非诚勿扰录制地点:浅谈附子的临床运用

                                                           顾树祥

    摘要：附子的运用经验，列举数案加以分析，当以临床中验证，关键在于学习吴老温阳大法的学术思想，按《伤寒论》六经辩证，运用经方为基础，并掌握吴老治疗阳虚阴寒证“十六字诀”作为附子运用的指征，分清阴阳，即可大胆使用于临床。

    关键词：附子/吴佩衡学术思想；少阴寒化/临床 治疗经验总结

    附子大辛大热，入心、脾、肾经，功能回阳救逆，温中止痛、祛寒除湿，对命门火衰、下元虚冷、脾阳不运，阴寒内盛之证有明显功效。《神龙本草经》云：附子一药，其性刚燥走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，是温里扶阳的要药。诚如虞传所说：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以驱逐在里之冷湿。”（《医学正传》）。

    医圣张仲景《伤寒杂病论》用附子共二十九方，（重复者未计）独具特色。陈修园云：“仲景即於此悟出附子大功用，不局限于心脾肾经，而据附子能温一身之阳”。

清末著名伤寒学家，火神派宗师郑钦安道：“余沉潜于斯二十余载，如之人身阴阳合一之道，仲景立方垂法之美。”（《医理真传?自序》）在阴阳两纲中尤重阳气；又论“一点真阳，舍于二阴之中，居于至阴之地及人立命之根真理也”由于郑氏极重视阳气并将很多疾病都视作阳虚治疗，故尔针对阳虚的治疗皆本仲景而专用姜桂附。考古人云：“热不过附子”，凡人一身，全赖一团真火，真火欲绝，故病见纯阴，知附子之力能补先天欲绝之火种。郑氏只将疾病分为阳虚阴虚两大类，具俱用六经辨证，故在临床处方用药上，主要用《伤寒论》原方，除他自创几首以桂附为主温阳的如潜阳丹、姜桂汤、姜桂半苓汤。在他著作中用心良苦、抛砖引玉、举一反三的强调温阳大法及运用附子的重要性，仿如张仲景所言：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻全所集，思过半矣”，既示人以规矩，又诲人以巧之。

    我国著名中医学家、中医教育家、现代经方大家吴佩衡先生对附子的积验甚丰，有独到之处，在使用附子及以附子为主配方时大胆果断，圆通运用，治疗百余种常见病、多发病，特别是危急疑难之病效如桴鼓，使许多病人转危为安而赢得了“吴附子”的美称。

吴老精研经典，对《伤寒论》的研究尤为精深，大力提倡经方学理，十分崇尚《伤寒论》温扶阳气的治疗大法，认为阳气即人身立命之本“真阳之火能生气，邪热之火能伤气，邪热之火必须消灭，真阳之火决不可损，只有真气运行不息，才能生化无穷，机体才有生命活动”（《医药简述》）其学术思想核心是重视阳气，立法论治首重温阳，也是他善用附子的理论根据。他忠实地传承了火神派的学术思想，从理论到实践至教学一以贯之。他曾说过：“郑钦安先生的著作是在实践中阐扬仲景医学的真理，其独到之处能发前人所未发”。他称附子为回阳救逆第一品药，善于广用、重用、专用，但决不滥用，胆识兼备，屡治疑难大症。在《吴佩衡医案》中，阴症案有五十五例，涉及内、外、妇、儿、五官等多个病种，每案均用附子，可谓三阴寒化，阳虚阴盛证治，方方不离附子，以救生灵于涂炭，力挽险境。

    我自幼跟随外祖父生活，常聆听其中医医道及医籍经典的教诲，耳濡目染，受其学术思想影响，为弘扬祖国医学，继承吴氏学术思想，于一九八六年初创办了昆明健民中医门诊部，以吴氏独到学术思想运用于临床实践，常用经方或以附子为主遣方治疗常见病、多发病及一些疑难杂症，其效捷而著，领悟较深！举证浅述如下：

    一、发热（太少两感证）

    宋XX、女、六岁，家住席子营二期。2008年10月8日其父背来应诊，述其患者素体虚弱，感冒常作，现感冒发热三天，到X医院求治，体温三十九度、扁桃体叁度肿大，白细胞计数21.8/L，中性粒细胞89.6%，要求住院诊费需预交叁仟余元，无奈家中贫寒，便来到我诊所医治；刻诊，全身发烫，肢冷而掌心热，面晄白无神，倦怠、似睡非睡，无汗脉沉紧，舌淡红苔白腻。以麻辛附子汤温经散寒解表，扶正驱邪。

    拟方：（附片50g、麻黄6g、北细辛5g、杏仁7g、桂枝12g、法夏10g、茯苓10g、桔梗5g、通草4g、苡仁10g、羌活6g、甘草5g、生姜3片）并嘱其服药后睡卧。隔日后其父来告，当晚服药一道，即汗出热退，尽剂而病愈。

    编者按：《伤寒论》：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”（第301条）。患者受寒初起，本应太阳之气抗邪于体表，为太阳病，因素体虚弱，寒邪直入少阴，症见“面晄白无神，倦怠，似睡非睡”等少阴证候。少阴以太阳为表里，经脉相连而其气相通，故寒邪侵袭，外连太阳，内系少阴。“反发热，脉沉者”是属太阳、少阴表里俱病。临床中，此症多见，不分男女老少，治当温经散寒，表里兼顾，扶正而驱邪，往往一汗而解，脉静身凉。

    二、咳嗽（风寒伏肺）

    桂XX、女、三十六岁，某烟厂职工。2003年5月来诊，自述咳已近月，住X医院已二十八天，无效且咳嗽加剧、是状咳声不断，咳而不畅，咽痒痛难忍，胸闷气短咳时小便自出，舌淡苔白，脉沉紧，口干不渴。问其原由，因受寒感冒，咽不适，自服清热解毒、润肺化痰之药，病未愈而咳加重，气短而乏力，神疲体倦，又自认为体虚，喝鸡汤进补，又输补液而成是状。用麻辛附子二陈汤，温肺化痰，宣肺止咳。

    拟方：（附片60g、杏仁10g、枳壳10g、麻黄9g、桂枝15g、北细辛6g、陈皮10g、法夏15克、茯苓20克、苏叶10g、桔梗6g、甘草6g、生姜3片）两剂，剂尽而症大减，痰易咯出，胸闷愈，能安睡。后以四逆二陈汤加减三剂而痊愈。

    按：咳嗽是肺系病的主要症候之一，为常见、多发病。《景岳全书?咳嗽篇》道：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤两大类。”张景岳曾倡“六气皆令人咳。风寒为主”之说，认为风邪挟寒者居多。患者初因受寒感冒，本因辛温解表，祛邪外出而解，后因服清热解毒，润肺化痰之药，寒凉伤阳，引邪深入，内联少阴，滋润使寒邪留滞於肺，而邪无出路。又加进补，则“闭门留寇”而费治。故先以麻辛附子二陈汤温肺肾之阳以化痰，加枳壳、苏叶以宣肺，使邪外出，继以四逆二陈汤温肺化痰而达止咳之功。吴老主张，“扶阳驱寒，宜温而不宜补，温则气血流通，补则寒湿易滞”（《吴佩衡医案》），此为寒湿痰饮伏肺，用麻辛附子二陈汤、四逆二陈汤扶阳散寒之剂而治愈。我每日接诊，此症患者均过半，按温肺化痰，宣肺止咳法治之，屡屡获效。

    三、咽痛（少阴咽痛急症）

    李XX，男，40岁，上海某校体育老师，1988年秋来诊，是症：近年来咽痛如火烧、如刀割，痛苦不堪，寝食难安，几欲轻生。多年来经中西医治疗网效，已拒医拒药，后经亲友相劝来诊，了解后方知，患者病由受寒引起，因咽痛不适，治以肺热、肺燥，服疏风清热、滋阴润肺、清热化痰之药日久，现面色晦暗、声低息短，舌淡苔白，脉沉紧，口虽干不渴饮，时喜热饮，此为阳虚阴寒所致。以麻辛附子汤温经散寒通络。

   （附片60g、麻黄8g、北细辛6g、桂枝15克、杏仁10g、法夏15克、化红12克、通草6克、茯苓20克、桔梗6g、甘草6g、加生姜3片）三剂，剂尽各症均已大减，高兴之至，请求索方用药。更以白通汤加味回阳收纳（附片60g、干姜15克、桂枝15克、北细辛6g、法夏15g、茯苓20g、通草6g、桔梗6g、苡仁20g、葱头3茎）三剂。五日后来告，咽灼热疼痛渐愈，喉间清凉舒适，食增神复已恢复工作，后以四逆汤加味调理数剂而痊愈。

    编者按：少阴受寒误用苦寒之剂，内留不除，致使阴邪挟寒水上逼，犹如雪上加霜。先用麻辛附子汤温经散寒，扶阳祛邪，使邪外出，再以白通汤、四逆汤回阳通络，纳阳归肾，邪去正安，少阴咽痛获愈。临床此症甚多，皆以温经散寒、纳阳归肾法治之，疗效快捷而显著。

    四、鼻渊（又谓之脑漏）

    代XX，男，17岁，学生，家住晋宁粮食局宿舍，一日来诊，诉患鼻渊多年未愈，症见鼻塞流涕，涕多黄稠，头闷痛及全身不适，自述香臭不闻，记忆力差，稍受寒感冒症情便加重，舌淡晦苔白腻，脉沉而紧。治以麻辛附子汤加减，温经散寒，宣肺通窍。

   拟方：（附片60g、干姜15g、桂枝15克、北细辛6g、麻黄6g、茯苓20g、化红12g、辛夷6g、苍耳10g、通草10g、蔓京12g、白芷10g、甘草6g）治疗月余痊愈。

    编者按：鼻渊，有寒热二症，然临床寒者居多，多有感冒史。手太阴肺主一身皮毛，太阳为六经藩篱，主卫外。太阳受邪而久治未解，寒为阴邪，易损阳气，久耗伤阳表里相传，而内干少阴，肺阳失调，鼻窍失治，寒湿阻塞清道而为病也！故以麻辛附子汤加味，随症加减，温经扶阳，散寒宣肺，化湿通窍，标本兼治而起效。

    五、音瘖（伤寒误治）

    刘XX，男，30岁，本厂职工，1976年冬日来诊。其声哑不能言，表情痛苦，舌淡苔白，脉沉紧，同宿舍职工告之，因感冒咽痛吃牛黄解毒片多次而至。治则以麻辛附子汤，温经散寒，宣肺通络。

    拟方：（附片60g、麻黄7g、北细辛6g、桂枝15g克、炒枳壳10g、通草6g、甘草6g）两剂，一剂尽便能出声，两剂霍然，病去若失。

    编者按：音瘖，此为受寒感冒，寒邪袭肺，反用凉药助寒，少阴经脉凝闭所致。《灵枢?忧恚无言篇》云：“会厌者，声音之户……人猝然无音者，寒气客于会厌则厌不能发，发不能下，至其开阖不致，故无音”。此症临床虽不多见，但偶有发生，只要治疗及时，投以麻辛附子汤，既发太阳之表，又温少阴之经，共达治瘖之目的。

   六、胃出血（阳虚不摄）

   王XX，女，56岁，家住武城路中段。患者素体欠佳，胃痛常作，后因小儿知青下乡焦虑过度而胃大出血，其子相邀出诊。病已三日，多次吐血，时下大便如注，沥青色，面晄白无神，舌质淡、苔薄白、脉细弱。治以回阳饮加味，回阳收纳，固气止血。

   拟方：附片100g、炮姜炭12g、公丁6g、上肉桂10g（兑服），苍术15g、佛手10g、大枣7枚（烧黑存性），海螵蛸10g、甘草6g，服药一剂吐血止，便血渐减色转暗红，又原方八剂，早晚各一剂，药炉不辍，药尽而痊愈，随访多年，胃痛未再犯，享年86岁。

    编者按：患者胃病多年又素体虚弱，脾胃机能已渐衰，加之小儿“知青下乡”思虑过度而脾肾阳衰。阳气旺盛，可使血液循脉道正常运行，而不溢于脉外。脾健则统血，肾气足则固血，若阳气亏虚，血失固摄，在上则吐血在下则便血。郑钦安云：“久病与素秉不足之人，忽然大便下血不止，此是下焦无火，不能统摄，有下脱之势，急宜大剂回阳，如附子理中，回阳饮之类”。故以回阳饮温阳收纳，固气止血而取速效。郑钦安言：“真火居下而统乎阴”故医经谓：气能统血。

    七、顽固性泄泻

    陈XX，男，昆明纺织厂职工。一日来诊述其腹泻近二十年，每日少则十数次，多则数十次，经诊，舌淡苔白腻，脉沉细无力，纳差、腹鸣时痛，痛时喜按喜温，面晦无神，此中医称之为脾肾阳衰，水湿不化之证。治以回阳饮加味，温运脾肾之阳。

    拟方：（附片60g、干姜18g、吴芋6g、玉桂10g、砂仁10g、波扣10g、炙栗壳6g、海螵蛸6g、甘草6g）服药三剂后腹泻大减，日四至六次，大便稍成型，原方又服三剂，肠鸣止，腹也不痛，大便色黄已成形，日三至四次，续原方加减，调理月余而痊愈，随访多年病未发。

    编者按：泄泻之本无不由于脾胃虚寒，然腹泻日久，穷必及肾，肾阳不足，命门火衰，火不生土，反令脾阳失运，不能受纳和腐熟水谷，运化精微，致使水谷停滞，清浊不分，混杂而下，泄泻反复发作，久不愈也。景岳指出：“久泻无火，多因脾肾之虚寒也”故用吴老所创回阳饮（四逆汤加上肉桂）温运脾阳，逐水化湿回阳而治愈。

    八、病毒性心肌炎危症（载阳证）

    李XX，女，39岁，友人妻，74年相邀到家吃饭，饭后告之其妻因病毒性心肌炎住院治疗，已月余，现已病危，医院已下发了四次病危通知书。邀我前往诊治。次日我到医院探望，见患者平卧在床，两眼微闭，面红，已输红霉素近二十余天仍高烧不退，无力答话，睁眼或稍偏头便眩晕大作，饮食不下，诊其脉沉微细数无力，舌淡苔白，边间齿痕，四肢冷。

拟方：白通汤以回阳收纳，以挽一线生机（附片100g、干姜24g、葱头3茎）两剂。药尽，热渐退，面红已消，能起座食粥，欲脱之阳已渐复，仍短气乏力，心悸时眩晕作,更以真武汤温肾扶阳，镇水宁心（附片100g、生姜3片、白术15g、杭芍10g、茯苓30g）服药两剂后，病情大有好转，已能起床自理，露出笑容，心悸眩晕未作。后又投以回阳饮强心固肾（附片100g、干姜24g、上肉桂10g、甘草10g）调理周余出院，于家调理月余便恢复工作。

    编者按：此为阳气将绝，阳脱于上之急症，患者生命危在旦夕，非重用破阴回阳之剂不能奏效，急用白通汤回阳固脱、继以真武汤温肾扶阳，后用回阳饮强心固肾而挽回生机。上三方原方运用，体现了吴老温阳大法救治危急重症，而显出快速、神奇之功效。

九、少阴虚阳格拒案

    倪XX，女，34岁，家住联盟镇。1983年冬患者因烤火不慎煤气中毒住院抢救，住院未痊愈又食生冷而腹泻，输液三日而利不止，其夫邀我诊治。刻诊，日下利十数次，便中带血，干呕烦躁不安，食不下，饮水即吐，面赤肢冷，舌苔淡白，脉微欲绝。治以白通加猪胆汁汤，扶阳育阴。

拟方：（附片100g、干姜24g、葱头3茎、鲜猪胆一个嘱其每服药一道，针刺十余滴兑服）服药一剂，面赤退，干呕渐平，心烦大减，两剂尽脉缓有神而诸症渐愈，继以四逆汤，附桂理中汤调理近周而痊愈。

    编者按：少阴病下利，阴寒在下，脾肾之阳不能固摄，心阳衰疲，故厥逆脉微欲绝，虚阳无依，被格上逆，则干呕心烦，急用白通汤回阳救逆，由于里寒太盛，阳药格拒不纳，加猪胆汁以苦寒反佐，引阴导阳，阴阳和而阳气复矣。

                                       结    语

    实践是检验真理的唯一标准，中医药理论来源于临床实践，学习掌握正确的理论又有效指导临床，先贤的实践以理论充分展示了中药附子是一味扶阳温里的首选药。正如《本草正义》所云“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”

    本文之临证九案，均以扶阳固本立法。前五案，皆因患者感受风寒外邪而致，或因素体阳虚、或因误用清凉、或以养阴滋补，风寒之邪不除而寒邪直入少阴，反被寒邪所伤。少阴病本体阳虚，而从寒化，故以麻辛附子汤温经散寒，助阳解表，使其无闭门留寇之患，方中附子扶阳祛寒，有云：“少阴之寒非附子难除”，麻黄开发腠理，解散表寒，得细辛之辛温，直入少阴以温散经脉寒邪，并能协同附子纳阳归肾，邪祛则正安。本方主治少阴伤寒，可广泛运用于老人、虚弱者的感冒，亦可治疗青壮年、体质良好的感冒。吴老临床上应用附子加入辛温发散剂中，治疗阳虚感冒，取其温经解表，辅正除邪，驱邪而不伤正，本人经常运用，屡经验证，疗效可靠而卓著。案六：胃出血；案七：顽固性泄泻，皆因脾肾阳虚不能固阳统摄而致，故以吴老“大回阳饮”回阳收纳，固气止血而起显效。大回阳饮：四逆汤加上肉桂。四逆汤是急救亡阳危急重症之峻剂，有破阴回阳起死回生之效。上肉桂，补命门相火，能益阳消阴，吴老称：“肉桂温肝暖血，强心脏，有引火归原之效，加入姜附中，效力更大，有起死回生之功”(《医药简述》)。案八：载阳症；案九：虚阳格拒症，均属全身性虚寒重症，阳气将绝，病情尤为险恶，一为阳脱於上，一为阳虚无依，被格上逆，患者生命危在旦夕，非重用破阴回阳之剂不能奏效，故急用白通汤回阳固脱；白通加猪胆汁汤回阳救逆，引阴导阳而挽回一线生机。

    吴老精研经典，大力提倡经方学理，十分崇尚《伤寒论》温扶阳气的治疗大法，其扶阳方中绝大部分为组方严谨，功效卓著的传世经方。所列举病案，旨在说明附子能广泛用于临床是一味宝贵而很有前途、疗效卓著，在群药中不可替代的药物。

    当今，社会的心理因素，不健康的生活习惯、生态环境的严重污染、加之不合理的治疗干预、滥用抗生素、中医临床思维干扰因素、误用苦寒、导致伤伐生机、耗损阳气，致使阳虚阴寒证突出，阳虚患者屡见不鲜。阳气对人体有着重要作用，阳气充足，脏腑机能旺盛，则“阴平阳秘，精神乃治”；阳气不足，脏腑机能衰退，则阴阳平衡遭到破坏，而诸病从生。故曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”（《素问?生气通天论》）。

    吴老重视阳气，擅用附子，是其学术思想的核心。笔者临床近三十八年，遵循吴老治疗阳虚阴寒证的十六字决：“身重恶寒、目暝嗜卧、声低息短、少气懒言”兼以口润不渴或渴喜热饮不多，口气蒸手，推而广之，临床上凡是精神萎靡不振、畏寒怕冷、气短懒言、面色无华晦暗、唇口淡白或发青、四肢欠温、易汗多汗、大便溏泄、小便清长、口不渴或渴饮不多而喜热饮；舌质淡、或兼夹青色、胖或边有齿印；苔白、滑、腻；脉沉、迟、细、弱、虚、紧或浮空无根，其中舌象，脉诊的辩证尤其重要，而又以《伤寒论》少阴病提纲“脉沉细，但欲寐”为其关键。临床中，只要细心察辨，按照六经辨证，分清阴阳，可大胆使用。笔者每日接诊，附子处方均过大半，近二十多年所用附子近十五吨（每年需600至800公斤）。吴老常告诫我们，附子制剂一定要纯，关键要煮透，决不可滥用，热证、暑证、阴虚证忌用，孕妇慎用。我临床配方附子量：1-3岁30g，4-10岁40g，11-15岁50g，成人60-100g，多年来从未发生过不良反应或中毒，可以说，附子配方用药不但可以治疗一般常见病、多发病、且能治大病，救危急、愈痼疾。文中不周或错谬之处，自知不免，敬折前辈及同行指正。                       

                                                                                                                   吴氏学派第二代传人

                 附子的临床应用与中毒解救

                              毛德西

    附子，为草本植物乌头块根上所着生的块状子根，如子附母，故曰附子。本药味辛甘，性大热，纯阳无阴，燥烈有毒，具有温补脾肾，助阳引水，驱寒除湿，温经止痛的功效。为救治元阳衰微、阴寒内盛、风寒湿痹、水湿肿满之要药。

    古代医家之经验

    东汉张仲景为应用附子的大家，在其所著的《伤寒论》、《金贵要略》中，用附子之方达三十多首，如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤、附子泻心汤、附子粳米汤、大黄附子汤、肾气丸、气痛丸等。张用附子胆大而心细，生附子用于回阳救逆，炮附子用于温经扶阳、散寒除湿。一般用一枚（约9克）或者一两（约30克），多则用三枚（约27克）或六两（180克），常与人参、干姜、白术、茯苓、甘草配伍，树立了附子应用的规范。

    唐代孙思邈在《千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳、攻下积冷，这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。

    宋代有关附子的创新方增多，如陈自明《妇人良方大全》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。又如《太平惠民和剂局方》的三生饮，由生附子、生南星、生川乌、木香等组成，为治疗中风偏瘫语謇的良方。还有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤，被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。

    明代的陶华在《伤寒六书》中立回阳救逆汤，方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂，又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草，特别是方中有麝香增强了附子温通开窍的作用。伟大医家李时珍在《本草纲目》附子“附方”之下，记录了可以治疗的104种疾病，并含有配方。还记述了三位常服用附子而年至耄耋仍“康健倍常”的验方。李氏认为：“他人服一粒即为害，若此数人，皆其脏腑禀赋之偏，服之有益无害，不可以常规概论也。”这种从实践中悟出的论断，诚实可信。张景岳将附子与人参、大黄、熟地列为“药中四维”（古称礼义廉耻为国之四维，言为立国安邦之要；药中四维，意为治病保命之要），并依所言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”创右归饮、右归丸，将附子与熟地、肉桂、山药、枸杞、山萸肉等相伍，被医家推崇为调节肾阴阳的代表方剂。

    清代陈修园总结张仲景用附子的经验，乃谓：“杂于苓、芍、甘草中，杂于地黄、泽泻中如冬日可爱，补虚法也；佐以姜桂之热，佐以麻、辛之热，如夏日可畏，救阳法也。”（陈修园《神农本草经读卷四》），并在《时方妙用》中立消水圣愈汤，此方由仲景桂甘姜枣麻辛附子汤加知母组成，陈氏标为“治水第一方”。后人用于脾肾阳虚、阴寒内盛、痰饮泛滥、湿浊凝聚的咳喘、阴水、寒疝等，多有良效。特别要提的事王清任所创的急救回阳汤将附子、干姜与桃仁、红花配伍，诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。其后，唐容川创天魂汤，将附子、干姜等温里药用于出血证，为治疗虚寒性吐血另设温阳摄血法。

近现代医家经验

    近现代医家在继承前人经验基础上，对附子的应用具有独到见解和体会。张锡纯（1860——1933）善将附子与人参、山萸肉同用，挽救亡阳证，并创敦复汤补相火、运脾胃。上海祝味菊（1884——1951）针对当时医界“投凉见害迟，投温见害速，投凉之害在日后，投温之害在日前”之偏见，放胆用附子治疗危重病症。观其医案，附子用量超过常用量，少则12——15克，多则30克，故有“祝附子”之名盛传于沪滨。他在处方中，将温阳药附子与潜阳药（灵磁石、生龙齿）或与安神药（酸枣仁、朱茯神）并用，能使阳气振作而潜藏，神气安然而勿浮，深得附子配伍之妙。

    云南吴佩衡（1866——1971），十分尊崇《伤寒论》温阳扶气法对附子的应用，擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂，并自立寒症标准，即“身重恶寒、目瞑嗜卧、声低气短、少气懒言。”治愈许多阳虚病症。他用附子之量更是惊人，一般在30克，多至100克、200克.300克，最多用至450克，常将附子加入辛温发散剂、温里和胃剂、补气剂、滋润剂等方药中。他用附子之法有三：一是用炮制附子，二是与干姜、肉桂（研末泡水冲入）配伍使用，三是久煎（大剂量煎三个小时以上），显示出娴熟的临证用药经验。其用附子之量，确有过人之胆识，至今在云南等地仍有一定影响。

    蒲辅周（1888——1975），对附子有着精到的配伍经验。李兴培曾总结蒲氏附子配伍二十三法（《上海中医药杂志》1986年11期26页）。其主要功效为回阳、温阳、温经、温通、温补、温化、温寒等，他如引火归元、平复厥热、反佐纯寒等亦是不可忽视的配伍。但蒲氏恪守“温而不燥”之规则，认为“药既要对症，用也必须适中，药过病所，温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊（《蒲辅周医疗经验》《人民卫生出版社》1976年11月版25页）。”他还举《伤寒论》附子配伍之例，如附子汤中配白芍、四逆汤中配甘草以及肾气丸中水中取火等，皆取温而不燥之意，其见解委系公允。

    上海名老中医方行维先生擅于将附子与羚羊角配伍使用。方氏指出：“附子为回阳救逆之妙品，羚羊角为镇肝息风之要药，一动一静、一温一寒、一阴一阳、药性迥异，相反相成，其作用有二:一则交济阴阳，一则扶阳生阴，对于肝旺于上、肾亏于下、母子相离之证，具有平衡阴阳之殊功。”

    赵锡武（1902——1980），运用君药为附子的真武汤治疗心衰、肾衰，配合开鬼门、洁净府、去菀陈莝三法，疗效理想，被同行称赞。笔者受其启发，曾给一位慢性肾炎高度浮肿病人，原每日用速尿800mg，尿量仅有1000ml，余用真武汤合五皮饮（炮附子用至45克，先煎三个小时），服用三剂，尿量增至3000ml，水肿明显消退。

    焦树德善用附子治疗尪痹（主要指类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等），取其“大补肾命真火，祛在里之寒邪”，常配熟地、川断以补肾精，配羌活、独活入太阳、少阴督脉三经，以散在上在下在表在里之寒湿（焦树德《方剂心得十讲》《人民卫生出版社》1997年7月版229——234页），并创制尪痹冲剂，解关节之痛，深受病家青睐。

    近年来中药新剂型不断涌现。《全国中医医院急诊必备中成药》中以附子为主的新制剂就有参附注射液（红参、附子）、参附青注射液（红参、附子、青皮）、四逆汤注射液（附子、干姜、炙甘草）、芪附注射液（黄芪、附子）等。以参附注射液为例，经三百例厥脱证（包括感染性休克、心源性休克、低血容量休克、过敏性休克）临床观察，阳气衰脱证189例，总有效率81.48%，气阴耗伤证92例，总有效率86.96%，真阴衰竭症证9例，总有效率31.58%。临床应用证明，本药对血液系统、心肝肾等主要脏器和系统无明显毒副作用（《全国中医医院急诊必备中成药应用指南》，国家医药管理局医政司，1997年11月，第7页）。

附子的中毒解救

研究已知，附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱，这些物质有显著的强心利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般是在服药30分钟后出现，长者在1——2个小时以后，开始见口唇、舌以及肢体发麻，继之以恶心呕吐、烦躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷脉弱，血压及心率下降，心律不齐，ECG显示多发性室性早搏，严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子（包括乌头酒）酒制剂等。

附子中毒急救方法为：

1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃；

2.以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞），用阿托品，对异位心律失常(室性早搏、室性心率过速)明显者，则应用利多卡因，如两者则皆有，可同用之。

3.电击转复；

4.相应对症治疗；

5.中药解酒方为：

    金银花30克、绿豆100克、生甘草60克、水煎内服，或蜂蜜内服，每次120克，必要时可服至500克。

怎样避免附子中毒

1.必须使用炮制过的附子制品，禁用生品；

2.严格掌握适应症，不可随意使用含有附子的单验方（特别是含有乌头的中成药）；

3.严防超量用药。张仲景用附子约分三等用量，取附子温经散寒止痛时，用18——27克，温补脾肾阳气时，用9——18克，用于寒热夹杂，虫积寒聚时，用6——99克。

4.大剂量用附子，必须先水煎1——3个小时以上，再入它药同煎。实践证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热除处理后，毒性仅为原来的1/200，但其强心成分经煎煮后不被破坏（见吕兰薰等《常用中药药理》山西出版社1979年12月版第179页）。

5.附子与干姜、甘草同煎，其生物碱发生化学变化，毒性大大降低（见周凤梧《古今药方纵横》人民卫生出版社1987年1月版第135页）。此三味配伍恰为《伤寒论》中的“四逆汤”，故又称张仲景附子配伍法。

十禁三问

    根据历代医家经验，有人提出应用附子要坚持十禁三问：

    十禁：1.面赤不用；2.舌质红、苔黄不用；3.谵语烦躁不用；4.尿少色赤不用；5.脉数有力不用，这五种临床表现为阳热实证，绝对不能用附子，但临证要与假热证区别，如面红如妆、语言重复而低微、脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，是可以用附子引火归原的。6.有严重肝肾疾患和心肌疾患病人勿用；7.体质衰弱、阴虚内热者勿用；8.妊娠期勿用；9.房室传导阻滞者勿用；10.不能与栝蒌、半夏、贝母、白蘞同用。

三问就是问病人服附子后，

1.睡眠如何；2.尿量多少；3.动静状态。

简言之，就是问病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多、后动自如而无躁动不安状，为附子用后的正常反应，反之，则应考虑为附子的禁用病症。