中国经济专题 林毅夫:脊柱短杠杆微调手法

脊柱短杠杆微调手法/转帖

脊柱短杠杆微调手法 
 
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颈椎微调手法
一，枕寰枢复合关节应用解剖
从解剖上看，寰枕关节和寰枢关节是分属于不同节段的两个运动单元，而从运动生理的角度分析，这两节段更象是同一生理性关节的不同组成。两者之间，既有分工又有协同，共同参与头颈的功能活动。
1，关节连接
（1）寰枢关节。寰枢关节包括三个解剖性关节：其中中央部分是寰齿关节，两侧为寰枢后关节。
（2）寰枕关节。寰枕关节由寰椎侧块的上关节面和枕骨髁所组成，为一球窝关节。
2，韧带连接
（1）连接枢椎齿突和椎体的韧带  维持枕寰枢复合关节稳定性的最重要韧带结构都与枢椎齿突有关。
（2）连接寰椎前弓和枢椎椎体前面的韧带。
（3）连接寰椎后弓和枢椎棘突，后关节突的韧带
3，血管于神经
寰椎横韧带的后面容纳脊髓，
寰椎后弓上面上关节突后下方有一沟，容纳椎动脉通过称椎动脉沟。
部分人群自上关节突后缘至后弓，有一骨桥斜架在椎动脉沟上方，呈环状，即为椎动脉沟环。
4，枕下肌，枕下三角枕下肌群为头上，下斜肌和头大，小直肌，为头部后伸和旋转的主要肌群；枕下三角由头上下斜肌，头大直肌和寰椎后弓围成。
二，运动生理和临床意义
1，枕寰枢复合关节的屈伸运动
（1）寰枕关节的屈伸运动
寰枢关节的屈伸运动
寰枢关节屈伸运动时，受到寰椎横韧带对齿突的约束作用影响。
临床意义
颈椎的后伸，引起寰枕后间隙的减小。由于寰枕后膜在结构上的特殊性，寰枕关节后伸可造成寰枕后膜对椎动脉产生切割挤压，引起椎动脉枕段压迫。
颈椎前屈时，寰椎相对枢椎齿突前移，对寰椎十字韧带产生强烈的推挤牵拉。若手法中用力不当或幅度过大，可能使寰椎十字韧带撕裂。
2，侧屈运动
侧屈运动只发生在寰枕关节，寰枕关节的侧屈运动幅度仅3度，其限制因素是对侧的寰枕关节侧副韧带及齿突顶韧带及翼状韧带。这些韧带迅速增高的张力使枕骨髁在远离齿突时即停止了向内滑动，并牵拉同侧枕骨髁向前滑动2-3毫米，出现向对侧的共轭运动。
临床意义 过度的侧屈移动可引起齿突顶韧带和翼状韧带的损伤，出现颅颈连接段的失稳。
３，枕寰枢复合关节的旋转运动
枕寰枢复合关节的旋转运动
枕寰枢复合关节的旋转运动主要发生在寰枢关节
枕寰枢复合关节的旋转运动可看作是寰枢节段旋转运动的延续
临床意义
寰枢关节旋转时，影响最大的重要结构是椎动脉。
第三到第七颈椎称下颈椎，具有颈椎骨的典型结构：椎体上面的中央凹陷而两侧及后方有嵴状突起称钩突；椎体下面的中央凹隆而两侧及后方凹陷成斜坡状，与下一椎体的钩突组成钩椎关节，具有限制节段侧向运动，保护臂丛神经免受过度牵拉和防止椎间盘组织突入椎间孔的作用。横突的根部有横突孔，容纳椎动脉；横突的末端*为前后两个结节，有时第七颈椎横突前结节和前支可变异肥大而成为颈肋。
关节和韧带
脊柱的后关节由相邻椎骨的两对关节突组成，起着控制节段运动的方向及幅度的作用，椎间关节还有一定的承载功能。关节突和椎体间的载荷分配因人的你年龄，生理状态，姿势不同而有较大的变化范围。颈椎后关节节关节面的排列有其特殊性，自前上方斜向后下方，且其与水平线的角度呈自上而下逐段增加的规律。
连接和稳定颈椎的韧带有三长三短，前后纵韧带分别附着于椎体的前后方，项韧带连接颈椎棘突和枕骨下缘，为三长；后关节囊及其韧带连接上下关节突，黄韧带连接上下椎板，棘间韧带连接上下棘突，是为三短。
【运动生理和临床意义】
前屈运动
颈椎椎体的上下面均呈弧形，其后关节面又自前上方向后下方倾斜，故颈椎活动节段进行屈伸运动，其上椎骨在下椎骨上面成前后滑移。颈椎前屈运动的限制因素是后纵韧带，后关节囊，棘间韧带，黄韧带及项韧带因拉伸而出现的张力增高。
颈椎前屈时，活动节段上一椎的下关节突在下一椎上关节突上向前上方滑移，后关节间隙有增大的趋势，有利于减少关节面活动的摩擦阻力。前屈对神经根的影响要从两方面来看，
其一，前屈时椎间孔上下径扩大，有利于神经根减压；其二，前屈时脊髓及神经根向头端移动，过度前屈又能使已受压迫的神经根张力增高。
前屈运动使髓核在椎间盘内向后滚动，盘内压增高，前屈过度易诱发颈椎间盘突出；前屈也有使黄韧带拉长变薄，有利于膜性椎管管径的增加有利变化。但对已存在颈椎向前滑脱的患者进行大幅度的前屈操作，有使颈椎滑脱增大的可能；对已存在颈椎间盘突出或椎体后缘巨大骨赘的病人进行操作，则有造成或加重脊髓损伤的可能。
后伸运动
颈椎活动节段后伸的限制因素是前纵韧带迅速提高的张力和下一椎骨上关节突与上一椎骨横突的骨质碰撞。曾有报道：由于颈椎复位手法过于粗暴，造成第七颈椎上关节突骨折。据分析，可能是颈椎后伸运动过度所致。
颈椎的后伸运动使活动节段上椎骨的下关节突向后下方滑移，后关节间隙更加狭窄，增加了关节面相互运动的摩擦阻力，后伸运动使椎间孔的上下径减小，同时因后关节囊及黄韧带皱缩的关系，椎间孔前后径也相应减小后伸运动对髓核的影响与前屈运动相反，但椎间盘压力也呈增高趋势由于后纵韧带及黄韧带的皱缩，膜性椎管的前后径则趋向减小。
颈椎后伸时，其生理前凸加大，穿行于横突骨通道中的椎动脉行程也相应延伸，可能对椎动脉产生强烈的牵拉而塌陷；或虽不致直接造成椎动脉的机械压迫，但对椎动脉外周交感神经丛的强烈刺激可导致椎动脉分支的平滑肌痉挛而同样引起椎-基底动脉供血不足。对已存在颈椎向后滑脱的患者进行大幅度的后伸操作，有使颈椎滑脱增大的可能；对已存在颈椎间盘突出或椎体后缘巨大骨赘的病人进行后伸操作，同样有造成或加重脊髓损伤的可能。
旋转运动
颈椎旋转运动主要发生在寰枢关节，其次是中颈段，越往低位，活动节段的旋转幅度越小。旋转运动的主要限制因素主要是诸韧带及关节囊的弹性张力，骨性障碍在旋转运动中的作用不明显。
活动节段的旋转可使棘突凸向对侧，并使旋转侧的横突向后凸起，而对侧的横突向颈前方凸起。以上棘突和横突的变化既可作为临床体检的依据，也可作为手法整复时候着力位置的选择。旋转运动时，活动节段上椎骨的下关节突向后向内移动，因而旋转侧椎间孔孔径扩大；但由于对侧下关节突向前向外移动，故对侧的椎间孔孔径相应减小。颈椎旋转性手法常用以调整椎间孔孔径，减少或消除神经根的压迫或刺激，即此机理。
颈椎旋转时，影响最大的重要结构是椎动脉除了寰枢椎骨质对椎动脉，颈内动脉的直接压迫外，还有三条病理环节可能在颈椎旋转造成急性脑缺血发作中起着作用。椎动脉和颈内动脉的外周有丰富的交感神经丛分布，旋转运动引起的血管壁牵拉及受压，必然刺激交感神经纤维，导致动脉分支平滑肌的痉挛，同样可造成脑组织缺血，血管阻力的增大，又引起血流缓慢，容易在脑血管内部引发血栓形成，导致缺血性中风的发生。颈椎的急剧旋转及寰枢椎骨质对颈内动脉的挤压作用还可造成动脉内附壁血栓的脱落，经血流栓塞于脑内血管，是颈椎手法诱发缺血性中风的另一途径。
侧屈运动
除寰枢关节外，颈椎其他活动节段的侧屈运动与旋转运动紧密地连带在一起，没有单纯的侧屈运动，也不存在单纯的旋转运动。
侧屈运动可使对侧钩椎关节面互相分离，扩大对侧椎间孔，并使椎骨向对侧旋转（指棘突的旋转方向），而对同侧钩椎关节面，椎间孔的作用正好相反。侧屈运动同时使对侧颈神经根，椎动脉处于紧张，受牵拉的状态，过度侧屈容易对此两种组织产生伤害。
（二）颈椎旋转微调手法
1,坐位上颈椎旋转微调手法
〔姿势〕患者坐于凳上，颈部肌肉放松。医者站于其背后，以一侧拇指顶住患者错位颈椎骨对侧后凸的关节突内下侧（棘突偏歪侧的对侧），另一侧手掌托住患者下颌支及颞枕骨下缘。
〔动作〕医者托患者头颈部之手先将其向上提托，在对患者头颈施加纵向拔伸力量下引导患者头颈向患侧旋转10度左右，觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，再突然加大头颈旋转运动幅度3－5度，拇指同时向上，向外推冲关节突，即可整复。
〔临床应用〕适用于整复寰枕关节及寰枢关节旋转型错位及颈2.3节段旋转型错位。
2,侧卧位上颈椎十字交叉旋转微调手法
〔姿势〕患者侧卧于治疗床上，棘突偏凸侧朝上，颈部肌肉放松。医者站于其背后，以一侧拇指自上而下顶住患者错位颈椎偏凸之棘突，另一手拇指自后向前抵住上一椎之同侧下关节突，两拇指成十字形垂直交叉关节。
〔动作〕医者两拇指分别按压棘突向下，关节突向前移动，使错位节段被动旋转5度左右；觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，在突然加大拇指顶推力量，扩大节段旋转运动幅度3－5度，即可整复。
3,坐位下颈椎侧屈微调手法
【姿势】患者坐于凳上，颈部肌肉放松。医者站于其背后，同侧手拇指伸直，抵住错位椎骨偏凸之棘突；对侧手掌缘抵住患者颈部根部。
【动作】医者抵颈根部之手逐渐将患者颈部向对侧推挤并尽量向上提托片刻，使其侧屈至5-10度左右，觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，突然加大颈部侧屈幅度3-5度，同时拇指向中线推冲棘突，即可复位。
【临床应用】适用于整复颈5-6以下节段旋转错位。胸椎微调手法
一、应用解剖
与其它区域的椎骨相比，胸椎骨具有如下特点：关节突的关节面排列接近额状面，呈同心圆状排列，其旋转运动中心位于椎体的中央；横突向外后方倾斜，横突轴向与节段旋转中心恰好成垂直关系；
棘突细长，向后下方倾斜，相邻棘突相互成叠瓦状排列；椎体后外侧上下角各有四个卵圆形凹陷，为肋椎关节面，与肋骨小头组成肋椎关节；横突外端亦有一卵圆形凹陷，与肋骨结节组成肋横突关节。
1、屈伸运动
   当胸椎活动节段前屈时，上位胸椎骨的下关节突在下位椎骨上关节突关节面上向下滑移，前屈的限制因素是棘间韧带、后纵韧带及后关节囊的弹性张力；
胸椎活动节段后伸时，上位胸椎的下关节突向下滑移，其限制因素是棘突的骨性碰撞和前纵韧带的弹性张力。
2、侧屈运动
   胸椎活动节段进行侧屈运动时，上位胸椎的同侧下关节突向下滑移而对侧下关节突上移，同侧关节突间的骨性碰撞和对侧横突间韧带的张力是侧屈运动的限制因素。
3、旋转运动
   胸椎两侧后关节面呈向心性同心弧排列，弧面的圆心位于椎体中心，旋转运动既是胸椎两侧后关节面之间的相对滑移。
胸椎旋转运动不仅受到短韧带张力的限制，还受到相应肋骨环弹性的影响，当中老年以后，肋骨有机成分减少，弹性降低，则胸椎活动节段的旋转运动的范围也要明显减少。
三、胸椎按压微调手法
俯卧位胸椎掌跟交叉按压棘突整复法
【姿势】患者俯卧，胸前垫以软枕，两上肢自然地分垂于治疗床之两侧，呼吸自然，医者立其侧，掌根豌豆骨按在错位胸椎健侧后凸之横突上（其定位在偏凸棘突上一椎棘突的对侧）。
【动作】医者先以成为沉稳的力将患者胸壁向下按压，压力随患者呼吸运动周期而增减，待其呼吸匀和后，在某以呼气末适时将后凸之横突向外下方冲压。
【适应对象】第10胸椎以上节段胸椎及肋椎关节错位。腰椎短杠杆微调手法
一、解剖结构
1、骨结构特点
腰椎上关节突关节面朝向内后方，下关节突关节面朝向外前方，腰椎后关节突关节面排列的方向接近人体冠状面，上位椎骨的下关节突关节面朝向外下方，而下位椎骨的上关节突关节面朝向后内方。
2、腰椎间盘特点
由于腰椎生理前凸的存在和及承受很大的静力及运动载荷的影响，腰椎间盘具有如下特点：一是较厚，腰椎间盘的厚度占整个腰椎总长的三分之一；二是髓核位于椎间盘的偏后方，髓核中心位于椎间盘中、后三分之一交界处，髓核后方的纤维环结构相对显得较为薄弱；三是纤维环后方后纵韧带的保护不足。
二、运动生理
腰椎静力学
腰椎基本上处于垂直排列，而骶椎或多或少处于前后排列，腰骶关节成为二种不同形态构件的过渡交界区。正常人第一腰椎上缘与水平面有30度的夹角，第五腰椎在剪切分力的作用下趋向于向前下方滑脱，唯一能对抗剪切分力的骨性结构是腰5骶1的后关节突，这一互相对抗力的作用链节则在椎弓根。
腰骶关节还受髂腰韧带的加强，髂腰韧带可分为上下二股，上股起自第四腰椎横突，走向外后下方，止于髂嵴；下股起于第五腰椎横突，止于髂嵴和骶髂关节前缘。由于髂腰韧带的作用第四、第五腰椎实际上起着腰骶部静力性连接的作用。
腰部真正的动力中心是第三腰椎，第三腰椎是腰骶部下行肌纤维和胸背部上行肌纤维的动力中继站。另一方面，第十二腰椎是胸曲和腰曲之间的稳定点，它具有发育良好的椎体，起着真正的旋转轴的作用。
2、腰椎运动学
（1）屈曲运动
腰椎屈伸运动幅度最大是腰4、5节段，随着节段上升，其屈伸幅度依次降低。腰椎前屈时，腹壁肌群首先收缩；随后由于人体重力的作用，脊柱进一步向前弯曲，同时脊柱伸肌群也发生收缩，以控制、对抗前屈运动；当脊柱完全屈伸是，骶棘肌松弛，由韧带的被动张力使躯干重力矩得以平衡。
骨盆前倾可进一步增加脊柱前屈幅度，腘绳肌的紧张可限制骨盆的前倾，故也可影响脊柱的前屈运动。腰椎前屈的限制因素是黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、后纵韧带和髂腰韧带的弹性张力。当腰椎前屈时，椎间盘的一部份受到牵拉，而另一部份受到挤压，关节突关节产生相对滑动，关节囊被拉紧，关节突承受牵拉载荷。当腰椎处于最大前屈位时，关节突所承受的拉伸载荷占总载荷量的39%，此时上下关节突相对滑动的尺度为5~7MM。
（2）后伸运动
当脊柱由前屈位后伸时，首先时腘绳肌的收缩，使骨盆产生后倾，为脊柱后伸肌群提供所需的杠杆臂；随后竖脊肌收缩，腰脊柱逐渐后伸；当脊柱超过垂直位后，腹壁肌群开始收缩，以控制、对抗后伸运动。腰椎后伸的限制因素是前纵韧带的张力和关节突之间、棘突之间的骨性碰撞，髂腰肌紧张能限制骨盆后倾，从而影响腰椎的后伸运动。
正常状态下，当腰椎承受剪切载荷时候，关节突关节大约承受其中的1/3，而其余的2/3剪切载荷由椎间盘所承受。由于椎间盘结构的粘弹性特点，受载后发生蠕变和松弛，再加上附着于锥弓后方肌肉的收缩，使上下关节突靠拢，从而逐渐加大了下关节突的抗剪切负荷。
(3)侧屈运动
腰椎侧屈运动幅度最大的节段是腰３、４间隙，最小的节段是腰5、骶1关节。同侧的腰方肌、腰大肌和骶棘肌参与侧屈运动，其限制因素是对侧横突间韧带和关节突关节囊的张力，对侧腰方肌和腰大肌则控制和对抗侧屈运动。
侧屈运动可引起同侧神经根松弛而对侧神经根紧张。
（4）旋转运动
腰椎旋转运动幅度最大的节段是腰5骶１，同侧的横突棘肌、腹内斜肌和对侧的腹外斜肌、腰大肌都参与腰椎的旋转运动。其中腹内斜肌由于附着于胸廓的下缘和髂嵴，扭矩较大，是主要的旋转肌。旋转运动的限制因素是纤维环与旋转运动同胶元纤维的张力及关节突骨质间的碰撞。
根据关节面的几何分析，其旋转轴心应位于关节突的后面，棘突的基底部。由于腰椎关节突旋转中心并不位于椎间盘，故当上位腰椎在下位腰椎上绕棘突基底部的轴心旋转时，椎骨将被迫向侧方滑移，椎间盘在腰椎旋转是所承受的负荷并非扭转力，而是剪切力。
三、腰椎运动的临床意义
1、        前屈运动
腰椎前屈时，椎间盘的前缘变窄而膨出，椎间盘后缘则增宽而向内凹陷，纤维环后部的张力和压力均显著增加。由于人体腰部前屈运动的频度远远超过后伸运动的频度，纤维环后部纤维在这种生理应力的反复作用下容易出现新裂，是腰椎间盘突出症发生的病理基础。
脊柱屈曲时，脊髓因处于屈曲运动轴的后面，故随之被拉伸而上升，硬脊膜、齿状韧带。神经根等附属结构也随之被拉紧。在生理状态下，由于这些附属结构具有较大的活动度和松弛性，故脊柱屈曲并不会引起硬脊膜、齿状韧带、神经根张力的提高而引起神经刺激。但在病理情况下，如神经根受压、硬脊膜粘连时，限制了其活动度，脊髓的上升将引起这些附属结构张力的急剧增高，从而导致疼痛刺激。
腰部前屈运动对关节突作用是以向前移动为主，过度屈曲将导致两关节突的抵触，不利于扩大神经根管和改善关节突之间的关系。
腰椎前屈还可使纤维环后部及后纵韧带紧张。在椎间盘结构尚未严重破坏，椎间盘内压不高的情况下，卧位腰椎前屈手法操作可使纤维环后部纤维和后纵韧带的适度紧张，有助于挤压髓核组织向前移动，对解除神经根压迫是有利的。但对于椎间盘结构已经完全破坏及（或）椎间盘处于高压的情况下，前屈手法操作不慎会增加突出物对神经根的压迫。同时，黄韧带因处于屈伸运动轴的后方，前屈时被拉伸而变薄，故对椎管狭窄症减轻椎管狭窄程度是有利的。
腰椎前屈要减少腰骶角，同时失稳节段的椎骨在被动紧张的后部韧带的牵拉下，可发生向后移动，这种移动对于腰椎假性滑脱患者来说，有助于减少或消除对马尾神经的压迫。
后伸运动
腰椎后伸时，椎间隙的前缘增宽而向内凹陷，其后缘则变窄而向外膨出，髓核被迫向前方滚动，纤维环前部的压力和张力增高，而纤维环后部的压力和张力均呈减低的趋势。在纤维环外层及后纵韧带完整的情况下，腰椎后伸手法对髓核和纤维环的这种生物力学效应有助于后突的髓核组织回纳。但在椎间盘结构已有严重退变或纤维环外层，后纵韧带已经完全破裂的情况下，腰椎后伸运动可能造成纤维环破裂口de1闭合，突出的间盘组织嵌顿于破裂口，不仅不能回纳，放而更形向后突出。
腰椎后伸时，脊髓在椎管内下降，硬脊膜，齿状韧带，神经根等附属结构均处于松弛状态。
后伸手法对后关节突的影响，不仅在于上下或前后方向的位移，还存在着侧方的位移，因而反复轻度后伸腰椎，能松动关节突之间的粘连，通过改善局部循环，缓解许多疾病的临床症状。但盲目的对腰椎进行大幅度的后伸操作，则必然造成后关节突之间的碰撞，有引起关节突骨折的可能。
腰椎后伸，引起后部韧带如后纵韧带，黄韧带的松弛，在这些组织已经发生退变，增厚的情况下，会出现韧带的蜷曲，导致膜性椎管管径的减小。后伸运动还造成腰骶角增大，加重腰椎失稳和向前滑脱。
旋转运动
旋转运动影响最大的后部结构是后关节突。实验室模拟脊柱旋转复位手法，发现后关节突的活动度相当大，上位腰椎的下关节突出现向上→前→下→后的全方位移动，使活动关节出现复位倾向。在某些节段失稳的情况下，脊柱旋转活动时后关节内的压力大大增加，比相邻节段小关节内压力增大八倍左右，并呈现先低后高的双相变化。
这种关节内压力前半程较低，后半程升高的变化提示手法操作时，作用在棘突上的拇指推压力应该比以前所认为的时机要早一点，以配合因位移变化而产生的复位倾向。实验还发现，当脊柱向左侧旋转时，左侧后关节间隙增大，向右侧旋转时候则反之。此外，腰椎前屈侧弯旋转手法（坐姿旋转）对腰椎小关节突的活动幅度最大，直立旋转法次之。
旋转扳法还可以调整侧隐窝，神经根管及关节突之间的关系，有利于神经根管内容物和小关节粘连的松解，甚至可调整局部循环及改变其他病理变化。
对腰椎间盘突出症患者应用旋转手法前后的CT片进行量化分析，故可认为腰椎旋转手法主要通过改变间盘组织与神经根之间的位置关系来消除病理刺激和压迫。
脊柱屈曲旋转时，腰椎间盘同时受到张力，压力，剪力和扭转力的作用，而小关节承受其中45%的压力。实验证明，这一体位最易导致椎间盘损伤。上位腰椎的下关节突被下位腰椎上关节突所环抱，使得关节突关节只能完成约1度的轴向旋转，对椎间盘能起到一定的保护作用。
四，腰椎短杠杆微调手法
１，        俯卧位腰椎掌根交叉按压横突微调手法（两手分别按压相邻节段横突，向外，下，先分离，再旋转复位）
【姿势】患者俯卧，头部自然下垂于床端前，两上肢分开垂置于治疗床两侧，医者立其旁，两臂交叉，一掌根豌豆骨按压于错位腰椎对侧之横突（棘突外侧2厘米），另一手臂紧贴该手臂，掌根按压下一椎同侧之横突。
【动作】嘱患者缓慢呼吸，医者手掌逐渐将腰椎向下按压并使其逐笔向棘突中线旋转。待其呼吸协调后，在某一呼气末适时加大掌根按压横突及旋转力量。
【适用对象】腰椎旋转错位。椎突。
２，        俯卧位腰椎交叉按压棘突整复法
【姿势】患者体位同上。医者两手臂交叉，以近患者足端一掌根豌豆骨按压于患椎棘突，以近头端另一掌根豌豆骨按压于患椎下一椎之棘突上。
【动作】医者先以分离力量使组陈活动节段椎间隙拉开并维持片刻，乘其呼气末适时加大按压力量，根据患椎前倾或是后倾，冲推患椎棘突下端（前倾）或者上端（后倾）
【适用对象】腰椎倾斜错位。滑脱，突出。