斗七煌仙儿1209录像:月 经 失 调

月 经 失 调 2009.8.13阅读(1545)
月 经 失 调

月 经 失 调
月经周期中子宫内膜的变化
月经周期中激素的变化
概述：      功能失调性子宫出血简称功血，为妇科常见病。它
是由于调节生殖的神经内分泌机制失常所引起的
异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性
病变存在。功血可分为排卵性和无排卵性两类，
大约85％病例属无排卵性 功血。功血可以发生于
月经初潮至绝经间的任何年龄，50％发生于绝经
前期，育龄期30％，青春期20％。
第一节     功能失调性子宫出血
(一)无排卵性功能失调性子宫出血
1病因：
机体内部和外界许多因素，如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病，通过大脑层和中枢神经系统影响到下丘脑—垂体—卵巢轴的相 互调节，营养不良、贫血及代谢紊乱影响激素的合成、转运和对靶器官的效应，出现了促性腺激素或卵巢 激素在释出或调节方面的暂时性变化，而导致月经失调。
2 病理生理
无排卵性功血主要见于青春期和围绝经期妇女，但两者的发 病 机制不完全相同。
a    在青春期，下丘脑和垂体的调节功能尚未成熟，它们与卵巢间没建立稳定的周期性调节，尤其对雌激素的正反馈作用存在缺陷。虽有成批的卵泡生 长，却无排卵，卵泡发育到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡。
B      在围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几乎耗尽，尤其是剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应低．雌激素分泌量锐减．对垂体的负反馈变弱,于是促卵泡素分泌增加.同时正反馈减弱,不能形成LH高峰。
3.病理变化
根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短，以及子宫内膜 对雌激素反应的敏感性，子宫内膜可表现出不同程度的 增生性 变化，少数呈萎缩性改变。
(1)子宫内膜增长过长：根据国际妇科病理协会(1SGP，1987) 分类如下：
①简单型增生过长：
即腺囊型增生过长，指腺体增生有轻至中度的结构 异常。子宫内膜局部或全部增厚， 或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，犹如瑞士 干酪样外观，故又称瑞士干酪样增生过长
②复杂型增生过长：
即腺瘤型增生过长，指腺体增生拥挤
且结构复杂。子宫内膜腺体高度增生，呈
出芽状生长，形成子腺体或突向腺腔，腺
体数目明显增多，出现背靠背，致使间质
明显减少。无不典型性改变。
③不典型增生过长：
即癌前期病变，10％一15％可转化为子宫
内膜 癌，是指腺上皮出现异型性改变，表现为腺上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱，细胞核大 深染有异型性。无论简单型或复杂型增生过长，只要腺上皮细胞出现不典型增生改变，都应归类于不典型增生过长。此类改变不属于功血。
(2)增生期子宫内膜：
子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期 甚至月经期，仍表现为增生期形态。
(3)萎缩型子宫内膜：
子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。
四、临床表现：
无排卵性功血患者临床表现各不相同。最常见的症状是子宫不规则出血，特点是周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血有时先有数周或数月停经，然后发生不规则流血，血量往往较多，持续2—3周或更长时间，不易自止；有从一开始即为阴道不规则流血，也可表现为类似正常月经的周期性出血。出血不伴下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常出现贫血。妇科检查子宫大小在正常范围， 出血时子宫较软。
产生出血原因：仅有单一雌激素而无孕酮对抗。而引起雌激素撤退性出血或突破性出血。
A撤退性出血：由于雌激素作用使子宫内膜增生过长，若有一批卵泡闭锁雌激素水平可能突然降低，内膜失去激素支持而剥离。另外如使用外源性雌激素如停药可发生撤退性出血。
B 突破性出血：低水平可发生间断性出血，出血量少，持续时间长；高水平引起闭经因无孕激素的参与内膜增厚不牢固易发史突破性出血，血量多。
【诊断】
（一） 病史
1.年龄、月经史、婚育史及避孕措施
2.全身有无慢性病史如肝病、血液病以及甲状腺、肾上腺或垂体疾病等
3.有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。
4.病程经过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。
5.异常子宫出血的几种类型:
①月经过多:
周期规则，但经量过多(>80ml)或经期延长(>7日)
②月经频发:
周期规则，但短于21日
③子宫不规则出血:
周期不规则，经期长而经量不太多。
④子宫不规则过多出血:
周期不规则，血量过多。
2.体格检查
全身检查、妇科检查等无异常发现
3.辅助诊断
(1)诊断性刮宫
目的：
排除子宫内膜病变和止血
时间：
确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫
不规则流血者可随时进行刮宫
子宫内膜病理检查：
增生期变化或增生过长，无分泌期出现。
(2)子宫镜检查
(3)基础体温测定基础体温呈单相型
(4)宫颈粘液结晶检查
经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。
(5)阴道脱落细胞涂片检查
表现为中、高度雌激素影响。
(6)激素测定
血清孕酮或尿孕二醇。
【鉴别诊断】
排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，尤其青春期女孩的阴道或宫颈恶性肿瘤，育龄妇女粘膜下肌瘤和滋养细胞肿瘤，以及围绝经期、老年期妇女子宫内膜癌。
1.全身性疾病
2.异常妊娠或妊娠并发症
3.生殖道感染
4.生殖道肿瘤
5.性激素类药物使用不当
治疗：
（一）一般治疗：患者往往体质较差，呈贫血貌，应加强营养，改善全身情况，可补充剂、维生素C和蛋白质，贫血严重者尚需输血。出血期间避免过度疲劳剧烈运动，保证充分的休息。流血时间长者给予抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量
（二）无排卵功血内分泌治疗：青春期 少女以止血、调整周期、促使 卵巢排卵为主进行治疗；围绝经期妇女止血后以调整周期、减少经量防止子宫内膜病变为原则。
1)止血：对大量出血患者，要求在性激素治疗6小时内见效， 24—48小时内出血基本停止。
a．孕激素：
无排卵性功血由单一雌激素刺激所致，补充孕激 素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分 泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于 此种内膜脱落较彻底，又称“药物性刮宫”。适用于体内已有一定水平雌激素的患者。
b．雌激素：
应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。适用于内源性雌激素不足者，主要用于青春期功血。己烯雌酚、或苯甲酸雌二醇肌 注均可选用。
不论应用何种雌激素，血止后2周 开始加用孕激素，使子宫内膜转化，一般在停药后3—7日发生撤药性出血。
c．雄激素：
雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。 但大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其迅速修复，单独应用效果不佳。
d．联合用药：
性激素联合用药的止血效果优于单一药物。青春期功血在孕激素止血时，同时配伍小剂量雌激素，以克服单一孕激素治疗的不足，可减少孕激素用量，并防止突破性出血。具体采用孕激素占优势的口服避孕药l片，每6小时一次，血止后按上法递减至维持量，每日一片，共20日停药。
围绝经期功血则在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素。
e．抗前列腺素药物 、止血药：有减少出血量的辅助作用， 但不能赖以止血。
2)调整月经周期：
上述用性激素止血效果一般良好，若骤然停药会造成撤药性出血，故在止血后应继续用药以控制周期，使无流血期延长至20日左右。所以，宜将止血时所用较高剂量的激素，于血止后逐渐减量。减量不能过速，否则子宫内膜可再次发生局部性脱 落出血，此时再欲止血，则所需药量较出血前更大，且效果也差。
使用性激素人为地控制流血量并形成周期是治疗中的一项过渡措施。
目的：
一方面暂时抑制患者本身的下丘脑—垂体—卵巢轴，使能恢复正常月经的分泌调节；
另一方面直接作用于生殖器官，使子宫内膜发生周期性变化，并按预期时间脱落，出血量不致太多。
一般连续用药3个周期。在此过程中应该积极纠正贫血，加强营养，以改善体质。
常用的调整月经周期方法有：
a．雌、孕激素序贯疗法：即人工周期，模拟自然月经周期中 卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。
适用于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。
b.雌、孕激素合并应用：
雌激素使子宫内膜再生修复，孕激素用以限制雌激素引起的内膜增生程度。适用于育龄期功血内源性雌 激素水平较高者。可用复方炔诺酮(口服避孕药1号)连用3个周期。
c．后半周期疗法：
适用于更年期功血。于月经周期后半期服用甲羟孕酮8-lOmg/d，连服10日以调节周期。
共3个周期为一疗程。
若疗效不满意，可配伍雌激素(诺坤复1mg或妊马雌酮0.625mg/d)和/或雄激素(甲睾酮5mg/d)。
3)促进排卵：适用于青春期功血和育龄期功血尤其不孕。
a．氯米芬：为非甾体化合物，有微弱雌激素作用。它在下 丘脑竞争性结合雌激素受体产生抗雌激素作用。通过抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈，诱导促性腺激素释放激素的释放而诱发排卵。
适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。
b．绒促性素：
具有类似LH作用而诱发排卵，适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般与其他促排卵药联用。B超监测卵泡发育接近成熟时，可大剂量肌内注射HCG 5000—10000U以诱发排卵。
c．尿促性素：
所产生的雌激素通过正反馈使垂体分泌足量 LH而诱发排卵。出血干净后每日肌注HMG l— 2支，直至卵泡发育成熟，停用HMG。应注意应用HMG时易并发卵巢过度刺激综合征，故仅用于对氯米芬效果不佳、要求生育的功血患者
d．促性腺激素释放激素激动剂：
过去应用GnRHa 小剂量脉冲式给药起增量调节作用，促使卵泡发育诱发排卵
现多主张先用GnRHa作预治疗，约需8周时间达到垂体去敏感状态，导致促性腺激素呈低水平，继之性腺功能低下，此时再给予GnRHa血脉冲治疗或应用HMG及HCG，可达到90％的排卵率。
仅适用于对氯米芬疗效不佳、要求生育者。
(3)手术治疗
以刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前宜常规刮宫，最好在官腔镜下行分段诊断性刮宫，以排除子宫内细微器质性病变。对青春期功血刮宫应持慎重态度。
子宫切除术仅适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，甚至已发展为子宫内膜不典型增生时。
通过电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于年龄超过40岁的顽固性功血， 或对施行子宫切除术有禁忌证者。
(二)排卵性功血
排卵性功血较无排卵性功血少见，多发生于生育年龄妇女。患者虽有排卵功能，但黄体功能异 常。常见有两种类型。
1．黄体功能不足：  月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄 体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。
【发病机制】
黄体的发育健全有赖于足够水平的FSH和LH，卵巢对LH也必须具有良好的反应并分泌足量甾体激素。目前认为黄体功能不足因多种因素所致:
神经内分泌调节功能紊乱，可导致卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少。
LH脉冲频率虽增加，但峰值不高，LH不足使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少。
FSH/LH比率异常也可造成性腺轴功能紊乱，使卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，以致子宫内膜分泌反应不足。
有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。部分患者在黄体功能不足的同时，表现为血催乳激素水平增高。
此外，生理性因素如初潮、分娩后及绝经前，也可能出现下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，导致黄体功能不足的发生。
【病理】
子宫内膜的形态往往表现为腺体分泌不足，间质水肿不明显，也可观察到腺体与间质发育的不同步现象，或在内膜各个部位显示分泌反应不均。
【临床表现】
一般表现为月经周期缩短，因此月经频发。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期 延长，黄体期缩短，以致患者不易受孕或易于在孕早期流产。
【 诊断】
a 病史
月经周期缩短，不孕或早孕时流产。
b 妇科检查
生殖器官在正常范围内。
C 辅助检查
基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持9-10日即下降。
子宫内膜显示分泌反应不良。
【治疗】
____1.促进卵泡发育
首先调整性腺轴功能，促使卵泡发育和排卵，以利于正常黄体的形成。
首选药物是CC，适用于黄体功能不足卵泡期过长者。
CC疗效不佳尤其不孕者考虑用HMG－HCG疗法，以加强卵泡发育和诱发排卵，促使正常黄体形成。
黄体功能不足催乳激素水平升高者，宜用溴隐亭治疗。随着催乳激素水平下降，可调节垂体分泌促性腺激素及卵巢分泌雌、孕激素增加，从而改善黄体功能。
2.黄体功能刺激疗法
通常应用HCG以促进及支持黄体功能。于基础体温上升后开始，隔日肌注HCG2000～3000U，共5次，可使血浆孕酮明显上升，随之正常月经周期恢复。
3.黄体功能替代疗法
选用天然黄体酮制剂，自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg ，共10-14日，用以补充黄体分泌孕酮的不足。用药后可使月经周期正常，出血量减少。
2．子宫内膜不规则脱落
这类黄体功能异常与前述不同。在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。
(1)发病机制：黄体一般生存14日后萎缩，内膜因缺乏雌、孕 激素的支持而脱落行经。子宫内膜不规则脱落 是由于下丘脑—垂体—卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。
(2)病理：正常月经期第3—4日时，分泌期内膜已全部脱落，代之以再生的增生期内膜。但在子宫内膜不规则脱落 时，于月经期第5—6日仍能见到呈分泌反应的内膜。
(3)临床表现：表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长 达9—10日，且出血量多。
(4)诊断：除典型的临床表现外，基础体温双相型，但下降缓慢。在月经期第5—6日进行诊断性刮宫，病理检查仍能见到呈分泌反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并存。
(5)治疗：
①孕激素：自下次月经前10—14日开始，每日口服甲羟孕酮10mg，有生育要求者肌注黄体酮或口服天然微粒化孕酮。其作用是调 节下丘脑—垂体—卵巢轴的反馈功能， 使黄体及时萎缩，内膜及时完整脱落。
②绒促性素:用法同黄体功能不足，HCG有促进黄体功能的作用。
呈双相型，但不典型，体温下降缓慢
呈双相型，体温上升缓慢升高后9~10天下降
呈单相型
基础体温
排卵正常。黄体萎缩期延长
排卵正常，但黄体持续时间较短，功能不足或过早萎缩
无排卵，卵巢内有不同发育时期的卵泡
卵巢变化
常发生在流产或足月产后
不孕或易流产
不  孕
孕育史
多少不定，淋漓不尽
正常或时多时少
时多时少，甚至大量
经量
经期延长，一般可在8天以上
大多正常
长短不一，可达到1—2月
经期
正常
周期缩短，但仍有一  定规律
无一定规律，甚至有短时闭经
月经周期
多见育龄期妇女
多见育龄期妇女
青春期或更年期妇女
年龄
子宫内膜脱落不全
黄体功能不全
无排卵型功血
特征
功能失调性子宫出血的类型表
可见增生期、分泌期子宫内膜
子宫内膜呈分泌不良表现
见增生期变化或增生过长。无分泌期变化
子宫内膜病理
有周期性变化
有周期性变化
整个周期内呈羊齿状结晶
宫颈粘液结晶
有周期性变化
有周期性变化
无周期性变化
阴道细胞涂片
子宫内膜脱落不全
黄体功能不全
无排卵型功血
特征