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蔡小荪　证治经验
 
 
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一．不孕证治

    1.调经是成孕致育的先决条件

    古有“调经种子”之说，调经是孕育的先决条件。《女科要旨》云：“妇人无子，皆因经水不调。经水所以不调者，皆由内有七情之伤，外有六淫之感，或气血偏盛，阴阳相乘所致。种子之法，即在于调经之中”。但必须肾气旺盛，任脉通，冲脉充盈，月事才得以如期来潮，从而具备孕育的功能。

    月经失调，有先期、后期、先后不定期，过多过少、崩漏、经闭、痛经等。可根据各种致病原因，分别治疗，为孕育创造条件。有些病例，经事调准，随即怀孕。如子宫内膜异位症，部分患者常经来过多如注，或腹部剧痛，用化瘀活血调经法，症状好转后，遂即受孕。因该症多宿瘀内结，在盆腔内引起生殖器官粘连和输卵管阻塞，以致运卵通道不畅或不易受精，累及卵巢则引起卵巢功能失调。故一般不受孕的发病率较高，用活血化瘀法，能使上述情况改善，对受孕很有帮助。

    2.益肾可促排卵，健黄体

    经云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。《圣济总录》又说：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也”。陈士铎云：“胞胎之脉，所以受物者，暖则生物，而冷则杀物矣”，诚为确论。基础体温的测量，可证明这一点。黄体功能不全者，基础体温双相曲线都不典型，月经后期每呈阶梯形上升，升亦不稳。因黄体产生之黄体酮，乃是一种致热源，黄体酮分泌不足，致使基础体温后期低于正常水平，而影响受孕。即或受孕，亦有堕胎之虞，甚且屡孕屡堕，形成滑胎。故临床运用益肾通络，益肾温煦法的实践证明，似分别能起促排卵、健黄体的作用。

    3.父精母血之说欠当

    经云：“胞脉者，属心而络于胞中”，“月事不来者，胞脉闭也”。胞脉不通，可导致经闭而不孕。《内经》又云：“冲脉、任脉皆起于胞中”，故冲任亦为胞脉。月事与胎孕冲任关系甚密。若冲任病，月事不来，亦不易受孕。朱丹溪云：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧，一达于左，一达于右”。这里所谓两歧，与系胞之脉相合，又类似于现代医学之输卵管。湿热瘀滞阻塞之胞络，当系指此。此说如能成立，则所谓输卵管阻塞、积水等症，可视为陈士铎论女子不孕十病之二，即任督病乃膀胱气化不行。他说：“任督之间，倘有疝瘕之证，则精不能施，因外有所障也。膀胱与胞胎相近，倘气化不行，则水湿之气，必渗于胞胎，而不能受妊矣”。文内所言之精，系指阴精。《内经》有阴阳两精之说。《灵枢．决气篇》云：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”。然后世有些医家却提出男女精血和合之论。清代医家中不少有识之士复倡《内经》两精说。如肖慎斋云：“男女交媾时，均有其精，何尝有血。褚氏、东垣、丹溪俱以精血混言，几见男女媾精，而妇人以血施也。前贤之论多谬”。故陈氏之意实指阴精自妇人体内而出，为外疝瘕之类所障，以致不能与自外人内之阳精相搏，合而成形，引起不孕。不言而喻，此阴精即今所言之卵子。对于瘀血、湿热、痰浊阻塞两岐，用理气活血，清热利湿，化痰除浊等法以通利络脉。

    4.益肾通络，益肾温煦的周期疗法

    不孕症之治疗，除各种月经失调随症治疗外，首要以益肾为主，设孕１、孕２为基本方，根据月经周期，每于月经净后开始服孕１方７剂。约至中期(排卵期)换服孕2方8剂，经行时，有必要可随证调治，下次经净后再重复使用前法。

    孕1方组成

    云茯苓12g  生地、熟地（各）9g  淮牛膝9g  路路通9g  炙山甲片9g  公丁香2.5g  仙灵脾12g  石楠叶9g  制黄精12g  桂枝2.5g

    孕2方组方：

    云茯苓12g  生地、熟地（各）9g  石楠叶9g  紫石英12g  熟女贞子9g  狗脊9g 仙灵脾12g  仙茅9g  胡芦巴9g  鹿角霜9g 

    肾阴虚者加入龟板、麦冬等。肾阳虚者可加入肉桂、附子等，并可酌情增入乌鸡白凤丸、河车大造丸等血肉有情之品。肝郁气滞者，前方去滋腻及温阳之品，增柴胡、金铃子、白芍、青陈皮等。痰湿瘀滞者，前方去滋腻之品，增石菖蒲、白芥子、姜半夏、苍术、制南星、香附、枳壳等。寒湿瘀滞者，仍去滋腻之品，入苍术、吴茱萸、艾叶等。湿热瘀滞者，去滋腻温阳之品，入败酱草、红藤、鸭跖草、赤芍、薏苡仁等。胞络阻塞不通者，增皂角刺、地龙、川芎、月季花、留行子等。

二．崩漏(功能性子宫出血)证治

    妇女崩漏，最为大病，常互相转化，久漏致崩，或久崩成漏。本人对崩漏的诊治，总的来说，首先区分阴阳。通过月经的期量色质，辨明阴阳的偏盛偏衰。尤其在治疗方法上，强调“求因为主，止血为辅”。血得热则行，得寒即止，故崩漏功血，以血热所致较多见，大都出血量多，色鲜红或紫，经来先期，质较浓或稠，属阳崩范畴，治法以清热凉血为主，用炒当归9g  丹皮炭9g  侧柏叶9g  白芍12g  炒地榆12g  旱莲草15g  重用生地炭30g。热甚常出现阴虚现象，则可增用龟版9g  或固经丸12g吞服，则效果较显。此外阴虚伴肝旺时，有乳胀易怒等症状，可加柴胡4.5g  黑芥穗9g。崩漏日久，常导致气阴两虚，前方可加用太子参或党参12g  煅牡蛎30g  阿胶9g  疗效更佳。但阿胶的运用，须注意出血的色质，以血色鲜红或稍淡，质较稀薄而无瘀块者为宜，说明非瘀热证实。如血色紫黑，质稠厚成块而秽气的则不宜用。一般阴虚的崩漏用龟板胶尤佳，如无龟板胶，以龟板与阿胶同用，效果亦显。阴崩多久崩久漏，色较淡而稀薄。因失血过多而血伤阴，阴血大亏，气亦随耗，崩久不止，以致阳虚。这类崩漏，大多绵延日久，一般止血剂效果不显，我在临床上常用党参12g  生黄芪20g  炒当归9g  焦白芍9g  牛角鳃9g  陈艾炭3g  仙鹤草30g  熟附片9g  炮姜3g  阿胶9g  对久治不效的阴崩，如辨证正确，常可获得显著效果。如患者舌苔淡薄而舌质偏红的，上方可加生地炭、煅牡蛎各30g  以制约温阳药物的偏性，同时又可增加止血的作用。或用龟鹿二仙胶更佳，也可以龟板9g  鹿角霜9g  阿胶9g同用。一般血止以后，即去姜、附，因二药毕竟温燥，崩后失血，多用恐非所宜，故只须益气养血，自然阳生阴长，康复可期。如纯属气虚下陷，固摄无权的崩漏，可宗补中益气法重用黄芪30g  增生地炭至30g  炮姜3g  姜、地同用，可互制偏性，且又阴阳兼顾，止血效果较显。炭剂是治崩漏常用之品，在炮制方面，必须炒炭存性，否则变成焦炭，难免损耗药物作用。处方时也只须参用几味即可，以助固摄之力。如全部或大部用炭，则药力未必有原药显著。本人在临床上，对某些崩漏症并不用炭，特别是瘀血导致的崩漏，相反用化瘀调摄之剂，也同样取得预期效果。

三．闭经证治

    对闭经的治疗，不能急切图功，妄事攻伐。原发闭经，以育肾养血为主，参血肉有情之品，冀肾气旺盛，冲任充盈，月事得以时下，方用：炒当归9g  生地、熟地（各）9g  川芎9g  熟女贞子9g  仙灵脾12g  苁蓉9g  狗脊9g  山茱萸肉9g  制黄精12g  河车大造丸9g(吞)。如大便不实可去生地、苁蓉。加炒淮山药9g  菟丝子9g  以健脾肾。每处1剂，1月为一疗程，通常观察3个月，最好能同时测量基础体温，以助诊断。这种闭经，多数基础体温单相。经过治疗后，如体温呈现双相，即预示症情已有好转，继用调经方：炒当归9g  大熟地9g  川芎4.5g  白芍9g  淮牛膝9g  丹参9g  制香附9g  桂枝3g  红花4.5g  泽兰叶9g。可望经水通行，但尚须继续治疗，直至停药3个月，经事仍能按时来，方称痊愈。继发闭经属肾虚不足，冲任失充者，大多基础体温也呈单相。我对这类病例，仍以育肾为主，首先用云茯苓12g  生地熟地各9g  仙灵脾12g  石楠叶9g  淮牛膝9g  制黄精12g  公丁香2.5g  路路通9g  桂枝2.5g  细辛1g  麦冬9g  乌鸡白凤丸(吞)1粒，服7帖，以育肾通络。继用云茯苓12g  大熟地9g  仙茅9g  仙灵脾12g  石楠叶9g  紫石英12g  狗脊9g  鹿角霜9g  熟女贞子9g  苁蓉9g  河车大造丸(吞)10g  约8剂，以育肾温煦。如大便不实的，可去苁蓉，改菟丝子9g。腰冷的加熟附子9g  艾叶2.5g。按周期反复服用后基础体温能呈现双相者，当属好转之象，然后用四物汤加理气活血剂催经，月事可下。一般短期内不易见功，须有一定过程。因环境改变，不能适应，或抑不快，影响情绪致闭经者，用四物汤加柴胡等疏肝理气药，有一定效果，炒当归9g  大生地9g  川芎4.5g  白芍9g  柴胡4.5g  制香附9g  乌药9g  丹参9g  广郁金9g  淮牛膝9g  红花4.5g。有烦燥不安，紧张易怒者，加淮小麦30g  生甘草3g  甘以缓急。如恢复原来生活习惯者，则效果更显，个别患者甚至勿药自愈，这类病例在闭经中，相对来说比较易治。

四．痛经证治

    痛经是妇科常见病之一，治疗目的以止痛为主。本人在临床上主张辨证求因，不尚单纯止痛。处方用药强调“求因为主，止痛为辅”。痛经多数是经血排出困难，瘀滞不畅，引起疼痛，治法以通为主。当归9g  川芎4.5g  牛膝9g  香附9g  元胡9g  丹参9g  红花4.5g  白芍9g  为基本方。如瘀滞较甚加没药4.5g  失笑散12g；对于膜样痛经，一般腹痛较剧，上方用川牛膝或土牛膝，加花蕊石15g  没药6g  失笑散15g  另加桂心2.5g  桃仁9g  使所下整块内膜分碎，对祛除疼痛，有一定效果；子宫内膜异位症腹部进行性剧痛，甚至难以忍受者，在膜样痛经方中去花蕊石，加血竭3g  苏木9g  大多能达到止痛目的。一般痛经用药后瘀下即痛减，惟子宫内膜异位症部分病例常兼经血过多如注，且愈多愈痛。缘该症宿瘀内结，随化随下，经血虽多，瘀仍未清，故腹痛不减。治疗原则，仍以化瘀为主，不能因下血过多而采用固涩法，否则下血更多，腹部更剧。可宗基本方去川芎、红花、加血竭3g  花蕊石15g  生蒲黄30g  震灵丹12g  缓下血过多并止痛，必要时可加三七末2g吞服。因气滞血瘀的痛经，临床上胀痛较甚，原方可随加乳香4.5g  乌药9g  苏木9g  金铃子9g；寒凝瘀滞者，往往形寒畏冷，小腹冷痛，或伴有便溏，甚则泛恶，原方去香附，加木香3g  小茴香3g  淡吴茱萸2.5g  肉桂3g  煨姜二片，也可用炮姜3g  效果较显。另如炎症引起腹痛，用当归9g  川芎4.5g  赤芍9g  牛膝9g  桂枝2.5g  丹皮9g  败酱草30g  柴胡梢4.5g  元胡9g  制香附9g  红藤30g  生甘草3g  行血清热止痛。至于禀体不足，气虚无力推动血行而经行腹痛者，当以八珍汤为主，加香附9g补气养血。香附有理气调经并止痛作用，配八珍汤效果更显。成药乌鸡白凤丸亦可采用。

    一般痛经的服药时间，应在行经前三天即开始服用，特别是疼痛剧烈的膜样痛经，及子宫内膜异位症等，否则较难取得预期结果。虚性痛经平时可常服八珍丸，或乌鸡白凤丸，经行时再改服汤剂。因体虚不足，临时服药，不可能立即奏功，故须经常调养，方能见效。

五．更年期综合征论治

    更年期综合征属妇女绝经期前后，或因手术切除卵巢，或放射治疗后卵巢功能丧失，所出现的症状及体征。祖国医学也可称为绝经期前后诸症。临床上以精神症状和月经变化较多见。对于情志方面的症状，首先注重精神治疗，如处理得当可勿药而见效。然后处方可望事半功倍。上述精神症状明显的患者，特别是悲伤欲哭，可先随症用药，宗甘麦大枣汤合逍遥散加减，淮小麦须用30g  否则不易见功：胸闷不快者，加广郁金9g  合欢皮9g；兼便秘者，加全瓜蒌12g  或用成药越鞠丸舒肝解郁；如紧张、激动较甚，不能自控者，前方加九节菖蒲4.5g  龙齿12g  朱远志4.5g  磁石30g  以镇惊安神；多痰涎者，添白金丸4.5g；如健忘不宁，夜不安眠，梦扰纷纭，可常服枕中丹9g  日2次，待症状缓解后，即用六味地黄丸或麦味地黄丸巩固之；有潮热汗出，甚至骤然烦热特甚，犹恐解衣不及，汗多淋漓，可以知柏地黄汤为主，加牡蛎30g  五味子2g；如失眠心悸，夜卧盗汗，用柏子仁丸宁心敛汗，每服9g  日2次；面赤轰热，性情急躁，血压偏高，大便秘结，脉弦，可用当归龙荟丸，每服9g  待症状减轻，改服知柏地黄丸或杞菊地黄丸。由于真阴亏损，阳失潜藏，甚至阴阳俱虚，故某些病例虽潮热汗出，用养阴滋肾法中须增温补肾阳之剂，如仙茅、仙灵脾、巴戟肉等，阴阳并顾。

 
 
    蔡小荪　用药特色
 
 
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一、当归

    1．主要治疗：月经失调，崩漏、闭经、痛经。月经前后诸症，更年期综合征，带下病，妊娠病，产后病，症瘕，不孕症，及其他妇科杂病。

    2．此药广泛应用于妇产科各种疾病，临床见有血虚，血瘀症象者。产后诸痰大多要使用该药。

    3．配伍

    当归10g配  白芍10g  川芎6g  熟地10g   等主治月经不调

    当归10g配  香附10g  延胡12g           等主治经行腹痛

    当归10g配  桃仁10g  红花6g            等主治经闭不适

    当归10g配  牛角鳃10g  仙鹤草20g       等主治崩漏

    当归10g配  白芍10g  丹参10g           等主治妊娠高血压综合征

    当归身6－10g配  生地20g  白芍10g      等治胎漏

    当归尾12g配  桂枝  茯苓丸             等治子宫症瘕

    油当归10g  配苁蓉  首乌等主治产后血虚便秘

    4．最大剂量12g    最小剂量6g

    5．体会：

    当归既能补血，又能活血，在妇科中应用极其广泛。治疗崩漏，有人不主张用当归，认为其辛散动血，而实际上，当归辛散止血而不留瘀，可以理血，养血调经。祛瘀生新而无走窜之弊，亦可用当归尾。产后病必用当归配川芎补血润肠理气。

二、生蒲黄

    1．主要治疗：月经过多、崩漏、痛经、产后恶露不净

    2．用药指征：临床见有瘀阻腹痛者，大多使用该药

    3．孕妇不宜使用该药。因其有收缩子宫作用，用后影响胎儿正常生长发育 

    4．配伍

    生蒲黄10～20g配  阿胶10g  丹参10g  震灵丹12g  治疗崩漏（阳崩）

    生蒲黄10～60g配  赤芍10g  丹皮10g  熟大黄10g  等或配虫类药，主治内 异症，量多腹痛

    生蒲黄30g配  花蕊石10g  等药主治子宫肌瘤经量过多

    生蒲黄15～20g配  阿胶10g  仙鹤草30g  益母草12g  治疗产后恶露不绝

    5．剂量：最大剂量60g  最小剂量10g

    6．蒲黄具有活血化瘀，收敛止血的作用，一般止血常用炭药，但生蒲黄的止血作用，强于蒲黄炭，较小剂

量(10～15g)偏重于祛瘀，偏重(30～60g)侧重于止血。临床上对月经量少有血块，腹痛者用10～12g；量中或偏

多带有血块，腹痛者用12～15g；量多如注，块多且大，经量愈多愈痛者，用30～60g  配赤芍、丹皮、熟大黄祛瘀，凉血止血。而不需投以常用的止血，止痛之品。子宫肌瘤经行量多者，用花蕊石，生蒲黄，活血化瘀，消症，不宜单纯用炭药固涩止血。

三、芍药

    1．主要治疗：月经不调、痛经、闭经、症瘕妊娠病、产后病、盆腔炎

    2．用药指征：妇产科疾患者且有血虚肝旺，血热瘀滞症象者，均可使用该药

    3．配伍：

    赤芍10g配  当归9g  川芎9g  系主治月经不调，痛经，闭经等

    赤芍12g配  桂枝2.5g  茯苓10g  桃仁10g  丹皮12g  系主治子宫症瘕

    赤芍10g配  丹皮10g  败酱草30g  红藤30g  等主治盆腔炎，产后感染发热

    白芍10g配  当归10g  川芎10g  等主治产后血虚发热

    白芍15g配  平肝潜阳之品，治先兆子痫

    4．最大剂量15g  最小剂量6g

    5．芍药有赤芍和白芍之分，一般凉性药物，大多有止血之弊，因血得寒则止，而赤芍正与其相反，为活血

凉血，长于散瘀，临床多用于血热，瘀血之症，白芍养血平肝，长于敛阴，多用于血虚，阴虚之症。

四、败酱草

    1．主要治疗：盆腔炎、带下病、产后腹痛等

    2．临床见有湿热瘀滞者，均可使用该药

    3．配伍：

    败酱草20～30g  配红藤15～30g  等主治盆腔炎

    败酱草30g  配红藤30g  银花30g  蒲公英15g  丹皮10g  等主治流产，产后发热，产后腹痛均为急性感染

    4．最大剂量30g  最小剂量15g

    5．败酱草具有清热解毒，活血化瘀的作用，临床上不孕症患者如果兼有湿热瘀滞者，可用自拟清热化湿方
（云茯苓12g  桂枝2.5g  柴g梢4.5g  赤芍9g败酱草20g  丹皮9g  鸭跖草20g  川楝子9g  红藤9g  延胡索9g  淮牛膝9g）参自拟孕Ⅰ 等Ⅱ方调治。

五、皂角刺

    1．主要治疗：输卵管炎，生殖道结核，不孕症经前乳胀，乳癣，子宫内膜异位症

    2．配伍

    皂角刺12g  配丹参12g  百部12g  留行子9g  山海螺15g  鱼腥草12g功劳叶15g  夏枯草12g  淮牛膝9g  大生地9g  路路通9g  主治生殖道结核（抗痨方）

    皂角刺15g  配留行子9g  月季花4.5g  广地龙6g  降香片4.5g  主治输卵管炎，输卵管欠畅，阻塞(通络方)

    皂角刺20g  配甲片10g  必甲10g  丝瓜络10g  等主治经前乳胀乳癣等

    皂角刺12g  配化瘀散结之品，主治内异症，经净后服

    3．最大剂量20g  最小剂量12g 

 
   蔡小荪,男，汉族(1923,12－)上海市人。任上海市第一人民医院中医妇科主任医师,中华全国中医学会妇科委员会主委,上海市中医药学会第一届理事会顾问,上海中医药大学暨上海市中医药研究院专家委员会名誉委员,上海市高级卫生技术职称评审委员会专业评议组成员。