中财网威尔惠顿 长残:经方应用论坛暨黄煌经方沙龙论坛年会论文集4 刘西强博士 云海邹羿
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逆散的使用，总有“门外汉”之感。
2006年，有幸聆听现代导引养生功创始人张广德教授讲解导引养生功的治病原理时。他详细讲述了《难经》“肾间原气”、《灵枢》中的“九针十二原”与腕踝之间“腧穴、原穴” 的关系，才豁然开朗，又反复研读《难经》和《灵枢》原文，结合以前案例，悟出“四逆汤之逆在于肘膝，四逆散之逆在于腕踝”，并成功运用于临床实践，取得了满意疗效。因篇幅所限，仅举三个实例，以示说明。
2007年初春，笔者为一朋友家属治疗心衰，治愈后，朋友设宴答谢。席间，其亲戚闻讯赶到，要求为其诊治。患者女，24周岁，自述其自初潮以来，月经总是淋漓不尽，拖后近十天，每月都要吃几百元中药，但下月依旧如此，已有近十年。刻诊：体型瘦，面色黄，言语低微，底气不足。笔者苦思原因，正不知从何下手时，握手诊脉间，突然发现患者手腕以下冰凉，手腕以上却正常，切其脉整体弱而无力，唯两关微弦。经询问，踝关节以下也是常年冰冷，夏季亦如此，具体开始年限不祥，但已有多年。笔者眼前一亮，暗思：莫非是四逆散证！但历经十余年不愈，也不敢武断承诺。随处于四逆散：柴胡、枳实、白芍、炙甘草各
2007初夏，曾某，女，朋友妻。患偏头痛多年，痛起来甚至难以入睡，多方治疗无效，常服止痛片缓解。刻诊：面黄而无精神，六脉俱弱，手腕以下冰冷。自述足踝以下冰冷，夏季亦不见好转。据其回忆大约在中学阶段就已经开始。此属于少阴枢机不利，处于四逆散（汤剂）五剂。药后来电告曰：服第二剂时头痛已止，且手足转暖，五剂服完，问是否需要继续服用？告曰：暂且不服，先观察一段时间，以观后效。后曾与朋友家人多次小聚，并聊起此事。至今，头痛、手足冷症均未再犯。
2010年初，某公司王经理之女，现读初二。近两个月来由于经常有剧烈阵发性腹痛兼头痛，经医院检查为胃肠神经功能紊乱，但多方治疗后无效，休学在家。刻诊：面色憔悴、两眼无神，脉弱而微带弦象，两手腕以下冰冷，自言足踝以下亦如此。处于四逆散（汤剂），三天后其母来电，告曰：腹痛已愈，现已返回学校上学。
《伤寒论》第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥；厥者，手足逆冷者是也。”从笔者以上经验可以看出，四逆散在于转少阴之枢，本应在“少阴篇”并无“错简”。
3.“传抄之误”亦不成立
很多研究者认为，《伤寒论杂病论》历史久远，文墨传抄，难免有误。若仅以己意测仲景之方，看不懂的地方就认为是传抄之误，以仲景本人自居，未免狂妄。
历史上，许多精于临床的伤寒大家都曾指出原条文的正确性。随着《伤寒论》研究的深入和现代生理学的发展，原来许多认为是“传抄之误”的地方，也被众多医家一一证明：原条文无误。如第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干舌燥者，可下之，宜大承气汤。”但对于第176条“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之”，大多数研究者还认为是“传抄之误”。笔者认为此条应为：平素体寒又兼阴亏的人突然外感，病邪滞留于气分还未入里之症。但苦于没有临床佐证，对自己的推测也不敢肯定。
2007年春节刚过，一同事亲属，女，自感头昏发热，托为诊治。刻诊：颜面微热，脉浮洪微滑，舌苔润滑，正常淡白苔。两年前我曾用大剂附子理中汤为其治疗多年的月经剧痛，深知她属于体寒之人，恐不胜白虎汤之寒，但又不似“真寒假热”之少阴证和“阴不敛阳”血虚证和“补中益气汤”证。思前想后，犹豫再三难以决断。正当犹豫之际，她补充说：“这几天口渴喜冷饮，而原来从不敢饮冷。”我眼前一闪，突然想起第176条“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之”。诊断时因发现舌润，故未问口渴与否。细询其因，诉说春节时商场太忙，劳累所致。《内经》云：“阳气者，烦劳则张。”洪大之脉当应用凉润之剂，不拘于季节。随处白虎汤：生石膏
2009年秋后又遇一类似案，其证相似，唯其脉洪而不滑。由此可知，很多医家认为第176条的“传抄之误”并不成立。
4、遵循《伤寒杂病论》原条文的重要性
很多医家为了方便临床，对仲景方证进行了归纳和总结。笔者认为，这种归纳的初衷、用意是好的，但实际上却违反了仲景本意，更是没有考虑到临床事实。如《医宗金鉴》和《伤寒论》教材等书总结的大承气汤“痞、实、燥、满”四证；白虎汤“大汗出、脉洪大、口大渴、身大热”四证和“麻黄汤八证”、五苓散的“膀胱蓄水”、小柴胡汤“主少阳”等等。先不要说这种“标准型”病人临床上真是“千年难遇”，而且这种总结也严重窄化了这些方证的应用范围，更违背了仲景本意。
以大承气汤为例。仲景何处说要在出现“痞、实、燥、满”时用大承气汤？相反，仔细推敲仲景原文就会发现，真遇到这种情况，仲景反不用大承气汤而改用小承气汤，在没有这么严重时倒可以用大承气。之所以出现“痞、实、燥、满”的状况，表明正气已经虚弱倒了极点，大承气的峻下会把仅有的一点正气伤掉，导致“病去人亡”或“病未去人已亡”。这也体现了仲景在处理正邪关系时，时时刻刻考虑到正气的存亡，决非如上书所言，一攻了之。
5、总结
《伤寒杂病论》言简意深，不仅是一本方药之书，还是一部辨证论治训练的综合教材。在写法上《伤寒杂病论》采用了虚实反正、对比互明，从文法和布局把辨证论治思想与方法贯彻无遗。在原条文排列上是一个有机的整体，条文之间，或前或后，或隐或现，彼此间都有联系。其它关于《伤寒杂病论》的注释、研究只能作为学习的参考，不能用他们注解的观点解释仲景的思想。
研究仲景的思想就要从原文入手，紧密结合临床实际，反复推敲仲景篇章、条文之间布局的目的，领会条文的排列意义，才能体验到书中的精神实质，学到条文以外的东西。先师李永林曾说：“学仲景之书，如不通仲景言外之意，虽日用仲景之方，夜读仲景之书，终为仲景之门外汉。”
谈中医的“产能过剩”现象
巴窗夜雨
“产能过剩”是经济学术语，也是我国目前经济建设存在的重大问题。借助“产能过剩”这一观察视角，很容易发现在中医产业也存在“产能过剩”。
1、经方基础研究的“产能过剩”
虽然关于经方、方证与现代医学人体底层联系等课题因客观条件限制无法取得进展，但并不影响目前经方基础研究的临床推广。但传统中医理论的困局造成现实中对经方医学的发展限制，使经方无法在临床大面积推广，而导致了经方基础研究的“产能过剩”。所以，在当前阶段，基础研究对经方突围是不起作用的，因为已经“产能过剩”。
2、中医高校生产的“产能过剩”
中医高校盲目扩招等因素，造成学生群体的“产能过剩”。临床医院根本吸收不了这么多的毕业生。此外，学生的知识结构，也无法满足临床的实际需求，进一步加深“产能过剩”。
3、如何吸收中医的“产能过剩”
研究中医的行业本质，经方无疑是中医的行业本质之一。
通过经方的大力推广，使学生具备运用中药治病的能力，以满足临床需求，从而化解吸收掉高校生产的“产能过剩”。
另一方面，通过医院临床的经方教育，在临床上大力推广经方，化解吸收掉经方基础研究的“产能过剩”。
第三，通过经方产业链的构建，从基础到临床各个环节的产业优化，调整人才结构，最终从根本上解决中医的“产能过剩”。
综上所述，目前经方发展的瓶颈或者说中医的困局，已经与经方的基础研究无关，完全取决于国家的决策。
脉诊简谈
王彪
脉诊是个老生常谈的故事了，似乎没必要再谈，但得其要领者有几？人多奉《频湖脉学》为圭臬，读起来朗朗上口，用起来却指下难明。故特抛砖引玉把自己的脉诊方法简单谈一谈。
1、浮沉定位法：《难经》：“脉有轻重，何谓也？然：初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者，肾部也。故曰轻重也。”这个定位法是右寸3菽属肺部，左寸6菽属心部，右关9菽属脾部，左关12菽属肝部，15菽属肾两尺部。这样的定位法要比浮、中、沉更精确。
2、脏器定位法：《素问•脉要精微论》中还提到：“尺内两傍，则季肋也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候鬲；右外有候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上着，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”这个脏器定位法可谓完美无缺。它把人体的脏器躯干全部概括在寸口脉上，同时也说明寸口脉是人体一张全息图的缩影，是人体疾病反应的一个窗口。这要比后世左为心肝肾右为肺脾命门要详细精准的多。我翻阅过一些关于这94字的解释，但都不尽人意。不能阐释它的真正内涵，毕竟写书和临床是两回事。
3、疾病的定性：《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也，寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁，上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右。脉两出，积在中央。”各以其部脉法，它与《脉要精微论》如同是一脉相承，文义十分相近，尺中（以及尺外）、关上、微下关、上关上、寸口、微出寸口，把人体上下左右概括无遗，是后世只论寸关尺望尘莫及的。
4、独脉法：《素问•三部九候论》：“帝曰：何以之病之所在？岐伯曰：察九候独小者病，独大者病，独急者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”独，是一处脉的特殊反应，不同于其他脉。是疾病反应的部位。
5、候脉：真正的切脉名称叫“候脉”，不应该叫切脉、号脉、把脉等等，“候”包括二层含义，即“静以察其体象，动以侯其体”之义。也包含等候之意，在候脉时突然出现一次病脉，这正是疾病一瞬间的报病反应。在疾病的早期发现有重要意义。
脉理精微，有时非语言能说清楚，需意会。由于篇幅所限举数例说明。
1、候脉断出左卵巢囊肿
马××，女，３５岁，
候脉：右寸１２菽沉缓，关１２菽弦，尺１５菽缓。左寸６菽滑，关１２缓，尺１２菽，浮弦紧。独此一部弦紧明显。告知患者左侧应该有卵巢囊肿，建议做Ｂ超。并开药５剂。
当归12g，白芍15g，桂枝12g，吴茱萸8g，川芎10g，干姜10g，半夏12g，丹皮10g，麦冬15g，党参15g，甘草10g，阿胶10g（烊化）。
按：左尺浮弦紧，独此一部明显，故断为病在左少腹，浮病势有上升的趋势，弦紧寒湿疼痛，病位偏低，脉弦紧多寒湿为患，聚而不散，故《金匮》谓之“聚”病。
2、舍证从脉
周××，女，56岁，因腹泻，脐周隐痛，感觉腹中寒冷，他医用附子理中丸、参苓白术散不效。候脉：左寸关稍滑，尺15菽以下，沉弦细，右寸9菽，沉弦细，关12菽沉弦，尺15弱。故断为肾阳不足，寒湿不化，与同仁金匮肾气丸一瓶。
二诊：腹泻、腹中寒冷感均大减，再与一瓶。
按：腹泻脐周隐痛，腹中寒冷感，此中焦虚寒，病在太阴，理中丸理中焦方证相对，应该有效。不效为何？尺脉沉、弦、弱、细一派阳虚之象，病在下焦，故舍证从脉以肾气丸取效。
3、郑××，女，６３岁，候脉右寸滑而上鱼际，左尺滑而过尺，脉时结。告其颈或喉部有病，痰火为患，左腿有病，但不能定性。她说：我告诉你吧，我有结节性甲状腺肿大，右大于左，左腿的髋关节是人工关节。看来这位考官还是不太满意，还要继续努力了！
操却千曲可听声
——写在读编《医案》进行时
江厚万
（中国科技开发院芜湖分院中西医结合研究所， 241000）
本人应邀参与主编《名家教你读医案》系列丛书，遂有此篇之作。该丛书收录名老中医100余位，总字数120万左右，计划3年内分5辑出齐。凡1949年10月1日新中国成立时仍健在的中医翘楚，均被列入收录对象，并破格加入当今正活跃杏坛的中医俊彦，如“铁杆中医”
1孔伯华：宏论医方赛坟典
孔师言：古之时，方不如医，后之世，医不如方。甚矣，医方之并重也。夫自古以来，《内》、《难》尚矣。唐宋以还，著者凌杂。而之门户分于金元，其后末支委分，入主出奴，或师其意，各逞家技而守一义，或武断而执一偏，不知“治病必求其本”。……厥后，方书日汇，剽窃为能，或则以某药某方能治某病而不知有变，懵然不察其所以然。悲夫，法日繁，理愈晦，此后世之所以多夭折者矣。是故不患人之不知医，患在多知医而究不知医；不患人之不知方，患在多知方而究不知方也。何则？医无定法而法有定理，法不可尽而皆可通，理不可穷而尽可明也。知医而不知方，谓之暝蹈；不知医而知方，谓之剽窃；剽窃与暝蹈，其偏废一也。是故方者矩也，医者意也，方无尽而通之以矩，医无穷而守之以意。方者防也，防于未然，范于已然。医者易也，变而通之，神而守之。方者法也，医者理也，明其理而后用其法，法无不当；知其法而后参以理，理以益明。虽然，世代推迁，风气殊尚，陈辙可以不稍易乎？曰可变者惟法，不易者惟理，时有古今也，地有南北也，禀有厚薄也，体有强弱也，法虽不可成守，而理则无所殊也。是以考古者，无以别裁则多歧而必至于误施，有所专主又慎防胶执而偏固，所谓左右佩剑，均未协中，推其所以左右之故，盖于理有所未明，于法有所未谙也。理已明矣，法已谙矣，则多歧胶执之弊即无，倚左偏右之失自泯。医之为道，无更他有焉。且方之相反者，或适相成；医之相攻者，又实相救；是在学者之参酌会通，取长补短，折衷于《内》《难》之奥旨，斯为善矣。
点评：岐黄典籍汗牛充栋，各家学说异彩纷呈，往往使后学一是难衷。先生以画龙点睛之笔，仅用寥寥数百言，辄令医理畅达，方治洞明，浩浩灵兰，了然于胸。时下中医学界“时髦”成风，基本理论给套上“基因”、“分子”、“克隆”等现代字眼，“辨证论治”被偷梁换柱为“辨病论治”，“三因制宜”的诊疗大法胶柱鼓瑟成“一方一病”。先生早在半个多世纪前就洞察其弊，严辞谴斥：“方书日汇，剽窃为能，或则以某药某方能治某病而不知有变，懵然不察其所以然。悲夫，法日繁，理愈晦，此后世之所以多夭折者矣。是故不患人之不知医，患在多知医而究不知医；不患人之不知方，患在多知方而究不知方也。”“方者法也，医者理也，明其理而后用其法，法无不当；知其法而后参以理，理以益明。”重
2祝味菊：头撞南墙猛回首
1927年祝氏从四川赴上海，侍诊于某温病名家之门，凡三月，深深佩服该名医对时令病发展的过程能“料变如神”，然结果却是“病者由轻而重而死”。目睹此大家按叶天士所创治温大法，由辛凉解表、甘淡祛湿，而至透热转气、清营散血，由宣化湿浊、滋阴清热，而至涤痰开窍、平肝熄风。对其将“宣卫、清气、凉营、散血”四部曲逐一唱遍，却终无法挽救患者之死，深感遗憾和痛心。在强烈的救人责任心的驱使下，祝氏不仅遍翻医籍，且又与道友（如陆九芝等）切磋，认为疗效差之根本原因，是他们对时令病在理论认识上，将伤寒与温病对立，在病因上以温邪与寒邪对立，故治法上从始至终“法应清凉”，而不敢用温药所导致。故他不为川沪水土之别，患者体质之异为囿，将“治川人之法”（即伤寒法）加以改进，“遂不顾一切，愤然悬壶，一秉真理，不屈不挠，为人诊疗，往往应手而愈。”他所采用的伤寒法，诚如学者所指出的“当然不是复古，而是融合西医理论，批判温病派的不足，发扬伤寒派的传统，吸收温病派的长处，是种站在新的高度上的伤寒法，所以其疗效之提高，并不是无原因的。”
点评：祝氏在血的教训面前，猛然醒悟，不唯上，不唯书，不迷信权威，一秉真理，不屈不挠，其科学求实、求真的精神，值得今人永远学习！
3何任：师心不泥创新说
何师擅长治疗内科、妇科、儿科疑难杂症，尤其他总结的“不断扶正，适时祛邪，随证治之”的治疗肿瘤“十二字诀”，改写了世界传统的肿瘤治疗观念，堪称中医治疗学思想的一大创新。
所谓“不断扶正”，就是指治疗自始至终要调整正气，培益本元，提高病人抗病能力。并将“不断扶正”方法，又具体细化为三种，即益气健脾、养阴生津、温阳补肾。
所谓“适时祛邪”，就是指在“不断扶正”的基础上，将清热解毒法、活血化瘀法、化痰散结法、理气解郁法等交叉配合使用。
所谓“随证治之”，即是指在综合考虑肿瘤疾病的基础上，在“不断扶正”、“适时祛邪”的原则指导下，依随病人就诊时所出现的各种证候表现及体检指标，针对性地辨证治疗。
如浙江嘉兴病人沈某被上海某大医院确诊为胆囊癌晚期肝浸润，认为已无法医治，并预言只能存活20天左右。经何师详细诊察，精心辨证，以扶正祛邪蠲痛法立一处方。病人服用7剂后即觉症状明显好转。续服4月后前往原上海某大医院检查，癌肿完全消失。2个月后即照常上班。后间断服药，至今已过去整整18年，病人依然健康如常人。
点评：何师创立的中医治癌“十二字诀”完全符合中医学基本原理，闪耀着科学思想之光。它是对“扶正祛邪”笼统说法的超越，是对“以毒攻毒”含混之辞的反叛，更是对西医治疗学思想的宣战。愿我们中医学子共同努力，全面传承大师的科学思想和济世活人之术，创造中医学新的辉煌！
4陈瑞春：思接仲景擅经方
陈师认为《伤寒杂病论》中应用祛湿法处极多，诸如五苓散证，苓桂术甘汤证、真武汤证等皆属其范畴，虽偏重于治中、下焦之病为多，但如与汗法方剂（小青龙汤、麻黄汤、麻杏苡甘汤、柴胡桂枝干姜汤等）巧妙结合，亦可用治上焦湿证。他在长期研究《伤寒论》的同时，结合近五十余载临证经验指出：《伤寒杂病论》苓桂剂类方（茯苓桂枝五味甘草汤、茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、五苓散、茯苓桂枝白术甘草汤、防己茯苓汤、茯苓泽泻汤等）虽都能温阳利水、补脾渗湿，但在具体运用时，应将每一方的药物组成、主治、功用结合临床，取得理论与实践相印证的资料，进而找出这类方中的代表方，以利临床运用。他认为苓桂术甘汤可为这类方的首选方：以该方配补肾药，或加泻水药，可治脑积水；如配二陈汤或真武汤，可治肺心病；如合六君子汤，可治胃液潴留、十二指肠溃疡；若合健脾行气或固涩药，可治肠炎。而从组方原则看，阳虚者加附子；气虚者加黄芪；脾虚者，重用白术；湿盛者，苍白术同用，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，则可将经方用得活，用得精，取得较好疗效。
点评：抓住类方类证，再进一步确立分证（亚证）论治，就是抓住了辨证论治的根本，也就是胡希恕先生所说的“方证是辨证的尖端”。目前中医疗效之所以每况愈下，其症结恰恰在此。
5彭坚：敢放清声啸杏坛
彭师是当代“天然的、当然的、必然的”铁杆中医，他遵循仲景《伤寒论》、《金匮要略》对各种痛证的认识路线与理论思考，临证时，首先确定疼痛的部位，其次辨析疼痛的性质，然后紧扣各种痛证固有的特征，能够用经方治疗的，则尽量使用经方（两书载治疗痛证方剂近70首），经方没有涉及到的，则用后世效方，经方、时方的选择与合用，一概以疗效为标准，以各家经验为参照，独具匠心地采取以疼痛部位为纲，包含“六经分证”或“汤方辨证”的方法，将痛证分为10大类型，并做到方随证出，首尾一贯，极具实用价值。
（1）头痛：太阳病头痛，属于表虚者，必恶风、汗出、脉浮缓 ，用桂枝汤；属于表实者，必恶寒、无汗、脉浮紧，用麻黄汤。阳明病头痛，大便秘结、脉沉实者，用承气汤。少阴病头痛，恶风寒、脉不浮反沉者，用麻黄附子细辛汤。太阴病头痛，干呕、吐涎沫者，用吴茱萸汤。此外，少阳病头痛，偏于头部两侧，可用小柴胡汤。厥阴病头痛，呈寒热错杂，可用乌梅丸。外治法则有头风摩散，用之治疗阵发性头痛。
（2）咽喉疼痛：属于少阴病二、三日，咽痛者，用甘草汤、桔梗汤；咽中痛、生疮、声音不出者，用苦酒汤；寒客少阴，咽痛、声音不出者，可用麻黄附子细辛汤。属于阴阳毒者，如咽喉痛、唾脓血、面赤斑斑如锦文，为阳毒，用升麻鳖甲汤；如咽喉痛，面目青，身痛如被杖，为阴毒，用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒。
（3）肩颈疼痛：属于寒证，表虚者，用桂枝加葛根汤，表实者，用葛根汤；属于热证者，可用葛根芩连汤。
（4）手臂疼痛：属于血痹虚劳者，用黄芪桂枝五物汤或建中辈；属于寒湿、湿热者，可选用桂枝附子汤、麻黄杏仁薏仁甘草汤等方。
（5）胸痹心痛：分轻重虚实辨治。属于上焦阳气不通，阴邪阻滞而“胸背痛”者，用栝楼薤白白酒汤；夹有痰饮上逆，出现不得卧、“心痛彻背”牵引性疼痛者，用栝楼薤白半夏汤，这是胸痹的两首正治方。属于轻证，出现“心悬痛”即心中空痛者，用桂枝生姜枳实汤；属于急证，出现“胸痹，缓急”即阵发性剧痛者，用附子薏苡散；属于重证，出现“心痛彻背，背痛彻心”即持续性、牵引性剧痛者，用乌头赤石脂丸；属于中焦虚寒者，用理中汤。
（6）胸胁疼痛：属于少阳病者，可用小柴胡汤；兼夹水饮者，可用柴胡桂枝干姜汤；属于气滞者，可用四逆散；属于气滞血瘀者，“其人常欲蹈其胸上”，为肝着，可用旋覆花汤；属于悬饮者，“心下痞鞕满，引胁下痛”用十枣汤。
（7）心下痛：属于热证者，“按之则痛”，用小陷胸汤；若“按之心下满痛者”，用大柴胡汤。属于虚寒证者，可用理中汤。属于上热下寒证者，用黄连汤。属于寒热错杂者，“心中疼热”，用乌梅丸。如果“心下按之石硬”，或“从心下至少腹硬满而痛，不可近者”，为结胸证，属于实热证者，用大陷胸汤或大陷胸丸；属于寒实证者，用三物白散。
（8）腹痛：分寒热虚实辨治。属于虚寒证，出现腹中隐隐而痛者，用理中汤；拘急而痛者，用小建中汤、桂枝加芍药汤；腹中“雷鸣切痛”者，用附子梗米汤；偏于胁下发热者，用附子大黄汤。属于寒疝，“绕脐痛”者，用大乌头煎；兼身疼痛者，抵当乌头桂枝汤；“腹中痛，及胁痛里急”者，用当归生姜羊肉汤。属于大寒痛，“上下皮起，出现有头足，上下痛而不可触近”者，用大建中汤。属于实热证，出现腹部疼痛、胀满、大便秘结者，根据不同情况用三物厚朴汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤。腹痛偏于上腹部，用小柴胡汤；腹痛，“气上冲胸”，“往来寒热”者，为奔豚病，用奔豚汤。腹痛偏于右下腹，为肠痈。属于实证者，“按之即痛如淋”，用大黄牡丹汤；属于虚证者，“腹皮急，按之濡如肿状”，用薏苡附子败酱散。此外，妇人“腹中绞（朽字，木旁改病字头，读绞）痛”，用当归芍药散；“腹中血气刺痛”，用红蓝花酒；“少腹满痛”，经水不利，用土瓜根散。妊娠腹中绞（朽字，木旁改病字头，读绞）痛，用当归芍药散；腹痛、漏下，用胶艾汤。产后腹痛，属于虚证者，用当归生姜羊肉汤、小建中汤、当归内补建中汤；属于气滞者，用枳实芍药散；属于血瘀者，用下瘀血汤。
（9）腰腿疼痛；属于寒湿者，“腰以下冷痛，腰重如带五千钱”，为“肾着病”，用甘草干姜茯苓白术汤。属于肾阳虚者，用八味肾气丸。“脚肿如脱”，诸关节疼痛，用桂枝芍药知母汤。脚挛急疼痛，不可屈伸者，用芍药甘草汤、芍药甘草加附子汤。
（10）周身疼痛：属于外感风寒，表虚者用桂枝汤，表虚兼气血不足者，用桂枝新加汤；表实者用麻黄汤、大青龙汤；表实里虚者，可用用麻黄附子细辛汤；表里俱虚者，用桂枝加附子汤；里虚者，用附子汤。属于寒湿疼痛者，用麻黄加术汤；虚实夹杂，“病历节，不可屈伸，疼痛”者，用乌头汤。属于风湿疼痛，风重者，用桂枝附子汤；湿重者，用白术附子汤；风湿并重者，用甘草附子汤；阳气为湿邪抑郁，“发热日晡所剧”者，用麻黄杏仁薏苡甘草汤；虚实夹杂者，用桂枝芍药知母汤。
点评： 痛证历来被作为一种临床症状看待，其实，中医的辨证论治总是从症状入手，最后再归结到“方证”。方证之“证”与症状之“症”，既有区别，又有联系，前者必须涵括后者，后者又必然左右前者。方证之“方”虽须随“证”而设，但“证”同而“症”异者，“方”亦须随之有所变更。质言之，辨证“既要不昧于症，而又要不惑于症（孔伯华语）”，二者是辨证的统一。因此，将“疼痛”作为一个独立的“病证”进行辨治，自在情理之中。
6黄煌：中流击水拨乱舟
他认为，中医学是汉民族的传统医学；中医学具有悠久的历史；中医学是中华民族经亲身尝试的经验积累而成的医学；中医学具有自然的气息；中医是以人为本的医学；中医是一门临床技艺；中医学是经济安全有效的医学；中医学是随俗为变的医学。
他指出，中医学应该从研究“人的病”向研究“病的人”转变；从研究“理法证”向研究“方药证”转变；从研究“实质”向研究“实效”转变；从“中西医结合”向“中西并重”转变。
点评：医学哲学
7结束语
中医学步履艰难走来，如何走出困境，无时无刻不揪动着炎黄子孙的心。
浅谈哮喘的治疗
张学
（上海市针研所医疗门诊，200000）
俗话说“外不治癣，内不治喘”，哮喘自古以来就是个难症。我学习和研究哮喘这个疾病有十多年了，直到近几年，才真正的有所突破，治愈了一些哮喘患者，积累了一些所谓经验。在此与大家一起分享，借以抛砖引玉。
哮喘是个免疫性疾病。哮喘是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞和上皮细胞等多种细胞和细胞介质参与的呼吸道慢性炎症。研究显示，所有哮喘患者的气道内都存在不同程度的慢性炎症，甚至包括那些临床症状轻微的患者，而且体内试验证实，即使哮喘患者处于无症状期，也可检测到明显的气道内炎症改变。所以，哮喘的治疗，不论其有无症状，其治疗都应“不离于肺”。
哮喘是个综合症。在我多年临床观察中，哮喘患者往往具有较为复杂的症候群。邪气在里则多表现为咳嗽、喘息，邪气外出则表现为过敏性鼻炎症状、湿疹、无疹性瘙痒、荨麻疹、手足心脱皮。某些哮喘患者，可以观察到极其明显的表里更替，在此举一个病例以作说明。2007年上半年的时候，我在上海治疗一个七岁大女孩子，从小有湿疹史，几个月后湿疹消失，反复出现咳喘，不咳不喘时，便手足心瘙痒脱皮，或兼有鼻部过敏症状，但在咳喘期间，手足心脱皮瘙痒又悄然消失。我接诊时，正好在咳喘发作期间，用药后，咳喘消失，手足心脱皮、瘙痒，其间随父母去浙江泡温泉，手足心症状很快即无，然一周后又出现咳喘。治疗后，咳喘即无，手足心又出现了脱皮和瘙痒。“哮喘综合症”的这个提法，我已经向我的哮喘病人或家长们说了有好几年了，这个提法，对于哮喘的认识和治疗，都是很有启发的。我们应该从整体去看“哮喘”这个疾病，而不是把这个病拆开来，见到湿疹的时候诊断为“湿疹”，见到鼻部过敏症状诊断为“过敏性鼻炎”，见到喘息诊断为“哮喘”。从中医理论来看，肺、肺系、鼻窍、皮毛，皆为肺所主，只是随邪气深浅不一，而出现各种症状，其表现虽然不同，然而其实质却是相同的。
哮喘患者的发病有其季节性和时间性。大部分哮喘病人的症状，秋天冬天严重，而春天尤其是夏天则较为轻微。当然也有常年发病的，现在因为空调的使用，夏天发病的患者也越来越多了。在一天之中，喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状则多出现在夜间或清晨。夏天和中午，人体气血向外宣发，冬天和夜间，人体气血向里敛藏，阳用事，则哮喘不易发，阴用事，而哮喘多发。
根据以上的临床观察，我拟定了哮喘的治疗原则：即由里出表。三阴三阳，也无外乎表里。就三阳而言，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里，就整个三阴三阳系统而言，三阴为里，太阳、阳明为里，少阳则为半表半里。邪气所去，皆以太阳和阳明为最终出路。哮喘用药后，从喘到咳嗽，从咳嗽到鼻炎，再到湿疹，透邪于表，哮喘这个病就已经好了七八分。今年有一上海中医药大学的研究生在我处跟诊，多次见到哮喘病人服药后发出湿疹或手足心脱皮而不再作喘。
五 方药吟味
经方新解
杨大华
（江苏省东海县石榴镇卫生院，222314）
1.甘草汤
甘草汤仅有一味甘草，用于治疗少阴病咽痛者。鉴于甘草在经方中使用的频率极高，不妨跳出甘草汤来单独探讨一味甘草的应用规律，这无疑对于理解含有甘草的经方有重要意义。
首先，结合现代药理学来看，甘草具有类肾上腺皮质激素样作用。这些作用主要体现在以下几个方面。
一是有抗炎作用。就临床疾病谱来看，炎症是临床碰到的最常见的病理类型。它是以组织器官的“红”、“肿”、“热”、“痛”和“机能障碍”为表现特征。炎症的病因包括物理的、化学的和生物的多种因素，但在古代，还是以感染性因素引起的炎症为多。《神农本草经》谓甘草“主五脏六腑寒热邪气……金疮肿，解毒”，其中大都是感染性炎症。许多治疗感染性炎症的方剂都含有甘草，并非偶然。鉴于肾上腺皮质激素的卓越的抗炎作用，现代临床医学对于感染性炎症也广泛地使用糖皮质激素。不能否认，抗炎作用是甘草的广泛应用不可或缺的原因。同时可见，甘草的抗炎作用也是非特异性的。
二是有补充水分与抗利尿作用，即水钠潴留作用。也是盐皮质激素样作用。临床也证实大剂量使用或长期使用甘草会出现水肿，说明甘草有“保水”作用。张仲景每于汗、吐、下之后使用含有甘草的方剂，是有道理的。至少，那时人们应该认识到甘草有助于恢复人体体液。在不能静脉补液的时代，热性病的脱水伤津治疗中，甘草无疑起到相当重要作用。对于低血压来说，甘草可补充水分以扩张血容量，从而提升血压。对于直立性低血压，临床有用甘草配伍肉桂、党参、五味子的报道。甘草的这一特点，被应用于治疗肾上腺皮质机能减退症，即阿狄森氏病。也有人利用甘草的抗利尿作用而用于尿崩症。而对于水分潴留欲驱除过多水分的逐水剂，通常是不使用甘草的。十枣汤、葶苈大枣泻肺汤不用甘草，不仅仅是出于所谓的“十八反”。
三是有应激作用，“甘以缓之”，甘草有“缓急”作用，即是应激作用。当人体面临外来巨大刺激时，常常靠分泌大量肾上腺皮质激素来应激。吉益东洞说甘草“主治急迫也。故治里急、急痛、挛急。而旁治厥冷、烦躁、冲逆之等诸般迫急之毒也。”说的就是甘草的应激作用。经方中那几个应激时使用的小方，诸如芍药甘草汤、大黄甘草汤、桂枝甘草汤、甘草麻黄汤、甘麦大枣汤等都离不开甘草。为什么不配伍其他药？抑或不单独用麻黄、桂枝、大黄等一味药？甘草的缓急应激作用由此可见！至于甘草的非特异性解毒作用，诸如用于附子乌头毒蕈半夏等中毒时，也可以视为它应激作用的一个方面。
其次，从方剂的配伍角度来看，甘草也有值得探讨的地方。甘草可影响其他药物中某些成分的煎出。现代药理研究表明：甘草中所含有的皂甙具有表面活性作用，能够通过其增溶作用增加药物中难溶性成分的浸出量，所以具有增溶和助溶作用（段宗一，学术论文集（北京中医学院中药系），1985，257）。经方中用石膏、龙骨、牡蛎等多配伍使用甘草，那么，甘草是否能促进这些矿石类介壳类药物的有效成分的煎出率？值得研究。甘草除了上述的增溶和助溶作用外，还表现为沉淀反应，如在和黄连同时煎煮时，甘草中的甘草甜素与黄连中的小檗碱形成盐而被沉淀（陕西中医，1981，5：47）。
再次，甘草可能会影响其他药物的体内代谢。有学者认为皂甙成分有聚集在气/液、固/液界面上的能力，使其在生物体内不是均匀分布而是聚集在某些细胞膜的表面上，这种生物化学上的“膜活性” 使其分子可被吸收到膜的类脂层内部，从而改变膜的通透性，增加其他药物的吸收量（李成义，甘草“合诸药，截百毒”辨析，甘肃中医，1996，9（2）：42）。甘草中的皂甙成分可能会影响人体细胞膜的通透性，从而促进方剂有效成分“进入”细胞内。基于这种认识，当甘草与甘遂、大戟、芫花等毒性药合用时，是否会因为这种表面活性作用而使得毒性吸收增加呢？能否从该角度探讨它们“相反”的机理？
最后，从甘草的味道来看，可以认为甘草是一味矫味剂。众所周知，甘草含有甘草甜素，炙甘草则又加入蜂蜜。除了上述所起到的作用以外，不能忽视它的矫味作用。当然，和主要作用相比，这是微不足道的了。
小贴士什么叫炎症？
炎症是人体在致炎因子刺激下发生的以防御为主的反应，是一种十分常见而又重要的病理过程。致炎因子包括物理性的、化学性的、生物性的以及某些过敏性疾病。其基本病理变化为局部组织的变质、渗出和增生。临床表现为红、肿、热、痛和机能障碍，并有发热、白细胞增多等全身反应。炎症反应的中心环节是血管反应。按照病程可分为超急性炎症、急性炎症、慢性炎症和亚急性炎症。
2.芍药甘草汤
芍药甘草汤是治疗“脚挛急”的，该如何理解呢？古人把小腿称为“脚”，我们今天所说的脚，古人称之为“足”。“挛急”即是痉挛急迫之义。骨头是不会痉挛急迫的，只有肌肉才会发生痉挛急迫。小腿的痉挛急迫说到底就是今天所说的腓肠肌痉挛。腓肠肌是骨骼肌，位于人体下部，为负重肌肉，比其他肌肉更容易痉挛。最常见的原因是电解质紊乱，钠钙等离子缺乏。而汗、吐、下治疗的不当则极容易引起电解质紊乱。
现在，著者可以得出如下结论：芍药甘草汤治疗的“脚挛急”是腓肠肌处于痉挛状态。作为骨骼肌之一的腓肠肌痉挛用芍药甘草汤可以收到“其脚即伸”的明显疗效，那么，其他骨骼肌发生痉挛是否也同样可以使用芍药甘草汤呢？从众多的文献来看，答案是肯定的。让著者来看看其他相关的骨骼肌痉挛都产生哪些症状吧！
面肌的痉挛导致脸部肌肉不自主跳动；眼外肌的痉挛导致复视，即视一为二；咬肌痉挛表现为夜间磨牙；肛门外括约肌痉挛导致便秘；膈肌痉挛表现为呃逆不止。《腹证奇览》说“……然于脐旁之肌高出皮上者，为芍药甘草汤腹证。”此“脐旁之肌高出皮上者”即是腹直肌痉挛。
其实，芍药甘草汤不仅治疗骨骼肌的痉挛，也同样应用于平滑肌的痉挛。不同的是，骨骼肌的痉挛多表现为肌肉的不自主震颤、跳动、抖动乃至抽搐等形式，而平滑肌痉挛多表现为阵发性腹痛以及相关脏器机能障碍。其疼痛多为绞痛，如胆绞痛、肾绞痛。不同部位的平滑肌痉挛出现的症状也各有不同。支气管平滑肌痉挛可导致哮喘或痉挛性咳嗽。子宫痉挛可导致痛经。
人体的肌肉大致分为骨骼肌、平滑肌和心肌三类。其中，心肌有自律性，属于特殊肌肉。芍药甘草汤只对骨骼肌和平滑肌的痉挛有效，但其应用的范围已经十分广泛了。由此，著者不妨将芍药甘草汤视为骨骼肌和平滑肌的解痉剂。本方不是万能的止痛剂，使用的目标是人体某些部位的骨骼肌或平滑肌处于痉挛状态，表现为症状相对急迫时。至于炎症性疼痛、慢性劳损性疼痛和肿瘤性疼痛等非痉挛性，本方未必有明显疗效。
小贴士骨骼肌为什么会发生痉挛？
骨骼肌发生痉挛常常和电解质紊乱有关。其中，又以低钠血症最为常见。在重度低钠时，会发生骨骼肌抽动。另外，钙离子和镁离子缺乏时，也会出现骨骼肌痉挛。此二者具有抑制神经肌肉兴奋性的作用。电解质紊乱常常发生于大量的出汗、频繁呕吐、过多利尿和剧烈腹泻，导致电解质大量丢失，同时又未能及时补充者。经文说“自汗出”、“小便数”又与桂枝汤攻其表，势必加重出汗。这些因素都能导致电解质丢失过多。可知，骨骼肌痉挛的病理实质是电解质紊乱。
3.桂枝甘草汤
桂枝甘草汤主治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。”对于这段经文来说，“发汗过多”是后面症状的发生前提，也容易理解。先谈谈经文里的“心”字。“心”在此处不等同于现代医学里的“心”。现代医学里讲的心是属于循环系统的动力器官，位于左侧胸部。传统医学讲的心在何处？应该在两侧肋弓夹角，剑突下的位置。人们常把“心”和“中”并论，合称说成“中心”。说明心之所居当在人体的正中。心为君主之官，君主所居定在中央。俗语常说某某人“偏心”或“心长歪了”，反证心原本是长在人体正中的。俗语也常常把剑突下的肋弓夹角称为“心窝”，把剑突叫做“挂心橛（念jue）”，拳术上有“黑虎掏心”的招法，这些无疑给心脏明确定位。“心”的位置明确了，那么，“心下”自然应该是在该位置偏低的上腹部了。如果把心理解为现代医学心脏的位置，那“心下”该在何处？在心尖搏动点的虚里之处？那里即使不发汗也跳动的。
“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”又该如何理解？“叉手自冒心”即双手交叉覆盖在剑突下的部位。那么，其人为什么要这么做？肯定此处有不适感觉！究竟是怎样的不适？是疼痛？是闷胀？还是烧灼感？结合下文的“心下悸”来看，此处的不适也应该是悸动不安。先是该处出现悸动不安，病人才保护性地用手去覆盖，而且一只手的力度不够，才双手交叉来加强。但是，按下葫芦浮起瓢，心悸的感觉缓解了，心下部位又出现了悸动不安，也需要按压之。若再还手顾及心下，则心部悸动复作。毕竟手部的面积有限，不能全面顾及。所以，先拣悸动最为明显的心部来优先对待。其人的表现应该就是这种状态。剑突下和上腹部的悸动显然不是心脏的跳动，有人把“心下悸”解释为心悸，说是心胸部悸动不安，也显然是模糊了心和心下的概念。是谁在悸动不安？应该是腹部的主动脉！不会是胃、十二指肠或者其他脏器，也不大可能是腹壁的肌肉跳动。腹壁肌肉的跳动的不适还达不到这种程度。
“发汗过多”是不是每个人都会出现叉手自冒心，心下悸，欲得按的症状？显然未必！那么，什么样的人最容易在发汗过多以后出现这些不适？从体质上讲，应该是瘦弱之人。因为瘦弱而见腹壁菲薄，腹腔内也相对松弛，不如健壮者之紧凑。腹腔内空间较大则腹部主动脉搏动的空间也较大，腹壁菲薄则对腹腔脏器的束缚力减弱，从而使腹主动脉搏动受到较小的抑制，其搏动的幅度也相对较大。“心下悸，欲得按”不仅是病人的主观感觉，还应当包括医生的客观感觉。医生也应该能扪到这种感觉。相比于健壮者来说，瘦弱者更容易被摸到腹部主动脉的搏动。从疾病角度讲，患有心脏病的病人在发汗过多时也容易出现这些症状。但此处的悸动并非说明心跳频率也增快。在没有脉结代的情况下，脉搏和心率应该是保存一致的。如果心率加快，那么脉搏也同样加快，经文会点出脉数或疾的。看来，此处的腹部主动脉悸动不安并非由心跳加快引起的。
从“发汗过多”来看，有可能是使用了诸如大青龙汤之类的发汗峻剂。想必麻黄的剂量也会很大的。大剂量麻黄会刺激神经，导致神经兴奋性增强，也可能会有这种悸动不安的感觉。不过，药物因素引起的症状持续时间不会太长的。 “发汗过多” 首先要停止用药。随着药物逐渐被代谢和排泄，这种不适也会逐渐恢复正常的。
4.大黄甘草汤
大黄甘草汤主治“食已即吐”。该如何来认识这条经文？该如何来解读这短短的四个字？著者的理解如下。
首先，从字面来理解。“食已即吐”是指吃过东西之后很快就吐出来，表达了呕吐的特征。一是食物在体内停留的时间很短，呕吐物是刚吃下的东西，不像“朝食暮吐，暮食朝吐”的“胃反”病。彼病吐出的是宿食，而本病吐出的东西没有明显的腐臭味。而二是可以理解为“不食即不吐”，即空腹时并不呕吐。显然，呕吐和饮食刺激有关。是什么样食物导致呕吐？是有刺激性怪味食物？还是平时所食用的东西？经文没有特别指出，应该理解为普通食物。三是可以理解为吐水。病人因为吃进半固体或流质而吐出，很可能害怕而单纯饮水，但饮水后依然吐出。所吐之物未必都是食物。
其次，从现代医学角度来看，大黄甘草汤主治的病症与以下三种情况有关。第一种是神经性呕吐。第二种是食管下段的狭窄，食物和水通过受阻，转而逆向吐出，常见于食管的痉挛。这种情况大多属于功能性的，一过性的。如果是食管肿瘤或食管粘连等器质性病变，本方疗效恐未必明显。
第三种情况是胃向食管反流性疾病。著者知道，食管的功能除了运送食物入胃以外，还有保护性功能。在食管的上端和下端各存在着一个特殊的区域，具有类似生理括约肌的作用。在食管与胃的贲门连接处以上有一段长约4~6厘米的高压区，其内压大约比胃高出5-10mmHg。因此，在正常情况下它是阻止胃内容物逆流入食管的屏障，被称为“胃—食管括约肌”或“下食管括约肌”，是重要的抗反流机制。在食管上端也同样存在着这样的一个高压区，防止呼吸时空气进入食管，被称为“咽食管括约肌”。
在正常情况下，咽食管括约肌和胃—食管括约肌处于关闭状态。当食物通过咽部时，咽食管括约肌开放，让食物顺利进入食管，随后即行关闭并恢复原来的紧张状态。在食物的刺激下，反射性引起胃—食管括约肌的开放，让食物顺利进入胃内。食物入胃后，刺激幽门释放胃泌素引起胃收缩。入胃后，食物不会立即从胃中排到小肠，混合食物被胃完全排空大约需要4~6小时。进食完成后，胃—食管括约肌同样恢复紧张状态，防止胃向食管反流。当该括约肌功能失调，始终处于松弛状态，当腹腔压力或胃内压力陡然升高，则导致胃内容物反流入食管。当咽食管括约肌同样处于松弛状态时，则胃内容物进一步从口中吐出。这一动作可以在无恶心的前提下发生。古人所说的“呕”应该是今天所说的恶心。经文中只提到吐，没有谈到呕，说明没有恶心的动作出现。当咽食管括约肌没有处于松弛状态，则食物仅仅反流到食管，未必经口吐出。在体位改变，如平卧或身体前屈时呕吐更容易出现。当然，除了呕吐以外，还应该伴有反酸和嗳气等症状。
5.甘草干姜汤
对于甘草干姜汤的主治，《皇汉医学》记载“东洞翁本方定义曰治厥而烦躁，涎沫多者；方机本方主治曰吐涎沫而不咳，遗尿，小便数者。” 理中丸主治有“喜唾”，甘草干姜茯苓白术汤主治有“小便自利”。这两张方剂可以看作由本方派生而来，因此，著者取《方机》的定义来进一步解读。
“吐涎沫而不咳”该作何解？其一，所吐之涎沫存在于咽部，而非气管深部。因此，不需要用力咳嗽就能吐出。同时，说明涎沫是清稀的，容易被气管的纤毛运动转运到咽喉。其二，所吐之涎沫来自胃部，是胃液的分泌过多从口中排出。其三，所吐之涎沫来自唾液腺的分泌亢进，唾液腺包括腮腺和舌下腺等。对于上述的三种可能，到底该取哪一个？按照经文，肺痿病是可有浊唾涎沫的，但必须有咳嗽和脉数伤阴等症状。此处不咳并不渴，则非真正肺痿可知。列在此处，是为了作鉴别诊断。这也是张仲景的写作特色之一。再结合理中丸主治的“喜唾”来看，著者认为此处的“吐涎沫”应该是因为唾液腺分泌亢进，大量的唾液超出了口腔的容纳范围，且病人不愿意咽下，势必频繁吐出。
又该如何看待“遗尿，小便数”？“遗尿”除了指睡梦中不自知的排尿外，还应该包括在清醒状态下的尿失禁。“小便数”是指小便的次数频繁，至于每次排尿量，可能正常，更会偏少。“遗尿” 和“小便数”都是膀胱固摄功能不良的表现。甘草干姜茯苓白术汤主治有“小便自利”，其实质也是这样。之所以出现这种情况，是与膀胱逼尿肌收缩和括约肌松弛有关的。逼尿肌收缩，增加排尿的压力和动力；括约肌松弛，降低排尿的阻力。这在年老体弱的病人中多见，当咳嗽、喷嚏或大笑等增加腹压时更为明显。
上有吐涎沫，下有小便次多乃至遗尿，这就是甘草干姜汤主治的最为突出的两个方面。风牛马不相及的两个症状，被经文高度概括为“上虚不能制下”。那么，这到底是一种怎样的病理状态呢？著者大胆地将其认定为胆碱能神经亢奋状态的部分表现。胆碱能神经亢奋时唾液腺呈分泌状态，表现为唾多，涎沫多。胆碱能神经亢奋时膀胱的逼尿肌收缩和括约肌舒张，从而促使膀胱排尿，表现为尿频次多和尿失禁。除此之外，还有呕吐、出冷汗，皮肤湿冷，脉搏减慢，呼吸微弱等症状。只不过腺体分泌亢进和小便的排泄异常更容易被医生所注意。著者在农村工作，常常见到有机磷农药中毒的病例。在他们身上，胆碱能神经亢奋的表现让人过目不忘，整一个阴寒直中的脱证。而一旦抢救达到阿托品化，则病人很快变为阳明病的躁动不安。因此，著者进一步大胆地把甘草干姜汤视为中药里的“阿托品”。
参芪体质
庄严
（福建省大田县中医院，366100）
临证常见这么一类体质类型，即形体中等或偏瘦，虽有平素多汗易汗的特点，但无明显黄汗，汗出部位较局限；或形体消瘦，平时不容易出汗，而腹壁却软弱无力，无明显心下痞硬，投以黄芪或人参类方总不得显效。
如果按照黄芪体质或人参体质的特点来衡量这类患者的体质归属，似是而非。于是临证之余，我多方查找资料，以寻求答案。在寻找答案的过程中，恍然忆起我的老师黄煌教授说过这么两句话：“黄芪与人参配伍，二者的剂量不得太大。”“李东垣最大的贡献在于将人参与黄芪配伍在一起应用于临床。”于是，我翻阅了李东垣的医书，发现其创制的补益脾胃的诸多方剂不少是人参与黄芪配伍在一起使用。无独有偶，近代医家中王清任善用活用喜用黄芪，而且黄芪的用量弹性很大，单剂最大量为黄芪桃红汤，黄芪用八两，余如补阳还五汤、黄芪赤风汤、黄芪防风汤、黄芪甘草汤、古开骨散等，用量均在二两以上。而黄芪一旦与党参配伍使用，则用量从未超过二两，如可保立苏汤、止泻调中汤、足卫和荣汤等。这其中的原因，可能是因为王清任更注重实证，不擅理论的空谈，所以没有多作解释。通过临床实践，我逐步发现黄老师所提出的黄芪体质，一般是指适用于应用比较大剂量黄芪治疗的体质类型，人参体质也是如此。还有很大部分患者适用于小剂量的参芪配伍的方剂治疗，这类患者具有某些共性，笔者学习黄煌教授的归纳方法，将之命名为“参芪体质”。
一、参芪体质证
⑴形体偏瘦或中等，肌肉必松软不坚紧者，决不会是壮实者。小腿的肌肉松软。
⑵腹诊：腹壁狭长与肋隔角较窄多见，腹部平、软、松，缺乏底力。
⑶面部肌肉松软。面色或白或黄或黑均有可能，但必是无华欠红润。
⑷两目乏神，转动欠灵活，面部表情呆滞，反应较慢，对周遭的事情不感兴趣，即使和医者面对面就诊时也罕见有微笑或生动的表情流露，或者疏于礼貌性的问候及就诊前后的寒喧。
⑸少言懒动，对医者所问的回答语速较慢，声调不高，反应和语速不快、不积极，用词不多，甚则迟钝，由家属代陈述。陈述病情时很少有肢体语言，步履缓慢，决无昂首挺胸、直腰阔步之态，而常有垂头支手、爱靠爱趴诊桌上现象。当然阴寒证的但欲寐证也有类似症状，但语音不低。
“内伤饮食劳役者，心肺之气先损，为热所伤，热既伤气，四肢无力以动，故口鼻中皆短气少气，上喘懒语，人有所问，十不欲对其一，纵勉强答之，其气亦怯，其声亦低，是其气短少不足之验也。明白如此，虽妇人女子亦能辨之，岂有医者反不能辨之乎？”（《内外伤辨惑论·辨气少气盛》）
⑹汗出有无不定，肌表或热或凉或如常都有可能，皮肤的润泽或粗糙不拘，但必是不耐劳作，喜坐喜卧喜靠，不耐久站久行，稍有体力活动症状加重或发作，得到休息则可以好转。
⑺患者大多有过劳或大病或手术或产后或失血或劳心或饮食自倍的病史或是年长者。体力劳动者多见，长时间久坐缺乏运动脑力劳动者也不少。
⑻脉或浮或沉，或数或迟，或缓或细，或微或洪都可见，但总以无力少神为特征。
参芪体质我更愿意命名为参芪体气状态。相对于体质，体气状态是一种短时间可以得到明显改善的病证。注意体息，不用药，身体也会处理好。这在医院的住院病区常见。多是大病初愈后，或放化疗或是手术后的病人。
我认为参芪类方是不适合长期服用，因黄芪偏升。现在的病是过升少敛，而非过敛不升。大家想想现在的天气越来越热，越来越不容易冷是一样的道理。
参芪体质有很明显的望诊特点，我形容为泄了气的皮球：身体自觉软，他觉也软。想象一下眩晕证发作时的病人体态和面相可以作为参芪体质的模特。
二、参芪体质常见症状
参芪的作用用中医术语来描述是：补气。那何为“气”呢？《内经》对气的生理作用分而为三：
1、宗气：积于胸中具有助肺以司呼吸和贯注心肺而引营血的作用；
2、营气：行于脉中，有内注五脏六腑和营养周身的作用；
3、卫气：行于脉外，敷布全身，有温煦脏腑、肌腠、司汗孔开阖、御外邪、健身体等作用。所以气虚所产生的症状不外乎上述三方面的作用减弱。
至于具体的症状，因为参芪体质常兼其他的方证或药证，所以很难有个统一的界定。李东垣《脾胃论》有“脾胃虚则九窍不通论”一节，其中引用《素问·玉机真脏论》说：“脾不及，则令人九窍不通。”又引用《素问·通评虚实论》说：“九窍不通利，肠胃之所生也。”李氏着眼于脾胃，故立论也不离脾胃二字。客观地说，有一部分参芪体质临证见纳呆食少便溏的脾虚之证，但也不乏无脾虚显证者。综观李氏著作，脾胃气虚所致之因，他认为不外乎形体劳役、饮食失节寒温不适、喜怒忧恐的情志刺激三个方面。
张锡纯有大气下陷这一说，此公认为《内经》之所谓宗气，即胸中之大气。且言“此气且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气。此气上虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒。精神昏愦，脑力心思为之顿减。”（《医学衰中参西录》，下同）而胸中大气下陷，主证为“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻……其脉象沉迟微弱，关前尤甚。”症状集中在胸隔部，主要在宗气营气两方面的异常多有发挥。大气下陷之诱因，按张氏的说法是“其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷”和“哀毁过甚”。试想，这些患者在任重或力作或勤于动作或泄泻时日尚短或末服破气药之前，即还未出现气陷之时，患者的体质当毫不例外已先存气虚之内因，只不过在外因的作用下由气虚发展至气陷。张锡纯对此也有清醒的认识，认为“若其气虚而且陷者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉”。对于李东垣的补中益气汤所治之证，他提出了自已的看法：“是以东垣于大气下陷证，亦多误认为中气下陷证……夫中气诚有下陷之时，然不若大气之尤属危险也。间有因中气下陷，泄泻日久，或转致大气下陷者。”张氏在《医学衷中参西录》中关于大气下陷所附录的病症，现在已很少也很难有中医的用武之地，再者如今医疗保健意识的提高，患者也不可能到出现大气下陷之证才就诊。临床上更多见一些由其他体质转化而来的初始阶段或过渡阶段的参芪体质，所以医者最需要有见微知著的眼力，患者在参芪体质之时但末出现大气下陷之证就能辨体用药。
清代医学大家王清任从气虚和血瘀两方面立方医疾，尤在气虚方面着力最多，正如在其自序中所言：“如半身不遂内有四十种气亏之症，小儿抽风门有二十种气亏之症，如遇杂症，必于六十种内互考参观，庶免谬误。”（《医林改错》，下同）在其正文内，关于气虚出现的症状的描述有“手握足步，头转身摇，用行舍藏，全凭此气”、“目视耳听，头转身摇，掌握足步，灵机使气之动转也”、“人壮邪气胜，管中气多，按之必实大有力；人弱正气衰，管中气少，按之必虚小无力”、“人行坐动转，全仗元气。若元气足则有力，元气衰则无力”、“以容气之往来，使舌动转能言”等。
比较三位医学大家对于气虚的阐述，角度不同，但殊途同归，在气虚症状的认识上有许多异曲同工之处。归纳起来体现在以下几个方面的异常：
1、头面五官，即目视、耳听、鼻嗅和呼吸、舌之动转和语音的流畅、口言、咽的吞和吐字。
2、前后二阴，即大小便、女性经带、男性的精液或前列腺液及阴茎的勃起。
3、体表皮肤湿度、温度、对冷热的敏感度和汗腺的排泄。
4、四肢和身体，即四肢的伸展、头身的俯仰转侧、关节和手足的灵活运转。
5、思维的敏捷、反应的灵敏、对突发事件的应对、记忆力、认知力。
6、饮食、睡眠、精神面貌等。
请读者注意，我并没有具体到是什么样的症状。因为同一个部位可能出现的症状伸缩性太大了，如四肢的异常，可以有麻木、强直、软瘫、震颤、酸软、懒动、双手舞动、步态不稳等等。对于上述几方面的异常，医者不得先入为主地认为大便必是溏薄、饮食必是减少、阴茎必是不易或不能勃起等。事实上，相同的参芪体质的前提下，在不同的病人身上症状的出现可以有两重性，既可以有便秘、遗尿、闭经、不射精、阳强、失眠、汗闭，又可以有泄泻、癃闭、崩漏、滑精、阳痿、嗜睡、多汗等。在饮食的多寡和食欲的强弱方面，可能在医者的认识或印象中，参芪体质必是纳呆食少，甚则不食，其实不然。张锡纯料想一般的医者有此疑虑，所以曾自问自答：“或问：子所治大气下陷证，有两日不食者，有饮食减少者，此证变大气下陷，何以转能多食？答曰：事有常变，病亦有常变。王清任医林改错载有所治胸中瘀血二案，一则胸不能着物；一则非以物重压其胸不安，皆治以血腑逐瘀汤而愈。夫同一胸中瘀血，其病状竟若悬殊，故同一大气之下陷也，其脾胃若因大气下陷，而运化之力减者，必然少食；若大气下陷，脾胃之气亦欲陷者，或转至多食。”张氏的解释尚末切中肯綮，我的解释是：具体的症状可以截然相反，但患者的体气是相同的，而所有的具体的症状都应依从于体气的辨识才有临床意义。临证时当时时心中存此一念，方能以体质的识别为首务和根本，不为繁杂的具体的症状所迷惑。这也是我在归纳参芪体质特点时重点着眼于客观的征象和患者呈现在医者面前状态，而不拘泥于具体症状的原因。
说到这里，很有必要说明一下体质证（即参芪体质特点所归纳的七点）与具体的症状的主次关系。单就某一具体的症状来说，如头晕在参芪体质身上出现的频率较高，其他体质也不乏时常会出现头晕的症状，但要在首先判定为参芪体质的前提下此头晕选用参芪类方治疗才有疗效。当然，同是头晕，不同体质出现还是有所区别的，或是诱因的不同，或是兼见症的不同，或是程度轻重的不同：参芪体质的特点是疲劳后出现或加重，平卧则缓，头晕的程度尚轻；桂枝体质的特点是兼见有气上冲；半夏体质的特点是兼见有呕或吐，发作时较剧且重，常与柴胡证兼见；当归体质的特点是兼见小便不利或水湿停滞；白术体质的特点是头晕且重；熟地体质的特点是兼见腰酸软耳鸣等。其他的症状也可据此触类旁通。更多时候这种某一个具体症状的细加分辨很难做到，也很难分辨得清楚，因为有体质的相兼或药证的兼见或体质转化的过渡，所以归根结底，还是体气辨识来得相对简单明了。张锡纯通过对大气下陷所致诸症的细心观察，对类似症状的异同体会尤深，如“大气下陷之甚者，其努力呼吸，迫促异常之状，与喘之剧者，几无以辨。然喘证无论内伤外感，其剧者必然肩息；大气下陷者虽至呼吸有声，必不肩息。盖肩息者，因顺者之吸气难；不肩息者，因大气下陷者之呼气难也。欲辨此证，可作呼气难与吸气难之状，以默自体验，临证自无差谬”，又如“而其脉象之微细迟弱，与胸中之短气，实与寒饮结胸相似。然诊其脉似寒凉，而询之不畏寒凉，惟觉短气，亦自有辨。”一代大师的治学为医精神和明细分辨能力由此可见一斑。站在体气辨识的角度上来反观张公对大气下陷的阐述和所附医案，我想在这些出现大气下陷患者身上肯定存在的共性，特别是客观的体征如腹诊和小腿诊所得，以及外观形体、形态、语言等方面，而非病人的具体症状上存在着共性。与其在某一个具体的症状上细为分辨，倒不如首先从整体上进行体气的识别以定下大方向，诸多医学大家在此方面不知是有意还是无意，总差一层。如果临证时被这些具体的症状所束缚，而忽略了体气的识别，就会舍本求末，甚则南辕北辙了。回想我在初涉临床时，埋头苦读诸多名家的医案和医著，所耗的精力和时间很多，与同道讨论，常是引经据典，滔滔不绝，结果到临证时是屡战屡败，疗效不佳，偶有显效，也不知其所以然，缺乏可重复性的经验。现在我终于明白，那些医案医著或是在理论的说明上不惜笔墨，或是在具体的症状上细加分辨和罗列，对患者的体质证却惜字如金，特别是对客观的征象如腹诊、形体、面色等等有的甚则只字不谈，如此的经验拿来借鉴，如同缘木求鱼了。
当然，不可否认，这种类似症状的异同比较仍不失为一种借鉴方法。但我更强调一组症状群的比较，特别是一组症状群中矛盾症状的比较识别更有助于参芪类方证的判定。如发热而见脉迟，或自觉身热难耐而体温却不甚高（体温的高低与病人的自我感觉或脉象相矛盾）；或大便秘结，甚则干结如羊屎，腹部却无硬满之征反见腹软喜按（便秘似实象与腹诊相矛盾）；或口干甚舌象却津液饱满，且口干而喜温饮却饮不多，另一方面口干喜冷饮却无口中呼热气、舌面干燥之症（口干的严重程度与饮水量、舌象相矛盾）等等。还是要再强调的是，即使是出现了这些矛盾症状，也要在体质证的前提下才可判为参芪类方证，因为姜附类方证、术附类方证、熟附类方证或黄芪类方证等也常出现类似的矛盾症状群。
参芪体质的提出，是针对适合于应用小剂量人参和黄芪配伍治疗的这么一类病人所具有的共性进行归纳，如此历代的诸多名方都可网罗在此类体质的名下，临证时遣方时就能删繁就简。
遴选参芪类方的标准是参芪在方中作为主药或君药，按此标准选择，则《千金》当归汤（药用人参、黄芪、当归、半夏、桂枝、炙甘草、芍药、干姜、川椒、厚朴）、黄芪建中汤（其方后有“又有人参二两”一语，可视为参芪合用方。）《济生方》的归脾汤，《太平民和剂局方》的清心莲子饮、人参养荣汤，张景岳的举元煎、泰山磐石散，张锡纯的升陷汤（原方中没有人参，但其方后加减法中有“气分虚极下陷者，酌加人参数钱”，笔者把该方也纳入参芪类方。）理冲汤、升降汤、十全育真汤，《沈氏尊生方》中的参芪地黄汤和地黄饮子、薛已的加味归脾汤、《医宗金鉴》的圣愈汤，《高鼓峰心法》中的统血汤，李东垣的补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤、益气聪明汤、补脾胃泻阴火升阳汤、黄芪人参汤、调中益气汤、半夏白术天麻汤等，王清任创制的可保立苏汤、止泻调中汤、足卫和荣汤，《卫生宝鉴》的黄芪鳖甲散等等都可视为参芪类方。他们之间的区别不过是在共同具有参芪体质特征下兼夹病邪、体质、方证或药证的不同而已。
二旦、四神中的二旦
姜宗瑞
（河北省广宗县葫芦乡大辛庄，054600）
二旦即阳旦、阴旦。阳旦即《伤寒论》中的桂枝剂，小阳旦汤即桂枝汤，大阳旦汤即小建中汤加黄芪、人参。阴旦即柴胡剂，小阴旦即《伤寒论》黄芩汤加生姜，大阴旦汤即《伤寒论》小柴胡汤加芍药。
桂枝剂、柴胡剂在《伤寒论》中的地位无须多言。所以陶弘景将二旦列于四神之前，是有深意的。
其实，从八维（应是六合）到四神，从四神到二旦，从二旦到太极，应是像金字塔一样的下大上小的立体图。越往下越复杂，越精细，越往上越简单，越扼要。复杂的精细的适宜于西方的逻辑思维，简明扼要的适宜于东方的意象思维。在临床中，我们往往有意无意地会忽略简单地东西，比如二旦，甚至太极等。二旦用的好，可以尽愈诸病，二旦之上，就是太极了，相当于古人的禁咒治病，是连阴阳寒热虚实都不用分别的，崭不讨论。
1、阳主升，阴主降。
在《辅行诀》中有言：“阳旦者，升阳之方；阴旦者，扶阴之方。”也就是说桂枝汤是升发阳气的，按照黄元御前辈的理解，是左路升散的方药。柴胡汤陶氏说扶阴，我理解为是右路降逆的方药。我这么说可能有的朋友要问了，桂枝降冲，人人皆知，你为何说它升阳呢？我发现古经方重体，后世医家重用。体是本体，用可以无穷，全在应用此方此药的人。比如一本笔记本电脑，它的体是不变的，用则可以万变，可以上经方沙龙，可以完游戏，可以抄股，如果打起架来，可以用它砸对方的头……陶仙翁虽处晋代，却直溯汤液本原，立论多从体，后世医家，立论多从用入手，即服药后的反应，也即服药之后所达到的目的。也正是桂枝汤具升阳之体，才成其降逆之用，升阳指的是正气，降逆指的是邪气，并无矛盾。同理，柴胡汤主降，主阴，后人说它升阳，就不难理解了。葛根汤是由桂枝汤加味而成，医侠兄说它是“令人仰首挺胸的方子”，也正合桂枝汤为升阳之方的理论。胡老善用大柴胡汤治肺病，黄师善用柴朴汤治咳嗽，不正是柴胡主降的具体应用吗？我的师叔陈志欣，曾用葛根汤合蜡矾丸成功地治愈一例脑瘤，《金匮》以葛根汤治疗刚痉，都是阳旦主升，入督、入脑有力证明，所以我们只有掌握了体，才可以应用无碍，变化无穷。
2、阳旦性温，阴旦性凉
以上升降体用的说法，大家可能不太习惯。下面从八纲的角度分析，也许更容易理解。桂枝汤是辛温之剂，柴胡汤是辛凉之方。桂枝汤称其为阳旦，也就是太阳刚出地平线的状态，它温而不热。因受温病派的影响，桂枝汤的应用远不如柴胡汤广泛，甚至有滥用柴胡汤之嫌。当然，从脉象方面考虑，桂枝汤的脉以浮、弱、沉、缓为主；柴胡汤的脉以弦、急、紧、数为主。我在临床中发现最容易误用柴胡汤的是左关弦的脉，因一般认为左关主肝，弦主肝郁，所以理所当然要用柴胡，或柴胡汤。其实，这一看法颇值得商榷。首先，临床中发现，凡两关都弦的（多为大柴胡汤），或右关偏弦的，用柴胡汤多疗效确切。而左关独弦者，不是柴胡证，因左主升，单见于左，一定是升的不足，是桂枝汤的适用证，弦相对于前面的浮、弱而言，是阳升不足，兼有郁滞，桂枝汤中的芍药就是防着这种情况的。再者，如果是春季，左关弦是正常的脉象，不弦才是病态，这时若误以为是柴胡证，用柴胡降下，违背肝木的春升之气，是不当的。
从时间讲，春夏应用桂枝汤的机会多，秋冬应用柴胡汤的机会多。
若遇到疑似病例，二者不易区分时，应遵照先桂枝后柴胡的原则。《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。”对于这一条，我是这么理解的，不单是腹中急痛一病，凡是寒热虚实不易分别者，都应遵照先阳后阴，先温后凉的原则。在拙著《经方杂谈》中有这么一个案例：患者男，2周岁，本村人。自2002年春开始发热，咳痰，在乡卫生院透视，诊为肺门感染，白细胞计数1.5万，静点菌必治等七天，治愈。自此每隔一周左右，体温开始上升，由37℃，经三至五天，渐升至39.5℃，须静点菌必治、氟美松、清开灵七至十天，才能正常。如此反复半年，耗资数千元。于2002年11月5日就诊我室，体温38.5℃，微喘，少痰，食欲不振，体瘦，面色皓白，发稀而萎黄。给小柴胡汤合达原饮（方药略），不能口服则直肠给药，三天热退。隔一周仍热度渐升至39.2℃，余症同前。思虑再三，给小建中汤：肉桂10g，白芍20g，炒甘草10g，生姜15g，大枣6枚，饴糖60ml，加水800ml，煎取300ml，将饴糖溶化，每日一剂。服完首剂，体温37.9℃，因此药甘美，不须直肠灌药，已能顺利口服，服完三剂，体温正常。连服一周，精神振作，食欲大增，面色红润，头发粗黑，邻居相见竟不敢相认。间服上方或香砂六君子汤，后偶有感冒发热，稍用药即愈。
此患者因长期发热，首诊用小柴胡汤合达原饮，也取得了可以和输液相媲美的效果，因此临床上患者症状虽一时缓解或治愈，并不能说明用药完全正确。还要看远期疗效，是否复发。屡效屡发的病例往往辨证上是有问题的。时方善用凉药，大概是只盯着患者的病，或者是某一症状而用药的，有点急功近利的倾向，而汉唐以前的经方大家则考虑的更广远一些。太老
3、柴桂同用
只有明白了柴桂的区别，才能用好柴桂的合方，作到妙用而不滥用。柴桂合方以柴胡桂枝汤和柴胡桂姜汤为代表，今只讨论柴胡桂姜汤的应用。
我过去不善用此方，是受“爱好经方”何运强的启发，临床应用渐广，用于糖尿病、高血压、男子性功能障碍，都有不错的疗效。我今天只谈柴胡桂姜汤的脉证。记得曾在QQ群的病案讨论中，我说过这样的话：“柴胡桂姜汤的脉以左关弦右关弱为主。”现在看来，对这句话有必要做一些修改。因为我最近治一例顽固性过敏性哮喘并发高血糖、高血压的患者，因右脉关弦滑，寸沉滑，尺弱，左尺弱，关弱，寸浮紧，以柴胡桂姜汤加大量泽漆、生地，取得了意想不到的疗效。所以不能将左关弦，右关弱作为柴胡桂姜汤的脉证，应作：“两关一弦一弱，为柴胡桂姜汤的脉证。”以后还会不会修改，还不一定呢，望大家验证。
琐事缠身，心浮气躁，信口开河，了草成篇，望大家能择其善者而从之。
《悟道张仲景》之葛根汤及其类方的病脉证并治解读
徐汝奇
（江西省泰和县澄江镇西门村卫生所，343700）
有关葛根汤及其类方的应用研究正方兴未艾，笔者对葛根汤也情有独钟，每日处方葛根汤的几率至少60%，涵盖的病种十分广泛。葛根的剂量一般在30-60-90g之间，一年用量达数千公斤，从疗效中真切地感受到葛根汤的奇妙，对张仲景应用葛根汤及王叔和推广发明葛根汤应用的思路有了进一步的认识。
一、葛根汤及其类方的原文复习
葛根汤见于《伤寒杂病论》凡三：
1．《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》载：“太阳病，项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。葛根四两，麻黄三两，桂枝二两，生姜三两，甘草二两，芍药二两，大枣十二枚，上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减
2．《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》载：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”
3．《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》载：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。上七味，口父咀，以水
对照发现，葛根汤的煎煮法介绍用词稍有不同，《伤寒论》中“以水一斗”，后注“诸汤皆仿此”。《金匮要略》中“口父咀，以水七升”，增加了“不须啜粥”一句，系明显的转抄之误，对正确理解条文无关紧要。
葛根汤的类方（指含葛根的处方）亦见有三：
1．桂枝加葛根汤
《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》载：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。葛根四两，麻黄三两，芍药二两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚，桂枝二两，上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。臣亿等谨按仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证云，无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。”
注：以主方加味扩大主治、拓展方规，是张仲景提倡“观其脉证，知犯何逆，随证治之”辨证论治法则的示范例举。此方以桂枝汤主治“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风”，因“项背强几几”再加葛根，提示葛根乃“项背强几几”的专治药证。葛根加半夏汤的“但呕者”加半夏，提示半夏止呕是药证。主证主方，兼证加味，凡以“××加××汤”之名称谓的所加之药味，皆是药证。主证加药证，是张仲景学术思想的一大特色。
另：桂林古本《伤寒论》载：寒病，骨痛，阴痹，腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项引痛，脉沉而迟，此寒邪干肾也，桂枝加葛根汤主之；其著也则两腘痛，甘草干姜茯苓白术汤主之。
桂枝加葛根汤方：桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，葛根四两，右六味，先以水七升，煮葛根去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服，不须啜粥，余如桂枝将息及禁忌法。
甘草干姜茯苓白术汤方：甘草二两，白术二两，干姜四两，茯苓四两，右四味，以水
注：《伤寒论》的现存版本多种，该桂枝加葛根汤条文的写作体例，与王叔和编次的《伤寒论》体例大不相同，显然伪文。殆由于年湮代革，医家在辗转传抄的过程中掺杂己见，致使如今“一人一仲景，一家一伤寒”，并不奇怪。从临床计议，即便那文例不合训诂，只要符合实际效果，也极有价值。此条文症候描述不但与桂枝加葛根汤的主治功效颇为吻合，且与王叔和推理的六经病证中太阳病极为相同（见本文四“王叔和推理六经病证的思路”），足见作伪文者的学识高明。
2．葛根加半夏汤
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》载：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。葛根四两，麻黄三两，甘草二两，芍药二两，桂枝二两，生姜二两，半夏半升，大枣十二枚，上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。”
3.葛根黄芩黄连汤
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》载：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。葛根半斤，甘草二两，黄芩三两，黄连三两，上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。”
二、葛根的主治功效
葛根的功效有传奇色彩，与《伤寒杂病论》、《脉经》成书年代相近的《神农本草经》记载：“葛根， 味甘平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。葛谷，主下利，十岁以上。”
据原文分析，可获许多启发。葛根味甘平，近于食品，无怪乎现代人把它当保健品开发；主消渴，提示可润燥生津。消渴，一般认为近似于糖尿病，糖尿病无葛根效不显；身大热，提示可退烧，可解表散热；呕吐，由胃气不和所致，止呕吐，可和胃，提示可畅气机；诸痹，风寒湿杂而为痹，痹则不通，治诸痹，提示可通络，可调畅经脉血气；起阴气，提示可升发阳气，和阳助阴；解诸毒，凡毒皆可解，毒之义甚广，药毒、食毒、内毒、外毒等等，凡毒皆可解，后世认为尤可解酒毒。代谢综合症形成的机理主要在于食毒蕴积，故葛根必用。
葛谷，葛根的果实，止泄泻，年代越久远的越好，也许葛谷不易找到，故张仲景治下利也只用葛根。
葛根在现代有两类，一为干葛，一为粉葛，用途相混，距张仲景时代真伪难分，但我只用干葛，粉葛堪当食用佳品。
葛根的化学成分含多种黄酮，主要活性成分为大豆素（daidzein）、大豆甙（daidzin）、葛根素（puerarin）、葛根素-7-木糖甙（puerarin-7-xyloside）等。葛根及其提取物具有抗缺氧和抗氧化作用，对多种脏器细胞有保护作用；对冠心病、动脉硬化有较好的改善作用，可降低血压，增加脑血流量，增加冠脉血流量，对心肌有保护作用；有解痉、解热及降低血糖作用；有雌性激素样作用。
黄煌老师认为葛根汤是强壮剂，这是一个非常了不起的发明。我推测葛根汤的药效不仅仅是对症治疗，并且极可能有电解质的营养作用，以为在一定程度上可媲美输液，或某个阶段可替代输液的。
有人总结葛根可以治疗的病症有：（1）冠心病心绞痛；（2）肺心病；（3）脑动脉硬化及脑梗塞症；（4）高血压病；（5）糖尿病；（6）视网膜阻塞；（7）突发性耳聋；（8）血管神经性头痛；（9）病毒性心肌炎；（10）神经性耳聋和眩晕；（11）迟发性运动障碍；（12）输尿管结石；（13）变态反应性皮肤病；（14）痛风性关节炎，等等。应用的范围确实十分广泛。
三、由葛根汤证启发的六经病本质的思考
奠基张仲景学术思想基础两大支柱，一为六经辨证，一为脏腑辨证，六经辨证与脏腑辨证的相互支撑，构建了传统中医学的基本框架。现代中医在西方医学模式影响之下，对张仲景学术思想的精髓即六经辨证法的研究应用日渐式微。有识之士提倡方证辨证法，且提出方证是辨证的尖端，我以为尚有依样画葫芦之嫌，其实解析张仲景的六经病证本质，仍是正确理解方证、推演主治、扩大方规的唯一途径。葛根汤及其类方的条文开首均冠名“太阳病”、或“太阳阳明合病”，《伤寒论》所谓的“病”与现代指称的“病”，名同实异，经典意义的“病”不仅仅只是证候的简称、类证的指代，一如现代疾病中对症状多、病位广而诊断不明的命名一般，是具有概括归纳意义的综合征。 在《伤寒论》，张仲景借用太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经之名称谓的“病”,实际上已经包涵了病发时间、病发过程、病发程度、甚至多脏器病变等内容，是相类证与相类病结合的症候群综合征，故将六经病统称为六经病综合征，如太阳病综合征、阳明病综合征、少阳病综合征、太阴病综合征、少阴病综合征、厥阴病综合征，如此来理解或许更为允当。
张仲景将方证的主治范围主要定位于六经病，实质也是为了辨证规范化与方证主治的规范化，如葛根汤界定在太阳病、阳明病综合征的框架之内，对应用葛根汤的思路可起画龙点睛的作用。
经络辨证从经络病变，甚至包括循经感传机理将相关的病和证予以归类，以规律性给予概括，是中医临证思维的最大特点。学习王叔和从经络病脉证解读张仲景伤寒六经辨证的方法思路，对正确理解《伤寒论》原文、推广扩大经方应用，我以为在现代医学诊断明确的前提下尤有指导意义。
四、王叔和推理六经病证的思路
王叔和是千百年来悟道张仲景的第一人。宋林亿感叹“自仲景于今八百余年，惟王叔和能学之”，此评价我以为十分公正，当今距王叔和又历一千余年，伤寒之学的名家繁如星河，但与王叔和的悟道相比，离仲景思想的原旨却是越去越远。所以，我以为步王叔和之后尘，从流溯源，复读《脉经》，是学习《伤寒杂病论》、研究张仲景思想的唯一的最佳捷径。
王叔和推理六经病证的方法，首先是从《黄帝内经》中引出手足六经的循行部位及其主病，再辅以脉象分析，进而剖析张仲景伤寒六经辨证的实质。张仲景将葛根汤及其类方的应用范畴定位于太阳病、太阳与阳明合病，故本文只将太阳经病证、阳明经病证予以解读。以此类推，少阳、太阴、厥阴、少阴经脉的病脉证可以在复习《脉经》相关原文的过程中体会。
《脉经·小肠手太阳经病证第四》载：“手太阳之脉，起之于小指之端，循手外侧，上腕，出踝中，直上，循臂骨下廉，出肘内侧两骨之间，上循臑外后廉，出肩解，绕肩甲，交肩上，入缺盆，向腋络心，循咽，下膈，抵胃，属小肠。其支者，从缺盆循颈上颊，至目兑眦，却入耳中。其支者，别颊，上出页，抵鼻，至目内眦，斜络于颧。是动则病嗌痛，颔肿，不可以顾，肩似拔，臑似折。是主液所生病者，耳聋，目黄，颊颔肿，颈、肩、臑、肘、臂外后廉痛。盛者，则人迎大再倍于寸口；虚者，则人迎反小于寸口也。”
《脉经·膀胱足太阳经病证第十》载：“足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅上。其支者，从巅至耳上角。其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，侠脊，抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。 其支者，从腰中下会于后阴，下贯臀，入腘中。其支者，从髆内左右别，下贯胂，过髀枢，循髀外后廉，过腘中，以下贯腨内，出外踝之后，循京骨，至小指外侧。是动则病冲头痛，目似脱，项似拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，腨如列，是为踝厥。是主筋所生病者，痔，疟，狂，颠疾，头脑顶痛，目黄，泪出，鼽衄，项、背、腰、尻、腘、腨、脚皆痛，小指不用。盛者，则人迎大再倍于寸口；虚者，则人迎反小于寸口也。”
解读：
凡手、足太阳经脉循行部位的所有病证皆属太阳经病证范畴。手太阳经病证有：嗌痛，颔肿，不可以顾，肩似拔，似折，耳聋，目黄，颊颔肿、颈、肩、肘、臂外后廉痛，等等。足太阳经病证有：冲头痛，目似脱，项似拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，腨如列，是为踝厥，痔，疟，狂，颠疾，头脑顶痛，目黄，泪出，鼽衄，项、背、腰、尻、腘、腨、脚皆痛，小指不用，等等。
太阳经脉络属在表，故张仲景对于太阳经脉相关病证的辨识，亦只以该经脉病变最易见的症状为纲，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”这一条文，不但强调了脉证合参的辨识方法，更明确了凡太阳病症候均在表的特征。
《脉经·大肠手阳明经病证第八》载：“手阳明之脉，起于大指次指之端外侧，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，上入肘后廉，循臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出柱骨之会上，下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。其支者，从缺盆直入上颈，贯颊，入下齿缝中，还出侠口，交人中，左之右，右之左，上侠鼻孔。是动则病齿痛，出页肿。是主津所生病者，目黄，口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用。气盛有余，则当脉所过者热肿；虚，则寒慄不复。盛者，则人迎大三倍寸口；虚者，则人迎反小于寸口也。”
《脉经·胃足阳明经病证第六》载：“足阳明之脉，起于鼻交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出侠口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈属胃，络脾。其直者，从缺盆下乳内廉，下侠脐，入气街中。其支者，起胃下口，循腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏菟，下入膝膑中，下循胻外廉，下足跗，入中指内间。其支者，下膝三寸而别，以下入中指外间。其支者，别跗上，入大指间，出其端。是动则病凄凄然振寒，善伸，数欠，颜黑，病至恶人与火，闻木音则惕然而惊，心动，欲独闭户牖而处，甚则欲上高而歌，弃衣而走，贲响腹胀，是为骭厥。是主血所生病者，狂，疟，温淫汗出，鼽衄，口，唇紧，颈肿，喉痹，大腹水肿，膝膑痛，循膺、乳、街、股、伏菟、骭外廉、足跗上皆痛，中指不用。气盛，则身以前皆热，其有余于胃，则消谷善饥，溺色黄。气不足，则身以前皆寒栗，胃中寒，则胀满。盛者，则人迎大三倍于寸口；虚者，则人迎反小于寸口也。”
解读：凡手、足阳明经脉循行部位的所有病证皆属阳明病范畴。手阳明经病证有：齿痛，肿，目黄，口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用。气盛有余，则当脉所过者热肿；虚，则寒栗不复，等等。足阳明经病证：病凄凄然振寒，善伸，数欠，颜黑，病至恶人与火，闻木音则惕然而惊，心动，欲独闭户牖而处，甚则欲上高而歌，弃衣而走，贲响腹胀，是为骭厥。是主血。所生病者，狂疟，温淫汗出，鼽衄，口，唇紧，颈肿，喉痹，大腹水肿，膝膑痛循膺、乳、街、股、伏菟、骭外廉、足跗上皆痛，中指不用。 气盛，则身以前皆热，其有余于胃，则消谷善饥，溺色黄。气不足，则身以前皆寒栗，胃中寒，则胀满，等等
阳明经脉络属在里，故张仲景对于阳明病相关病证的辨识，首先提出“阳明之为病，胃家实是也”的阳明病本质，再辅以“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”的外证表现，加上“伤寒三日，阳明脉大”的发病时间界定与脉象特征，就足以明确凡阳明病症候均病在里实的病候特征。
张仲景伤寒六经病辨证法则，实质就是手足三阳、三阴经脉辨证的剪辑。本文例举仅仅从王叔和论述手足太阳、阳明经脉的道理，是为了正确解读葛根汤及其类方的应用。故葛根汤证及其类方证必须首先在太阳病提纲的基础之上辨识，明确其属表或表兼里，属表为太阳病，表兼里为太阳阳明合病，故举凡太阳病综合征的所有病症，均在葛根汤和葛根汤类方的主治范畴之内，或均有应用葛根汤和葛根汤类方的机会。我认为在真正的经方医生眼中，经方的运用是融会贯通的，一个小柴胡汤可以驰聘天下，一个葛根汤同样可以占据半壁江山。
五、葛根汤证对应的脉：
《脉经》云：“关前一分，人命之主，左为人迎，右为气口。”左寸部脉为人迎，心所主；右寸部脉为寸口，肺所主。心主血，肺主气，血宜升，气宜降，血为气主，气为血帅，二者互为因果，但有多少与偏颇。气机变化左升右降，乃生理之常，若升降失宜，乃是病理之变。血脉不畅的病证，多见左寸脉浮。气机不利的病证，多见右寸脉浮。脉变机理我认为主要在于是否病在气，或是否病在血，而有多少与偏颇的差异。如头痛等与心、血管相关的病变必见左寸脉异常，咳嗽、鼻塞等与肺系呼吸相关的病证必见右寸脉异常之类。
王叔和认定太阳病的脉象特征即“盛者，则人迎大再倍于寸口；虚者，则人迎反小于寸口也。”是以虚实分辨，实证则左寸脉的浮实与右寸的浮弱比较，有一倍之差，虚证则正相反，左寸脉浮弱，右寸浮实，也有一倍之差。
《脉经》记载：“寸口脉浮，中风，发热，头痛，宜服桂枝汤、葛根汤，针风池、风府，向火灸身，摩治风膏，覆令汗出。”此处王叔和从“寸口脉浮”推理出桂枝汤、葛根汤的主证中必有“中风，发热，头痛”，为太阳病篇中桂枝汤与葛根汤及其类方的主治异同作了极明确的注脚。寸口脉浮实者即“盛者，则人迎大再倍于寸口”，取葛根汤；寸口脉浮弱者即“虚者，则人迎反小于寸口也”，就是桂枝汤了，简便易施。
王叔和认定的阳明病的脉象特征即“盛者，则人迎大三倍于寸口；虚者，则人迎反小于寸口也。”亦以虚实辨，即实证，左寸部脉的浮大比较右寸部的浮大有三倍之差，虚证反之亦然。此脉象的浮大，张仲景谓之“阳明脉大”，即是寸部见大脉，是阳盛实热之象。
王叔和《脉经》记载：“寸口脉实，即生热，在脾肺，呕逆气塞；虚，即生寒，在脾胃，食不消化。有热，即宜服竹叶汤、葛根汤；有寒，即宜服茱萸汤，生姜汤。尺寸俱浮，直上直下，此为督脉。腰背强痛，不得俯仰，大人癫病、小儿风痫疾。”
故阳明病取法葛根汤，必须具备“寸口脉实”这一特征，故寸口脉的虚实强弱也是鉴别阳明病虚实的重要方法。
脉象形态有绝对性与相对性，所谓绝对性，指脉象的固定形态不变；所谓相对性，指固定的脉象有强弱之分，与病人的体质相关，肥胖、瘦弱之人的固定脉象的强弱仅是相对而言。如葛根汤证的主脉，只在于寸部脉的浮或弦或实，相对于关尺的沉或细或弱，而显得突出就可认定。
六、葛根汤及其类方的证治规律反思
张仲景将葛根汤的证治规律界定于太阳病、太阳阳明合病之内，必须具备“项背强几几、无汗、恶风”，“必自下利”、“无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉”，等等之类的条件的一项或数项。即在满足“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”的诊断前提下，“项背强几几、无汗、恶风”“无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉”的见证，当是葛根汤的主证。
太阳病主表，阳明病在里，太阳与阳明合病，即是表里合病，治疗上既要治表，也要治里，表里同治。如：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”，即从半夏治呕吐的药证着手，示人以举一反三的临证思路，对合方应用或药证加减颇有启发。
至于“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，对这一条文的理解，我以为尚必须结合葛根黄芩黄连汤证分析。葛根汤、葛根黄芩黄连汤均可治下利，葛根汤用于表里合病，偏重于寒湿困脾引致的腹泻下利，即寒泻；葛根黄芩黄连汤也用于表里合病，而偏重于湿热泄泻，即热利，病位于太阳病，证见利遂不止，脉促，喘而汗出，效在升清降浊，泻热除湿，条畅气机，治喘也治痢。而葛根汤主治下利，效在表里同调，和胃化湿，机理似于后世的藿香正气散，对暑湿尤为适宜。
葛根汤的类方主要用于主证之外又间杂有兼证，如桂枝加葛根汤主治“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者”，葛根加半夏汤主“太阳与阳明合病，不下利，但呕者”，兼证的治疗特点在于对症下药，兼证兼治。尤其是桂林古本《伤寒论》中桂枝加葛根汤主治的“寒病，骨痛，阴痹，腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项引痛，脉沉而迟，此寒邪干肾也”的诸多病证，我以为是对六经病证推理的充分把握。
葛根汤主治功效的改变取决于配伍药味的剂量，合方使用更能够增强或增加葛根汤及其类方的主治功效。如葛根汤中麻黄的发散之力较强，葛根汤的解表发散功效就决定于麻黄的用量，麻黄量大可助葛根增强发汗解表之功，麻黄量少即辅助葛根通络活血。
张仲景说“太阳与阳明合病，喘而胸满、不可下之。”攻下必犯虚虚实实之诫，葛根大剂量可滑肠通便，恰正好可以解决太阳阳明合病的里实问题。
反思葛根汤及其类方的证治规律，除了悟道张仲景，尚必须学习王叔和，重点在于从脉与证两方面推演太阳病、太阳阳明合病的范畴，即在六经辨证的基础上，认定太阳经脉、阳明经脉病证的症候群表现，而不局限于现代医学检查确诊的病，将葛根汤及其类方的证治规律扩大化、规范化。
葛根汤与小柴胡汤相比，葛根汤的主治范畴在表，在项背以上，经脉之间。小柴胡汤的主治范畴在里，在脘腹、在三焦。应用鉴别的要点，在于葛根汤证及其类方证的脉象特征为寸部脉浮，柴胡汤证的脉象特征为关脉弦，平脉辨证尤可简便。
网友沙丘沙曾与我数日相处，亲睹我对葛根汤及其类方的运用，我以为他对葛根汤评价的一段话较为中肯，现引用在此：“葛根汤是由桂枝汤加味而来，统属阳旦。阳旦者升阳之方，此方以督脉为体，以任脉为用。自汉代之后，医家多重用而轻体，如吉益东洞言桂枝主降冲，即是从用考虑的。其体升，其用降。言用后人容易接受，言体就难免为人垢病。我们应当知道，从体入手更直接、更简单、更不可思议。所以葛根汤不仅可当作颈椎病、高血压的特效方，也可以用于脑出血、脑肿瘤、脊髓病变。全在阳旦者升阳一句可概括。相反柴胡剂即名阴旦，自当以任为体，以督为用。《本经》言柴胡：‘主治心腹，去肠中结气，饮食积聚，推陈致新……’明明是腹部胃肠之药，正与阴旦之名相符。阴旦主降，后人偏偏说他升提，不是不对，是只知用不知体之过。虽然柴胡剂其体在任，但其用在督，其体降，其用升。所以也能治颈椎、腰椎的病变。从体还是从用，不在于药物本身，全在用药的人。”
经方应用的原则在于“类例相从，比类相附”，后世医家据此原则总结为方证、药证。宋林亿表示：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”此言一点也不夸张，疗效就是我们推行经方研究的动力。我以为推广拓展方治范畴，从脉证合参，方证、药证的辨识运用更易掌握，也非常简便。若葛根汤及其类方的应用，凡太阳病症候群综合征中无论何病，只要符合寸口脉浮的特征，就可认定，即取葛根汤或其类方对证治疗必效。张仲景在序言中自诩“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣”,我相信绝非狂言。
附：2010年8月4日门诊应用葛根汤的处方思路
病案1：朱××，女，51岁，上模
葛根60g，麻黄6g，桂枝10g，赤芍60g，生姜15g，大枣30g，甘草15g，法半夏15g，厚朴30g，茯苓15g，苏叶10g，射干20g，马勃10g，花粉15g，旋复花15g，代赭石30g，党参15g，七剂。
按：此案系复诊，患者在南昌大学一附院胃镜检查确诊为非萎缩性胃炎、胃底息肉，病理诊断：胃底粘膜中度慢性浅表性胃炎。处方由葛根汤、半夏厚朴汤、旋复代赭汤加味合成，脉左寸浮弦，右寸沉弦，符合阳明病实证“盛者，则人迎大三倍于寸口”的描述，是主方取用葛根汤的主要依据。
病案2：刘××，女，40岁，塘洲
葛根60g，麻黄6g，桂枝10g，赤芍60g，生姜15g，甘草10g，大枣15g，怀牛膝10g，泽泻10g，连翘30g，虎杖60g，紫花地丁30g，蒲公英30g，七剂。
按：中耳炎轻度化脓属痈毒，脉右寸细稍浮、左寸沉细微弦、符合太阳阳明合病机理，故在主方葛根汤的基础上，又仿照葛根黄芩黄连汤，将黄芩黄连的功效改作近似的连翘、紫花地丁、蒲公英以对症治疗。
病案3：朱××，女，52岁，水槎
葛根60g，麻黄10g，桂枝30g，赤芍60g，生姜15g，大枣30g，甘草10g，当归30g，细辛10g，木通10g，白芥子15g，没药10g，土鳖6g，桑枝30g，马伸筋15g，忍冬藤60g，七剂。
按：此案系经验用药，含葛根汤、当归四逆汤、白芥子散三方合用，思路乃从手阳明经病证推理，处方从方证着手。
病案4：罗××，男，42岁，冠朝罗溪
葛根60g，麻黄10g，桂枝30g，赤芍60g，生姜15g，大枣15g，甘草10g，桑枝15g，附片15g，细辛10g，法半夏15g，厚朴10g，白术10g，白芥子15g，忍冬藤30g，没药10g，七剂。
按：此案左寸脉沉弦，右寸沉细弦，有少阴之嫌，不支持葛根汤脉证，但从手太阳经病证推理，病位仍属太阳，为风痰在隔，攻走肢体，留滞关节，风伤经络之证，故选取太阳病主方葛根汤合少阴病主方麻黄附子细辛汤，酌以对症下药。
病案5：帅×，女，24岁，南门
葛根60g，麻黄10g，桂枝30g，赤芍60g，生姜15g，大枣15g，甘草6g，茯苓15g，桃仁15g，丹皮10g，当归30g，泽泻15g，白术10g，枳壳10g，川芎10g，益母草60g，茺蔚子15g，七剂。
按：继发性不孕症，脉象双寸脉细弦，相对于关尺的沉细弦而言，为虚中夹实之象，故选取了葛根汤为主方，考虑了葛根汤的补虚强壮作用，再参合当归芍药散活血利水、桂枝茯苓丸加益母草、茺蔚子化癥散结，如此综合调节的疗效自在帷幄之中。
病案6：赖××，女，74岁，万安夏造
葛根60g，麻黄10g，桂枝15g，生姜15g，甘草10g，大枣15g，赤芍15g，白芍60g，怀牛膝10g，石斛10g，当归30g，丹参15g，乳香6g，没药6g，土茯苓60g，附片15g，熟地30g，仙灵脾30g，十剂。
葛根60g，麻黄10g，桂枝15g，生姜15g，甘草10g，大枣15g，赤芍15g，白芍60g，怀牛膝10g，石斛10g，当归30g，丹参15g，乳香6g，没药6g，土茯苓60g，附片15g，熟地30g，仙灵脾30g，忍冬藤30g，十剂。
葛根60g，麻黄10g，桂枝15g，生姜15g，甘草10g，大枣15g，赤芍15g，白芍60g，怀牛膝10g，石斛10g，当归30g，丹参15g，乳香6g，没药6g，土茯苓60g，附片15g，熟地30g，仙灵脾30g，忍冬藤30 g，木瓜30g，十剂。
按：患者诉左膝关节滑膜炎多年，久治不效。诊脉左寸浮细弦紧、右寸细弦稍浮（向内斜飞），符合王叔和“寸口脉实，即生热，在脾肺，呕逆气塞；虚，即生寒，在脾胃，食不消化。有热，即宜服竹叶汤、葛根汤；有寒，即宜服茱萸汤，生姜汤”的机理，定位太阳经病表实之证，故以葛根汤担纲，辅助以
辨案7：陈××，男，51岁，万安夏造
葛根60g，麻黄10g，桂枝15g，赤芍60g，生姜15g，甘草10g，大枣15g，怀牛膝10g，苍术10g，黄柏15g，薏苡仁30g，忍冬藤30g，海风藤30g，防己15g，黄芪30g，土茯苓30g，虎杖30g，车前子15g，十剂。
葛根60g，麻黄10g，桂枝15g，赤芍60g，生姜15g，甘草10g，大枣15g，怀牛膝10g，苍术10g，黄柏15g，薏苡仁30g，忍冬藤30g，海风藤30g，防己15g，黄芪30g，土茯苓30g，虎杖30g，车前子15g，十剂。
葛根60g，麻黄10g，桂枝15g，赤芍60g，生姜15g，甘草10g，大枣15g，怀牛膝10g，苍术10g，黄柏15g，薏苡仁30g，忍冬藤30g，海风藤30g，防己15g，黄芪30g，土茯苓30g，虎杖30g，车前子15g，石斛15g，白芍60g，十剂。
按：痛风性关节炎通常以湿热流注论治，本案也不例外，但处方中除了效方四妙散、黄芪防己汤，药证的车前子之类，还合了似乎不搭界的葛根汤，是不是个例外呢？非也！患者脉左寸沉细涩微弦、右脉寸浮细弦稍滑过寸，分明属太阳阳明合病之证，所以从了葛根汤，疗效非常的好。
处方8 ：李××，女，75岁，安福
葛根60g，麻黄10g，桂枝10g，赤芍30g，生姜15g，甘草6g，大枣15g，瓜蒌皮30g，薤白15g，黄连10g，枳实10g，怀牛膝60g，法半夏15g，川芎10g，钩藤40g，附片10g，北山楂15g，三剂。
葛根60g，麻黄10g，桂枝10g，赤芍30g，生姜15g，甘草6g，大枣15g，瓜蒌皮30g，薤白15g，黄连10g，枳实10g，怀牛膝60g，法半夏15g，川芎10g，钩藤40g，附片10g，北山楂15g，陈皮10g，厚朴15g，仙灵脾30g，三剂。
葛根60g，麻黄10g，桂枝10g，赤芍30g，生姜15g，甘草6g，大枣15g，瓜蒌皮30g，薤白15g，黄连10g，枳实10g，怀牛膝10g，法半夏15g，川芎10g，附片10g，北山楂15g，陈皮10g，厚朴15g，仙灵脾30g，巴戟天15g，淮山30g，三剂
葛根60g，麻黄10g，桂枝10g，赤芍30g，生姜15g，甘草6g，大枣15g，瓜蒌皮30g，薤白10g，黄连15g，枳实10g，怀牛膝10g，法半夏15g，北山楂15g，陈皮10g，厚朴15g，仙灵脾30g，益智仁10g，车前子10g，淮山30g，三剂。
葛根60g，麻黄6g，桂枝10g，赤芍30g，生姜15g，甘草6g，大枣15g，瓜蒌皮30g，薤白10g，黄连15g，枳实10g，怀牛膝10g，法半夏15g，北山楂15g，陈皮10g，仙灵脾30g，黄芩10g，淮山30g，生麦芽30g，草决明30，三剂。
按：患者经多家医院确诊为高血压、肺心病，我诊之前中西药杂投不知凡几。初诊扶携而来，再诊步履稳健，现已能早晚锻炼，体力恢复之快，患者自己说是奇迹。其实此案选用葛根汤为主的思路，仅止脉象左脉寸弦滑偶有结、右脉寸浮弦稍滑而已。
桂枝加附子汤体会
（上海市青浦区徐泾镇社区卫生服务中心，200000）
《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”本条医家历来认为是由于太阳病本桂枝汤证而误用发汗导致大汗不止，阳气内虚，脱液津亏，如柯琴：“汗多亡阳……此发汗汗遂不止，是阳中之阳虚，不能摄汗……”喜多村直宽：“此乃津脱阳虚之证……”胡希恕：“小便难是由于汗漏不止，体液大量亡失的结果……”几乎异口同声的认为本方证的中心病机是亡阳津脱，在治疗上认为桂枝加附子汤有回阳救液的功效。
我曾治疗一患者，受凉后发热恶寒汗出，项强四肢酸痛，与桂枝加葛根汤一剂，本来认为方证契合应当稳妥有效，不料患者求效心切，服汤药后不到十分钟自行加服安乃近一片，遂导致汗大出，四肢拘急，小便少，观其状正与大论第20条相符合，立刻与服桂枝加附子汤一剂，汤药入腹当晚病情又变，患者出现大汗不止，头眩心悸，筋惕肉瞤的近似真武汤证，但是病发深夜无法为处汤药，患者连夜于某区级医院急诊治疗，并留院观察两日后方出院。
此病例让我一直在思考反省我的失误，为何患者出现了桂枝加附子汤证服用相对方药后病情会加重？不仅没有救阳以固脱反而出现了阳虚水逆之证？
经过重新反复研读第20条，对本方证提出如下疑问：漏汗是大汗是小汗？还是汗不止？漏汗的机理？如果是汗后汗出不止、亡阳应该用何方？桂枝汤为主方是否合适？小便难是小便少还是小便不畅？是汗后伤津液还是津液不能正常循环？四肢微急是缺少津液不能濡润关节还是水湿停滞妨碍伸缩？附子的作用是回阳固表还是温通逐水？凡有桂枝的方剂中（或者说太阳病中）附子担当的是什么角色？
我通过学习历代医家运用本方治疗疾病的医案，并结合自己临床得失逐渐有了一些认识，略述于下：
第一，漏汗。“漏”字最主要的解释是物体从孔隙透过或滴下，从字意来看漏出的物体应该不会是势急而量大的，与“如水流漓”有着较大的区别，所以“漏汗”不大可能如某些伤寒注家所说出的是的亡阳脱汗，而应该是毛孔汗液慢慢渗出而汗出不止，那么它是怎么形成的呢？我认为是发汗伤阳，气化失司导致水湿停滞体表，复因腠理疏松遂漏而汗出，由于阳气不能恢复水湿越停越多，所以竟至汗漏而不能止。从临床治疗汗证的实际情况来看，本方治疗亡阳脱汗似乎力有不逮，所见亡阳大汗出者多宜使用四逆汤、参附龙牡汤、真武汤等回阳救逆，以桂枝汤发汗之剂为主方治疗营卫不和的出汗可，但治疗亡阳汗出似乎与临床不符。
第二，小便难。因为大多数注家认为本方证的病机是亡阳伤津，所以自然推导出“小便难”是体液大量亡失所致。诚然，津亏液少会出现小便难，但考伤寒论中出现“小便难”也有多处，比如195条小便难为中焦虚寒，水上不下所致；231条为少阳枢机不利，水热互结所致。那么本方证中究竟是汗伤津液还是枢机不利或者是阳虚不化呢？我认为是汗后表阳虚弱，气化失司导致。并且要结合附子的药征来看，《神农本草经》谓附子：“味辛温，主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛不能行步。”吉益东洞《药征》：“主逐水也；故能治恶寒、身体四肢及骨节疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精、下利。”可以看到附子是一味“温通而逐水”的要药，在临床上如果真是汗后体液大量亡失的小便难用之非常不合适，由此我认为此条的“小便难”是由于发汗后阳虚表寒、津凝外漏不能下输膀胱而导致人体不能建立有效的津液循环链（此即气化失司），所以出现了“漏汗出而小便难”，附子温壮逐水的功能恰好能刺激修正人体津液链的正常循环。陈修园认为是坎中阳虚不能行水，必加附子以回肾阳，阳归则小便自利。笔者认为温阳则是，逐水尚欠。
第三，四肢微急，难以屈伸。同样也可以有多方面形成的原因，不可单纯的将本证看为津液不能濡润关节，那样只能使辨证庸俗化，气血凝滞、阳气不能温煦、水湿阻滞都，邪风复入均可以导致这种情况的出现，如陈修园认为“四肢为诸阳之本，不得阳气以养之，故微急”。我认为本症是由于阳气不宣、水湿停滞导致，本方被历代医家广泛的用于治疗痹症，如《类聚方》、《方机》、《建殊录》、《续建殊录》等载有大量本方或加茯苓、白术治疗营卫不和水湿内停之痹证，如若属于体液明显亏损即使有阳气虚衰的一方面也不能应用本方治疗，更不要说再加苓、术等利尿剂，此理甚明。
第四，我们有时理解经文要通过药征来反复推求，除了以上所述《本经》和《药征》之外，《张仲景50味药证》附子主治脉沉微及痛症。附子脉伴随而来的症状：1、精神萎靡，极度疲劳感，声音低微；2、畏寒，四肢冰冷；3、大便溏薄或泄泻；4、浮肿。
有的同志会说单味药物不能说明什么，因为中医方剂看的是其整体作用，那么就让我们来看看附子在整个桂枝体系中所起的作用，根据
总结：我认为本方证为桂枝汤证复有表寒阳虚，津凝不行而设。汗后仍用桂枝汤和营卫祛风解表，由于表部机能衰退（陷入表阴）故取附子一枚温振阳气兴奋机能，宣通流畅津液（逐水）使之循环复常。观历代医案桂枝加附子汤以及相近似的方剂大多用来治疗寒湿痹证效果确实，而用于阳虚津亏甚至于亡阳脱汗并不多，特别是
岐黄三世话“理中”
江鸿儒
(厦门市思明鸿儒中医诊所，361005)
“理中汤”出自《伤寒论》，后人有加桂、附者称“桂附理中汤”。笔者未业医时，常闻先父言及“理中汤”有扶危救世之功。
解放前，故里之邻村暴发霍乱，朝发夕死者不计其数，先祖父及当时几位中医亲临疫村救治。时当炎暑之际，所见之症皆是吐、利、不渴，与《伤寒论·霍乱篇》所载相似。遂急投大剂“理中汤”加附子、肉桂，候药汤冷后，频频与服，及早服药者均能得救，后遂取炭炉数十个及药壶于其村祠堂前，请同村未病者帮助煎药。汤药煎成后，急命用蒲扇将药扇凉，取热药冷服之意。让病人及早服下，得救者无数。至今当地上年纪老人忆及当时之事，仍对先祖父及几位中医感恩戴德。
另一则是笔者的三姐3岁时，于夏暑之际患泻泄。先是用中、西药杂投半月未效。渐见泻泄频频，腹满肢冷，终日昏昏欲睡。睡时露睛，手足蠕动，慢脾风之危症渐现。时祖父已逝世。先父急欲投“桂附理中汤”。当时有一医在侧，谓夏暑之际，姜、桂、附热若燔炭，且患儿已虚风内动，投附桂理中恐非所宜。先父深思再三，毅然投大剂“桂附理中汤”频频与服，3剂后泻止阳回，四肢转温，蠕动渐止，危象顿除。继以“六君子汤”加干姜调理数剂而定。
1992年，笔者曾治一老年女患者，年七十余。先患外感，但不发热，卧床不起，终日昏昏欲睡，呼之能应，过后又沉睡过去，二便尚调。易数医未识其证。后延笔者诊之，除上述之症外，尚见频吐清稀口水，且舌淡胖无苔，四末欠温，脉沉细。因思《伤寒论》三百九十六条有“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当与丸药温之，宜理中丸”之明训，遂投“理中汤”加附子，去党参易生晒参。投3剂后神色稍转佳，效不更方，先后守方3O余剂始康复如初。
理中者，理中焦也。现代医学所谓“乙肝”患者，常因长期过服苦寒清热之剂，致中阳受损，脾失健运，而转氨酶不能降至正常者，投“理中汤”温运中阳，提高自身免疫力，常可获意想不到之效。一女患者，6O岁，患乙肝年余，服中、西药近
笔者业医20年，见“理中汤证”而用“理中汤”者难以计数，多能得心应手。但有1例至今终身难忘，真可谓用到老学到老矣。此患者为女性，年4O余岁，以腹痛、泻泄、呕吐等症状在某市级医院门诊治疗。曾用黄连素、环丙沙星、6-542及静滴对症治疗未效(因对喹诺酮类药物副作用敏感)。恶心呕吐加剧，来求以中药治疗。见“理中汤证”悉具，自信投理中汤3剂必愈。遂投原方加附子，用量各
笔者通过多年反复临床实践，认为中药剂量与服法应依《伤寒论》原文所用的剂量以及服法，才能达到应有的疗效。尤其是对一些急症、重症的症候更应如此。
（原文发表于《福建中医药》2003，34（2）：42）
柴胡剂杂谈
李小荣
（江阴致和堂经方工作室，214400）
一、经典柴胡剂
经检索8万余首的方剂文献发现含柴胡的方剂共计5031首，占到16分之一。《伤寒杂病论》中含柴胡方共10首，以柴胡为主的方共八首，为小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡去半夏加栝楼汤、柴胡桂枝汤、柴胡龙骨牡蛎汤，后五方属小柴胡汤的加减方。另2首方为薯蓣丸和鳖甲煎丸。
二、柴胡剂常用合方
合方
气
血
水
气郁
化火
血瘀
血虚
水湿
痰
湿热
阴伤
大柴胡汤
半夏厚朴汤
栀子厚朴汤
除烦汤
黄连解毒汤
桂苓丸
桃核承气汤
大黄牡丹皮汤
平胃散
附子薏苡败酱草散
小陷胸汤
排痰散
茵陈蒿汤
四逆散
半夏厚朴汤
栀子厚朴汤
除烦汤
荆芥连翘汤
八味活血汤
桂苓丸
大黄牡丹皮汤
温经汤
五苓散
小陷胸汤
排痰散
清热利湿汤
黄芩汤
当归芍药散
柴桂干姜汤
当归芍药散
小柴胡汤
半夏厚朴汤
升降散
栀子柏皮汤
四物汤
平胃散
五苓散
小陷胸汤
排痰散
温胆汤
达原饮
清热利湿汤
麦门冬汤
当归芍药散
柴加龙牡汤
半夏厚朴汤
四逆散
栀子厚朴汤
苓桂丸
桃核承气汤
酸枣仁汤
五苓散
温胆汤
百合知母汤
百合地黄汤
黄连阿胶汤
三、柴胡剂的发展
1、柴胡剂之表方：小柴胡加桂汤、柴葛解肌汤、柴芩双解散。
2、柴胡剂之半表半里方：柴桂干姜汤、柴胡去半夏加栝楼汤、柴陷汤、柴平煎、柴枳半夏汤、柴胡枳桔汤、柴胡达原饮、柴芩温胆汤、柴胡截疟饮。
3、郁型柴胡方：四逆散、大柴胡汤、八味解郁汤、柴胡疏肝散、逍遥散。
4、瘀型柴胡方：柴加龙牡汤、鳖甲煎丸、血府逐瘀汤、八味活血汤、四逆苓桂丸、复元活血汤。
5、虚型柴胡方：薯蓣丸、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡四物汤、败毒散、补中益气汤。
6、热型柴胡方：柴胡加芒硝汤、柴胡白虎汤、荆芥连翘汤、解郁除烦汤、丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤。
四、柴胡体质
《本经》谓柴胡“苦平，治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”经方医学柴胡体质：“体型中等或偏瘦，面色少泽。肌肉比较坚紧。舌质不淡胖。对自己的身体状况较关注，主诉以自觉症状为多。对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。四肢冷。女性多见月经周期不规整、乳房经前易胀痛。”柴胡体质具有病程的反复迁延性、病情表现的波动性、病理的痉挛性、情绪的抑郁倾向性等特点。体质及其疾病形成的综合状态构成了方证的本质。但其表现出繁杂多样的、从宏观整体抑或微观检查所发现的、无论中西医临床所掌握到的，其实就是我们寻找到的方证。
1、大柴胡汤体质：性格偏内向。情绪易紧张、焦虑,对外界的各种刺激感受性强而适应性差,其人痛阈低,睡眠、饮食、情绪易受外界的影响而波动大。肌肉易于紧张,肩颈部常有酸重、拘挛感。体格壮实、颈部粗短、上腹角宽。皮肤干燥、肌肉坚紧。方脸阔嘴、唇厚暗红、肤色偏黑。
2、大柴胡汤腹证：不拘胖瘦,心下及胁下腹肌紧绷。压之深部均有抵抗感且不适疼痛。肥胖者腹部厚实腹肌不松软,瘦者腹肌紧张。
3、四逆散与大柴胡汤均含柴胡、枳实、芍药，三药能解痉、疏通。针对痉挛状态的肌肉结构有良好的解痉效应、而对过于松弛状态的肌肉结构有加强张力的作用。人体平滑肌系统的痉挛与松弛是众多疾病的重要病理环节，当然较易集中在柴胡体质者。人体的血管、淋巴管、外分泌腺体的导管、呼吸消化泌尿生殖系统及其窍道（人体腔道由平滑肌、粘膜及其中的外分泌腺构成）等等均由平滑肌构成并依赖其舒缩蠕动完成生理机能。柴胡对外分泌腺有独特效应，可以治疗腺病体质者的诸多腺病，如皮脂腺、扁桃体、甲状腺、乳腺、胆囊、阑尾、卵巢、子宫、前列腺的病变等等。成年期后的腺病适用大柴胡汤的非常多！
六、柴胡劫肝阴
历代因畏柴胡劫耗肝阴而大展身手，有巧以鳖血、鸭血炒制柴胡的，有以柴胡苗、青蒿、木贼替代的，有极小剂量运用柴胡的，等等。我体会如果是以经方方证思路运用柴胡剂则无“劫肝阴”之失。
半夏厚朴汤浅议
强勇
（江阴新桥医院，214426）
一、方药分析
半夏厚朴汤最早见于张仲景《金匮要略》妇人杂病篇：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”原方组成、剂量、煎服法如下：
半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，干苏叶二两，上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
咽中如有炙脔，为病人感觉异常所致，病人咽中有物阻感，吐之不出，吞之不下，常常疑虑重重，心境不安。究之此症之所成，则多由其生性敏感，多疑多虑，或七情受激，气郁痰凝所致也。
半夏《本经》谓之“主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗”。腑气不降则心下坚痞；郁气囤积则胸胀闷；冲气不降则头昏眩也。半夏有下气之功，故可治心下坚，胸胀及头眩者也。而气结痰凝之咽中如有炙脔者，得半夏下气开结祛痰之功而得消也。由此可见，半夏之功，多在于“下气”二字。
厚朴《别录》谓之“消痰下气，疗霍乱及腹痛胀满”，与半夏同用，增强下气消痰除胀之功。
生姜除水气，利痰涎，亦可降冲胃之气。
茯苓《本经》谓“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便”。可见其具有安神宁心，有调节情绪的作用，又善利小便，可使水气从下而消。
苏叶《别录》谓之“主下气，除寒中”，气辛香，有辛则散之之意，可用之消散郁气。
总之半夏厚朴汤具有下气除痰，解郁安神之效。
二、病案分析
临床上，半夏厚朴汤多用于以下几个方面：
一、痰气交阻引起的梅核气；
二、痰气上逆引起的咳嗽；
三、痰气上逆引起的呕吐。
除此以外，半夏厚朴汤还有妙用，请试观以下医案。
病案1：
么老师，女，1966年生。2010年03月15日初诊。
主诉：声音嘶哑两月。患者声音嘶哑，自觉讲话无底气。有时咽痛，右侧明显，与情绪有关，但饮食无障碍。经过西医检查声带并无问题。如此之病症于97年亦曾发生过。患者平时易紧张，易手抖，自言压力较大。胸前有灼热感。形体偏瘦，面色偏黄暗。脉滑，舌苔厚腻。
处方：姜半夏20g，厚朴20g，苏梗20g，茯苓20g，栀子15g，枳壳20g，干姜5g，7剂，每日一剂，水煎服。
复诊时，声音已响亮多矣，仍以半夏厚朴汤加减与之。
按：此患者为敏感之人，平时触事生心，很容易形成压力，经年累月，气机因而不畅，中气不能上击于声门，故而喑哑。治以半夏厚朴汤加味，一方面可以调整患者敏感之身心状态，缓解压力，稳定情绪，另一方面方中半夏专主咽喉诸症，可以化痰开音，可谓对症之治，故而取效亦在情理之中。然其他喑哑者，或由外邪克犯于喉所致，或由喉部有异常增生所致，此等喑哑，则另当别论，非半夏厚朴汤所主治也。
病案2：
高某，女，1983出生。
主诉：下半夜后背疼痛，影响睡眠三年。
患者三年前出现后半夜背痛。去年11月始出现晨间上半身僵硬，活动后症状减轻。心情不好时会背痛，服用美洛昔康可以止痛。曾查类风湿因子及强直性脊柱炎相关指标均为正常。经过推拿、拔罐、服用桂枝加葛根汤，有效果，但停药就复发。手足冷。容易疲倦。夜里要深呼吸才舒服些，才能睡觉。月经周期准，经前无乳胀，无头痛，无痛经。叔叔有强直性脊柱炎病史。腹诊：两胁下硬，压痛明显。患者肤白唇红，眼睛有神。舌苔薄腻。
处方：姜半夏15g，茯苓15g，苏梗15g，厚朴15g，栀子15g，枳壳15g，黄芩10g，连翘20g，水煎服。
按：本方并无通经活络止痛之品，但服药后却使疼痛减轻，其原因在于这是针对人（体质）来用药的。此女子生性敏感，身体对疼痛也较为敏感，而半夏厚朴汤专门调整敏感体质，又加以栀子厚朴汤之除烦安神，服用以后，在一定程度上改变了机体的敏感状态，使其对疼痛的耐受性提高，故而服之有所取效。但此种病例，并非单靠药物就能够彻底治愈，而常常会随着心境的起伏而有所反复，故而心理之调适亦为至关重要。
病案3：赵立三之不孕案
姚某，女，26岁，1976年3月11日初诊。
主诉：婚后6年未孕。婚后不久，正值经期，因与人争吵而晕厥，经行即止。其后常觉头昏目眩，胸胁胀满，咽中有异物感，吐之不出，咽之不下，月经衍期，经行腹痛。脉沉弦，苔薄白。某医学院诊断为双侧输卵管不通，屡治鲜效。此乃肝气郁滞，痰湿内停，予半夏厚朴汤去生姜，加当归15g，枳壳、香附各10g，柴胡、红花、甘草各6g。以上方为基础，调治3个月，诸症基本消失，月经恢复正常，于同年8月怀孕。（摘自《金匮名医验案精选》）
按：女子以肝为先天，此女之不孕者，实是源于肝气之郁滞也。肝气郁滞，痰凝血瘀，故而上见咽中物阻，中见胸胁胀满，下见月经不调，经行腹痛，甚则输卵管亦为之不通也。故而治法但以舒肝理气，化痰和血者为用。半夏厚朴汤加柴胡香附，共成疏肝理气化痰之功，再加当归，红花，养血活血，则气顺血和，月经自调而可受孕矣。半夏厚朴汤虽非调经种子之专药，却能完成调经种子之功者，非以此方治病，而以此方调体，乃医者善于成方之功也。
三、总结
一方之用，有对其证（病）者，有对其人（体质）者。半夏厚朴汤之证，为咽中如有炙脔，而其人，则多为“半夏体质”。“半夏体质”之说法，是吾
半夏厚朴汤等半夏类方的使用，常常是根据体质来用药的，识别半夏体质，对于运用半夏厚朴汤等半夏类方可以起到很好的提示作用。若论其病机，通常多为“痰气交阻”四字。痰气交阻，每多暗合于半夏体质，然又不限于半夏体质，如非半夏体质者，或亦可具痰气交阻之机，而亦可用半夏类方，但只可中病即止，非若半夏体质之可以久服也。
学经典，拜明师，做临床
马文辉
（山西中医学院第二中医院，030024）
一、认识中医
毛泽东主席说：“中医药是一个伟大的宝库，应该努力发掘，加以提高。”作为一名中医人，如何才能说真正认识了中医呢？貌似如次简单的问题，也许会被一些人认为是小题大做。我提一个问题请大家来回答。什么是“阴平阳秘”？这不太简单了吗！不就是“阴阳平衡”吗！是吗？这是两种思维模式的差异——东方人与西方人的思维模式上的差异。“阴阳平衡”是天平思维，是对等、势均力敌的意思，具有绝对性。“阴平阳秘”是杆秤思维，阴代表“衡”，就是秤杆；阳代表“权”，就是秤砣。秤杆（衡）的平与不平，取决于秤砣（权）在秤星（秘）的位置。因此，阴平阳秘不是绝对的对等。是四两拨千斤，用的是巧劲，这才是真正的中医思维。中医思维的培养，需要大量阅读古典医籍，不断的与古人对话才行。诸如此类的问题还有：补阴、补阳等，它与西医的补液，补充营养是不能等同的。正确的解读应该是扶阳、滋阴。人体的阴阳不是补起来的，是人体自身生长出来的，药物只起发动、促进、陪护作用。认识了中医才能说成为了一名中医人。
二、走近中医
中医药博大精深，流派纷呈。一名中医人如何在有限的生命里，能择善从流，而不会把宝贵的青春淹没在喧嚣的争吵之中呢？回归经典，回归临床是不一法门。中医的经典著作有《黄帝内经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》、《温病条辨》。经典告诉我们：中医有药物治疗和非药物治疗两大体系。《内经》奠定的是非药物治疗体系，包括养生、心理、导引、推拿、针灸、放血、手术等等。《神农本草经》、《伤寒杂病论》奠定了药物治疗体系，包括植物药、动物药、矿物药、合成药等等。隋唐以降，这一被称为“经方学派”的医学体系失传，代之以“时方学派”。经方学派的核心思想是“三阴三阳辨证论治”指导下的“方证对应”。时方学派的核心思想是“藏象理论”指导下的比类取象加临床经验。二者谁能代表中医的核心价值和未来发展方向呢？我的观点是经方学派。第一，经方学派的哲学基础是三阴三阳。时方学派的哲学基础是五行。三阴三阳学说高于五行学说。第二，经方学派的方证对应具有可重复性和确定性。时方学派随意性和灵活性更大一点，因此，经验（家传、师传等）就显得更加重要。第三，经方学派注重客观实体，时方学派侧重主观思辨。走进中医，少走弯路，发扬经方，振兴国粹。《内径》与《伤寒论》的阴阳学术渊源不同。《老子》“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和。”与《伤寒论》的背主少阴，胸主少阳是一致的。
三、发现中医
《伤寒论》把人体分为三个系统，六类疾病症候群，九大治疗方法。
（一）三部的划分
1、表部系统：凡是和空气直接接触的部位都属于表。《内经》曰：“肺与皮毛相表里。”故肌表和肺系均属表部的范畴，完成呼吸功能，以通天。
2、里部系统：凡与饮食物接触并行消化、吸收、排泄的部位都属里，即《伤寒论》所称之“胃家”，以通地。
3、半表半里系统：介于表里之间与血液接触的部位，即半表半里，包括整个循环系统，以胸胁为中心，心肾为主导，以通人。
（二）六证的确立
疾病的属性不外阴阳两类，把正胜于邪的实热、亢奋、进行性的症候群统称为阳性证，把邪盛正衰的虚寒、抑制、退行性的症候群统称为阴性证。《伤寒论》将其命名为：表部的太阳证、厥阴证，里部的阳明证，太阴证，半表半里部的少阳证，少阴证。
1、太阳证：根据《伤寒论》第1条的太阳病提纲，并参考第7条：“病有发病恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。太阳证应有发热，且以“恶寒发热”为特征。因表部以自汗为虚，无汗为实，且结合第31条看，补入“无汗”。又因“肺与皮毛相表里”，“温邪上爱，首先犯肺”，所以肺系咳喘之症当列入主症为妥，但因咳喘未必人人皆见，故冠以一“或”字。这样太阳证的提纲修改为：“太阳之为病，头项强痛，发热恶寒，无汗，脉浮或咳喘。”
太阳证之治，当辛凉解表。过去以麻黄汤、桂枝汤为其主方，但是以热治热，犹抱薪救火。麻黄、桂枝汤证只是太阳病的一种证型，而非太阳证。通过多年实践，以葛根合麻杏石甘汤作为太阳证的主方，命名为“葛根麻黄汤”，方中葛根辛凉以散太阳之热，麻黄辛温以驱太阳之实，余药清热宣肺止咳平喘以解表部之实热。
2、厥阴证：素以第326条为提纲，从原文看，“消渴气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”均属里部症候。第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥，厥者手足逆冷是也。”第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”纵观此篇，唯此两条为厥阴证的病理和证治，厥阴证为表部阴性证，其伴随手足逆冷而来的当有恶寒、肢节痹痛等症候，故厥阴证的提纲修订为：“厥阴之为病，手足逆冷，脉细，恶寒，肢节痹痛”。治以温通血脉，方选当归四逆汤。当归主补、桂枝主温，共为主药，故命名为“当归桂枝汤”。
3、阳明证：第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”胃家系指整个胃肠道，即“大肠小肠皆属于胃”。参第208条，第212条及第215条可知，阳明胃家实当伴有“发潮热”、“自汗出”、“大便难”，故此三症补入阳明证提纲内，治用泻热除实，方选大承气汤。方中大黄苦寒可泻热，芒硝软坚可祛实，共为主药，命名为“大黄芒硝汤”。
4、太阴证 ：里部为病，“实则阳明，虚则太阴”。故胃肠虚寒则呈现一系列受纳、消化、吸收功能低下的表现，太阴证提纲依第273条，概括为：“腹满，或吐，或利，时腹自痛”。根据第277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”故太阴证当温胃益肠，方选《金匮》甘姜苓术汤，名为“苍术干姜汤”。
5、少阳证 ：原提纲为“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。因少阳证属半表半里之实热证，其重心在心胸，发热为少阳所必有，且多以往来寒热为特征，小便亦当黄赤。根据第77条“烦热胸中窒”等症，对少阳证提纲补充为“胸满热烦，发热或往来寒热，小便黄赤”。治用黄芩汤合竹叶石膏汤，清热除烦，命名为“黄芩柴胡汤。”
6、少阴证 ：第281条云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。少阴证属半表半里虚寒证，据第77条“心动悸”补出其气虚见症；依第304条之“背恶寒”补出其阳虚之常见症；据临证所见，还当有“短气”。所以少阴证纲领证充实为“心动悸，背恶寒，短气，或脉微细”。治以强心回阳，方选附子汤合生脉饮，命名为“人参附子汤”。
（三）三部和解
1、表部葛根汤证：第31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”。本证为表部同一部位上阴阳两种病性并存的病证。项背强几几，无汗，恶风非虚非实非寒非热，形成了矛盾的统一性。治以解肌发表。葛根汤中桂枝汤、麻黄汤的汤性俱在。葛根、麻黄以治太阳，桂枝汤以治厥阴，葛根汤是表部合治之方。
2、里部生姜泻心汤证：第157条“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”。本证为里部寒热错杂，虚实并见的部证，以干噫食臭，心下痞硬，腹中雷鸣，下利为主证。
柯韵伯说：“寒热并举，攻补兼施，以和胃气，此本方之主治也。” 治则：和中消痞。
第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡汤证在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。参《金匮要略·呕吐哕下利病》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”故补入。本证为生姜泻心汤类证，不同点在于一为干噫食臭，一为呕而不食。
第158条“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”。本证之下利日数十行，谷不化为胃肠蠕动加快，食物下行过速所致，其味秽臭，与四逆汤证之下利清谷不同，为生姜泻心汤类证。
3、半表半里部小柴胡汤证：第96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”本证为半表半里部寒热错杂，虚实并见之证。小柴胡汤通过对半表半里的协调，能使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解”。从而起到对周身表里上下的协调。
四、实践中医
许某某，女，52岁，会计，2003年12月23日就诊。患者咳嗽气喘4月余，后半夜加重，不能入睡，痰白量多，口渴，饮水多，小便频，体胖，舌红、苔白而干，脉沉，经多家医院中西药反复治疗无效。后诊断为间质性肺炎。患者每日凌晨5-7时咳嗽加剧，吐出大量白色泡沫痰，甚至小便失禁，出汗、气短、咽痛、胸痛、喝水后上逆，方用麻黄升麻汤加减。2004年1月10日复诊，咳嗽气喘明显好转，胸不痛，早晨5-7时仍咳吐泡沫痰，痰黏难咯，多汗，麻黄升麻汤加黄芪（知母10g，黄芪10g，玉竹10g，白芍3g，干姜3g，天冬3g，桂枝3g，茯苓3g，白术3g，麻黄6g，升麻6g，当归6g，五味子3g，甘草10g，枯梗3g，黄芪6g），共计服药1月余，诸证尽消。2004年9月18日又来诊，言愈后未发，近日出国旅游，下水游泳，劳累加感冒引发咳嗽，他医予中西药治疗1月余，越发加重，方仍用麻黄升麻汤去干姜、桂枝，12剂而愈。
高文会，男，52岁，山西盂县人。2008年7月以萎缩性胃炎3年住入我院消化科。患者身高185cm，体重由80kg下降不足40kg，水谷不进3月余，恶液质，靠静脉补液维持生命。山西医科大第二医院住院3月无效转入我院寻求中医治疗。仍以脂肪乳、氨基酸、白蛋白、复合维生素等，口服肠内营养制剂谷酰胺、蛋白粉、复合营养粉等等。突然高热，恶寒，寒战，手脚厥逆，给柴胡、安痛定解热，第二天又起。如此反复多日。请会诊，患者三年前确诊萎缩性胃炎以来，北京、石家庄、太原，中西医多方治疗不仅无效，而且越来越重，特别是在河北中医学院
李迎春，女，49岁，胜利桥东。2009年6月17日初诊。主诉：恶风寒汗出2年余，加重3月余。病史：恶风寒自汗出，心下结硬，心慌纳呆伴失眠，闭经一年偶有少量出血.他医用补气，滋阴，养血，敛汗，升阳等罔效。患者2年来不敢洗澡，夜间穿两件羽绒服，盖三条棉被，头戴棉帽，脚穿棉袜，如次稍有恶风则大汗淋漓，，一夜数发，只能裹被坐立。白日更是足不出户，几乎成为废人。 体格检查：舌红苔白厚，脉溢涩。诊断：自汗。 思之良久，用李东垣调卫汤方：黄芪、麻黄根、羌活、生甘草、当归、黄芩、姜半夏、麦冬、生地、猪苓、苏木、红花，五味子、桑白皮、地骨皮、牛子。药后自汗减，效不更方。继服上方加蔓荆子，苍术。
李珍玉，男，57岁，静乐。2009年3月2日初诊。主诉：便秘20年，纳呆腹胀小便不利伴失眠。病史：纳呆腹胀小便不利伴失眠，舌红苔白厚腻，脉沉弦聚。诊断：便秘。一诊：理血逐瘀汤加利肠汤。二诊：药后大便通但患睾丸抽痛潮湿阴冷异常难受。用方攻坚汤三核二香散加桃核承气汤。三诊：药后症减伴阳痿，用方乌梅丸三核二香散利肠汤加减。陆续用大黄附子细辛汤，利肠汤效果不明显。七诊：用柴胡胜湿汤，药后症减。上方加白芷、防风、苍术、决明子、白蒺藜、元胡、木香、全蝎、丁香。八诊：李东垣固真汤大效。用方：升麻、羌活、柴胡、甘草、龙胆草、泽泻、黄柏、知母、当归、麻黄根、防己、茯苓、红花、五味子、苍术、防风、附子，元胡、木香。
五、创新中医
面对高速发展的信息化时代，中医要走出国门，造福人类，必须与时俱进。用中医的思维指导西药应用。也有人称为西药中药化。举例说明：
随着同一种疾病不同作用机理的西药大量问世和中医从业人员西医水平的不断提高，为西药中用，辨证施治提供了条件。如糖尿病、高血压病、溃疡病等的个体化治疗愈来愈受到医学界的重视。现就西药对消化性溃疡的“辨证论治”探讨如下：
消化性溃疡是消化系统的常见病和多发病，是由多种原因所致的异质性疾病群。近年来研究表明：幽门螺杆菌感染是其主要病因，并与长期服用非甾体类抗炎药、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素、生活习惯（吸烟、饮酒、高盐食物等）、遗传有关，但最终形成消化性溃疡是由于胃酸/胃蛋白酶自身消化所致。临床特点为：1、慢性过程，呈反复发作。2、发作呈周期性，与缓解期相互交替。发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病。可因不良精神情绪或服非甾体类抗炎药诱发。3、发作时上腹痛呈节律性。
目前西医治疗在于消除病因，解除症状，愈合溃疡，防止复发和避免并发症。药物一般采用“PPI+铋剂+抗生素”的三联疗法。治愈率提高，疗程缩短，复发率下降。但由于未考虑到患者个体差异，在服药期间部分患者出现不良反应或疗效不理想。现根据中医“辨证论治”的原则，使用西药对消化性溃疡进行个体化治疗。
1、 肝胃不和
证见胃脘部疼痛，多因情志不畅而发，胀满连胁，按之较舒，嗳气频作，嘈杂返酸，口苦便干，舌苔薄白，脉弦。治以疏肝理气和胃。在三联疗法方案基础上， 加胃动力药胃复安或吗丁啉，健胃通便的大黄苏打片。
2、 脾胃虚寒
证见胃脘隐隐作痛，泛吐清水，喜温喜按，神疲乏力，四肢不温，大便稀溏，面色萎黄，舌淡苔白，脉虚弱。治以益气温中健胃。在三联疗法方案基础上，加胃粘膜保护剂思密达或麦滋林，帮助消化的药物多酶片或乳酸菌素片，以及复方氢氧化铝片。
3、 胃阴不足
证见胃脘部隐隐灼痛，口干口渴，食欲不振，大便干涩，舌红苔剥脱或干而少津，脉弦细或细数。治以养阴益胃。在三联疗法方案基础上，加粘膜保护剂麦滋林或甘草锌，以及复方铝酸铋。
4、 寒热错杂
证见胃脘部灼热疼痛，痞胀不舒，喜温喜按，嗳气吞酸，口干不欲饮，大便时干时稀，舌淡苔白腻或黄腻，脉弦数。治以辛开苦降，清热化湿。在三联疗法方案基础上，重新加一种抗生素呋喃唑酮或甲硝唑。大便干加大黄苏打片，大便稀加甘草锌。