赵玉墨怎么被毁容的:跟师路志正教授日记（一）

跟师路志正教授日记（一）
善于抓主证

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院　范道长　山东省东明县中医院

　　2008年10月，我有幸成为河北省中医临床研修人才，其后经老师推荐，跟随国医大师路志正教授侍诊学习。

　　开始随路老侍诊抄方时压力很大，很长时间都处在急躁情绪当中，感觉自己需要学习的太多了。路老教育我们：学中医要由浅入深，慢慢来，中医学是一门深奥的学科，与中国的传统文化有着很深的渊源，不但要学中医基础，还要提高自己的文化底蕴，可以看一些中国古典著作、国学经典，提高自己的文学修养，“学医之功在医外”。我遵照路老的话去做，慢慢地在提高，感觉每次抄方都有不同的收获，所以，我试着把每次侍诊学习的体会完整地记录下来，一方面提高了自己的写作水平，另一方面也积累临床第一手资料。

　　河北省廊坊市广阳区人民医院  石瑞舫


　　2009年5月23日  星期六  晴

　　今天是我随路志正老师在三芝堂诊所抄方的第一天，虽然以前曾随路老学习1年多的时间，但是，再次坐在路老身边抄方，心里仍然会有些紧张。总觉得自己来自基层，与跟随路老学习的博士生、各地方医院的学术带头人、院长等比起来相差甚远。路老也许看出了我的急躁情绪，鼓励我说：只要肯吃苦，多读书，认真学就行，天才源于勤奋，上工出自贫民。

　　路老是位中医大家，内妇儿外无不精通。上午共就诊治的17名患者中，有两位皮肤科的病人我印象颇深。

　　李某，男，37岁，皮疹1月余不退。其他医生用苦寒凉血剂治疗后 没有效果。路老认为：患者口干黏，舌苔厚腻，证属湿浊阻滞，蕴于肌肤，不得宣泄所致，治以芳香化浊之藿香、佩兰，燥湿化浊之苍术、半夏、苦参，疏风化湿之 防风、蝉衣，渗泄利湿之薏苡仁、萆薢、地肤子、赤小豆，行气祛湿之大腹皮子、白藓皮，加入当归、赤芍、忍冬藤和血。他认为血脉利则湿浊去，治湿病宜芳香疏 利，最忌苦寒冰伏。

　　路老常对我们说：临证治病，不能想当然，要善于抓住病人的主证，总结前医诊治用药的失败经验，仔细分析用药的得失，才能找出真正的病因。

　　还有一位因手足皲裂而复诊的患者，中年男性，手足皲裂多年，伴有鼻塞，打喷嚏等症状，初诊时路老在养血润燥、滋补肝肾方中加入轻清宣肺之辛夷、黄芩、 枇杷叶、南沙参，宣肺气，开肺郁，使得“上焦开发，宣五谷味，充身、熏肤、泽毛，若雾露之溉……”。今日复诊，患者症状已明显缓解。

　　路老常说：中医藏象学说同现代医学的解剖理论不一样，中医的脏是宏观的，中医对脏的描述包含了更多的功能的内容，也可以理解做“藏”与“象”的有机结合，而且五脏之间生克制化，这与西医形象直观的解剖理论有很大的区别。比如中医认为肺主皮毛，所以一些皮肤病往往可以通过调理肺脏来治疗，而对于西医来讲，皮肤病如果去治“肺”则是很难理解的事情。


　　路志正，国医大师，中国中医科学院广安门医院教授、主任医师。学术上推崇脾胃和温病学说，临床上重视研究湿邪为患，用药上讲究轻灵活泼，并提倡内外合用、针药并施的综合疗法，他的学术著作涉及中医内、外、妇、儿、五官、针灸等各学科。

跟师路志正教授日记（二）
疗效可以说明一切

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院　范道长　山东省东明县中医院

　　中医发展至今，随着人们意识形态的变化，中医作为国粹同样也面临着严峻的考验。中医的生存环境、生存土壤日渐贫瘠，快捷的生活方式使人们更容易接受现 代医学的诊疗方式。国医大师路志正认为，中医同现代医学一样，有优势也有不足，所以要善待中医。中医发展了几千年，对中华民族的繁衍昌盛有着不可磨灭的贡 献，其丰富的内涵等待着我们去挖掘，对于其理论也许一部分人不能完全理解，但是，疗效可以说明一切。

　　今天上午有位复诊的患者，一进门，就高兴地说：“真不愧是国医大师，服用路老的中药才3个月的时间，血压由原来的180mmHg/120mmHg降到 了110mmHg/80mmHg，血压正常了，而且神清气爽，精力充沛，太感谢您了……”这位患者，男性，40岁，是位企业的负责人，平时工作紧张，压力 大，生活没有规律，年纪不大就患上了高血压病，并且常有头痛、头胀、头晕、疲劳等不适，严重影响了自己的日常工作，经西医大夫诊治服用降压药后，血压虽然 能够控制在正常水平，但是头痛头晕乏力等症状却不见好转。除此之外病人平素性情急躁，腰酸，舌体胖大，苔白腻，脉沉细。路老说：《内经》很早就告诉我们， “阳气者，烦劳则张”。患者平时工作紧张，压力大，生活没有规律，经常晚上加班加点，或饮酒应酬，使得阳气亢盛于外，不能入阴，日久损耗阴液，阴津不足于 下，阳气亢张于上，出现头痛、头晕等症。治拟：上清下滋，清补并施。处方：葛根15克，牛蒡子12克，蔓荆子12克，钩藤后下18克，炒蒺藜12克，天麻 12克，白僵蚕10克，胆南星8克，桑寄生15克，炒杜仲12克，川续断12克，炒黄芩10克，生白术15克，泽泻12克，生龙牡各30克。以此方加减服 用3个月，终使得水火既济，阴阳和调，血压平稳。

跟师路志正教授日记（三）
诊病要认真细致

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　今天，在开诊之前，路老把我上次交给他审阅的论文《路志正教授治疗胆证不寐的经验》拿出来，提出几点意见：第一，温胆汤，名为温胆，实际上还有清胆的 涵义，历代医家对其理解见仁见智；第二，温胆汤治疗失眠，其理论基础是因为胆气通于心；第三，半夏生于春夏之交，半阴半阳，能够交通阴阳，是半夏秫米汤的 方义，而不是温胆汤的方义。我听了心里不免有点羞愧，这正说明自己平时还是读书少，知识不系统，而且临床也没有抓住路老运用温胆汤治疗胆证不寐的治疗思路 和用药特点。

　　今天路老治疗一位头发早白的病人颇值得回味。患者男性，40岁，主诉头发早白半年余。路老看着病例，开始诊脉，说：“你脾气急躁，要注意放松，减轻压 力”，并在病例上注明：火形之质。患者的家属马上说：对，对，他这个人就是爱发脾气，肝火大。我仔细看病例，上面并没有写明情绪问题，路老怎么知道病人脾 气大？我细心观察病人：患者面色暗红，神态镇静中带有一份自信与霸气，白睛充血，脉象弦滑略大。我感叹路老的观察细致，正所谓医家要心细、胆大。首先要经 过缜密观察，认真分析，才能得出确切结论。现在有很多中医大夫，其中也包括我，忽视了中医的望诊的重要性，只是随便问几句，听着病人简单的叙述病情，就草 率开药，中医讲望、闻、问、切四诊合参，只是听病人述说，往往会忽略掉与病情至关重要的情况，如这个病人，如果不是细心观察，仅凭主诉之头发早白，多会投 以滋补肝肾，养血乌发之品，路老则在此基础上，佐入盐知母、盐黄柏，补肝肾之品多选用女贞子、旱莲草等甘寒甘润之品，补而不滞。又在茶饮方中用竹节参、黄 精、枸杞、山萸肉、小麦养阴的同时，佐入一味莲子心以清心经浮火，使水火既济，精血才能上达头面而乌须黑发。

　　另一复诊患者，男，39岁，失眠多年，既往有过敏性哮喘病史，每因失眠使哮喘加重，睡眠好则哮喘减轻，初诊时还有咳嗽，咳痰不爽，痰色灰黑，咽喉不 利，胸闷气短，面色浮红，精神疲惫等症，舌质红，苔白腻少津，脉缓滑少力。路老认为，患者病久体虚，湿热兼夹，治宜缓图。方药：西洋参（先下）10克，炒 麦冬12克，白僵蚕10克，葶苈子（包煎）15克，川椒目5克，五味子5克，制百部10克，青果10克，玉蝴蝶8克，甘草4克。当时我还在想，患者主诉是 失眠，为什么没有佐入一些安神的药物？今日复诊：药后睡眠大有改善，咳喘亦减轻。路老在上方的基础上，加入益气扶正之炒山药、炒白术、紫河车、山萸肉等， 以益气养阴，滋补脾肾。记得前几天整理失眠病例，查找相关文章，看到清代沈时誉的《医衡》卷四载有梅鼎所补“寝食说”，其中论述了不寐证脏腑辨证的内容。 认为“若劳神弹虑，耗其阴血，惺惺不寐，病在心也……若水气上逆，喘嗽有音，不能仰卧，病在肺也。”看到这一段，结合这个病人，我在想：《内经》中提到 “五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，那么，失眠也是如此，心主神，五脏中又藏五神，魂神意魄志，五脏六腑的病症均可影响到神，进而影响心神而导致不寐。这 时，在治疗上，就不能仅仅局限于心，还要考虑到他脏，如这个患者，路老以益气养阴，宣肺化痰，使肺魄安，则心神宁。

　　(本文指导：范道长 山东省东明县中医院）

跟师路志正教授日记（四）
疑难病
从调理脾胃入手

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　路老以善治各种疑难病症闻名，在各种疑难病的治疗中尤重视调理脾胃。他对周慎斋“诸病不愈，必寻到脾胃之中”之说颇为赞许。他认为“人身以胃为总司， 其用烦杂，其位重要，凡内外诸病无不归之于胃”。凡是疑难重病或者慢性虚损病人，脾胃功能多已虚弱或胃气大伤。脾主运化，胃主受纳，二者又是治疗用药，药 物吸收运化发挥作用的途径。因此保证脾胃功能正常往往是疾病治疗的关键。所以他临床对于各种疑难病慢性病颇重视从调理脾胃入手。

　　今天有一位河南籍的患者，慕名专程来找路老看病，患者面色晦暗、青黄少泽、形体消瘦、两目乏神、巩膜轻度黄染，一看就是重病，我不敢怠慢，仔细询问病 史。主诉：2008年秋患感冒、咳嗽，经治疗缓解后出现现在症状。诊见四肢无力，纳呆，伴有失眠多梦，夜尿频，舌体略胖，质暗，苔薄黄，脉虚弦小数。胃镜 示：慢性浅表性胃炎，十二指肠溃疡，返流性食道炎。1989年因流行性出血热引发肾功能不全史。素有贫血病史，血沉86mm/h，C反应蛋白增高，尿中见 酮体。患者辅助检查报告单未带，我怀疑是慢性肾病，但是没有明确诊断，我看后比较头痛，感觉症情复杂，涉及多脏腑，虚实兼见，寒热错杂，不知道从何下手， 孰轻孰重，是应该先调脾胃，还是先治肾。路老一边诊脉，一边看着病人面色、神态，然后写出治法：疏肝和胃，运脾益肾。方药：

　　1.五爪龙30克，西洋参（先下）10克，竹节参12克，青蒿15克，郁金12克，炒苍术12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，当归12克，桂白芍12克，焦三仙各12克，石斛12克，制鳖甲（先下）15克，山萸肉15克，芡实12克，怀牛膝12克，生龙牡各30克。

　　2.茶饮方：竹节参12克，黄精12克，炒薏苡仁30克，八月札12克，玉米须30克，莲须8克，生谷麦芽各30克，佛手9克，枸杞10克。

　　两方配合，从肝脾肾入手，扶正祛邪，考虑到患者病程较长，且素有胃疾，恐不胜药力，所以又多加和胃运脾之品。观路老遣方，用药平和，照顾全面，不愧被中医界的“杂病圣手”。

　　另一患者，周身乏力2年余来诊，患者为武术教练，自述运动过量，长期居住潮湿，感受湿气，渐觉胸闷气短，口干，畏寒，头晕，排尿无力，大便黏滞不爽， 日3次。面色晦暗，舌暗胖，苔薄白，脉弦滑小数。西医检查：逼尿肌无力。路老让一位学生拟定处方，学生认为证属脾虚气陷，湿浊阻遏，清阳不升，给予张锡纯 的升陷汤加减：黄芪30克，知母10克，柴胡15克，升麻10克，麦冬10克，瓜蒌15克，薤白15克，黄连8克，泽泻15克，土茯苓20克，太子参20 克，生龙骨30克，甘草6克。路老看后说：方子思路正确，但是有些药物需要调整。其一：柴胡起到升提中气的作用，用量过大，改为6克；其二加半夏12克， 豁痰燥湿，并与瓜蒌、黄连，共同组成小陷胸汤，与瓜蒌、薤白共同组成瓜蒌薤白半夏汤宽胸宣痹，化浊降逆，使胸阳得展，阴霾自散；其三，加炒枳实15克，行 脾滞，导湿滞下行，使浊降清始升。虽然简短几句话，使这张处方灵活了许多，补而不滞，令我受益匪浅。(本文指导：范道长 山东省东明县中医院）

跟师路志正教授日记（五）
辨证莫受西医诊断影响

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　中医发展至今，受现代医学的影响，已经注入了许多新的元素，这对于医学的发展无疑是件好事，但是传统的中医同现代医学在理论基础形态以及思维方法上都有着很大的区别，如果不加分析的联系是不可取的。

　　由于种种原因，很多中医人员远离了中医宏观的思维方式，热衷于用现代量化的指标以及点线式的思维方式或者是用实验研究来诠释中医。比如说高血压的治 疗，很多人一见血压高就认为是肝阳亢盛，而血压不高就不会出现肝风内动，这正是现代中西医结合研究的畸胎。临床上应该抛弃这种错误的认识。

　　今天路老诊治了一个这样的病人。部某，男，56岁，眩晕10余年，自诉常有天旋地转感，易疲劳，腰痛，纳眠可，二便调。形体偏胖，舌质暗红苔薄黄，脉 沉弦小滑。查：椎－基底动脉供血不足，BP：130mmHg/80mmHg，西医诊断：良性体位性眩晕。有高血脂症、慢性胃炎病史。路老依据四诊结果，尤 其是患者形体偏胖，脉沉弦小滑等特点，辨证属肝经风热。治法：清肝熄风，温胆宁神。处方：五爪龙30克，炒荆芥穗12克，炒蒺藜12克，菊花10克，钩藤 后下18克，炒杏仁10克，炒薏苡仁30克，竹半夏12克，金蝉花12克，天麻12克，炒苍术15克，茯苓30克，泽泻15克，白僵蚕12克，胆南星10 克，炒枳实15克，生龙牡（先下）各30克，生姜1片为引。

　　《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，风为百病之长，风邪为患，很少单独致病，易兼夹其他病邪，一同为患。此例肝风挟痰浊上干清窍，清空受扰，神明不 安则眩晕。路老说：现在的中医师，很容易受到西医诊断的影响，而忽视四诊辨证，甚至废弃四诊，单纯凭借西医诊断处方，一见到眩晕就用清肝熄风用天麻钩藤 饮、镇肝熄风汤等。正如《傅青主女科·序》所言：“执成方治今病，古今之大患也，犹如拆旧屋盖新房，不经大匠之手，如何经营得宜？”我们不能抛弃西医，也 不能绝对的依赖西医，应该把西医的检查作为中医四诊的延伸，相互参考，才能开阔思路。

　　中医对很多疾病有着独特的疗效，尤其是那些西医无法查出病因的疾病。今天诊治了一个遗精的患者，30岁，已婚，遗精3年余，脑力劳动后加重，3天遗精 一次，次日则腰酸乏力，头晕，眼花，精神萎靡。曾在某西医院男科施行了多种治疗无效。路老认为：患者平时做软件设计工作，长期接触电脑，未能结合适当运 动，虽然没有性生活过度，但是，经常浏览黄色网站，意淫于下，同样耗损精血，日久精血亏耗于下，虚火扰动精室，封藏失职。治疗以益气养血，滋补肝肾。选黄 芪、炒麦冬、黄精、生白术，炒山药、制首乌、山萸肉、枸杞等，在补益的同时，还加入了黄连、肉桂以交通心肾，加入盐知母、盐黄柏以滋阴清虚火，并在大量滋 补药中，少佐一二味健脾和胃药，如谷麦芽、神曲、炒枳壳等。此方加减服药3个月，今日复诊，遗精未在发作，面色润泽，体力渐充。

　　路老说，《内经》中的阴阳理论，是病证的总纲领，不只是辨证，遣方用药亦是如此，阴阳互根，相互为用，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生 化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭。”所以，一位医生就如同战场上带兵打仗的将领，排兵布阵，运筹帷幄，不能有一丝疏忽。(本文指 导：范道长 山东省东明县中医院）

跟师路志正教授日记（六）
治病当法随证变

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　今天路老提前到了，他习惯的走到诊室坐下，抬头看了看我们说，暑季已到，诊病用药要注意暑气伤人，所谓天人相应，六气、六淫同源而异秉，过则为灾。如 果摄养不当或者素体虚弱，更易为暑气所犯，引发宿疾。李东垣的清暑益气汤与王孟英的清暑益气汤，都是治疗暑热所伤的方子，但是治疗用药却截然不同，临证应 区别用之。

　　正当我们听得入神的时候，进来一位病人。患者李某，男，44岁，患糖尿病2年，因视物模糊、眼底出血1月余来诊，伴有左眼痛、手足麻木、腰痛、口渴、 小便多、心悸、乏力、多汗，舌体胖大、质暗红，苔薄腻少津，脉弦细。路老辨证：时值夏季多汗，伤及心阴、肝肾，已出现眼底出血、手足麻木等症，宜清暑益 气，滋补肝肾。书方：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，炒麦冬12克，黄精12克，五味子6克，生石膏（先下）30克，石斛12克，葛根15克，玄参 12克，炒苍术15克，黄连10克，旱莲草12克，女贞子15克，枸杞子12克，盐知柏各6克，生龙牡（先下）各30克。此方结合王孟英清暑益气汤之益气 阴药，和东垣清暑益气之黄连、苍术，燥湿升清法，弥补二方不足，更贴切临床。

　　今天还诊治了一位糖尿病患者。赵某，男，69岁，糖尿病15年。失眠，白天困乏，盗汗，腰痛，夜尿频，3～4次/夜，有时头痛，大便稍干。患者面色晦 滞，舌体胖大，质暗红，苔白厚腻，脉弦滑。路老认为患者平素喜操劳，思虑多，劳伤心脾，并拟定调心脾，滋肝肾之法施治。他的爱人马上说，患者现在退休在 家，很清闲，路老说：这是以前工作紧张、劳累日久而成，非一朝一夕所致，家属说，确实如此。我再次感叹路老的望诊经验。处方：生黄芪20克，竹节参12 克，炒山药15克，炒苍术12克，玄参12克，炒酸枣仁20克，知母10克，黄连10克，制何首乌12克，桑寄生15克，枸杞12克，桃杏仁各9克，鸡内 金12克，白僵蚕10克，旱莲草12克，女贞子15克。

　　两个病历均为糖尿病患者，但是年龄阶段不同，体质不同，遣方用药亦随之改变，这也是中医的特色，如路老所说，法随证变。

跟师路志正日记（七）
治病要有整体观念

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　路老常说，中医的整体观念包括了诊病用药的许多方面，重要的是要治生病的人，而不是治人的病。把患者看成一个整体，病症只是其一个点，临床上不能只是盯着患者的症状，要结合年龄、职业、体质、嗜好，甚至地域、季节、居住环境，综合辨证。

　　今天有一位患者就是这种情况。患者，男，55岁，左足跟痛4个月，查X光片未发现骨质增生等异常现象，按之疼痛加重，不能下地，有时有肝区不舒，容易急躁，面色浮红，舌体胖，质暗红，苔黄，脉弦滑小数，既往尿酸偏高，甲状腺多发结节等病史。

　　我认为，肾经绕足跟而行，加上患者的年龄，这是肾虚引起的，应该补肾温通。可是路老在看过病人以后，却说，这跟工作紧张，经常饮酒，尿酸高有关，不能 补肾，应该清热祛湿，疏肝理脾，调理心肾。处方：五爪龙30克，金雀根30克，布渣叶15克，炒杏仁10克，炒薏苡仁30克，晚蚕沙（包）18克，炒苍术 15克，防风12克，防己15克，土茯苓30克，益智仁（后下）10克，仙灵脾12克，盐知母、盐黄柏各8克，川牛膝12克，络石藤15克，鸡血藤30 克。看到路老的处方，对照我自己的辨证，发现自己临床容易按照套路看病，认为足跟痛就是肾虚、畏寒就温补、怕热就清泄，不能综合分析病情。其实这样的惯性 诊病用药思路，主要是受到现代医学线性思维的影响，这也正是我们这些年轻中医缺少临证经验，不能够领会中医辨证用药的精髓的原因所在。

　　还有一位产后风湿病患者，经我诊治1个月未见明显改善，于是请路老诊治。患者，女，36岁，产后受风出现关节酸痛1年余，伴见畏风寒，乏力，带下，舌 质淡红，苔薄，脉沉细。我给予黄芪桂枝五物汤加羌活、独活、鸡血藤、炒山药、炒白术等。路老的处方和我的处方相差无几。患者走后，我请教路老，我的思路是 否正确，问题出在哪里，为什么没有效果？路老说，治疗原则没有错，但是个别用药欠妥。第一，羌活、独活，在这里没有必要，我说患者有带下情况，我想用其疏 风化湿。路老却说，风能胜湿，适当加些风药没有错，但是应该首选入肝经的药物，如炒防风，妇人以肝为先天，肝脉绕阴器，抵小腹，加防风即能疏风化湿，又可 引药入肝经，用药要懂得用其主治和兼治；第二，脾主运化水湿，方中应该适当加大健脾祛湿药，如炒苍白术，茯苓等；第三，适当加入和血药，方中已经有炒白 芍，可再加入当归，和血柔肝，肝气旺，不至侮土，脾不受克，则土旺带自止。

跟师路志正日记（八）
久虚不能峻补

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　中医学是中国传统文化的重要组成部分，但是为何称之为“中医”，则很少有人考证。早在《后汉书》中有“诸病不治，常得中医”的记述，这可能是能找到的最早的关于“中医”的记载。

　　其实在传统思想观念中，“中”是一种最理想的状态，也是中国传统文化的一种很常用的思维方式，即“中和”思维。中医认为“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳 失“中”则失和，而调治之法就是补偏救弊，调理阴阳以“执中而致和”。所以中医治病常被叫做“调治”，因为其最大特点就是通过调理气血阴阳，纠偏执中，以 达到治病强身的目的。而调治之法，可谓是中医学的神髓。所谓善诊者未必善治，正是这个道理。

　　今天路老看了一个高龄的患者。赵某，女，81岁，患糖尿病9年，近期出现双下肢发凉，足趾麻木、刺痛，伴有腰痛，口干渴，饮入即尿，汗出，失眠多梦， 耳鸣，情绪低落，大便溏薄不爽，舌体胖大，舌质暗红，脉沉弦细，双侧趺阳脉减弱。路老一边询问病情，一边自言自语道：饮入即尿、脚凉、麻木，情绪低落，大 便溏薄，一派阳虚之象。

　　说到这里，我想，路老可能会用阳和汤之类温阳通络的药物，正猜想着，路老写下治则：益气养血，温补脾肾。药用：生黄芪15克，炒麦冬12克，黄精12 克，五爪龙30克，五味子6克，当归12克，桂枝5克，赤白芍各12克，通草10克，生山药15克，制何首乌12克，炒白术12克，红花10克，鸡内金 12克，石斛12克，怀牛膝12克。

　　看后处方，我百思不得其解，明明是说阳虚，为什么用药却以益气养阴为主，唯一有温阳作用的桂枝只用5克，正想着，有一位学生已经按耐不住，先问了。路 老说，这个病人已经81岁高龄，患糖尿病9年，是气阴两虚日久，阴损及阳，高龄患者，久虚不能峻补，须益气养阴，佐以温通，缓缓补之，不能用味厚纯阳之 品，否则耗伤气阴。

　　《内经》云：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴……气薄则发泄，厚则发热。”如果用附子、肉桂等气味俱厚者，势必耗损气阴，不胜药力，而反出现不适症状。所以用益气养阴为主，少佐以温通之桂枝，通行表里，燮理阴阳，使气血充盛，阳气自复。

跟师路志正日记（九）
自己解答疑问

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　今天有位复诊的患者比较特殊。患者首诊诉头发早白，路老认为患者是火形体质，予以益气养血、滋补肝肾之药，佐以清心肾浮游之火。患者药后睡眠改善，大 便通畅，面色已不浮红，近日体检发现甘油三酯偏高。路老在原方的基础上，去黄精、桑葚、盐知柏，加肉苁蓉12克，生熟地各12克（砂仁8克拌打），郁金 12克，在茶饮方中加郁金8克，白矾1.5克，分两次冲服。我看了后很纳闷，郁金、白矾两药为白金丸的组成，此方多用来治疗精神疾患，在这里用是什么用 意？

　　正在琢磨，路老说，吃上一段时间，复查血脂看看。我心想，难道是化痰浊、降脂的作用？我请教路老，路老笑而不答，我知道，这是路老希望我自己去寻找答 案。路老经常告诫我们：提出问题是好事，但要自己先查书、找资料，再不明白才问老师，这样得到的答案，一辈子也不会忘记。

　　门诊结束后，我查看《本草备要》，书中云：“白矾……燥湿追涎，化痰坠浊，解毒生津，除风杀虫，止血定痛，通大、小便，蚀恶肉，生好肉，……时珍曰∶ 能吐风，热痰涎，取其酸苦涌泄也。”郁金“宣，行气解郁，泻，泄血破瘀……凉心热，散肝郁，下气破血（行滞气，亦不损正气。破瘀血，亦能生新血）。”原来 路老用白矾之咸寒软顽痰，郁金之苦辛开结气。二药合用，降脂浊以轻身。现代药理研究，白金丸确有降低血中胆固醇、甘油三酯的作用。

跟师国医大师路志正日记（十）
中医治癌症应立足于人

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　中医治疗很多疾病有优势，如治疗癌症，重在扶助正气，提高机体的抗癌能力，提高生活质量，减少复发，带瘤延年。

　　经治一膀胱癌患者，武某，男，48岁，膀胱癌发现4年，术后复发，2009年7月再次手术，并准备进行化疗。初诊时肉眼血尿，活动后明显，尿频，口 黏，口干欲饮，咽中有痰，面色萎黄无华，舌体稍胖，舌质暗红，苔后根黄腻，脉沉细小滑。拟肃肺益气，健脾祛湿，清热凉血为治。处方：五爪龙30克，西洋参 （先下）10克，炒麦冬12克，莲肉15克，炙杷叶12克，功劳叶15克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，炒山药15克，炒苍术12克，土茯苓30克，侧柏叶 12克，旱莲草12克，女贞子15克，盐知柏各6克，半枝莲30克，甘草6克。水煎服。

　　茶饮方：竹节参15克，天冬12克，炙杷叶12克，白茅根30克，生薏仁40克，荷叶（后下）15克，莲心6克，半枝莲20克，益智仁（后下）9克，仙鹤草18克，甘草6克。二日一剂，代茶慢饮。

　　二诊时血尿消失，唯有时尿细涩不尽感。守方苍术改15克，盐知柏改各8克，茶饮方去半枝莲，加龙葵20克，14剂。

　　路老分析：癌症患者就诊时大多已用过放化疗，中西药物无数，正气受伐严重。此案患者虽以尿血为主证，但肾与膀胱相表里，而肺又为水之上源，脾胃素有湿 热，下注于膀胱，蕴久而成疾。所以方中时刻照顾脾胃，再加入适当的解毒抗癌之半枝莲、生薏仁、龙葵、土茯苓等，从而收效颇著。

　　路老告诫我们：中医治癌要着眼于“患病之人”，重点在于治人，重视益气血精髓和脾胃，攻补兼施，缓缓图治。以减少放化疗的副作用，减少复发，提高患者生存质量。不能只一味使用药理研究有抗癌作用的药物，猛烈攻削会胃气一败，诸药难施，使病情更复杂危重。

跟师路志正教授日记（十一）
莫把中药西化

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　今天路老来门诊比较早，预约的患者还没有到。他给我们讲：现代的中医大夫，也要掌握一些西医知识，但是不能被其束缚手脚，要借助西医的检测手段来服务 中医临床，而不是盲目地把西医观点套用在中医上，那样不是中西医结合，而是中西医凑合，也有悖中西医结合的宗旨。一些中药在西医药理研究中具有某种作用， 但是在使用中也要辨证，只有符合中医临床，才可施用。

　　如一位患者，男，30岁，脉率不整，路老依据舌脉证，认为患者属于劳心过度、心血暗耗，并兼有肝郁气机不畅之证。予以益气养血、调畅血脉之黄芪、当 归、黄精、麦冬、炒枣仁、郁金、石菖蒲等。一个学生问：为什么不用现代药理研究有调节心律作用的苦参、甘松等。路老回答：这些药不是不能用，而是不适合 用，苦参性苦寒，适用于心律不整属热毒壅滞者，甘松则适用于气滞的患者。

　　又一便秘患者，男，74岁，因多发口腔溃疡50年求治路老，经过调治，发作次数减少，近期因出去旅游出现大便干，自服牛黄上清片等，便秘略改善，路老 嘱咐：你年过古稀，出现便秘，虽有旅途上火的诱因，但是，究其根本原因，是因为年老津枯，无水行舟，应该以通以润为主，避免清泄伤正。脾胃居中焦，气血升 降的通道，用药也是一样，考虑气机的升降，欲降先升，升已而降，又要依赖肺气、肝气共同完成。方以生白术、当归、火麻仁、黑芝麻、生首乌滋阴增液，炒杏 仁、枇杷叶、紫苑清肃肺气，炒莱菔子行滞气。这种患者就不能一味应用泻下药。

跟师路志正教授日记（十二）
咳嗽是
“聚于胃，关于肺”

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　大多人认为咳嗽是小病，多无大碍，临证治疗也简单。但路老却不这么认为，他认为治疗咳嗽不易，肺为华盖，脏腑娇嫩，不但主一身之气，而且主宣发肃降、通调水道，外邪内患皆可导致咳嗽。

　　临证治咳，首辨外感内伤，次辨寒热虚实，再辨痰喘兼证。临证用药外感新咳立足于肺，治以宣肺止咳为主，但寒热风暑燥湿之不同又当明辨，应区别调治；内 伤久咳则应立足肺脾肾，治以健脾化痰为主，兼有实喘者重在外宣内清，虚喘者重在温肾纳气，遇有兼证随症治之。《内经》虽说有五脏六腑皆能致咳，但 “聚于胃，关于肺”是总的病因病机，故治咳，无论外感内伤，多从肺胃着手，尤其是小儿，常兼有胃腑积滞，一旦外感，极易痰热壅肺，更宜肺胃同治。今日路老 诊治了几个咳嗽患者，就从不同角度，用不同的方药予以治疗。

　　蔡某，女，4岁。患儿易患感冒，每感冒常引发肺炎，多用抗生素，仍反复发作，形体偏瘦，常脐周痛，急躁易怒，睡眠不实，便干。面色少华，舌质暗红，苔 黄腻，脉弦滑小数。对鸡蛋、牛奶、豆腐过敏，食用后起皮疹。路老治以益气固卫、健脾和胃，以玉屏风散加厚朴花、半夏、茵陈、杏仁、薏苡仁、砂仁及消积导滞 之五谷虫、胡黄连、焦三仙、鸡内金等治之。此患儿脾阳不足，且胃又有郁热痰积，故内热极易招致外邪，内外相合，病情缠绵多反复,因此治疗应以健脾化痰和胃 导滞为治，实为培土强金之法。

　　吴某，男，55岁，患间质性肺炎半年，干咳无痰或少量白痰，气短，活动后加重，纳眠可，二便调。面色苍晦，舌质暗红，苔根部黄厚腻，脉沉细，既往吸烟 史30年。路老拟定益气肃肺，理脾祛湿，化痰止咳为治法。西洋参（先下）10克，麦冬12克，功劳叶15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，茵陈12克，炙 枇杷叶12克，川贝母12克，炙百部12克，款冬花12克，炒苏子12克，炒莱菔子15克，炒白术15克，茯苓30克，炒三仙各12克，生姜1片为引。

　　学生开始采集病人病史时写到：面色晦暗，路老看后，改为面色“苍晦”。并在按语中注明：虚实夹杂，治需缓图。一字之别，其意已大有不同。晦暗指色暗无 光，略有黑色。而苍晦则又包含了病位及病机预后之深意。《广雅·释器》：“苍，青也。”《素问·阴阳应象大论》中说东方“在藏为肝，在色为苍”。苍为肝之 色，肺病见苍晦之色，实为肺病久损，肝木反侮之证。恰如《素问·脉要精微论》所说：“青欲如苍璧之泽，不欲如蓝……五色精微象见矣，其寿不久也”。此病人 病情虽然没有到“其寿不久”的境地，但是，也表明咳嗽日久，正气已衰，病机“虚实兼夹，治需缓图”。所以路老用药首先益气补肺，培土生金，在此基础上酌加 肃肺化痰止咳之品。由此足可见路老深厚的文化底蕴。

跟师路志正教授日记（十三）
复杂证候宜从本缓调

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　临床上常常可以见到很多复杂的病证，这样的病人不但病程长，而且病机复杂，难以迅速取得疗效，我在面对这样的病人时往往无从下手，既想面面俱到，又怕顾此失彼，用药也常常朝令夕改，不得法度。下面的这例病案即是一位这样的患者。

　　蒙某，女，39岁，已婚。现症：动则气短，心悸不安，喘息，微咳，纳后加重，咳吐白黏痰，量少，睡眠差，经常烦躁，周身乏力，头晕头痛，口咽干，进干 性食物困难，脱发，畏寒肢冷，月经3个月未至，白带少，二便调，形体消瘦，体重44公斤，周身皮肤干燥、晦滞无泽，口唇紫绀，两颧黄褐斑，手足青至节，舌 体胖大，舌质紫暗且嫩，多不规则裂纹，脉细微小数。

　　患者14年前开始感觉疲倦、无力、纳呆、脱发、进行性消瘦，继而出现四肢关节痛，手背肿，诊断为干燥综合征。1997年又诊断为系统性红斑狼疮。 2000年1月又发干咳，肺炎，诊断有肺动脉高压，超声检查显示：少量心包积液。2002年3月做肺活检示：严重弥漫性炎症，肺纤维化严重。2005年1 月行自体干细胞移植。

　　路老分析：病程久延，既有气阴不足，又有阳虚之候，宜益气养阴，清金宁神。处方：南沙参12克，西洋参(先下)10克，麦冬10克，功劳叶15克，黄 精10克，百合12克，橘络10克，葶苈子（布包）12克，桃杏仁各10克，生谷麦芽各20克，炒神曲12克，旱莲草12克，女贞子15克，生龙牡各30 克，14剂，水煎服。

　　茶饮方：太子参12克，生黄芪18克，当归10克，夜交藤15克，绿萼梅9克，玫瑰花9克，紫河车9克，炙甘草10克，14剂，代茶慢饮。

　　路老认为复杂证候宜抓住主证，从本缓调，不能急于求成。脾胃为后天之本，人以胃气为总司，其用最繁，内外诸疾，无不归之于胃。因此治疗复杂顽疾，应立 足脾胃，抓住要点，不要为求速效而频频改方，用药只要辨证准确，就要在一个“守”字上下功夫。上述病人五脏俱已受累，路老正是本着复杂证候从本缓调的原 则，立足脾胃，益气养阴，肃肺生金，并配合茶饮方，以缓治缓，用药思路明确，治法一目了然。

跟师路志正教授日记（十四）
游于方之中
超乎方之外

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　跟路老学习这么久，很少见他用固定的成方。路老诊病用药，多是在诊断后注明病因病机，治则治法，然后开出方药。今天有一位病人则几乎用了甘草泻心汤与白头翁汤原方，不免觉得有些意外。

　　王某，男，38岁。患白塞氏病19年，1990年始发口腔、外阴溃疡，曾用冰硼散、锡类散等治疗，症状时轻时重，经常腹泻腹痛。结肠镜示：回盲瓣处多 发溃疡，性质待定。现症：下唇溃疡，口腔内肿胀，外阴部溃疡，时有腹痛，大便不爽，大便后段见脓血样便，有后重感。纳食可，面色晦暗不泽，舌体胖，有齿 痕，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦小滑。

　　路老分析：此证系中医之狐惑病，治以辛开苦降，寒热并用，内外同治。处方1：黄连10克，姜半夏10克，干姜10克，黄芩8克，黄柏8克，白头翁15 克，秦皮10克，白芍15克，防风10克，败酱草12克，乌梅10克，广木香（后下）9克，炒枳壳12克，甘草10克，7剂内服。外洗方：马鞭草20克， 苦参12克，蛇床子12克，当归15克，黄柏12克，槐花12克，炙乳没各6克，生炙甘草各10克，7剂水煎先熏后洗阴部，再以温开水洗净，之后蘸取锡类 散，敷于阴部溃疡处，注意防止烫伤及清洁保养，每日两次。

　　闲暇时我冒昧问路老，他微微一笑说：有是证用是方。徐灵胎云：“一病必有一主方，一方必有一主药”，但是“一病必有一主方”之“方”未必就一定要是定 方、成方、死方。证为本，方为末，方随证立，方随证变。有些人善于用成方加减变化，有些人习惯依据辨证组方原则自行组方，这与个人的用药经验和习惯有关， 只要辨证用药准确，临床都是可行的治疗方式。

　　路老告诫我：初学中医者，应熟记方剂的药物组成、临床适应证（即方证）、药物配伍法度、君臣佐使等，做到心中有数，并不断揣摩玩味，推之临床，“有是 证用是方”只是一种模式，在某些情况下，也是一种束缚。临证用方首重辨证，用成方加减又需辨方证。学方的目的不只在于记方，而是要掌握组方的规矩，配伍变 化的方法。随着临床经验的不断积累，所学知识逐步升华，又应做到心中无方，无方才能无拘束，无方才能于万千变化的疾病中而游刃有余。无方并不是无法度，无 规矩，而是游于方之中，超乎方之外，这是学医者的最高境界。

跟师路志正教授日记（十五）
主诉未必是主症

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　症状，简单的说就是病人不适的感觉，是病人最初的表现或体会。主症是最能反应疾病病因、病理、病性的症状，是主要矛盾所在，也是临床辨证的关键因素。 主诉则是病人自认为最不舒服的症状，往往也是病人就诊的最初原因。中医认为“有诸内者，必形诸外”，疾病的病理本质虽然藏于内，但必有一定的症状或体征反 映于外。因此中医诊病讲究司外揣内，病人的主诉也就成了临床诊治疾病的重要依据。多数情况下，主诉即是主症，但也有不少情况，主诉未必就是主症，今天就遇 到了这样一位病人。

　　曹某，男，36岁。自汗已30余年，伴疲倦乏力，胃脘疼痛，泛酸，胸骨后灼痛，饥饿时明显，手足心热，腰沉困重，二便可，形体胖，舌体中，舌质淡，尖 红，苔薄白，脉细弦。治疗：柔肝缓急，清胃祛湿热。治法：丹参20克，檀香10克，砂仁（后下）9克，百合15克，瓦楞粉（布包）20克，青蒿12克，吴 茱萸3克，黄连6克，醋柴胡10克，川楝子9克，生谷麦芽各20克，炒枳实12克，甘草6克。

　　上述病案不难看出，病人的主诉是“自汗30余年”，但是如果依据主诉作为主症进行辨证，其外延就过于广泛，针对性不强。而在病人叙述的其他症状中“胃 脘疼痛，泛酸，胸骨后灼痛”无疑是辨证的重要症状，再结合病人“手足心热，腰沉困重”等其他兼证，则很容易得出“肝胃不和，湿热内蕴”的病机，而湿热内 蕴，迫津外泄，自汗之因一目了然。

　　路老说：“治病必求其本”，病本也可以理解为病因，而主症正是彰显病因的关键症状。尽管主诉是病人认为最突出的不适表现，但是病人自己并不会去区分症 状与疾病病因病机的关系，而且往往加有很多个人的主观感情色彩，有时不可避免有夸大其词的过度描述，临证如果单纯依据主诉辨证难免有失偏颇，这就需要医者 能够细分缕析，查找出真正的主症，这是辨证的技巧之一。

跟师路志正教授日记（十六）
临证用药当护胃

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　路志正治病尤其重视脾胃，他认为治病不仅要辨证准确、药证相合，还应时时顾护胃气。脾胃是气血津液之化源，又是药物吸收发挥作用的场所。因此临床用药，宜灵动、防壅滞，组方宜精简、忌庞杂，需防多药伤胃。

　　临床常常可以见到病人用药后出现腹胀呕恶、胃脘不适等症，不但影响了药物的吸收，不利于原发病的治疗，同时也增加病人的痛苦，尤其是对于老年人以及慢 性虚损性病人，脾胃功能多已虚弱，临证用药更宜顾护胃气为先。临床中大剂、重剂可使病人频服轻施，以防伤胃。今天路老治疗的一个病人，彰显了其用药的思 路。

　　杜某，男，45岁。患者4年前因暴饮暴食后出现胃脘部不适，泛酸，纳食尚可，后体重下降了15千克。现症：形体消瘦、面色无泽、胃脘胀、善饥易饿，食 多则胃脘痞满不适，胃酸怕食生冷硬物，进则肠鸣，口干多饮，腰酸，善怒易惊，眠浅易醒，小便时黄，偶有尿痛感。病人舌体略胖、质暗滞、苔薄黄，根部苔厚， 脉细弦。曾做多种检查，排除糖尿病、甲亢、肿瘤等疾病。病人曾反复服药治疗，病情迁延不愈。路老分析：胃病既久，不宜骤补，应以养胃为主，仿资生丸意进 退。处方：太子参12克，生白术12克，生山药15克，莲子肉15克，炒扁豆10克，石斛12克，生谷麦芽各18克，炒神曲12克，鸡内金10克，五谷虫 10克，胡黄连6克，茵陈12克，八月札10克，甘松6克，甘草4克。14剂。

　　患者因暴食伤胃，日久失于调治，导致脾虚而胃滞，病机实乃虚实夹杂，寒热并见之证。路老按语“胃病既久，不宜骤补大泻，本淡以养胃之旨”实乃治疗久病体弱，胃病久伤等病症的经验之谈。

跟师路志正教授日记（十七）
失眠重在和解枢机

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　近年来，失眠越来越困扰着中青年人，严重影响其工作、生活。究其原因，多源于紧张、焦虑、愤怒、抑郁等，生活不规律、使用电脑时间过长也是是导致失眠的重要环节。

　　今天就诊治了这样一位患者，张某，男，48岁。患者失眠3年，近期因工作紧张、压力大，导致失眠加重，眠浅易醒，醒后难寐，伴有汗出，眠不解乏，困倦 乏神，烦躁易怒。平素畏寒，纳可，二便调，面色晦滞，精力欠充，舌质红，苔少，脉弦滑。有高血压病史3年。初诊治以养血柔肝、和解枢机、交通心肾。方药： 西洋参（先下）10克，五爪龙30克，青蒿12克，炒黄芩10克，玉竹12克，丹参12克，莲子心6克，炒酸枣仁30克，炒白术15克，竹半夏12克，炒 杏仁9克，炒薏苡仁30克，茯苓30克，广木香（后下）12克，桂白芍12克，盐知柏各6克，生龙牡各30克。药后睡眠好转，汗出减轻，白天精神好转，原 方去莲子心、玉竹，加肉桂（后下）4克，改黄连为8克、桂白芍为15克。再进14剂。

　　我在临床上治疗失眠患者，多是以酸枣仁汤、补心汤等养心安神法为主，观此病例则是以调为主，以养为辅。路老说：人体正常睡眠是阴阳调和，营卫和谐的结 果，“卫气行于阳则寤，行于阴则寐”，《临证指南医案》亦云：“不寐之故，并非一种，总由阳不交阴所致”。人体的心神活动是以五脏的精气为物质基础，情志 所伤可以影响五脏，其中尤以过怒、过喜、过思、过悲更为常见。这些情志活动往往耗损五脏的精气，导致脏腑气血阴阳失调及气机不畅，继而痰浊、郁火等邪气接 踵而至，扰乱心神出现不寐。中医自古就有“人不得子午觉不能长寿”之说。现代人白天忙于工作，到了晚上，又要饮酒应酬，甚至通宵达旦，致使夜晚阳不入阴， 卫气不能入营，营卫失调，应寐反寤，或于午夜过后，阴阳交替时醒而不能再睡，甚至彻夜不眠。《灵枢·口问篇》言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳 气盛，则寐矣”，可见阴阳平衡对于人体正常睡眠的重要性。因此，失眠治疗的根本原则就是“和阴阳”，其中包括和解少阳、调和脾胃、交通心肾。此方融蒿芩清 胆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、交泰丸等综合为一体，但总以和解枢机，调和阴阳为大法。

跟师路志正教授日记（十八）
舌诊的取舍

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　舌为心之苗，与内脏有着密切的联系，脾肾诸脏皆系于舌本，舌苔为胃气所蒸化。因此临证观察舌体、舌质、舌苔以及舌下络脉的变化，是中医重要的诊断方法之一。但是中医讲究四诊合参，舌诊也应该在四诊中综合分析，做适当的取舍，尤其是舌苔受外界影响很大，尤应辨别真伪。

　　今天一位患者，戴某，男，46岁。主诉：心悸，头晕头痛3年余。病史：2006年3月出现心悸，头昏痛，有时血压偏高，最高 160mmHg/100mmHg，现未服降压药。刻下：心悸，头昏痛，急躁易怒，耳热，有时口苦，纳食可，二便调，患失眠7年，眠浅易醒，多梦，若精神紧 张时上症加重，舌体偏胖、质红，苔黄厚腻，脉沉弦滑。平素工作紧张，压力大，有吸烟史10年，多汗。治以养血安神，缓急清胆。处方：西洋参（先下）10 克，麦冬10克，黄精15克，太子参12克，郁金10克，桂枝6克，八月札12克，炒柏子仁18克，知母6克，茯苓20克，白芍15克， 生薏苡仁30克，生谷、麦芽各20克，炒神曲12克，生龙牡各30克。14剂，水煎服。

　　茶饮方：小麦30克，大枣5枚，莲子肉15克，炙甘草8克，夜交藤18克，石斛12克，玉蝴蝶6克，7剂，两日1剂，代茶慢饮。

　　病人舌体胖大，舌质红，舌苔黄厚腻，为湿热内蕴的表现。但是路老认为患者嗜烟十余年，烟草辛温，其气燥烈，烟火之气刺激口腔咽喉气道，尤以舌尖舌面为甚，与脾胃湿热之舌苔不同，故临证用药舍苔而从症，应以养血安神，缓急清胆为治。

跟师路志正教授日记（十九）
中气和则五脏安

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　路志正在学术上崇尚脾胃学说，认为脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降的枢纽，人以胃气为本，治病注重调理脾胃。路老常说：治胃最难，一日三餐， 稍有不慎，都要影响脾胃的功能。脾胃的功能正常，依赖心君之大主，肝胆之疏泄，肺气的宣肃，肾气的温煦。同样，脾胃病也会影响其他脏腑的功能，脾胃病则其 余脏腑皆无生气。

　　今天治疗的一位胃病患者，症状涉及多个脏腑。姚某，女，27岁。纳呆，胃脘胀，纳后泛酸8年，颜面痤疮5年，以前额、唇周为主，伴有入睡难，急躁易 怒，大便少而不畅，2～3日一行，痛经，经前乳房刺痛，月经量少，色暗，房事后腿软无力。舌体胖，质暗，边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦细涩。之前诊断为：浅表 性胃炎、宫颈炎、颈椎病。治拟：疏肝解郁、和胃降浊、清腑泄热。方药：竹节参12克，八月札12克，橘叶15克，郁金12克，苏荷梗各15克，厚朴12 克，竹半夏12克，茵陈15克，枇杷叶12克，荷叶（后下）15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，瓦楞粉（包）20克，黄连8克，炒黄芩12克，炒枳实 15克，生大黄（后下）3克，甘草6克。14剂，水煎服。

　　今日复诊：患者欣喜若狂，多年的顽固痤疮明显好转 ，而且心情也舒畅，面色润泽了许多，睡眠改善，脘胀亦减，大便转润，每日一行。唯见泛酸，咽堵，入睡难。依前法化裁，疏肝运脾、和胃降逆。方药：五爪龙 30克，西洋参（先下）10克，炒白术15克，藿香梗12克，苏梗12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，竹半夏12克，莲子肉15克，炒三仙各12克，瓦 楞粉（包）20克，厚朴花12克，黄连10克，炒枳实15克，火麻仁15克，肉苁蓉12克，甘草6克，生姜2片为引。14剂，水煎服。

　　路老经常告诫我们，调理脾胃，重在升降，顾其润燥，升脾阳，降胃气，勿动胃阴，勿伤脾阳。临床用药要轻灵、活泼，药味平和，不温不燥。方中以竹节参、 白术、莲子肉等健脾益气；八月札、橘叶、郁金辛散行肝胃之气，升脾阳；用肃肺降逆之杏仁、枇杷叶、苏子、荷梗合半夏、厚朴、茵陈、薏苡仁以和胃降浊；藿 香、苏梗有芳香化浊、悦脾祛湿、升清降浊之功；枳实、厚朴、大黄推陈出新，对兼有大便秘结或不爽者亦常选用。全方辛与甘合而生阳，酸得甘助而生阴，佐以苦 味降浊，使阴阳相生，中气自立。是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以调中也，中气和，则五脏安。

跟师路志正教授日记（二十）
健脾和胃
治疲劳综合征

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　疲劳综合征是近年来新命名的一种疾病，属于中医“虚劳”、“郁证”的范畴。其发病与很多因素有关，多数由于工作节奏快，长期工作压力、生活压力，体 力、脑力长期处于疲劳状态，情绪长期处于紧张等。临床表现为疲劳、四肢酸痛、食欲不振、健忘、失眠、敏感、精神抑郁等。近年来发病率呈上升趋势，且年龄趋 于年轻化。

　　今天就有位疲劳综合征患者就诊。罗某，男，25岁。某银行业务经理，疲劳乏力已半年。患者平时工作压力大，性格内向，半年前因为与同事吵架后情志不 舒，逐渐感觉疲劳、头晕、多汗、发热、困倦乏神、眠不解乏，进行性加重，半年来遍访京城名医，服中药无数，效果不佳。刻下：疲劳，头昏沉，困倦乏力，嗜 卧，噩梦多，眠浅易醒，醒后仍感疲乏，急躁易怒，郁郁寡欢，纳后脘腹胀满、嗳气，肠鸣，大便溏薄，每日3次，小便黄。口干而黏，平素喜喝可乐等冷饮。望之 面色晦暗，乏神貌，情绪低落，下唇红微肿，唇干，爪甲无华，甲床干燥起刺，舌体胖，舌质紫暗，边有齿痕，苔薄黄腻，脉左弦滑，右沉弦。

　　路老分析：患者年纪轻轻就已经是部门经理，工作压力可想而知，平时经常加班熬夜，生活饮食没有规律，复因与同事矛盾未能化解，郁积于内，气机郁滞，进 而影响脾胃失运，中洲斡旋失司，诸症丛生。治则：疏肝解郁，温运中州，清化湿浊。方药：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，八月札12克，郁金12克， 石见穿15克，茵陈12克，广木香（后下）10克，炒苍术15克，厚朴花12克，炮姜10克，黄连10克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，砂仁（后下）10 克，炒防风12克，败酱草15克，生大黄（后下）3克，生姜2片，14剂，水煎服 。

　　路老认为：疲劳综合征的基本病机可概括为虚与郁，病位以心、肝、脾为主，涉及五脏，虽然临床表现一派虚象，但是因郁而引发者在临床占多数。肝属木，其 应为春，春主生发，喜条达疏泄，如果长期工作紧张，思虑多，压力大，劳心过度，致使情怀不畅，木郁不达，有如春木被郁，生机被遏，失去生发之性，而精神萎 顿、抑郁，甚至对生活失去乐趣，并会引发其他四脏的功能失调。肝主谋虑，为罢极之本，肝郁魂抑，相火妄动，扰乱心神而烦躁多梦、精神抑郁，记忆力、反应能 力下降；肝主藏血，如肝用太过，日久可致肝体失养，使肝的精气衰而筋不能用而肢节酸痛；肝郁气滞，肝气横逆进而引起脾胃失和，脾主运化水湿，主肌肉四肢， 脾运失常则生化无权，可见四肢肌肉无力；清阳不能上达则头晕，湿阻中焦则腹满，在下则肠鸣便溏；不能养心神则心悸健忘；不能滋养肾精则腰酸腿软，耳鸣，健 忘等。 此时应宣展气机，振奋阳气，使其恢复盎然生机，辅以健脾和胃，清化湿浊，宁心益肾之品，则康复可待。

跟师路志正教授日记（二十一）
中医师
应全面熟悉药性

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　中医治病讲究使用道地药材，也就是说药品的质量很重要。近些年随着中药的需求量日益增加，个别药商为了一己之利在药品的流通中以此充彼或者以次充好， 导致药材市场混乱，直接影响临床疗效，甚至危及生命，临床使用时一定要详加辩明。如关木通，滥用可导致药物性肾衰。路老说：关木通是马兜铃科属，有肾毒 性；而川木通是毛茛科属，从未发生过不良反应，古代用的都是川木通。今天有位复诊患者，就是因为长期服用关木通，导致肾功能不全就诊的。

　　患者伊某，女，42岁。6年前因角膜炎持续服用含有关木通的中药3个月，出现药物性肾功能不全。经中西药物治疗，病情稳定，1月前突然出现右眼疼痛， 视物模糊，视力下降，并伴有疲乏、头晕，面色萎黄，神气不足等症。血压160mmHg/100mmHg。北京同仁医院诊为：右眼视乳头水肿。治法：益气健 脾，滋补肝肾。处方：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，生炒白术各15克，炒山药15克，莲肉15克，桑寄生15克，炒杜仲12克，旱莲草12克，女 贞子15克，金蝉花12克，白僵蚕10克，生谷麦芽各30克，神曲12克，坤草15克，首乌藤15克，怀牛膝12克。水煎服，14剂。

　　茶饮方：生黄芪20克，竹节参12克，大黑豆30克，绿豆皮15克，生炒薏苡仁各30克，枸杞子12克，玉米须30克，白茅根30克。七剂，两日1剂代茶慢饮。

　　今日复诊，患者连续服用上方1个月，右眼视力基本恢复，体力渐充沛。纳后脘胀，血压不稳，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉细滑。前方去金蝉花、生谷麦 芽、神曲，加炒三仙各12克，砂仁（后下）10克，石见穿15克以醒脾和胃消胀；茶饮方去竹节参，加荷叶（后下）15克以升清降浊，继服14剂巩固疗效。

　　路老说：以往的中医学徒，都是从司药开始的。在长时间的中药炮制调剂过程中，自然而然地掌握了药性、功能、主治，同时具有鉴别药物的能力，临床上减少 了出现不良反应的机会。现在由于中医教育方式的变化，中医临床与药剂调配各成体系，不但中医学生很少接触到中药调配，而且不少中医大夫也很少有接触中药， 对中药最基本的性味、归经、功能主治、有毒无毒、毒之大小、品质优劣等知之甚少，这无疑是中医发展的一种遗憾。

跟师路志正教授日记（二十二）
学中医要有悟性

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　气温骤降，天降瑞雪。因为雪天路滑，病人来的较平时晚，闲暇之余，路老跟我们谈起了学习。路老说：学中医犹如文火炖汤，愈久弥香，不能急于求成而做表 面文章，浮躁是学中医的大忌。多看书、多临床、多思考是学好中医的重要方法，看书是基础，临床是关键，思考是纽带。中医讲究悟性，无论是读经典，还是做临 床，要懂得举一反三。希望你们“青出于蓝胜于蓝，后学势必超前贤”。言语之间，透露出了一位老中医药专家后辈的殷切期望。

　　今天有一位慕名求诊的台湾籍患者，女，74岁，患胃病多年。胃镜示：十二指肠溃疡。1999年曾胃出血。刻下：腹胀、气短、乏力，餐后2～3小时后明 显，精神易紧张，手抖、舌颤，四肢麻木，双膝无力，腰酸，眠浅易醒，大便成形，但进食后便急，小便微黄，形体消瘦，面色萎黄无华，舌质暗滞，舌尖红，苔薄 少津，左脉关尺细弦不及寸，右脉弦滑尺弱。治以：益气养血以荣筋，培土益肾以固本。处方：生黄芪18克，丹参12克，西洋参（先下）10克，炒白术12 克，炒桑枝30克，桂白芍15克，炒山药15克，莲肉15克，桑寄生15克，炒杜仲12克，紫河车10克，炒酸枣仁15克，制何首乌12克，娑罗子10 克，怀牛膝12克，生龙牡各30克，生姜1片，大枣2枚。水煎服，14剂 。

　　茶饮方：南沙参12克，竹节参10克，炒麦冬10克，石斛10克，玉蝴蝶8克，桔梗10克，甘草6克，浙贝5克，7剂，两日1剂，代茶慢饮。

　　路老说：患者久居台湾，空气湿度大，再加上脾胃虚弱，运化水湿能力下降，内湿与外湿相合，导致胃病。理应因势利导，祛湿泄浊，和降胃气，但患者身体瘦 弱，年高久病，正气不足于内，且脉象尺弱无力，手颤，为气血生化乏源，筋脉失濡，治以补肝汤加味。并随口背出：“补肝汤治肝虚损，筋缓不能自收持，目暗盳 盳无所见，四物酸枣草瓜宜”。补肝汤为四物汤加甘草、木瓜、酸枣仁、麦冬而成。路老则以一味丹参和白芍代四物汤养血柔肝，白术、山药、莲肉、娑罗子健脾和 胃以滋化源，麦冬、石斛、酸枣仁、制何首乌补肝血滋肝阴，杜仲、桑寄生、紫河车、怀牛膝益肾固本。如此用药，足见路老临证重视脾胃，组方之灵巧。

跟师路志正教授日记（二十三）
问诊要全面详实

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　明代医家张景岳说，问诊“乃诊治之要领，临证之首务。”四诊所获信息，大多数是由问诊得来。临床不仅要善于问诊，重视问诊，还要有技巧，以取得病人的 信任和合作。问诊不但要问病人所苦，有时还要问患者所住地区、居处环境、当地的民俗民风，目的是了解饮食习惯，进而查找病因。

　　今天有一个病人，路老问诊就颇有特点。患者刘某，男，34岁，某企业负责人。疲劳乏力6年，困倦思卧，头晕，牵及后头项，晨起明显。健忘，怕热，有时 胃脘胀痛，大便干，小便黄，睡眠尚可。面色少华，舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦。路老看了看病例，又看看病人的面色、舌苔，问道：你的祖籍是哪里，患者回答： 山东人，现在内蒙工作。路老又问：你平时喜欢喝什么水？喜欢吃什么？患者回答：总是感觉燥热，喜欢喝凉水，平时也很喜欢茶道。路老又问：你平时都喝什么 茶？怎么喝？患者对路老的一连串问题不很理解，但还是回答道：喜欢喝功夫茶，铁观音，都是大口连续喝上几杯。

　　路老开始讲到：我国是茶文化的发源地，茶的种类繁多，很多人喜欢喝茶。但是，如何品茶，可以达到颐养身心的目的，则知之甚少，大多数人因工作忙，属于 豪饮，这样不但不能达到解渴生津的目的，也不能品出茶滋味，而且大量的茶水很快到了胃里，不能及时消化，壅滞胃中，形成饮邪，会感觉脘胀，虽胃中水声漉 漉，但是因为水液不能化生津液敷布于咽喉，会感到喝水越多，嘴越干。饮茶，古称品茗，应小口慢品，让胃有吸收的时间，才能起到生津止渴的作用。茶道中蕴含 着很多学问，绿茶，性寒，清热生津止渴，解暑；红茶，性温，暖胃；普洱茶，属于发酵茶，有安神镇静、消食的作用，适合晚上喝，但是不要太浓。你长期在内蒙 地区工作，当地气候寒冷，人们喜食牛羊肉、奶制品，不易消化，且性格豪放，善饮。你的病根源首先是工作紧张，压力大，机体没有得到及时充分的休调，各个脏 腑机能下降；其次，饮食习惯不合理，伤及脾胃，湿浊壅滞，气机受阻。

　　说着路老拟定治法：疏太阳经气，和胃，清化湿浊。处方：西洋参（先下）10克，葛根15克，蔓荆子10克，天麻12克，金蝉花12克，竹茹12克，竹 半夏10克，苏荷梗各12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，茵陈12克，黄连10克，炒枳实15克，泽泻15克，广木香（后下）10克，六一散（包）30 克。水煎服，4剂。

　　茶饮方：竹节参12克，南沙参15克，桔梗10克，佩兰（后下）10克，生炒薏苡仁各15克，枇杷叶12克，陈皮10克，玉米须20克。7剂，两日1剂，代茶慢饮。

　　从上面的病历可以看出，病人疲劳乏力，困倦思卧，头晕，健忘，怕热，胃脘胀痛，大便干，小便黄等诸多的症状都是源于脾胃虚弱，阴火内生。《素问调经论 篇》中说“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”，患者居北方之地，多食而善饮，这是脾胃损伤的病因。路老正是通过耐心细致的问诊，找出病人脾胃被饮食多饮 所伤为病之始因。进而杜病之源，才是真正的治本之道。

跟师路志正教授日记（二十四）
养心脾以调月经

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　近年来，随着女性地位不断提高，相应的压力也接踵而来，很多育龄女性由于生活或工作压力增大，导致精神紧张，有些甚至刻意推迟或者拒绝生育，或者反复 多次流产，这些都增加了患病的风险，其中尤以月经失调为最常见。《内经》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，为女子不月”。月经失调多因思虑过度损伤心 脾，脾虚则化源不足，冲任失养；心气不足，不能奉心而化赤为血，而致形体消瘦及月经量少、甚至闭经。今天就有这样一位患者请路老诊治。

　　范某，女，38岁。近期因学习紧张，工作压力大，感觉疲劳，月经后期，经量少，失眠多梦，醒后难寐，面色少华，舌体瘦，舌质红，苔薄，脉沉细。此前2 次流产史。治法：健脾益气，养血调经。处方：五爪龙30克，竹节参12克，炒苍白术各12克，炒山药15克，莲肉15克，炒酸枣仁20克，当归12克，桂 白芍15克，炮姜10克，艾叶6克，阿胶珠（烊化）8克，醋元胡12克，生龙牡各30克，广木香（后下）12克，焦三仙各12克，炙甘草6克。水煎 服，14剂。开到炒酸枣仁时，我想路老一般用量是15克，就写了15克，路老说：20克，心主血脉嘛！我听了暗暗记下，回来后仔细揣摩。

　　心与月经的关系包括心主血脉以及心主神志两个方面。一是心参与生成血液。张志聪云：“化其精微，上注肺脉，奉心神化赤为血”。二是心气推动血液的循环 运行。心接受水谷精气滋养的同时，把一部分精气输送至血脉，以保证气血的正常运行。三是心脏主宰全身生命活动。《素问·五脏生成篇》说：“诸血者，皆属于 心”。《素问·评热病论》中明确说明心与月事的关系：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事衰少不来也”。 正因为心既外合于“血之府”的脉管，又是血液运行的动力所在，全身各脏腑、组织能及时得到最重要的营养物质心血的濡养，以维持各种生命活动。

　　方中以五爪龙、竹节参、炒苍白术、炒山药、莲肉、炙甘草益气健脾；炒酸枣仁、当归、阿胶、桂白芍充养心血；广木香、醋元胡调畅气血；炮姜、艾叶温通胞脉；生龙牡收敛心神；焦三仙和胃助药力，诸药合用心血充、脾气健，经水自会充盛如期而至。

跟师路志正教授日记（二十五）
甘寒以泻其火

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　路老临床擅长治疗脾胃病，治疗慢性病、疑难病亦多从脾胃着手，所以，我平时也有意看一些诸如《脾胃论》等书籍，期望能对路老的学术思想深刻领悟。

　　初读《脾胃论》时，对李东垣补脾胃、泄阴火、升阳气观点中的“阴火”总是疑惑不解，随着侍诊路老时间的延长，读书的体会逐渐深刻，个人对阴火的认识也 逐渐加深。《内经》云：“阴虚生内热……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”脾胃为升降之枢，中焦不通， 心火不能下济于肾，肾水不能升腾于上，心火相火尽皆为贼，即成阴火。内经中说“君火以明，相火以位”，阴火即是离位之心火、相火，心火与相火在其位行其职 则为生气，离其位失其职则为邪火、阴火。

　　在治疗上，东垣善用祛风药以升散阴火。一是风药多性辛散，可散郁疏泄，使“火郁发之”，用小量祛风药可以生发阳气，使独亢之相火升散，以下趋于肾，使 凝下之浊阴升腾，从而起到交通心肾的作用；二是行阳气以和营卫，使卫气入于营中；三是风能祛湿，少用些风药于补脾胃中助脾胃以化湿。

　　这天恰好有这样一个病人，路老临证用药颇有东垣之意。李某，男，37岁，自汗、盗汗3年余。白天精神紧张或说话多或稍加活动时自汗出，夜间则是睡着后 出汗，汗出以胸腹、头项为主，伴有眠浅易醒，头晕，乏力，腰酸，阳痿，遗精等症，纳可，大便溏，小便黄。望诊：形体偏胖，面色少华，舌体胖，舌质暗红，边 有齿痕，舌苔薄腻微黄。脉象沉弦小滑。

　　路老分析：一般自汗属于阳虚，盗汗属于阴虚，而本患者形体偏胖，舌苔薄黄微腻，且眠差盗汗，腰酸、早泄、阳痿等肾家湿热之征，宜益气固卫，清下焦湿 热。处方：西洋参（先下）10克，炒麦冬12克，莲子心8克，黄精12克，炒防风12克，炒防己15克，黄连10克，炒苍术12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁 30克，茵陈12克，盐知柏各10克，怀牛膝12克，益智仁(后下)9克，芡实15，生龙牡各30克。水煎服，14剂。

　　方中西洋参、炒苍术、炙甘草健脾胃补中气，补其中而升其阳，治其本；防风、防己辛散升其阳，为画龙点睛之笔，引清阳之气上升，宣散上达，引阴中郁火外 出；配炒杏仁、薏苡仁、茵陈理脾祛湿；莲子心、黄连、盐知柏泻阴中之伏火，麦冬、黄精、芡实、生龙牡、益智仁补阴精以救肾水，水旺而心火自降，这也正是李 东垣“甘寒以泻其火”法则的具体运用。

跟师路志正教授日记（二十六）
清营和胃治狼疮

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　系统性红斑狼疮中医无相应病名，其临床证候复杂，变化多端，很难明确划分为中医的某一病证，但若以皮损论可归为中医“阴阳毒”、“蝴蝶斑”、“疫毒发 斑”等范畴。路老认为本病是因虚致病，病机为虚中夹实，以虚为主，因此在整个治疗过程中，补虚是常法。在我们接诊的患者中，绝大多数病程较长，而且都辗转 多家医院，长期或者反复服用激素、调节免疫药物等多种西药，以致临证虚实兼见，寒热错杂。此时，辨证使用中药治疗，不但可以强化激素的疗效、减轻激素的毒 副作用，还可以发挥了中药减毒增效的作用。

　　患者，女，26岁，发现系统性红斑狼疮1月余。1个月前新婚，比较劳累，感冒高热，而后出现颜面、手足圆形红斑，当地医院确诊为红斑狼疮，先后给与强 的松、羟氯喹、复方环磷酰胺治疗。现见症：颜面、手足圆状红斑，暗红色，眼干涩，口干欲饮，睡眠不实，多梦，烦躁易怒，纳少，月经先期、量中等、色深红、 有血块，白带色黄量多，腰酸，形体瘦，面色无华，舌质红、体瘦、边有齿痕，苔薄，脉沉细尺弱。治法：益气阴，清营热，和脾胃。方药：南沙参12克，炒麦冬 12克，生地12克，元参12克，生石膏（先下）30克，知母10克，丹皮12克，紫珠草15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，炒白术15克，生山药15 克，桂白芍15克，炒三仙各12克，八月札12克，炒枳实12克，紫石英（先下）30克，水煎服，14剂。

　　茶饮方：西洋参（先下）8克，炒麦冬12克，五味子4克，生薏苡仁30克，莲心6克，白茅根30克，玉米须30克，荷叶（后下）12克。两日1剂，代茶慢饮。

　　路老分析：本病初为结婚疲劳伤正，复感外邪，邪气乘虚入里导致高热不退，热邪不解，内陷营分，出现发斑，热虽退，但气阴已伤，营中余热未尽，属于中医 “疫毒发斑”的范畴。方以玉女煎去牛膝、熟地加生地、玄参方为主以益气阴，加丹皮、紫珠草清营中余热、凉血化斑；白术、山药、炒三仙、杏仁、薏苡仁、炒枳 实、八月札和脾胃、悦脾气，免滋阴药腻胃碍膈，又能辅佐养阴药益气以生津；紫石英镇心安神，以疗虚烦不眠。茶饮方作为主方的补充，与主方功效相近，通过代 茶饮频服的方式，使药力持久发挥作用。诸药合用，共奏益气阴，清营热，和脾胃之功效。

跟师路志正教授日记（二十七）
白术：
生用通便　炒用健脾

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　国医大师路志正博学广文，善于吸取各家之长，尤其对中药的药性、功效，认识深刻而且临证能运用灵活。他常说，作为一名中医大夫，不但要善于治病，而且 要善于识药，尤其是对药物炮制前后作用所产生的差异更应了如指掌。如路老在临床上运用白术，或生用、或炒用、非常灵活。尤其是他治疗便秘，善用生白术。

　　白术用治便秘首见于《伤寒杂病论》，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自 利者，去桂加白术汤主之”。自此，历代医家对白术通便皆有论述。如《本草通玄》则云：“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气善升，而精微上逢；浊气善 降，而糟粕下输”。《本经逢原》也认为：“白术甘温味厚，阳中之阴，可升可降，入脾、胃二经……白术得中宫冲和之气，补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而 精微上，浊气降而糟粕输”。《本草思辨录》中则专门对《伤寒杂病论》174条作了详尽的解释：“或谓如大便硬何。曰：小便数者，大便必硬，此小便自利，即 小便数也。皮中之水不当留而留，水府之水当留而不留，脾不举其职，而肠胃与膀胱之传化乖矣。去桂加术，则小便节而本有之津液不随之而亡，亦脾职复而后至之 津液可由是而裕；水湿外除，津液内蒸，谁谓白术之加，不足以濡大便哉？”

　　上述专著皆对白术治疗便秘作了论述，但是都没有论及白术是生用还是制用。路老认为，生白术甘而柔润，健脾益气，升清降浊，且无伤阴之弊，为通便之良 药，故通便多用生品。炒制后温燥之性增加，健脾化湿之力增强，常用脾虚湿盛或者脾虚泄泻。由此也足见生炒炮制之异对药物功效的影响。

　　患者边某，女，50岁。习惯性便秘20年，进行性加重，每晚灌肠才能大便，如隔日灌肠则大便干硬秘结如球，多发性口腔溃疡，纳可，眠不实，多梦，平素 喜时辛辣，生冷，舌体胖，质暗滞，苔薄黄，脉细滑重按无力。治法：健脾益气，养血润肠。方药：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，生白术20克，炒山药 15克，莲肉15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，生谷麦芽各30克，炒神曲12克，厚朴12克，竹半夏10克，鸡内金12克，火麻仁12克，肉苁蓉15 克，生首乌12克，炒莱菔子15克，炙甘草6克。14剂，水煎服。

　　复诊：患者服药后大便转润，1～2日一行，但停药后依然便秘，上方薏苡仁换为桃仁9克，生白术改为30克，续进14剂收收全功。

跟师路志正教授日记（二十八）
益气清热治狐惑

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　白塞氏病是一种可侵犯多系统、多器官的全身性疾病，以口眼生殖器溃疡、消化系溃疡、皮肤痤疮样脓丘疹为主要临床表现，属中医“狐惑病”范畴，为临床难 治性疾病之一。《金匮要略》中云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，……蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主 之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之”。对其病因病机及治法方药进行了详细论述，时至今日仍有临床指导意义。路老认为：本病与湿邪密切相 关，湿邪伤人最缓最隐，一旦侵入人体则深入脏腑，循经上蚀下注，形成本病。同时湿邪又会随人体体质的差异发生不同的变化，或挟热熏蒸；或湿热久停，蒸腐气 血，化热成毒，上下相蚀；或日久伤及气阴，致使虚实兼夹，缠绵难去。

　　孙某，男，34岁。反复口腔溃疡10余年。1995年患“甲肝”后反复发作口腔溃疡，发作时体温升高，每隔3～6个月发作一次，每次持续2个月左右始 愈。现正值发作期第3天，下唇、舌系带、口腔黏膜多发大面积溃疡，疼痛，影响进食、说话，伴有发热，体温波动在37.5℃～38.7℃之间，恶寒、无汗， 头痛，夜间可见汗出，饮食不佳，晨起恶心干呕，睡眠欠安，早醒，大便调，溲黄。望之形体消瘦、面色晦滞，唇暗红干，舌边有齿痕，质暗红，苔白腻滑，左脉弦 紧，右脉弦细数，尺脉大。

　　路老分析：狐惑病，病程久，气阴两伤，郁热内生，宜益气阴，清虚热，和营卫，潜阴火为治。处方：西洋参（先下）10克，南沙参15克，炒麦冬12克， 石斛12克，生石膏（先下）30克，竹半夏10克，银柴胡15克，秦艽12克，青蒿15克，胡黄连10克，生薏仁30克，盐知柏各8克，川牛膝12克，生 龙牡各30克，桂白芍15克，生炙甘草各10克。水煎服，14剂。

　　茶饮方：竹节参12克，北沙参15克，玄参10克，青果10克，桔梗10克，玉蝴蝶9克，甘草8克，薄荷（后下）3克。14剂，代茶漱口慢饮。

　　路老认为：在治疗选药上，应避免苦燥劫阴伤正，应多用甘淡平和，味轻气薄之品，不急不燥，缓缓调之，以使祛湿而不伤正，五脏和谐。本例患者证属心脾积 热，右尺脉弦大，阴火内蕴，所以病情缠绵10余年不愈，已耗气伤阴，故治以益气阴、清虚热、和营卫、潜阴火，标本同治，使脾胃健运，升降得复，湿浊得化， 热毒得清，清气得升，阴火得散，营卫和调，缓以图功。

跟师路志正教授日记（二十九）
燥者濡之治干燥综合征

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　干燥综合征是以外分泌腺病变为主的系统性结缔组织病，除唾液腺及泪腺最易受累外，其他内脏也可受累。现代医学对该病的治疗常常限于激素及免疫调节剂, 但临床治疗现状并不理想。国医大师路志正认为，干燥综合征属于“燥痹”，系燥邪(外燥、内燥)损伤气血津液而使阴津耗损，气血亏虚，进而出现瘀血痹阻，痰 凝聚结，脉络不通等，而出现各种症状。

　　今天复诊的徐某就患干燥综合征，经过路老两年的调理，患者病情平稳，同时撤减了激素用量。

　　患者，女，67岁，2006年3月29日初诊。初诊时头晕、口眼干燥、乏力10年，进食性食物困难，眼干，鼻腔干涩，口腔、口角红痛似发溃疡，纳食少，胸骨后食道灼痛。

　　服西药帕夫林后腹胀、腹泻，大便3～4次/日，易疲劳，潮热汗出，心烦易怒，喜静，活动后气短，偶有肝区疼痛，乏力。形体消瘦，两颧浮红，周身皮肤干 燥，唇干，舌质红绛无苔，舌体碎裂，脉沉弦小数。患慢性乙型肝炎20年；糖尿病史5年；查CT示肺间质纤维化。当时服用强的松、雷公藤、帕扶林。路老分 析：既有气阴两虚又有脾虚肝肾不足。治则：益气阴、理脾胃、滋肝肾。处方以自拟路氏滋燥饮化裁：太子参15克，南沙参15克，玉竹10克，石斛12克，麦 冬8克，天花粉8克，白芍12克，生白术12克，生山药15克，生薏苡仁20克，芦根30克，葛根10克，炙甘草6克。水煎服，7剂。

　　以此方加减，经过2年的调理，患者此次是第二十八诊：药后自觉周身有劲，面色较前明亮，两颧浮红、双目干涩好转，进食干性食物已不困难，食量增加，关 节痛好转。现肩项沉紧，右腰骶疼痛，甚则牵及右下肢，隐约刺痛，偶有肠鸣。舌质嫩红，有少量薄白苔，脉弦滑。治则：益气养血以荣筋，清心育神以安神。处 方：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，当归12克，桂白芍15克，黄精12克，炒柏子仁20克，茯苓30克，远志10克，黄连10克，炒桑枝30克， 秦艽12克，片姜黄12克，红花10克，海桐皮12克，炒苍术12克，醋香附12克。14剂。

　　患者患干燥综合征多年，又兼有糖尿病、慢性乙肝、高血压等病，病情复杂，尤其是兼见大便溏薄、关节痛之症，滋阴药多滑润多汁，容易加重便溏，影响药物 的吸收利用，健脾药则多性温燥，使用不当则易伤阴津，路老用药在“燥者濡之”基础上，根据病情的变化和燥邪的相兼而适当佐以活血化瘀、辛以化湿、温以化痰 等法。选用太子参、生山药益气养脾阴，生白术又温而不燥；又针对关节疼痛、怕风等症，加入防风、秦艽、海风藤等甘辛平、甘辛寒、辛苦微温之品。路老认为， 这些药属“风中润剂”，既不会伤阴，又符合“辛以润之”之旨。

跟师路志正教授日记（三十）
中药代茶饮
治疗疑难重症

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　将中药方剂直接以水煎汤代茶频频饮服是国医大师路志正的治病特色。如《慈禧光绪医方选议》中记录的清代宫廷所用的“生津代茶饮”等，就大多运用这种方 式。也可以说这种代茶饮其实是一种“不拘时服药”的一种方法，路老临证最善运用代茶饮，尤其是对于慢性疑难重症，常用来配合主方辅佐治疗，多获佳效。现举 验案两则，以飨读者。

　　案一：宋某，女，15岁。确诊为系统性红斑狼疮半年，现尿潜血阳性，双膝关节疼痛，易感冒，动则多汗，胃不适、脘胀，偶有呕吐，寐差，皮肤角化，面部 小痱满额，皮肤干燥粗糙，脱发，二便调，现服用强的松每日10mg，舌淡略暗、尖红，脉弦滑。诊为脾肾不足，卫外不固，湿热内蕴。治以健脾和胃，固卫和 营，清热化湿，佐以滋补肝肾。处方：五爪龙18克，炒防风10克，生白术12克，当归12克，赤白芍各10克，生石膏（先煎）20克，知母10克，丹皮 12克，荷叶（后下）12克，生谷麦芽各20克，苏梗（后下）10克，虎杖15克，旱莲草12克，女贞子12克，炒枳壳12克，甘草6克，生姜3片引。水 煎服，14剂。

　　茶饮方：西洋参（先下）6克，白茅根30克，绿豆衣30克，赤小豆20克，紫草12克，生薏苡仁30克，炒薏苡仁30克，佛手9克，14剂。水煎代茶慢饮。

　　药后双膝关节疼痛消失，胃不适、脘胀等症均消失，现面部粟粒状疹，四肢毛囊角化，纳佳，二便正常，月经正常，但月经时有腹痛，色红有血块，尿潜血已痊 愈，尿常规：正常。药已见效机，再以前方出入。处方：南沙参15克，麦冬10克，生石膏（先下）30克，知母10克，丹皮12克，白芍12克，泽兰10 克，桂枝3克，生谷麦芽各15克，生地12克，元参10克，炒苍术12克，徐长卿15克，醋香附9克，甘草8克。水煎服，14剂。

　　茶饮方：荷叶30克，白茅根30克，绿豆衣30克，赤小豆20克，紫草12克，炒薏苡仁20克，7剂，水煎代茶慢饮。

　　药后复诊，病情稳定，西药激素已完全撤离。

　　案二：林某，女，56岁。诊断为干燥综合症。现口干咽干，声音沙哑，周身关节疼，后背凉，易感冒，双手指皮肤起皮疹红斑，季节交替时易感冒，尿频尿 疼，耳鸣乏力，入睡难，视力不清，面色萎黄，舌体胖、苔少、根黄腻，脉细数小滑。治法：益气阴，和脾胃，滋肝肾。处方：五爪龙12克，太子参12克，南沙 参10克，黄精12克，桂枝10克，石斛12克，茵陈10克，枇杷叶12克，桑寄生15克，炒菟丝子12克，旱莲草10克，女贞子12克，夜交藤15克， 萹蓄10克，益智仁（后下）10克，生龙牡各30克。水煎服，14剂。

　　药后夜尿频精神转佳，小腹隐胀，肾区酸胀，胃凉隐疼，口干、咽干、眼干、背沉、头痛、手关节僵、大便不爽、肝区隐痛、舌胖质暗淡、舌根微厚腻，近日咽痒，口干频饮。上方去太子参、茵陈、益智仁，加厚朴花12克、蒲公英15克、生谷芽麦芽各20克。水煎服，14剂。

　　茶饮方：西洋参6克，麦冬10克，五味子5克，绿萼梅8克，山茱萸15克，鸡内金10克，玉米须15克，白果4克，炙甘草3g。7剂，水煎代茶慢饮。

　　药后症状平稳，自己在家依方服用，病情稳定。再诊时患者因生气出现腹胀呕吐，纳差，口干多饮，时有烦躁，眠差，两目乏神，精神萎靡，目眶发暗，膀胱区 灼热感。舌淡暗，苔腻，脉沉弦小紧。治以温中和胃，清胆宁神。方药：太子参12克，枇杷叶12克，苏叶10克，黄连8克，藿苏梗各10克，厚朴12克，旋 覆花（布包）10克，竹半夏10克，生谷麦芽各20克，茵陈12克，鸡内金12克，砂仁（后下）10克，娑罗子10克，豨莶草12克，甘松9克，炙甘草6 克，生姜3片为引。水煎服，14剂。

　　茶饮方：西洋参（先下）8克，麦冬8克，五味子8克，炒山药12克，绿萼梅8克，夜交藤15克，焦三仙各12克，佛手9克。7剂，水煎代茶慢饮。

　　药后精神转佳，胃纳改善，头晕耳鸣轻，舌胖质暗，苔根略厚，口咽干，脉沉细小滑。上方去黄连、鸡内金，加葛根12克，当归12克继服。

　　以上二则病案皆为西医之疑难病。案一以主方健脾和胃，固卫和营，清热化湿，又配以茶饮方醒脾化湿，清热护津，以茶频饮，其组方与主方相若，目的在于时 时发挥药效，驱邪起疴。案二中茶饮方立足于益气养阴，调理脾胃，作为主方治疗的一种补充，对于慢性疑难病虚实夹杂者尤为适宜。

跟师路志正教授日记（三十一）
读经典　做临床　跟名师　缺一不可

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　从2008年12月起，我开始跟随国医大师路志正学习，以前跟师抄方，对老师的用药、用方多是死记硬背，临床运用时多是辨病用方、用药，看到什么病用什么方，至于为什么用，却从来没有深入研究，遇见症情复杂的病例，往往感觉的手忙脚乱，找不到重点。

　　随着跟路老出诊时间的增加，感触最大的就是没有成方，开始很长时间我很茫然，看着路老所开的方子，感觉每个都差不多，又好像差很多。于是我开始看书， 这一年中，跟随四部经典的讲课光盘，逐一学习、做笔记，听课的过程中我发现，路老诊治的每位病人、分析的治法，在经典中都能找到理论依据，都能找到成方， 只不过路老根据临床的实际情况加减化裁，并不是无方可寻。

　　随着学习经典的深入，我明白路老诊治的思路，弄懂了医理，方子也就自然看懂了。我这才领会到，路老不让我们纯粹抄方的原因。方子是死的，医理是灵活的，如果理论不通、不懂，抄再多的方子、甚至把方子背下来也没有用。

　　所以，我在每次侍诊的过程中，发现效果显著的病例、不懂的地方、用药特殊的地方，回来后带着问题查阅书籍，弄懂这些症状出现的机理是什么，这样用药， 药物的性味功能是什么。这样一年下来，我的理论水平有了明显的提高，渐渐发现，我在临床上处理一些疑难病、棘手的病例时，不再受“病”的限制，而是懂得 “证”的变化，这样，不管病有多难治，灵活辨证处方，竟能收到意想不到的疗效。

　　在我的门诊上，重病、大病的患者所占比例慢慢增多，不会因为这个病没有见过，或是老师没有治疗过而无从下手。再去读经典，很多读不懂的地方，豁然明朗。我这才了解：读经典、做临床、跟名师，这三者要贯穿学习的始终，缺一不可。

　　路老临床擅长治疗脾胃病，一些慢性病、疑难病亦多从脾胃着手，所以，平时也有意看一些诸如《脾胃论》等书籍，充实提高，以求能对路老的学术思想深刻领悟。

　　初读《脾胃论》时，我对东垣补脾胃泄阴火升阳气观点中的“阴火”观点总是疑惑不解，随着侍诊路老时间的延长，读书的体会逐渐深刻，个人对阴火的认识也逐渐加深。

　　阴火即是离位之心火、相火，心火与相火在其位行其职则为生气，离其位、失其职则为邪火阴火。经言“阴虚生内热”不能简单的理解为阴液不足。而应理解为 脏腑功能虚弱，尤其是脾胃。脾胃是心肾交通的要道枢纽，也是营卫功能正常的保证，故脾胃虚弱，心肾不能相交，心火亢于上，不能下济于肾中，而成相火，即阴 火，临床可见热气熏胸中，虚烦懊恼，或口舌生疮，大便秘结，小便短赤等症。脾胃虚弱，营卫功能失常，营卫不能相得，卫气不能正常出入而独行于营外，则见遍 身壮热，面燎烘热之症。

　　在治疗上，东垣善用祛风药以升散阴火。第一，风药多性辛散，可散郁疏泄，使“火郁发之”，用小量祛风药可以生发阳气，使独亢之相火升散，以下趋于肾， 使凝下之浊阴升腾，从而起到交通心肾的作用。第二，行阳气以和营卫，使卫气入于营中。第三，风能祛湿，少用点风药于补脾胃中助脾胃以化湿。

　　弄懂了这些理论，也就理解了路老临床一些组方的原则和立法，用人参、白术、黄芪健脾胃补中气，补其中而升其阳；用防风、防己、羌活等辛散升其阳，引清 阳之气上升，宣散上达，引阴中郁火外出；配炒杏仁、炒薏苡仁、茵陈理脾祛湿；用莲子芯、黄连、盐知柏泻阴中之伏火，麦冬、五味子、石斛、黄精等补阴精以救 肾水，甘寒以泻其火。

跟师路志正教授日记（三十二）
治湿宜缓
以补为主

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　国医大师路志正的湿病理论源于《内经》的运气学说。《素问·阴阳应象大论》曰：“中央生湿。”土属中央，中者四方之所交，央者阴阳之会所，土能旺于四 季，五行属土，六气应合为湿，所以袭人之湿，不一而足。外则五季均可感受湿邪，不独长夏；内则五脏皆可感受湿邪为患，不独脾胃。阴阳的生化源于水火既济， 上下相召，一升一降，运行不息，依赖中央脾胃。　

　　湿本为水，广泛存在，正常状态下，是自然界和人类最不可缺少的物质之一，是六气之一，同时也是六淫之一。从临床角度来看，现代很多疾病均由湿致病或与 湿有关，尤其是慢性疑难病，从湿论治多能取得较好的疗效。如常见的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、干燥综合征、白塞氏病等。

　　湿邪的黏滞性

　　湿邪，其性重浊，胶着难解，为重浊有形之邪，起病多隐匿不显，治疗时多已有多脏腑功能受损，上中下三焦同病，临床病势缠绵，反复发作，治疗用药不易。《医原记略》中所说“湿之为病最多，人多不觉湿来，但知避寒，避风，而不知避湿，因其为害最缓，最隐，而难觉察也”。

　　湿多容易转化

　　吴鞠通言：“盖土为杂气，寄旺于四时，藏垢纳污，无所不受，其间错杂变化不胜枚举。” 路老认为：湿本为水，水聚成湿，湿停不能敷布津液则为燥，湿为阴邪，聚则成饮，凝则成痰，痰炼为浊，浊凝成瘀。其间又相互交叉，互相兼见。所以说湿多为 兼。其中湿邪夹风、夹热、夹寒者叙述者众，但是湿邪兼燥、化浊着则言之者寡。

　　湿燥相兼  路老认为：湿燥本为一家，燥金生湿水，燥郁则不能行水而成湿，湿水郁则不能布精而又化燥,燥湿同形，燥极似湿，湿极似燥，如干燥综合症、 糖尿病均可见到湿燥相兼之候；又有初秋季节，阳气萧杀，气温骤降，内湿未散而外燥来袭，致使湿郁于内，燥束于外，出现湿燥相兼为患。

　　湿浊   湿浊较湿邪更为黏滞，并能滞积于血管、关节、筋骨之中，湿邪侵入血分则成血浊，朱丹溪在《格致余论》中云：“血受湿热，久必凝浊。”饮食不节，过度安 逸，使脾胃运化失常，湿邪内生，湿本为水，由津化生，血不利则为水，水不利则为湿，湿不循常道，停滞于肌肤、经脉成痰；阻滞气血运行，痰炼则成湿浊，甚至 进一步浊阻而成瘀成毒，导致血管内斑块形成，这也是高脂血症、痛风、心脑血管病、糖尿病等病发生的主要原因之一。

　　治湿宜缓，以补为主

　　大凡治湿之法，多以化湿、燥湿、利湿、渗湿为主，但是，纵观路老治湿，则是以补为主，佐以开上、畅中、渗下、导滞诸法。

　　他认为，邪之来犯，因为正气不足。湿邪之所以能够侵袭人体，根本原因在于脾虚，脾能治水，倘若脾胃运化得宜，不论外湿还是内湿，不会停滞伤人。即使患 者舌苔黄厚腻浊，路老仍用人参、白术、黄氏等补益之剂，以使脾运健，浊邪化。若是阴虚夹湿者，亦可选用甘凉平润之品益气养阴补益之，他认为：此阴虚为本， 邪湿为标，真水既行，则邪湿无所容矣。

跟师路志正教授日记（三十三）
调理脾胃法
在临床的运用

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　在跟随国医大师路志正老学习以前，我简单地认为调理脾胃法就是治疗某些疾病用调理脾胃的方药。后来我体会到，其涵盖内容广泛，大体包括三个方面：一是 从脾胃入手治疗某些疾病；二是治疗某些疾病时要时时顾护脾胃；三是在治疗某些疾病中加入调理脾胃药会增加其他药的功能，或者说使其他药物能够更好地发挥作 用。

　　多种疾病可从脾胃入手治疗

　　脾胃属土，位居中央，既能运化水谷精微，又主气机升降，所以具有坤静之德，又有乾健之能，可使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰之常，故脾胃有升清降浊，通上达下之功。

　　如眩晕一症，其病机虽有因虚、因火、因风、因湿、因瘀等不同，但是以痰湿为患者居多，即使是下元虚损，下虚上盛引起的眩晕，虚阳、虚风也很少单独致 病，多是夹湿痰上干清窍。《内经》云：“因于湿，首如裹。”头为诸阳之会，若被湿痰蒙蔽，则头重昏蒙，治疗理当以调理中焦脾胃为大法，脾胃如同阴阳水火之 枢，中气运则精微下养肝肾，浊邪下趋而散则眩晕自止。路老在临床常选用温胆汤、半夏白术天麻汤、泽泻汤、清震汤等加减化裁。

　　脾胃要时时顾护

　　脾胃为后天之本，气血生化之源，对于人体的生命活动关系甚大，无论外感、内伤，皆易引起脾胃受损，损伤脾胃运化、受纳、升降等功能，使阴阳气血失去平 衡。尤其是慢性病、疑难病、虚损之症，用补药常引起脘胀纳呆。路老常在方中佐入健运中州、醒脾和胃之品一二味，如砂仁、陈皮、炒枳壳、生姜、大枣等，以促 脾胃运化，升发中焦之气机。否则，补药用不得法，反使脾胃运化呆滞。

　　加入调补脾胃药物常可增加功效

　　张景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”路老说：谈到阴阳互根，有广义和狭义 之分，广义的阴阳不仅包括肾阴肾阳，还包括形体与功能，脏与腑，内与外，气与血等很多方面。所以，路老在治疗阴精不足之候时，根据阴阳互根理论，在用养阴 血的沙参、麦冬、石斛、生地、玄参等药的同时，常佐以调补脾胃之品，如白术、黄芪、山药、莲肉、鸡内金等。以前我在治疗一些阴血不足之候，临床用药多是一 派养阴血、生津液之品，虽佐入一些砂仁、陈皮等醒脾之品，可是患者吃完药后症状反而加剧，或是出现大便稀溏等症，一直不知何故。一次抄方时，那是一位干燥 综合症的患者，路老以滋燥汤化裁治之，其中写到炒白术、炒山药时，路老讲到：“用15克，多用些，免得大便稀。”我这才恍然醒悟。补血者必先补气，从阳引 阴，阳生则阴长，阳气充阴血始旺，阳气行阴血始运，这也是阴阳互根的道理。

跟师国医大师路志正
临床治病要方证对应

□ 李福海　河北省保定市易县中医院

　　有人说，中医辨证是对人体外在症候表现的有机组合，处方则是对不同药物的有机组合，最后的结果应该是方证相对。我们学习经典时，发现《伤寒论》以六经 为纲进行辨证，每经为一病，下列不同的证。如太阳病里有桂枝汤证、麻黄汤证；少阳病有小柴胡汤证；阳明病里有白虎汤证、承气汤证等。每一证对一方，每一方 由几种药物按君臣佐使有机组合。其顺序是：病——证——症候，证（症候群）——方——药。可见，最直接对应的是方证。如果能把上面的关系理清，就能理解中 医看病的程序了。

　　许多老中医的高明之处就在于能准确和巧妙地把握两者，这也是他们疗效好的原因之一。国医大师路志正曾对我们说，要做到“大医无方”，其中的含义就是高 明的医生没有固定的处方，他们总能慧眼识真，抓住辨证的主要环节，吸取前人的精华，结合自己的经验，组成一个完美的新处方，达到方证相对，从而能保证疗 效。我曾观察路老的处方，即便是相同的疾病，从没有相同的，体现了中医个体化治疗的特点。因为人体是一个复杂的整体，病情千变万化，那么中医的治法也要相 应的变化，如何能把握这些变化，做到真正的方证相对，是非常不易的，这就是为什么中医大家成长缓慢的原因。

　　一位复诊的患者，一进诊室就高兴地对我说，我6年多的病，吃了路老的药，病好了一大半。这是一位45岁的女性，1个月前因为免疫力低下（易感冒），失 眠就诊，伴有脘腹胀满，眼睛干涩，西医检查发现患者有脂肪肝、血糖升高等，舌体胖、质暗、多裂纹，舌苔花剥、黄腻，脉细滑。

　　我看了当时路老的处方：五爪龙30克，生黄芪15克，炒防风12克，炒苍术15克，厚朴花12克，玉竹12克，石斛12克，炒山药15克，炒杏仁9 克，炒薏苡仁30克，娑罗子10克，桂白芍15克，鸡内金12克，醋香附12克，合欢皮15克，炒酸枣仁20克，生龙牡各30克，竹沥汁30克。

　　这个方子初看很复杂，让人摸不清头脑，仔细一分析，就会发现路老组方用药的规律。

　　该患者属于痰湿体质，肝脾失和、心肝血虚、胃阴已伤，证颇为复杂，但脾胃运化失常是其主线。方中黄芪、苍术、防风为玉屏风散之意，健脾益气固表，治其 抵抗力低下；厚朴、苍术、杏仁、薏苡仁燥胃之湿，治脘腹胀满、舌胖、苔腻；娑罗子、醋香附、白芍疏肝理中焦之气，有调脾胃必疏肝，治疗患者脂肪肝等；玉 竹、石斛、山药养脾胃之阴，可治患者舌裂纹、苔花剥；合欢皮、酸枣仁、生龙牡养血安神，治失眠、心肝血虚。全方健脾益气和胃，兼以疏肝养血安神，燥湿不伤 阴，养阴不雍滞。

　　方中的五爪龙又称土黄芪，有补气作用但不燥，又能解毒利湿，活血化瘀。患者服用近两月，未发生感冒，胃脘胀满减轻，像这样的病例，如果没有准确抓住主证，或稍有用药不慎，即会出现偏差，那就前功尽弃。

跟师国医大师路志正
治病以平为期

□ 李福海　河北省易县中医院

　　中医治疗疾病的理念是“谨调阴阳所在，以平为期”，这里说的“平”，即是阴阳平衡，阴阳本身是一个抽象的概念，具体到人体，可以理解为脏腑的功能状 态，也就是说五脏功能协调。达到这种平的手段很多，有的从脏腑辨证入手，如金代张元素的易水学派；有的从脾胃入手，如金元时期李东垣的脾胃学派；有的从滋 阴入手，如元代朱丹溪的滋阴学派。这些不同的流派，是中医理论发展过程中的必然产物，初学中医的人往往对此不理解。其实，中医理论是把人作为一个复杂系统 对待的，和现代医学的还原论有本质区别，既然人体是一个复杂系统，那么解决这一系统的方法也应该是多元化的，只要符合中医理论体系，按照辨证论治程序，都 能解决问题，这就是人们常说，十个老中医，看一个病，开了十个处方，十个处方均不相同，但都能治好病，道理就在于此。我国著名伤寒大家刘渡舟教授曾说过， “中医治病好比打开一个个小环套成的大环，只要你打开其中的一个小环，大环就开了，疾病就解决了”。

　　有一位女性患者，33岁，患红斑狼疮3年，周身关节疼痛，面部红斑，服用激素和免疫抑制剂后，关节疼痛减轻，面部红斑亦稍减少，但出现脱发，曾服用中 药效果不显。诊时见其头部毛发稀疏，自述白带多、味重，舌质暗淡，苔黄腻滑，脉滑小数。路老之前给她用了益气阴、清湿热、健脾止带的方子：

　　1.五爪龙30克，太子参12克，天冬12克，八月札12克，炒苍白术各15克，土茯苓30克，荷叶12克，炒山药15克，炒薏苡仁30克，椿皮12克，车前子15克，鸡冠花12克，桂白芍15克，醋香附12克，生龙牡各30克。28剂。

　　2.苦参30克，蛇床子12克，地肤子15克，白矾8克，马鞭草30克，黄柏15克，防风12克，防己15克，蒲公英20克，水煎后熏洗。

　　这次来诊时，脱发明显减少，白带亦止，面部红斑基本消退，近日感冒后咳嗽有痰，咽部不适，流涕，更改处方为：前胡12克，枇杷叶12克，黄芩10克， 川贝10克，桔梗10克，炒谷麦芽各30克，枳壳12克，竹茹12克，白僵蚕8克，金蝉花10克，甘草6克，鲜竹沥30克。

　　这个患者初诊时，以脱发为主要表现（显然是和服用激素、免疫抑制剂有关），按常规思路，脱发当属肾虚血亏，应以养血益肾为大法，但路老开的方子是益气 养阴，清湿热、健脾止带之方（完带汤加减），用了大量清热利湿药，说明此人属于脾虚湿热内盛、伤及阴血，导致毛发失养，路老先去其湿热、釜底抽薪，则精血 自生、毛发得养。方中用太子参、天门冬益气养阴，是因湿热日久伤及气阴之意。患者服药28剂后，脱发明显减少，白带亦止，全方没有用益肾填精，养血生发之 药，从另一个角度，解决了脱发问题。

　　复诊时，出现了感冒症状，又用了清肺化痰、祛风解表之法，说明中医治病思路应该广阔，不能局限于一方一法，只要辨证处方符合中医理论体系，不同的靶向调节，都能取得疗效。

跟师国医大师路志正
升降相依化湿浊

□ 李福海　河北省易县中医院

　　升降理论是中医理论的重要组成部分，历代医家都非常重视。中医认为，人体气机应有升有降，只有升降正常，才能维持正常的生命活动，否则就会出现功能失 常。如《素问》中云“非升降，无以生长壮老已，非出入，无以生长化收藏，是故升降出入，无器不有”，提出人体气机运动形式和自然界一样，离不开升降出入。 国医大师路志正在多年临证中，习惯运用升降理论治疗脾胃病，总结了前人的经验，并在此基础上有所发展。

　　有一位复诊的病人，男，45岁，患痛风多年，经常足大趾肿痛，伴有牙齿松动、口腔溃疡、眼睛干燥、阴囊部湿疹、瘙痒等。服药1月余，痛风仅轻微发作一 次，牙齿松动有好转，阴囊仍有瘙痒，但程度减轻，大便黏滞，小便黄，诊时见其面色少华，舌质暗、有齿痕，苔薄黄腻，脉沉细。路老看过病人，对我们说“病人 牙齿松动，有牙龈和牙齿两方面的问题，中医讲，牙龈属胃，牙齿属肾，应脾胃和肾同治方能解决问题”。于是在病历上写道：疏风祛湿，清泻胃热，滋肾固齿。

　　处方：金雀根30克，五爪龙20克，藿香12克，生石膏30克，炒苍术15克，黄连10克，当归12克，升麻12克，丹皮12克，炒薏苡仁30克，土茯苓30克，萆薢15克，山慈菇20克，醋莪术12克，坤草15克，川牛膝15克，14剂。

　　我们都知道，痛风属于中医热痹范畴，湿热痹阻，浊阴不降是其主要病机，所以清热利湿，降浊活血是其治疗大法。这个方子显然是以此为主要方向，方中金雀 根活血通络疗痛风，五爪龙、炒薏苡仁、萆薢、土茯苓、山慈菇清热利湿解毒，藿香、炒苍术和胃化湿，石膏、黄连泻胃热，当归、丹皮、醋莪术、坤草活血。

　　牛膝在此作用有二：一是活血利水，引血、水下行；二是滋补肝肾固齿。关键是升麻一味，颇为费解。细细思考后，方恍然有悟。原来路老用升麻作用是调节升 降，在前面诸多药中多为利湿、降火、降浊之品，其性以降为主，方中升麻则为升阳之品，配合上述降药以调节中焦气机，使升降相依，湿浊自去，朱丹溪谓“气升 则水自降”就是这个道理，此外张景岳在“济川煎”中用升麻通便亦是此意。路老常说，“中医每一个方子都包含许多文化和故事”，通过这个方子分析来看，可略 见一斑。

跟师国医大师路志正
升举清阳治眩晕

□ 李福海　河北省易县中医院

　　国医大师路志正常说，经典著作要学活，不可拘泥，要用在临床上，不能停在嘴上，要抓紧时间学，反复对照临床，多看病例，才能慢慢体悟其中奥妙。我们这 一代中医，理论学了不少，总感觉临床上不能运用自如。其实，我认为是缺少名医点拨，想到这里，不禁暗自庆幸这次难得的跟师机会。

　　一位眩晕患者，男，50岁。患眩晕多年，发作时感觉天旋地转，甚至倒地，影响正常工作。曾在北京某大医院诊断为内耳病变，并实行手术及中西药物治疗， 病情逐渐加重。服用路老中药两次后（每次14剂），眩晕即止，半年多未发作。路老说“你看看他的病历，用的什么方子，为什么？”我不禁有些紧张，路老是在 考我。

　　我认真看了病例，这个病人初诊病历是我写的，有些印象，来时见其面色萎黄，精神不振，眩晕时作，工作劳累时加重，甚则跌仆，恶心呕吐，伴有耳鸣如蝉，纳差，眠不安，舌胖、质紫暗，苔薄腻，脉弦弱无力。当时路老辨证为清阳不升，浊阴不降。

　　处方：炒荆芥穗8克，葛根15克，蔓荆子10克，炒蒺藜12克，姜半夏12克，天麻12克，茯苓30克，生白术15克，天南星10克，白僵蚕10克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，苏荷梗各12克，茵陈12克，炒枳实15克，生龙牡各30克.

　　茶饮方：荷叶6克，苍术8克，升麻3克，炒薏苡仁20克，清半夏8克，茯苓15克，竹茹10克，玉米须15克，佛手6克，甘草2克，生姜一片。

　　看完后我对路老说：“第一个方子用了半夏天麻白术汤，加了祛风药，第二方子好像是清震汤。”路老微笑，说，“再对照经典，体会一下”。这是路老的习惯，遇到问题，总是启发我们自己思考。

　　下班后，我又翻阅了一些书籍，对老师的用药思路有了体悟，清震汤出自刘河间《素问·病机气宜保命集》，方用苍术、升麻、荷叶,原治“雷头风”，功效燥 湿理脾,升清散火，路老用其健脾升清之性，因为眩晕一证，虽分风、痰、瘀、虚等不同类型，但按升降理论，不外升多降少（如肝升太过）和升少降多（气血不 足）。

　　该病人久患眩晕、耳鸣，且平素劳心过度，精血暗耗，髓海失养，经云：“上气不足，头为之苦倾，脑为之苦鸣，目为之眩”，故应属清气不升之侯，且病人体 胖、舌暗，苔腻，为痰湿内停之象。朱丹溪谓“痰之为物，随处升降，无处不到”，所以应有痰浊上犯之证，路老用清震汤(升麻、荷叶、苍术)合荆芥穗、葛根、 白僵蚕等风类药助其阳以升清气，半夏天麻白术汤化痰降其浊，全方以升清阳为主，佐以降浊，可谓升降相依，清阳得生，浊阴得降，眩晕得除。

　　原来古人早已告诉了我们，看来我们对古人的东西，真得像路老说的那样，要学活、多体悟，不能浅尝辄止。

跟师国医大师路志正
调理气机治冠心病

□ 李福海　河北省易县中医院

　　一位冠心病支架术后的患者，此人因患急性心肌梗死，做了两个支架，已经两个月了，仍然感觉胸闷、气短乏力，活动后加重，生气后也加重，该患者平素性情急躁，有时甚至有要“疯了”的感觉。患者口唇紫绀，舌质暗滞，苔薄白腻，脉沉细结代，发现高血脂、高尿酸3年。

　　看了病人后，路老对我们说“中医看病要用中医思维，不能完全被西医检查左右”。

　　处方：五爪龙30克，西洋参10克，瓜蒌皮20克，姜半夏12克，黄连10克，郁金12克，石菖蒲12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，厚朴花12 克，藿苏梗各12克，旋覆花12克，茯苓30克，泽泻15克，薤白15克，白芍20克，甘草8克，炒枳实15克，竹沥汁30克，生姜一片为引。

　　茶饮方：竹节参15克，炒麦冬10克，小麦30克，炒酸枣仁30克，夜交藤15克，姜黄15克，紫石英30克（先下），桂枝10克，炙甘草6克，大枣2枚。

　　在这个方子中，路老显然是抓住了病机的关键，就是气机升降不利而至胸闷气短。而导致气机不利的原因很多，在这个病人身上，主要是肝和脾胃。因肝失疏 泄，气机运行紊乱，气滞则血瘀；肝气横逆，至脾失健运，气机升降失常（脾胃为气机升降的枢纽），且脾虚导致湿浊内盛，瘀血和痰浊致胸阳痹阻，心脉运行不 利，而成此证。

　　方中包含了瓜蒌薤白半夏汤、藿朴夏苓汤、菖蒲郁金汤、清心温胆汤、芍药甘草汤等多层方义，路老将几个方子巧妙结合在一起，其核心思想是化痰降浊、宽胸理气。

　　在主方基础上，茶饮方以甘麦大枣汤加减。正如张仲景《金匮要略》中“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，甘麦大枣汤主之”，该患者虽为男子，但根据表现，既有有心阴、心血不足，心神失养之象，亦有肝血不足，气急易怒之侯，故以甘麦大枣汤加减养心安神，柔肝止怒。

　　路老常说，冠心病的治疗，关键不在活血，而在气机。是上面方子中，很少用活血药，基本上是以化痰降浊，调理气机为大法。我们跟路老出诊时，经常遇到这种病人，路老都用调理气机的方法，取得了较好的疗效，这和现代医学认识冠心病是单纯血管功能障碍的理念是完全不同的。

　　中医学按照自己的理论模式发展了两千多年，达到如此完美的系统性，临床上有如此好的疗效，以至于现代医学在某些方面还要借鉴其理论模式。

　　一名中医，如果失去了传统中医思维模式，按现代医学思维去分析疾病，就不是真正的中医了。我们现在有些“科班”出身的中医，在接触了现代医学理论知识 后，喜欢按西医思维模式去分析疾病和运用中药，反而把传统的中医思维模式丢了，所以影响了中医疗效。像路老这样的国医大师，正是因为他们有坚定的中医信念 和完美的中医思维模式，才能有不同于常人的临床疗效。

跟师国医大师路志正
春天肝旺莫动怒

□ 李福海　河北省易县中医院

　　三月初春的北京，乍暖还寒，在三芝堂门诊部就诊的有几位头痛、头晕的患者，其中一位复诊的患者，男，50岁，患高血压10余年，并有高血糖、高血脂， 曾服用多种降压药、降脂药和降糖药，效果不理想，且多种西药导致胃肠功能障碍，经国医大师路志正用运脾化湿、调补肝肾之法调理后，病情一直稳定，也减少了 西药的用量。但近期晨起又头痛头晕，血压不稳，来寻求中药调理。患者面色稍浮红，舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉弦滑。路老看过病人说“春天到了，此乃气候变化 所致”，遂在病历中写道“春阳上升，肝阳易亢，宜平肝、理脾、益肾”。

　　处方：钩藤18克，金蝉花12克，白僵蚕12克，炒蒺藜12克，夏枯草30克，苏荷梗各12克，黄芩12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，天麻12克，葛根30克，桂白芍15克，川芎9克，制何首乌12克，桑寄生15克，炒苏子12克，生龙牡各30克。

　　茶饮方：竹节参15克，石斛12克，冬虫夏草3克，炒苍术12克，元参12克，鸡内金12克，绿萼梅9克，玫瑰花9克。

　　路老第一个方子有天麻钩藤饮之意，平肝潜阳，并加了金蝉花、白僵蚕、蒺藜、夏枯草、白芍等药以增加平肝、柔肝作用，苏荷梗、薏苡仁和胃化湿健脾，葛根 养胃津，杏仁、苏子宣肺化痰，何首乌、生龙牡、桑寄生滋补肝肾填补下元，以潜上亢之肝阳；全方以肝为主线，肝、脾、肺、肾同治。

　　茶饮方中以竹节参、石斛、元参、冬虫夏草益气养阴，平衡体质，苍术、鸡内金燥湿和胃，调理中焦，玫瑰花、绿萼梅疏肝，也是肝脾同调，气阴双补之意，方中，元参、苍术是路老常用的对药，一润一燥，一敛一散，能调节血糖。

　　路老开完药后叮嘱病人，遇事不要着急、忌怒，春天肝气旺、动怒可导致血压升高，并叮嘱他要饮食平衡，适当锻炼，以适应季节变换。

　　《素问·金匮真言论篇》讲“故春气者，病在头”。春天肝气主令，阳气易于生发上亢，易出现头痛头晕之类疾患，平素肝气偏旺之人，应注意顺时养生，在 《素问·四气调神论》中提到“春三月，此为发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，披发缓行，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚”，告诉人 们春天养生的原则是适量活动，保持心情舒畅。

　　路老正是根据春季气候对人体的影响，对肝旺之人，从生活起居养生进行调理，以达到人体和自然，人体脏腑之间的一种和谐统一的平衡状态。