ps修图专用显示器:中西医结合是防治糖尿病的最佳模式(转载)-朱章志教授

近年来，糖尿病的患病率不断升高，严重危害着人类的生命健康，对于糖尿病的防治已经引起了人们的广泛重视。中医药在防治糖尿病及其并发症的研究方面取得了一定的成果，但同时也存在着即时降糖效果不理想、检验指标改善不明显等一些不足之处，有的临床工作者和学者因此提出，降糖疗效确切、作用迅速、能够替代西药口服降糖药或胰岛素的中药尚未问世，从而怀疑、甚至否定中医药在糖尿病防治中的地位与作用。针对这些情况，笔者认真研究中医消渴病发展史以及近年来相关文献报道，并结合自己多年来经验与体会，充分肯定了中医药在防治糖尿病中所起的重要作用，同时应进一步加强临床与实验研究，走中西结合的道路，推动中医药防治糖尿病研究不断深入开展，从而促进糖尿病防治水平的整体提高。 

1．中医药在糖尿病及其并发症的防治中发挥了重要作用 

糖尿病隶属于祖国医学的“消渴病”范畴，又称其为“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等。在我国最早的古典医籍《黄帝内经》中就对糖尿病的病因、症状、病机、治法等进行了详细的论述。如《素问·奇病论》云：“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”指出了消渴病是由于过食肥甘厚味引起，治疗以芳香化湿健脾为法，这些观点在今天看来都不过时，“除陈气”的治疗原则如今依然在临床上广泛应用。 

东汉时期，医圣张仲景发展了《内经》的理论，在《伤寒杂病论》中较为详细地论述了消渴病的病因、病机和辨证论治。张仲景依据消渴病的不同症状，确立了三消辨证之法，辨明了消渴病肺胃津伤、胃热、肾虚的病因病机，治疗上采用白虎加人参汤清泄肺胃，生津止渴，以治中、上二焦，八味肾气丸补益肾气，阴阳双补助气化以治下消，这些辨证方法和用药方法，为后世对消渴病的辨证论治奠定了基础。

明、清代，中医学对消渴病的认识也进一步完善和加深。如明张景岳在《景岳全书·三消干渴》提出“三消之病……有虚实”、“消证有阴阳”，因此认为“凡治消之法，最当先辨虚实”，并在篇末列出三消主方及备用方共计42首以供临床随证选用。李梃在《医学入门》认为“治渴初宜养肺降心，久则滋肾养脾……然心肾皆通乎脾，养脾则津液自生，参苓白术散是也”提出应把补脾益肾放在首位。陈修园在《医学实在易·三消症》中亦提出了以“燥脾之药治之”的观点。叶天士在《临证指南》中说：“三消一症，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”在用药上，他倡导应用养阴药为主，这与现代中医临床认为消渴证多气阴两虚，用药多选用益气、养阴、清热之法基本吻合。

近年来，口服降糖药物不断更新，胰岛素在治疗糖尿病中的应用已越来越大广泛。与此同时，中医药在防治糖尿病方面的研究中亦取得了一定的成果，既发展了祖国医学对于糖尿病的认识，使其理论更加系统化、规范化，同时在治疗方面也积累了丰富的临床经验。中医药以其整体调节、增强体质、疗效稳定、毒、副作用少等优点，在糖尿病及其并发症的防治中发挥了重要作用。中医药在消除或减轻糖尿病患者的临床症状，减少西药用量，改善脏腑功能，纠正糖脂代谢紊乱，降低血液黏稠度，改善微循环的作用，改善或逆转胰岛素抵抗，尤其是对慢性并发症防治更具明显优势和潜力。随着中医学与现代科技的相互渗透，中医药及中西医结合防治糖尿病的临床与实验研究正不断取得新的进展。

2.中西医结合是防治糖尿病的最佳模式 

英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)、糖尿病控制和并发症试验(DCCT)等研究证实血糖控制对糖尿病并发症、特别是血管并发症的发生与发展具有重要作用，但同时也发现，糖尿病仅仅是控制好血糖是远远不够的，许多病程超过5～10年的糖尿病患者，虽然血糖控制的较为理想，但是并没有阻止其并发症的发生，而糖尿病的重大危害恰恰是其并发症，因此，糖尿病的防治不能以降糖效果作为评价疗法价值的唯一指标，对于糖尿病的防治不仅要将血糖控制在理想范围，更重要的是要积极的预防其并发症的发生，这就要求我们超越血糖，全面控制危险因素。

在今后的研究中，特别是要坚持走中西医结合的道路。中医和西医是两种不同的医疗体系，西医主张对因、对症治疗。西医的降糖药物具有降糖快、力度强、疗效显等优点。对于糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症、酮症酸中毒等，使用胰岛素可以迅速、有效地控制病情。但长期大剂量应用口服降糖药物，容易产生继发性失效，并且多数降糖药物都有一定毒副作用。中医主张整体治疗，强调辨证论治，对预防和延缓糖尿病各种慢性并发症有一定的优势。中、西医治疗糖尿病各有其优缺点，将两者结合起来有利于优势互补、扬长避短，既发挥西药降糖即时效果好的优点，又可以发挥中医药标本兼治、整体调理、防治并发症的优势，两者相得益彰。在中西医结合过程中，要注意辨证与辨病相结合，既体现了治疗的针对性，又发挥了辨证论治的优势，更有利于重新认识病证与糖尿病病因病理之间的内在联系与规律性，从而为进一步的研究打开实质性的突破口。现代研究和实践也充分证明，中西医结合、中西药联用可以更加有效控制血糖，稳定病情，还可以程度不同地减少降糖药物的剂量，是我国糖尿病防治的最佳方案。

3.中医药防治糖尿病及其并发症的基本思路和方法

笔者多年从事糖尿病的临床实践与研究，谨遵《内经》“正气存内，邪不可干”之原则，以及《伤寒论》“扶阳气，顾胃气，固两本”之精髓，认为消渴病之发生、发展，自始至终都和阳气密切相关，正虚失枢邪凑为糖尿病病机关键。所以在治疗方面以扶正、和枢、祛邪为大法，着重固脾肾两本，畅达三枢，扶阳气和畅通阳气之道路要贯穿在消渴病的治疗始终，并且扶阳不忘补阴，于阴中求阳。

2.1固其两本以扶阳

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”指出人体的生命活动全赖乎阳气。张介宾《类经附翼》中指出：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”进一步强调了阳气在机体生命活动过程中的重要性，人体的精血化气、血液运行及脏腑进行各种功能活动，都是在阳气的推动、激发下来进行和完成的。所以说阳气为一身之瑰宝，是机体活动的原动力。

祖国医学认为，“两本”指先天、后天之本，先天之本在肾，后天之本在脾。肾乃生命之根，内寓元阴元阳，“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”(《景岳全书》)，脏腑的气化皆始于此，故为先天之本。这就好比说肾阳就是我们人体的太阳。而脾(胃)为气血生化之源，人资之以为生,故为后天之本。脾肾两脏在水液代谢方面亦起着重要的作用，“肾主水液”。人体的水液代谢，肾阳的功能最为重要，就像自然界一样，阳光普照、烈日炎炎，水气上蒸，河流才会干涸。而在人体若肾阳不足，则气化、推动和固摄作用失常，引起水液代谢障碍，出现痰饮、水肿,多尿，遗尿、尿失禁、小便余沥、尿少、尿闭等病症。脾主“运化水液”。脾气健运，既能使体内各脏腑组织得到水液的充分滋润，又能防止多余水液在体内停滞，从而维持体内水液代谢的平衡。

在糖尿病发生发展过程中，由于肾阳脾阳的不足，就会产生诸如痰饮、瘀血等病理产物，这些病理产物正是危害我们生命健康的元凶，引发多种并发症。这就好比社会现象中正气不足，歪风邪气就盛行、肆虐无常一般。所以，治疗的根本就是固护脾肾阳气，使“正气存内、邪不可干”。中医的临床经典著作《伤寒论》非常注重“扶阳气”，清朝温病学家吴鞠通指出“伤寒一书,始终以救阳气为主”,而扶阳只有扶脾阳、肾阳，才是扶阳的根本。临床上要根据脾肾两者病变之不同情况辨证施治，灵活运用。病程较短而阳气不足者，脾弱为主，治当补脾；病程较长而阳气衰微者，肾虚为主，急宜补肾；脾肾两虚者宜双补，肾为全身阴阳之根本，肾阳旺盛，自能温煦脾阳，运化水谷，化生精微，充养全身书中所论扶脾肾阳气又兼有祛邪的代表方就有：苓桂术甘汤、茯苓四逆汤、理中丸、附子理中汤、真武汤、附子汤、桂枝芍药知母汤、桂枝汤、五苓散等。

2.2和畅“三枢”以祛邪

《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有。”凡物之成形者，皆有气化活动存乎其中，升降出入则是其基本表现形式。然而升降出入的正常与否，又与“枢”的运转状况密切相关。枢者，门轴也，是事物运动的关键。若机体的枢机运转正常，则生机盎然，虽病亦轻，或病重易治，反之则病重，甚至于危。故《素问·六微旨大论》指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”

阳气功能异常不单单只是盛衰问题，更与其升降浮沉运行的大环境相关。有时病人明明是阳虚表现，根本的问题却是阳气运行的道路出现了问题。体内阳气要正常的布展要通过一张张的“门”，对于“门”《素问•四气调神大论》有论述：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”朱济公对此释云：“阴阳出入，故谓之门”，这个门是相当重要的，我们一再的强调要“天人相应、道法自然”，人体的阴阳出入变化必须与四时阴阳的变化协调同步，就必须设立某种调节门户的机理，使其能适时地开户与闭合。而“门”的开合关键不就是门轴吗？“枢”即门轴也！在人体这个轴有三个，这便是《素问•阴阳离合论》所说的“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。……太阳为开，厥阴为合，少阴为枢。”也就是少阳之枢、少阴之枢、半上半下之枢。由于开合枢关系到人体本身及其与天地的协调，影响着阴阳之气的出入升降，因此，开合枢的障碍必然会导致人体的阴阳失调，升降紊乱，从而成为疾病发生的重要因素。阳气的作用得以正常发挥，有赖于体内阳气运行的道路通畅。在枢机的协调之下，机体“真阳”散布于全身各处，以激发和调控脏腑组织器官的功能活动和新陈代谢，抗御病邪的侵袭，并驱除体内病邪，从而维系人体生命的进程。若枢机不畅，阳气这一运行规律被打乱，则导致人体的阴阳失调，气机升降紊乱，从而成为疾病发生的重要因素。如脾胃升降之枢不利则机体气机逆乱，升降失常；如少阳之枢不利，阳气运行通道受阻，则水饮痰湿瘀血内停，甚则郁而化燥化热，损伤津液；如少阴之枢不利则阳气不能生长、潜藏。

所以，调理开合枢纽，使其作用恢复正常，就成为治疗疾病的基本原则。若枢机运转，则阳气得以正常运行，痰饮、瘀血等病理产物亦可随之而去。《伤寒论》论述到调理少阳之枢为小柴胡汤，少阴之枢为四逆散，半上半下之枢为半夏泻心汤。临床随证加减之，或单调枢机，或与温脾肾阳气两者合用，往往取得良好的临床疗效。

2.3阴中求阳

《易经》里有云“孤阳不生，独阴不长”，阴阳是互根互用的，两者互相依存，互为根本。如果阳虚单单扶阳，则阳气易为无根之木、无源之水，所以在扶阳气的同时不能忘了补阴，正如《景岳全书•新方八略》中所云“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷……”。这一点医圣张仲景早有认识，在《金匮要略》中有一个治疗消渴病的名方——肾气丸，原文如此论述“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。分析这个肾气丸的组成特点就是：大剂量的补阴药如干地黄、山药、山茱萸等加上小剂量的温阳药如桂枝、附子。制方的思路很好的体现了阴中求阳的思想。源于这个思想，笔者在临床治疗消渴病温脾肾阳气的同时，还让患者同时服用中成药消渴丸，因为消渴丸中有大队的养阴药如生地黄、天花粉、山药等，这样可以加强益阴和阳的疗效，取得不错的效果。

2.4固护阳气为要

当世之人不知顺应自然养生，或紧张烦劳，起居无常；或熬夜作乐，醇酒无度，不慎风寒以护卫气，节生冷以护胃气，谨房帏以护肾气，戒怒郁以护肝气，致阳气不得潜藏于内，久则阳气渐虚，正气戕伐而致消渴症起。临床所见，现代糖尿病多为中老年起病，并以2型多见，临床上“三多一少”症状并不典型，细审其证，阴虚之症不明显，却多伴阳衰气虚诸症，临床表现为倦怠乏力，神疲气短，面色晄白，形体肥胖，不耐劳作，虚胖体弱、心悸气短，脉沉细无力，虽口渴但无舌红少津，反多舌淡齿痕、苔滑之象。故养生防病中要注意固护机体阳气。

阳气的特性除了升发外还需要收藏，《黄帝内经·生气通天论》云“凡阴阳之要，阳密乃固”。冬天阳气潜藏下来是为了春天的阳光更加明媚，就如拳头打出去还要收回来，才能再次打出去一样，人体的阳气同样需要收藏。而在岭南地区，在相对暖和的天气里，人的活动时间长，汗出多，阳气耗散得快，更容易导致阳虚。

太阳是自然界阳气来源之根本，其实太阳也是需要“休息”的，每到一定周期，太阳的热力就会相对减退。根据 “天人相应”相应的观点，这也会影响到人体的阳气。这时保护阳气就显得更为重要了。正常人如此，更何况糖尿病患者！所以糖尿病患者在日常生活中要时时注意控制饮食，切不可贪图一时之快，暴饮暴食或是喝大量的冷饮，这些都是容易损伤脾阳的，另外在喝凉茶时一定要谨慎，确定是真的“上火”了才可以适量的饮用，否则伐伤脾阳，有百害而无一益。另外在房事上应该有所节制，惜精节欲，保护肾阳。总而言之，在生活中处处要做到“天人一致”，时时注意固护阳气，只有这样才能颐享天年！