剑网3识破陷阱:临床研究设计与评价 率和构成比

临床研究设计与评价
率和构成比
北京大学第三医院临床流行病学研究中心 　　赵一鸣

百分比的数字形式虽然相同，但包括两类内涵和本质完全不同的评价指标。


“高血压的发病率正在逐年升高”这句话在描述中存在问题吗？
答案提示
百分比是临床研究结果中经常出现的数字形式。百分比的数字形式虽然相同，但包括两类内涵和本质完全不同的评价指标。这种差别可以用以下两个例子说明：
例1：某精神病专科医院10年中精神分裂症患者占住院患者总人数比例的变化为，10年前15.2%、5年前18.6%、现在21.8%，有显著差异。作者认为精神分裂症的发病率逐年增加。
例2：41例心梗患者梗死相关动脉置入支架48个，术中死亡1例（死于心源性休克），手术成功率97.6%（40/41）。住院期间死亡1例（死于肾功能衰竭），临床总成功率95.1%（39/41）……。作者认为PTCA支架置入术成功率高。
以上两个例子中都出现了百分比，是率还是构成比？为了鉴别率和构成比，首先要明确率的概念和计算公式。
一、率的定义和计算公式
率的定义为，在可能发生某种情况的所有人中间实际发生某情况人数的比例。

根据以上计算率的公式可知，率是指在可能发生某病的人群中实际发生某病的比例。鉴别率的关键是看分母，如果分母包括了分子来源包括的所有人群，就是率，否则不是率。例1中计算百分比的分母没有囊括分子来源包括的所有人群，社会上许多都有可能患精神分裂症住院，但没有包括在分母中，因而例1中的百分比不是率，是构成比。例2中所有置入的支架中实际成功了多少，所有接受手术的患者中治愈出院的占多少均符合率的定义，因而是率。
二、率和构成比的应用范围
率和构成比的定义不同，应用价值也不同。率具有稳定性和可比性。不同人群中具有同质性的率是可比的，如北京的高血压患病率与上海的高血压患病率是可以进行比较的；同一人群中不同疾病的率是可比的，如同一人群不同癌症的之间发病率是可以进行比较的，通过比较了解癌症发病率的顺位，评估每一种癌症对人群健康危害的程度。
构成比受到许多因素的影响，其应用受到许多限制。例如，例1中某精神病院住院患者中精神分裂症的构成比受许多因素的影响，可能是精神分裂症的发病率升高所致，可能是其它精神疾病患者住院人数减少引起，可能是经济条件改善后精神分裂症患者住院比例升高的结果……。仅根据精神分裂症住院构成比升高很难针对具体的原因做出正确的结论，因而构成比的应用范围有限，一般不用构成比做最终的结论。
三、死亡率与病死率
以死亡作为终点评价疾病危害的严重程度是临床研究中常用的指标，是临床研究中经常发生错误使用的两个终点评价指标。死亡的特点是死亡的评价一般很准确，对于死亡的记录、管理也比较严谨。死亡是生命的终结，是临床研究中最严重的结局。因而，用死亡作为评价指标通常被认为很有价值，受到各方面的重视。用死亡计算的率主要有2个，死亡率和病死率，这2个率的定义不同，意义不同，应用范围也不同。
1) 死亡率（mortality rate）是指在某期间内某人群中死于某病的发生频率。

死亡率通常以人年为单位计算，K通常取10万分率。
例如，对郑州市死因监测点1984～1998年死亡报告资料进行统计分析结果为：该地区恶性肿瘤年均死亡率为84.69/10万，标化死亡率为79.39/10万，其中男性为102.59/10万,女性为65.24/10万，男性死亡率明显高于女性（P<0.01）。在该例中可见，死亡率的水平通常在每10万人年几十至几百。获得死亡率需要对很大的人群做长期随访，工作量很大。死亡率主要用于评估疾病对人群健康危害的程度，在确定研究方向、评估人群防治措施效果、卫生资源分配等方面发挥重要的作用，死亡率资料非常重要。
2) 病死率（fatality rate）是指在某期间内某病的全部病人中死于该病者的比例。

例如：以手术治疗为主的综合疗法治疗Ⅲ期非小细胞型肺癌31例，术后1个月死亡1例，病死率为3.3%。该例中计算病死率的所有对象均为接受综合疗法治疗Ⅲ期非小细胞型肺癌的患者。用患者群作为分母，具有容易获得的优点，主要用于评价疾病致死的危险性大小和治疗疾病的疗效，是临床研究中常用的指标。
临床研究中经常出现将病死率错用为死亡率的现象，主要是研究者没有搞清两者的定义和计算方法。死亡率的分母是所有可能发生某病并因病死亡的人群，通常为一般人群，以10万分率为单位。病死率的分母是患某病的人群，不包括不患病的人，通常用百分率为单位。
计算病死率时有一个隐含的条件，每个观察对象应该观察到治疗的终点，包括痊愈出院、好转出院和死亡。有时还可以人为规定一个时间，如将手术后28天时病人的状况作为评估的终点。
四、发病率与患病率
发病率（incidence rate）是指一定期间内某病新病例的发生频率，计算公式如下。

发病率通常来自于长期随访观察的特定人群，需要做大量的人群调查随访工作才能获得。发病率中的K通常以十万分率为单位，对人类健康危害严重的心肌梗死、脑卒中、肿瘤等的发病率在十万分之几十至几百，其它疾病的发病率通常在十万分之几甚至更低。
例如：按照WHO-MONICA方案，对海门农村40万人群的的脑卒中发病进行了观察，结果显示脑卒中的年平均发病率为82.3/10万。
发病率的分子是新发生的病例数，判断新发生的病例有一个基本标志是，该疾病的发病有一个明显的时点。如心肌梗死、脑卒中、肿瘤等都有明确的发病或检出时间。对于慢性、渐进性发生的疾病不能使用发病率，如糖尿病、高血压、骨质疏松等，这类疾病只能采用患病率作为评价指标。

患病率通常采用横断面调查的方法获得，横断面的时间区段比较小，如几周至几个月。患病率的分子是调查时发现的所有病例数，包括新发生的病例和老病例。由于包括了老病例，人群中疾病的患病率水平通常较高，常用百分率作为评价指标。
例如：1999年3-5月对黑龙江省哈尔滨市、大庆市、八五三农场年龄≥15岁城乡自然人群5664人（男2891人、女2773人）进行高血压调查，高血压患病率为20.9%（男25.9%、女15.6%）。
在论文中如果看到以百分率为单位的发病率，通常要考虑作者是否在率的指标使用方面有误。