腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床应用价值研究

首席医学网      2009年12月31日 12:26:54 Thursday  142

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作者：陆华，黄健，廖志武，许可慰，万良，郑伟    作者单位：广西钦州市第一人民医院，广西 钦州 535000；中山大学附属第二医院,广东 广州 510120

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【摘要】  目的：探讨腹膜后腹腔镜手术在肾上腺肿瘤切除术中的应用。方法：回顾性分析采用腹腔镜经腹膜后途径治疗肾上腺肿瘤27例。结果：全部病例手术成功。手术时间平均85min，失血量平均55ml，术中及术后均未输血。术后住院平均9d。结论：腹膜后腹腔镜肾上腺切除手术具有对组织损伤小、出血少、并发症少、术后患者康复快、住院时间短等优点，逐渐成为治疗大多数肾上腺肿瘤(直径≤8cm)的金标准。

【关键词】  腹腔镜；肾上腺肿瘤

       Laparoscopic resection for adrenal gland neoplasms　LU Hua，HUANG Jian，LIAO Zhi-wu，et al　　(Qinzhou No.1 Hospital，Qinzhou 535000，China；The Second Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510120,China)　　Abstract：ObjectiveTo investigate the application of retroperitoneal laparoscopy in adrenal gland neoplasms.MethodTwenty-seven cases with adrenal gland neoplasms treated with retroperitoneal laparoscope were retrospectively analyzed.ResultsAll the operations were successive.The average operation time was 85 minutes and the average blood loss was 55ml.There was no obvious mass-blood loss and complication during operations.The average hospitalization time was 9 days.ConclusionRetroperitoneal laparoscopic surgery has the advantages of minimal invasion，little blood loss,fewer complications，earlier postoperative resumption and shorter hospitalization.It will be the golden standard of treantment for most of adrenal gland neoplasms gradually.　　Key Words:Laparoscopy；Adrenal gland neoplasms　　参考2005年8月～2009年4月广西钦州市第一人民医院和中山大学附属第二医院泌尿外科完成的腹膜后腹腔镜手术在肾上腺肿瘤切除术27例，均获成功，现将体会报告如下。　1  资料与方法　　1.1  临床资料 ：27例患者,男10例，女17例。年龄25～71岁，左侧16例，右侧11例，术后病理证实嗜铬细胞瘤6例，皮质腺瘤9例，醛固酮瘤5例，无功能腺瘤7例。全部患者均做CT检查，肿瘤定位阳性率100%。其中嗜铬细胞瘤常规静脉滴注液体扩容，纠正高血压；皮质腺瘤和醛固酮瘤术前注意纠正高血压及水电解质代谢紊乱。

　　1.2  手术方法：术前禁饮食及灌肠，采用气管插管全身麻醉，患者体位为健侧侧卧位,先作腋后线12肋缘下长约2.0cm切口，切开皮肤和皮下筋膜。用止血钳钝性分离肌肉层、腰背筋膜并进入腹膜后间隙，术者手指经切口进入腹膜后间隙将腹膜推向腹侧，放入自制水囊扩张导管，缓慢注水300～400ml保留3min。取出水囊，在手指引导下分别于腋中线髂嵴上2.0cm处置入10mm Trocar、腋前线肋弓下置入5mm Trocar，缝合腋后线12肋缘下切口，并置入10mm Trocar，持续注入CO2气体，气腹压力14mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）。经腋中线髂嵴上穿刺点放入30°观察镜，肋缘下2个穿刺点用于放入相应的腔内操作器械。在电视监视下能清晰看见肾周筋膜、腰大肌。自肾周脂肪囊背侧紧贴腰大肌向上游离直至膈下。于高位切开肾周筋膜，游离肾周脂肪囊、肾脏腹侧及外缘，在肾脏内上方寻找肾上腺及肿瘤，术中遇出血或血管显露，用超声刀进行电凝止血，必要时用超声刀切除部分肾周脂肪。在游离肾上腺或肾上腺肿瘤时，应先沿边缘游离肿瘤，并在肾上腺上、下极及前后方予以电凝，见中央静脉时应上三重钛夹并予以切断。逐步游离肿瘤或腺体。将标本放入自制的套袋内取出，术毕放置引流管一条，拔出套管，关闭切口。

　　2  结果
   
　　本组27例均获成功。手术时间50～110min，平均85min；失血量 20～180ml，平均55ml，术中及术后均未输血。术后住院 6～12d，平均9d。27例均门诊随诊，未发生明显的并发症。

　　3  讨论
   
　　传统的肾上腺开放手术，由于切口位置较高，易损伤胸膜，手术野显露不良，一直被认为是较困难、风险大的手术。由于腹腔镜器械的发展和操作水平的提高，10多年来该项技术已取得很大进展。临床认为腹腔镜肾上腺切除术是肾上腺手术治疗的“金标准”。大量的文献资料已经证实，腹腔镜在肾上腺良性疾病几乎所有的病理类型中均取得了满意的疗效［1］。日本的Aso等及国内李仲宜等不主张对直径超过6cm的肾上腺肿瘤实行腹腔镜手术治疗［2-3］，原因有二：肿瘤直径>6cm者，恶性几率可能增加，瘤体较大时血运丰富，分离时易导致大出血，手术难度大。但目前普遍认为，肿瘤大小并不是决定手术方式的绝对标准，术前影像学检查，只要肿瘤形状规则，被膜光滑完整，与周围脏器及大血管无浸润征象，仍可采用腹腔镜完成手术［4-5］，当然要求术者须具备一定腹腔镜操作经验和技巧。本组6例嗜铬细胞瘤，其中2例>6cm，并未引起大出血(<300ml)及血压剧烈波动(<50mm Hg)，皆顺利经腹腔镜切除。腹腔镜肾上腺手术的适应证主要包括嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、无功能性腺瘤、脂肪瘤等等。腹腔镜肾上腺手术的手术入路有经腹腔和经腹膜后途径，而腹膜后途径的腹膜后间隙的建立有两种方法：一种是闭合式“后腹腔”的建立，此种方法是将气腹针先插入腹膜后间隙充气，再穿刺插入套管。其优点是肌层损伤更小，不漏气，不用手直接接触手术区域；缺点是容易损伤周围组织和器官，对操作者的技术和心理要求较高。另一种是开放式“后腹腔”的建立，此法需依赖手指去探查腹膜后间隙和需缝合缩小切口后再充气，操作相对较容易，是目前国内多数医院包括我院开展腹膜后腹腔镜手术所用的方法［6］。术中需靠气囊或水囊扩张建立，用乳胶手套的中指套在一普通导尿管上捆扎制成的水囊扩张导管，完全可满足需要，且可节省费用。自制的水囊导管在术中注入水300～400ml，很少发生水囊破裂现象。嗜铬细胞瘤患者术前予以充分降压、扩容，术中采用中心静脉压监测；皮质醇增多症患者于术前3天开始补充糖皮质激素，术中及术后根据血糖及电解质结果逐渐减量，以免术后发生肾上腺皮质功能不全；原发性醛固酮增多症患者术前予安体舒通纠正低血钾及降低血压至正常后方可手术。术中分离肾上极，在肾上极内上方的脂肪内分离即可找到肾上腺，肥胖患者肾上腺区脂肪较多，有时寻找肾上腺较困难，可用超声刀切除部分脂肪，以利于肾上腺的暴露。肾上腺组织质脆易出血，游离时切忌直接钳夹腺体或肿瘤组织，尽可能保留肾上腺表面少量脂肪结缔组织，用无损伤抓钳提起牵引进行分离，避免钳夹造成腺体破裂、创面渗血，保持术野清晰［7］。游离肾上腺过程中会遇到许多小血管，一般皆可通过电凝或超声刀切断，只有肾上腺中央静脉或较粗的血管，应使用钛夹夹闭后切断，切除右侧肾上腺肿瘤时，处理短而粗中央静脉是关键，可先在右肾上极内侧解剖出下腔静脉，沿下腔静脉向上游离，在肝下缘、下腔静脉后内侧一般能寻及注入的右侧肾上腺中央静脉，小心轻柔游离，注意勿损伤下腔静脉。游离肾上腺肿瘤有出血时，不要慌张,迅速用吸引器吸净术野，寻及出血点以钛夹夹闭。寻找出血点有困难时，原因通常为暴露不佳，可先以止血纱布压迫止血，继续游离其他部位，显露清楚后，再有效处理出血点。切忌在血泊中盲目钳夹，造成严重的后果。如以上处理无效，出血不易控制时，应当机立断，转开腹止血。后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术并发症主要有：大血管损伤致大出血、周围脏器损伤、皮下气肿、伤口感染、呼吸性酸中毒、术后肠麻痹、腹膜后血肿、局部疼痛等。本组病例中仅有皮下气肿3例，未见有其他严重并发症。后腹腔镜肾上腺切除术与传统的开放手术相比，无论在手术时间、术中创伤、术中平均出血量、术后住院天数、并发症发生率等方面均优于开腹手术。随着手术器械不断改善,术者经验不断积累,手术技巧日益提高,各种病理类型肾上腺肿瘤均经腹腔镜切除获得成功。微创手术切口小、创伤小、出血少、恢复快,满足了患者要求,符合21世纪外科发展潮流。遵循正确治疗思路,熟练掌握手术技巧,腹腔镜手术逐渐成为治疗大多数肾上腺肿瘤的金标准。

【参考文献】
  1］ 张 旭，叶章群，陈 忠，等.腹腔镜肾上腺切除23例报告［J］.临床泌尿外科杂志.2000，15(12)：541.

　　［2］ Aso Y，Homma.A survey on incidental adrenal tumors in Japan［J］.Juro，1992，147(6)：1478.

　　［3］ 李仲宜，黄长顺，杨爕樵，等.腹腔镜与开放性肾上腺功能性嗜铬细胞瘤切除术的对比研究［J］.中华外科杂志，2001，39(6)：493.

　　［4］ Hobart MG，Gilli S，Schweizer D，et al.Laparoscopic adrenalectomy for large-volume(≥5cm) adrenal masses［J］.J Endouro，2000，14 (2)：149.

　　［5］ 侯小飞，马潞临，黄 毅，等.后腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤9例报告［J］.中国微创外科杂志，2005，11(2)：131.

　　［6］ 刁伟霖，张海滨，刘建华，等.腹膜后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤及肾囊肿73例［J］.腹腔镜外科杂志，2004，9(6)：78.

　　［7］ 王增军，吴宏飞，孙跃明，等.腹腔镜在肾上腺肿瘤切切除术中的应用(附8例报告)［J］.中国微创外科杂志，2001，7(1)：196.

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