营”，虽“其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊”，也不乱“次第”，直到“尺部方应”，才“投麻黄汤”。

　　守方活法显奇效

　　岳美中有“治慢性病要有方有守”之论，从上述医案可以看到治急性病也须“有方有守”。只要识得“麻黄汤证”在，即使有诸多“禁忌”，也要“守方”不移，并且要敢于“加量”、“促其间”。只要识得“麻黄汤证”在，暂时不能用，可待条件成熟，一切措施都是为最后使用麻黄汤打基础，这也叫“守方”不移。上面两例提到的是麻黄汤原方的使用，实际临床中用到更多的是麻黄汤方的加减，此为“守方”基础上的临阵“活法”，近代中医大家曹颖甫和张锡纯于此提供了诸多成功范例。

　　《经方实验录》载“予友沈镜芙之房客某君，十二月起，即患伤寒。因贫无力延医，延至一月之久……察其脉，浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得病时即如是。因予：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。又因其病久胃气弱也，嘱自加生姜三片，红枣两枚，急煎热服，盖被而卧。果一刻后，其疾若失。按：每年冬季气候严寒之日，患伤寒者特多，我率以麻黄汤一剂愈之，谁说江南无正伤寒哉?”加“生姜三片，红枣两枚”是曹先生的临证“活法”，与许叔微的“建中调营”有异曲同工之妙。

　　《医学衷中参西录》里为麻黄汤契合“今病”提供了更多“活法”。如“若其热不复还表而内陷益深，其热必将日增，此即太阳转阳明之病也……用麻黄汤时，必加知母数钱以解其内陷之热……其寒润之性入肺中化合而为汗……”;“其人阳分虚者，又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗……诊其脉六部皆无……于麻黄汤原方中加生黄芪一两，服药后六脉皆出，周身得微汗，病遂愈。”;“阴分素亏，脉近六至，且甚弦细……恐不可用麻黄强发其汗……加生怀山药、北沙参各六钱。嘱其煎汤服后，若至两点钟不出汗，宜服西药阿斯匹林二分许以助其出汗。后果如此服之，周身得汗而愈矣。”甚至还加用了西药。又“小便色黄……加知母八钱，滑石六钱”等，一言以蔽之，“宜因时、因地、因人细为斟酌”。

《名医类案》载：“陶节庵治一人伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤等治而反剧。陶切其脉，浮紧而数，用麻黄汤一服汗出而愈。”

一般情况血证是不会想到用麻黄汤的，也没有哪部书将麻黄汤列为吐血方之列的，如《中医内科学》五版也仅将吐血分为胃热壅盛、肝火犯胃、气虚血溢三种证型，所用方无非泻心汤、十灰散、龙胆泻肝汤、归脾丸之类。

从师长那得知虽然用麻黄汤不是治疗吐血的常法，但有经验的中医用麻黄汤，一定是看到了麻黄汤证后才用的，绝不可能无根无据，就拿这个陶节庵来说，可以推断他给那人开麻黄汤，不但应有脉“浮紧而数”，而且肯定还会有其他的比如恶寒、发热、无汗、身痛等麻黄汤证。

《伤寒论》第46条载“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”第55条载“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”可见血证在张仲景看来也是可以用麻黄汤的，关键在于整体看患者是否有麻黄汤证。

经方的运用依据，不是某一单纯的症状，而是患者所表现的一系列症候群，也就是所谓的证。我们对于疾病的认识不能仅仅停留在症状的层次，要尽可能地提升到证的层次。

《伤寒论》“病皆与方相应者，乃服之”，提示我们运用经方必须做到“方证相应”。方证是中医临床用方的指征和证据，这些指征包括传统意义上的脉象、症状、体征，可以预测。随着科技和医疗事业的发展，这些指征得以进一步扩展，还可以出现包括诸如细胞水平、基因水平、甚至是分子水平的证。

当然目前中医所讲的证还基本上都是传统意义的证，是通过四诊合参而来的。比如发热、汗出、恶风、脉浮缓、舌黯淡是桂枝汤证；发热、恶寒、身痛、腰痛、骨节痛、无汗而喘、脉浮紧是麻黄汤证；往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦这是小柴胡汤证。

同一病可以见到不同的证。比如外感头痛，三阳病皆可头痛，如兼见汗出、恶风、脉浮缓的可用桂枝汤；如兼见身痛、恶寒、无汗而喘、脉浮紧的可用麻黄汤；如兼见往来寒热、胸胁苦满、心烦、脉弦的可用小柴胡汤。

对方证的熟练把握，做到方证相应，这恐怕就是中医处方用药的极高境界了。方证不是单一的症状,而是一组症候群的有机结合。患者出现这一症候群的原因应考虑到其体质、地域、时节等因素，融合了中医因人、因地、因时而异的整体观念，而又体现了明显辨证论治的原则。

熟悉方证，就是要在临床中逐步建立起方证清晰的、形象的概念，积累经验，见多识广，按照“方证相应”的原则四诊合参，辨证、处方、用药。

陶节庵用麻黄汤治吐血，让我想起了师长的一句话“在处方用药的时侯，只要抓住关键的用药指征，一切症状都会随之缓解，并没有必要针对每一个症状用药，这已是中医处方用药的极高境界。” (古求知 南京中医药大学)

太阳表证发汗可用麻黄汤机理表解

脉浮在表

(伴汗出脉缓)

解肌祛风
调和营卫

桂枝汤

伴无汗脉紧

辛温发汗
调和营卫

表证脉浮数可用麻黄汤机理表解

脉浮数

发伴发热恶寒无汗身痛

辛温发汗
调和营卫

麻黄汤

麻黄与桂枝的比较

两汤证的症候的出现其实都是人体正气抵抗外来邪气的反应，这点我和御心的观点一致，麻黄汤证是人体正气亢盛，奋起抵抗，将人身的阳气津液运行到体表全力抵抗外感风寒之邪，正邪力量相当，因此临床上见到恶寒厉害，发热程度也高，一般来说，恶寒有多厉害，发热有多厉害，因为发热是正气对抗邪气的反应，由于人体体液充斥体表厉害，不能外出，故见无汗，头痛厉害，骨节疼痛，人体气机不能外达，只能向上，所以可见喘，麻黄汤证就是这样，方中麻黄辛温，桂枝性温，杏仁也性温，炙甘草同样性温，四味药均为温性，为什么这样选药呢？我觉得御心在这里讲得非常好，御心这样认为，外感风寒之邪其本质为寒性，寒温不同处，要不寒要不就是温，麻黄汤证正好是寒和温相对应的阶段，加入温药助正气，使温大于寒，寒解表就开，从而能从根本上祛除外感风寒之邪，同时麻、桂性辛，具有发散作用，善开肌表，表开汗出，邪乃去，桂枝、杏仁能降逆气，使上逆之气平息从而达到品，桂枝、炙甘草兴奋肠胃，使津液有源。

而桂枝汤证的出现就跟麻黄汤不一样了，从桂枝汤方中药物的组成来看，桂枝、生姜、大枣、炙甘草都具有兴奋肠胃，增加体液的作用，为什么桂枝汤证需要这么多的健胃增液的药物呢？这个时候我们就要把营卫的概念弄清楚一下，营行于脉内，具有营养作用，对全身各个脏腑组织起濡养、滋润作用，俗称“营阴”，其实就是血液，卫行于脉外，具有护卫机体的作用，又称为“卫阳”，也就是气，气血营卫其实就是一个意思，气血是物质基础，而营卫是指气血的功用，营和卫两者相互为用，“营在内，卫之固也，卫在外，营之使也”，形象地说明了两者之间的关系。我们再来仔细看看桂枝汤证，发热、汗出、恶风、脉浮缓，汗出说明肌表不固，卫气失职，营阴外泄，肌表失去卫气的护卫，故感恶风，脉缓比起麻黄汤证的脉紧，可是无力多了，说明津液不足，一切的症候都提示机体的营卫气血不足，而营卫的根源就在于胃，胃为营卫气血之海，因此健胃增液就是桂枝汤证的最好的治疗方法。由此我们可以看出桂枝汤证应该比麻黄汤证厉害，为什么这么说呢？因为麻黄汤证正气不虚，正气可以抗邪，而桂枝汤证正气已经有所衰弱，邪气已经进一步进入肌腠，这时候就只有健胃增液，扶正祛邪了。