牙床与牙龈:2011年新农合（居民医保）主要政策解答

一、2011年新农合人均筹资标准是多少？筹资对象有哪些？何时开始？在何处办理？需要哪些手续？
1.筹资标准：
2011年新型农村合作医疗（简称“新农合”）人均筹资标准是280元，其中农民个人交纳78元，低保、五保户和重点优抚对象个人应缴纳部分由市和县财政各承担50%，市、县、镇三级财政对每个参保对象共补助202元，不参加不补助。在我县城镇居民基本医疗保险（简称“居民医保”）和新农合政策是一样的，一样的筹资标准，一样的报销政策，一个管理部门。
2.筹资对象
一是具有我县户籍、没有参加城镇职工医保的常住人口和外出务工人员，要求以户为单位参加。如家庭人口中有人参加城镇职工医疗保险，其本人就不需要参加新农合，但家庭其余成员都要全部参加。特别提醒：不要重复参加新农合。
    二是在我县常住的外地人口，参加我县新农合需先向所在镇（开发区）合管办申请，经审核通过后，方可参加。这类人员的参保费用需全额交纳280元。
3.筹资时间
常住人口从2010年11月1日开始，至2010年12月31日止。
具有我县户籍的外出务工人员，可由家人代为交纳，交款截止日期为2011年2月18日。2011年2月底个人筹资工作全部结束，不再收取个人筹资款。
4.办理地点
一是户口所在地村（居）委会；
二是城区学校学生由教育局统一组织，各学校负责收取。
5.办理手续
一是参保对象要向村（居）委会提供户口本上准确的个人基本信息：姓名、性别，出生年月、身份证号、家庭地址等；为避免重复制卡，要向经办部门提供有效新农合卡相关信息。
二是城区学校学生要向学校提供户口本和卡面上有“城区学校”字样新农合卡的个人基本信息。
二、2011年新农合具体报销比例有哪些？如何计算？和上年相比有哪些调整？对群众受益有什么影响？
1.《2011年新农合（居民医保）报销比例一览表》  
2. 报销受益举例说明
如有一个参保对象在县人民医院住院看病，花了12000元医药费用，经审核有11000元可纳入核算，报销受益计算如下：
（5000-400）*40%+5000*50%+1000*60%
=1840+2500+600
=4940（元）
实际报销受益4940元。
3. 2011年报销政策调整主要体现在三个方面
一是门诊报销比例经过科学分析，进一步调优，群众受益“明降实升”。镇村两级社区卫生服务机构药品报销比例看似下降了20%，但只要算个帐，就一目了然。镇村两级社区卫生服务机构自2010年7月15日实行基本用药制度以来，药品统一采购，进什么价就卖什么价给群众，不赚一分钱。相比之前综合让利给老百姓达36%，把这个因素考虑进去，报销比例不是20%，而是56%，实际受益是上升的。如：以前您看100元的药费，报销40元，个人实付60元；现100元的药卖给您只要64元，再按比例给报12.8元，个人实付51.2元，相比还多受益8.8元。
二是住院报销比例实行微调，堵住了小病大治、挂床住院漏洞。住院报销应多帮助那些确实生大病住院的人、而不是钻报销政策空子的人。由于之前住院报销比例设定时，把初始段抬的过高，小病大治、挂床住院，打擦边球的现象很难杜绝。这次调整就是为避免报销政策本身缺陷，把新农合基金管好用好。
三是基本药品、诊疗项目和医用耗材目录按上级要求进一步规范。镇村两级社区卫生服务机构实行省统一的599种基本用药目录；县及县以上将根据《江苏省新农合基本用药目录》和有关政策要求，适当替代和补缺，修订完善我县新农合基本用药目录；2011年南京市将出台诊疗项目和医用耗材目录规范要求，我县也将跟进调整。
总之，调整是为了使新农合报销比例更科学、更合理，确保我县新农合事业稳步、健康发展。
三、新农合定点（指定）医疗机构有哪些？看病时需注意什么？
1.县内定点医疗机构
2.省市指定医疗机构
3. 在定点（指定）医疗机构就诊需注意
一是在县内定点医疗机构就诊，一定要持新农合医疗卡即看结报，事后不再办理报销（外伤等5种特殊原因除外）；
二是去省市指定医疗机构就诊，不需要县级医院办理转院手续，但要在户口所在镇（开发区）合管办办理转外就诊登记手续。
四、大额门诊适用对象有哪些？如何申请？
① 适用对象
门诊慢性病（28种）、门诊特殊病（3种）。详见《溧水县新型农村合作医疗参合人员门诊慢性病（门诊特殊病）准入申请表》中疾病种类。根据溧合管办[2010]3号文规定，增加了“精神病和白血病”两病种。
② 申请手续
填写《溧水县新型农村合作医疗参合人员门诊慢性病（门诊特殊病）准入申请表》，由县级医疗机构专家鉴定后，报县合管办备案方可准入。已办理过申请准入手续的，不需重复办理。
③ 特别提醒
一是如果您今年可纳入报销范围的门诊医药费用不超过2000元，建议您在定点医疗机构即看结报为妥。因为大额门诊政策有个2000元的起付线，在2000元之内的门诊费用是不报销的；
二是大额门诊可纳入核算的医药费用必须与疾病诊疗相关联，无关联的医药费用需自费；非县内定点医疗机构（省市指定医院）医药费用，不能纳入核算，需自费。
三是门诊慢性病（门诊特殊病）患者属于外出务工类人员，在异地就诊发生的门诊医药费用，符合报销规定的，可纳入大额门诊费用核算；
四是已即看结报过的门诊医药费用不再纳入大额门诊结算。
五、定额补助包括哪些内容？如何办理？
1.补助项目
住院分娩定额补助和肺结核病人完成疗程后定额补助。
2.补助金额
一是孕产妇住院分娩费用实行年定额补助政策，每人年定额补助
500元；二是肺结核病人门诊所发生的结核病辅助治疗药品（结核病免费用药及非基本目录用药除外）费用的报销在正常报销范围和比例的基础上，再按规定年定额补助500元。
3.办理手续
一是产妇凭检查记录完整的“江苏省孕产妇保健手册”，在定点服务机构实行持有效卡即看即报。因特殊原因转院至省市指定医院的，持上述材料、出院小结、用药清单和原始发票到镇（开发区）合管办办理定补手续；
二是肺结核病人凭县人民医院出具病情诊断证明和各社区卫生服务中心出具的完成疗程证明，经县疾控中心认定后，到所在的镇（开发区）合管办办理定补手续。
六、外出务工类别的对象有哪些？报销时需注意什么？
1. 外出务工类别的对象
一是外出务工者；二是随子女长期异地居住者；三是学生异地就读者；四是外出期间急诊者。
2. 报销手续
一是门诊医药费用报销需持门诊医药发票、门诊病历和新农合医疗卡到所在镇（开发区）合管办去办理；
二是住院医药费用报销需持住院发票、费用清单和出院小结到所在镇（开发区）合管办去办理；
三是报销时需提供相应的务工单位证明（暂住证）、异地居住地村（居）委会证明、学生证和急诊病历等。
七、新农合基本用药目录有哪些？2011年会哪些调整？诊疗项目和医用耗村目录是如何规定的？
1.基本用药目录
一是镇村两级定点服务机构基本用药目录是江苏省基本用药制度规定范围内的药品（简称“基药”）；二是县级、县以上医疗机构使用修订后的《溧水县新型农村合作医疗基本药物目录》。
2.2011年将按照上级要求，进一步修订《溧水县新型农村合作医疗诊疗项目/医用耗材目录》。修订颁布后，按新规定执行。
3.特别提醒
一是我县新农合基本用药目录可到镇（开发区）合管办咨询；
二是超基本用药、诊疗项目和医用耗材目录的，患者需自费；
三是上述目录修订前按2010年规定执行，修订颁布后，即日起按新规定执行。
八、今年新农合有哪些诊疗项目和范围不可以报销？
1.工伤及交通事故；
2.自杀、自残；
3.违法乱纪所发生的医药费用；
4.出境期间看病费用；
5.医疗事故费用；
6.输血（含血液成份）费用;
7．服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费；出诊费、
检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
8.非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；健康体检（政府组织的参保对象免费常规性健康体检由政府补助给定点医疗机构，纳入补偿范畴。）各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。
9.医用材料类：义肢、助听器、畸形鞋垫、肾托、胃托、钢丝背心、各种腰围等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器材。
10.治疗类项目：气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
11.其它：各种不育（孕）、性传播疾病、性功能障碍的诊疗项目，因犯罪、打架、斗殴、酗酒、酒后驾驶、无照驾驶、近视眼增强视力治疗、自购药品、医药费用复印件、非指定医院税务监制章发票、“基药”和《溧水县新型农村合作医疗基本药物目录（修订）》以外的药品、医药费用涉及纠纷，由责任方承担的部分，以及蓄意违章违法违规所发生的费用等。
九.2011年报销的流程和手续有哪些？
1.门诊报销
一是在县内具备网络即看结报条件的定点医疗机构持新农合有效卡就诊，实行即看结报，由定点医疗机构直接予以报销，没有携带新农合有效卡，则不再给予报销。因外伤等特殊原因不能即看结报的，须提供相关证明材料，到镇（开发区）合管办，经审核通过后按比例报销。
二是在县内不具备网络即看结报条件的定点医疗机构就诊，参保群众医药费用，到所在镇（开发区）合管办，经审核通过后按比例报销。
三是在转外就诊医药费用符合报销政策的，到镇（开发区）合管办，经审核通过后按比例报销。
2.住院报销
一是在县内定点医疗机构持新农合有效卡就诊，实行即看结报，由定点医疗机构直接办理审核和报销，没有携带新农合有效卡，则不再给予报销。因外伤等特殊原因不能即看结报的，须提供相关证明材料，到镇（开发区）合管办，经审核通过后按比例报销。
二是在转外就诊符合报销政策的，须携带相关材料（门诊病历、转院证明、住院病历或小结/记录、原始发票、费用明细等）到所在镇（开发区）合管办，经审核通过后按比例报销。
3.转院手续
一是参保者在县内定点医疗机构就诊不需转院；
二是到省市指定医疗机构就诊，不需县级医院办理转院手续，但需到所在镇（开发区）合管办办理转外就诊登记。
4.报销发放
2011年镇（开发区）合管办所有新农合报销费用仍在“一折通”发放。
十、如新农合卡丢失或不能正常使用等，到哪里去补办和咨询？
1.新农合卡业务管理
如果您的新农合医疗卡丢失或不能正常使用等，请携带当年度参保的交款收据和户口本（身份证）到所在地的镇（区）合管办办理补卡和咨询。
2.新农合卡有关说明
一如您2011年没有续保新农合，那您手中的新农合卡将会关闭，不能使用。
二如您2011年续保了新农合，2010年使用有效的新农合卡继续使用，不需要重新制卡。
三如您是第一次参加新农合，所在镇（开发区）合管办会为您制作一张新农合卡（现这种情况已很少）。
四是关于2011年城区学校参保学生有关新农合卡事宜的说明：2010年在城区学校参保、2011年又续保的学生，不再制作新卡，原“城区学校”字样的新农合卡开通后继续使用，学生升级、转校都不受影响； 2010年未在城区学校参加、2011年在城区学校新参保的学生（主要是4所幼儿园新入园的学生），将为其制作一张新的“城区学校”字样新农合卡，在学校发放；2010年在城区学校参保、2011年又续保的学生，如“城区学校”字样新农合卡遗失，请到户口所在镇（开发区）新农合管理办公室（简称“镇合管办”）去咨询补办。
五是新农合卡要妥善保管，不是年年都制新卡。连续参保，新农合卡就一直沿用。
十一. 用别人的卡冒充他人去看病或把自己的卡借给他人使
用以及隐瞒事实、伪造材料骗取新农合资金承担什么责任？
根据《溧水县新型农村合作医疗管理办法》中的规定：
1.新农合医疗卡（有效卡）是农民参加新农合、享受新农合费用补偿的凭证 ，不得借于他人；
2.新农合医疗卡遗失要挂失，交纳一定费用补办；
3.使用他人新农合医疗卡就诊或将本人新农合医疗卡转借他人的，责令退回所有补偿款，并作违规登记，情节严重的，取消运行年度的新农合补偿待遇；
4.通过涂改、伪造病历，使用虚假医疗费用票据骗取新农合资金的，除追回已发生的费用补偿外，取消违规个人运行年度内合作医疗补助待遇，情节严重的，追究相应的其它责任。