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小儿咳嗽推拿治疗技术

小儿咳嗽临床多见，推拿治疗可取得较好疗效。

病因病机

中医认为小儿肺常不足，腠理疏薄，六淫之邪侵袭肌表，肺失宜肃，气逆痰动发为咳嗽；或脏腑内伤；痰浊内生，阻碍肺司肃降之职，导致咳嗽，即所谓“咳嗽不止于肺，亦不离乎肺”。

咳嗽见于多种疾病，如急慢性咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等呼吸道疾病及胸膜炎等其他系统疾病。多由病毒与细菌混合感染引起。

推拿治疗

1．治疗原则

该病的治疗原则为宣肺止咳。风寒咳嗽辅以祛风散寒，宣肺化痰止咳；风热咳嗽佐以疏风解表，清热止咳；内伤咳嗽则宜健脾益肺，化痰止咳。

2.基本操作

（1）患儿取仰卧位：清肺经300次，全运内八卦30次；按揉天突50次，双指揉乳根和乳旁50次，揉膻中100次或开璇玑各50次；按揉双侧足三里、丰隆，每穴约半分钟。

（2）患儿取俯卧位：双指揉双侧风门100次，揉双侧肺俞200次。从上而下轻摩脊柱5～10遍。

3.辨证施治

（1）风寒咳嗽：开天门100次，推坎宫50次，揉太阳100次；拿风池5次，拿肩井10次，拿合谷5次；掐揉二扇门30次；推三关100次，揉外劳宫100次；揉天突100次，擦（抹）膻中，以透热为度。

(2)风热咳嗽：开天门50次，推坎宫30次，运太阳50次，运耳后高骨50次；清天河水100次，退六腑100次，推五经50次；分推膻中50次，揉丰隆100次。

(3)痰热咳嗽：清胃经100次，清大肠经100次；揉小天心50次，清天河水100次，退六腑300次；揉天突100次，开璇玑各100次；分背阴阳和腹阴阳各100次。

(4)痰湿咳嗽：补脾土300次，清胃经100次，揉板门100次；按天突50次，擦膻中100次；三指摩中脘两分钟；揉脐及丹田100次；按揉足三里、丰隆，每穴约半分钟。

(5)阴虚燥咳：补肺经100次，补脾土300次，补肾水100次；揉肾顶100次，揉二人上马50次；清天河水100次，运内劳宫50次；推涌泉100次；捏脊3～5遍，按揉肺俞、脾俞、肾俞，每穴约半分钟。

(6)脾肺气虚：补肺经100次，补脾土300次，推三关100次，揉外劳宫50次，全运内八卦50次；捏脊3～5遍，按揉肺俞、脾俞、足三里，每穴约半分钟。

适宜技术

(1)中药：风寒咳嗽用杏苏散加减；风热咳嗽用桑菊饮加减；痰热者用清金化痰汤加减；偏痰湿者用二陈汤加减；偏气虚者用补中益气汤加减；阴虚者用沙参麦冬汤加减。

(2)针刺：采用浅刺疾出不留针，捻转而不提插的方法进行治疗。主穴包括大椎、天突、合谷。风寒咳嗽者加风池、尺泽、风门、大杼；风热咳嗽者加曲池、外关；痰浊内生者加足三里、丰隆、阴陵泉；气虚者加气海、太渊、太白、足三里、肺俞；阴虚者补复溜、太渊，泻尺泽、内庭。

(3)耳针：术者用耳针浅刺神门、上屏尖、下屏尖、气管穴，每次选3～4穴，左右交替。

注意事项

(1)由于小儿呼吸道生理解剖特点、过敏因素及免疫功能低下等原因，常易诱发咳嗽，治疗时应注意排除诱因。推拿治疗本病有较好的疗效，但若继发细菌感染需配合抗菌治疗；若伴营养不良、贫血及佝偻病等应合理喂养，积极防治原发病。

(2)推拿应排除结核、肿瘤引起的咳嗽。

(3)积极治疗呼吸道急、慢性感染性疾病，注意隔离，防止交叉感染。

(4)注意气候变化，防止受凉；注意保持室内空气流通，避免煤气、尘烟、油气等刺激。

明辨外感内伤 拓展经方应用（上）

高建忠山西中医学院第二中医院对一则病案的讨论张某，女，28岁。2010年11月25日初诊。阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷。咳嗽呈阵发性、连续性，干咳无痰，咳则胸憋，晚上较白天咳嗽多发，影响睡眠。口干...即将发布

黄芩清热泻肺有卓效

王金亮山西省平遥县中医院去年盛夏，暑热炎炎，有一张姓患者来诊，诉感冒咳嗽日久，近来发热，肤如火燎，每日吐痰量多，烦渴引饮，食纳不佳，烦躁难眠。观其面红清瘦，六脉浮洪。问其病史，其病后遍服柴胡、麦门冬、...即将发布

夏令咳嗽宜解表化湿

王金亮山西省平遥县中医院夏日炎炎，天之热气下逼，地之湿气上腾，此时人之腠理疏松，时令咳嗽增多，其大致仍为风邪所伤，但多夹杂暑湿之气。如暑风袭肺，壮热无汗咳嗽，可用新加香薷饮，合前胡、桔梗、杏仁、桑叶。...即将发布

五脏六腑皆可致咳

李贵满吉林省中医药科学院《内经·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”揭示了咳嗽病因的多样性。人体是一个有机的整体，通过遍布于机体的大小经络及其联属关系，将五脏六腑、四肢百骸紧密地联系在一起。一脏...即将发布

治疗慢性咳嗽 宣肺降气为要

咳嗽的病因有外感、内伤两大类。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，演变为内伤咳嗽。临床常见此类慢性咳嗽，治疗颇为棘手，据笔者多年临证经验，此时治疗当祛风宣肺降气治标，重视“风邪”的致病因素，选用防风，荆芥穗，蝉蜕，枇杷叶，桔梗，紫苏子等；健脾化痰治本，重视“痰湿”的因素，选用香砂六君子汤，二陈汤等。

病案举例

胡某，女，51岁，2010年11月30日初诊。患者平素比较劳累，3个月前外感后反复咳嗽，在多家医院治疗不效。症见：口干咽痒，咳嗽，咯白色稀痰，夜间咳甚，不能睡眠，神疲乏力，大便稀溏。舌体淡胖大，苔薄白微腻。中医诊断：咳嗽，证属风邪袭肺，内动脾湿，肺失宣降；西医诊断：慢性支气管炎。治宜健脾化痰，宣肺降气，兼以祛风。予自拟宣肺降气汤，处方：白术10克，陈皮10克，茯苓15克，法半夏10克，桔梗10克，紫苏子10克，砂仁5克（后下），木香10克（后下），前胡15克，蝉蜕5克，荆芥穗10克，枇杷叶15克，桑白皮15克，防风10克，甘草5克。4剂，水煎服。

2010年12月6日二诊：咳嗽减轻大半，痰量减少，夜间已不咳，大便正常，但睡眠不佳。上方加夜交藤30克。5剂，水煎服。

2010年12月18日三诊：咳止痰消睡眠佳，上方去蝉蜕、荆芥穗、桑白皮，继续服3剂，健脾化痰治本，以巩固疗效。

2011年1月8日随访一切正常。

按：本例患者为外感咳嗽迁延导致内伤慢性咳嗽。患者平素比较劳累，以致肺脾气虚，表卫不固，风邪袭肺，留恋不去，则口干咽痒；脾虚水液不归正化，聚湿生痰则咽痒而咳，咯吐稀白痰液；脾虚失运，清浊不分，则大便稀溏。舌体淡胖大，苔薄白微腻亦为肺脾气虚之象。正如《医林绳墨·咳嗽》曰：“脾虚之证，嗽多，胸膈不利，大便溏泄，此脾湿动而生痰也。”痰湿为阴邪，得阳则化，夜间亦属阴，故夜间咳甚。故治以健脾化痰，宣肺降气，兼祛风。

脾为生痰之源，肺为储痰之器；脾主升清，肺主一身之气，主宣发肃降，以清肃气畅为顺，且为娇脏，恶寒亦恶热。风寒袭肺，肺失宣降乃咳嗽病机的关键。风为百病之长，风邪是咳嗽是不可忽视的因素。咽痒，咳嗽频繁，或突发阵咳均为风痰作怪，笔者常用上方治疗外感后咳嗽迁延不愈，外风引动内湿，肺失宣降引起的咳嗽。方中木香、砂仁、法半夏、陈皮、茯苓、白术、甘草合用取香砂六君子汤之意，益气健脾，行气化痰；桔梗宣肺化痰；紫苏子、前胡降气化痰，一宣一降，则肺气畅达；枇杷叶、桑白皮清肺化痰；荆芥穗、防风、蝉蜕祛风止痒，因此类咳嗽治疗以“宣肺降气”为要，故笔者将上方命之曰“宣肺降气汤”。中成药可选用苏子降气丸。二诊加夜交藤养血安神。诸药合用，风去痰消脾健，病告痊愈。

咳嗽源于肝肺不调

河北医科大学的张德英教授，从事教学兼临床医疗工作30余年，其治疗咳嗽，处方用药灵活多变，且疗效显著，并著有《痰证论》一书。笔者有幸侍诊于侧，今将跟师所得，述诸如下，并附验案二则，以飨同道。

外感咳嗽：风邪犯肺，木击金鸣

观之外感咳嗽，感风者居多。因风为百病之长，风邪常携他邪而侵袭人体的阳位。而肺为“娇脏”，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，故感受外邪时，肺首当其冲。风者属木，内应于肝。感受外邪时，一方面，风邪直接犯肺，击金而鸣；另一方面，外邪闭肺，肺失宣肃，而不能制肝，导致肝木相对过亢，亦可击金而鸣。故外感咳嗽的病机是风邪犯肺，木击金鸣。治宜调理肝肺，佐以透邪，以复金木之常。

内伤咳嗽：痰浊渍肺，引风击金

观之内伤咳嗽，《素问·咳论》指出五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。说明肺胃两脏的病变是导致内伤咳嗽的最主要原因。《灵枢·经脉》篇亦云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”可见肺之经脉与胃直接相连，胃中之邪容易犯肺。若脾胃受伤，水津失运，停聚于胃则为痰为饮；或嗜食肥甘厚味，胃中痰浊酿生。然腑者，泻而不藏，故胃宜降则安。痰浊之邪宜降致大肠，排出体外，方无留寇之虞。然痰浊一般很难速去，常随升发之肝气，或借助火性炎上之力，上渍于肺，使肺之宣肃失常，咳嗽由生；或痰浊郁肺，久则化热，易招外风来袭而作咳嗽。治宜调理肝肺，或兼以化痰，透邪，扶正，或三者兼顾，当视其邪正盛衰而调之。

如上所述，“木击金鸣”的病机贯穿咳嗽的始终。不管外感咳嗽还是内伤咳嗽，均是由于肝肺之间的平衡关系失调所致。

病案举例

案1 史某，男，2.5岁。2009年8月14日初诊。咳嗽三天，鼻塞流涕，发热，体温37.5℃。舌淡红，中苔腻，脉滑数。张德英诊为痰火内蕴，风寒外束证。有外邪者当先以祛外邪为主，后治痰火。处方：前胡10克，黄芩10克，炒麦芽10克，薄荷5克，藿香8克，佩兰2克，桑叶5克，秦皮8克，冬瓜皮6克，桔梗15克，蝉衣8克，苏子10克。7剂，水煎服，日服1剂。服至第4剂后，患儿全身起红疹，热退，咳止。第5剂药后疹逐渐退去。二诊时见邪气已从皮毛而解，故去薄荷、佩兰、蝉衣、前胡，加浙贝母10克，清半夏8克，瓜蒌15克，败酱草8克，焦神曲10克，化痰清热，以治其本。再调理1周，病愈。

按：此案的重点在于药后起疹。张德英认为此乃药力助正气鼓邪外出从体表而解故，并非过敏。张德英善用皮类药、叶类药等轻清之品透邪，诸如冬瓜皮、秦皮、蝉衣、藿香、薄荷等药，使邪气从表而解。火大易招风，二诊外邪已解，则去透邪之药，改化痰清热之品以治其本。

案2 曹某，女，29岁。2009年9月2日初诊。咳嗽三个月，白天甚，已见喘，服止咳西药后头晕。伴黏痰，易生气，舌红苔黄腻，左脉滑、寸弱，右脉弦。右脉以滑为常，今见弦，木疏风痰故也。张德英诊为肺虚，风痰阻肺，引木来疏，而咳嗽乃作。治以调理肝肺兼化痰，方用山药15克，党参10克，瓜蒌20克，苏子10克，麻黄8克，茵陈12克，苏叶8克，藿香8克，前胡10克，杏仁10克，紫菀10克，款冬花10克，白果8克，桔梗15克，甘草8克。7剂，水煎服，日服1剂。二诊即咳喘大减，腰凉，屡感冒，尺脉见弱。此乃久咳及肾，故去麻黄、茵陈之升散，甘草之滋腻，加白芍15克，沙参12克，百部10克，取金水相生之意。再调理1周，病愈。

按：此案重点在于喘，乃为咳久伤肺，久之则母病及子，肺病伤肾，因而肾虚作喘。故咳嗽当及早治疗，明确病机转化，视其邪正盛衰而调之，以免因咳致喘而使疾病难愈。

麦门冬汤方证浅析

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中麦门冬汤方证条文说：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。麦门冬汤方：麦门冬七升，半夏一升，人参二两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚。上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。”条文中“大逆”二字非常重要，《素问·调经论》说：“气有余则喘咳上气”，条文中所说的“大逆上气”，是指剧烈的气逆咳喘，即上焦热伤津耗，中焦胃气不和，气结壅滞不得宣发，夹杂水饮上逆较重，而出现较为剧烈的咳嗽，或喘息，或咽喉干燥、疼痛不适等证候。降逆化饮散结气，就主以麦门冬汤。

《本经》谓麦冬“味甘平。主心腹结气伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气”，此药能力除心腹结气，润通胃络之闭结以通畅中焦，是为君药。半夏味辛平，下气止咳化痰饮，人参、甘草、粳米、大枣益胃气，生津液。全方特点是寓降于补中气，寓降于通结气。辨证时，凡见中虚津伤（津液不足或气不化津），咳、喘较为剧烈，痰少或黏稠者，不论寒热，皆可应用。但用此方须注意原方药量配比，麦冬必须重量使用方能效佳。

病案举例

张某某，男，38岁。2011年9月2日初诊。患者有扩张型心肌病史3年。1月前因感冒诱发胸闷心慌，夜间不能平卧，咳嗽等症状，在某医院诊为扩张型心肌病心力衰竭，经住院治疗，心衰症状稳定，但咳嗽无明显好转，咳有少量白色黏痰，呈阵发性，发时咳嗽剧烈，夜间较频，咳重时喘息出汗，每晚靠服用双氧异丙嗪片缓解咳嗽入眠。曾用各种抗生素治疗，基本无效。诊见：咽干不适，口微干渴、口不苦，无恶寒发热，纳可，二便可，舌淡暗胖嫩，舌尖红，苔薄白腻，舌中两处剥落。脉寸浮关尺弦数。予麦门冬汤加味：麦冬90克，清半夏30克，党参30克，炙甘草20克，粳米30克，五味子20克，前胡15克，大枣8枚（掰开）。3剂，日1剂，先浸泡半小时，水煎1次取汁800毫升，分4次服（日三夜一服）。二诊时，患者诉咳嗽明显减轻，已停用双氧异丙嗪。又服上方6剂，痊愈。

按：该案咳嗽为久病中气亏损有饮，上焦津虚有热，胃络闭结不通，气机壅滞挟痰饮上逆而致，乃太阴阳明合病。故以麦门冬汤补虚润通，降逆止咳。加前胡意在加强降气祛痰之效，《本草纲目》引《别录》谓前胡“主痰满，胸胁中痞，心腹结气……去痰下气”；加五味子意在加强降气止咳之效并能生津敛汗，《本经》谓五味子“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足”，且五味子与方中麦冬、党参相伍，暗合李东垣《内外伤辨惑论》之生脉散意，以加强益气生津之功。