开场鼓舞介绍:温病“死证五大纲”的中医临床价值 - 温病明理 - 岐黄中医网

温病“死证五大纲”的中医临床价值2010-01-17 20:38:01 来源: 作者:刘庆宪 倪晓东 【大 中 小】 浏览:179次 评论:0条 岳美中慢性病诊治用药特色 ·辨证论治 | 大便艱難
·针灸医理 | 解溪穴临床应用举隅
·中医名词 | 什么是表证，什么是里证？
·中医医案 | 食积致痢（平胃散、真人养
·伤寒研读 | 《辅行诀》五脏病症方组方
“按温病死状百端，大纲不越五条。在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。在中焦亦有二：一曰阳明太实，土克水者死；二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。在下焦则无非热邪深入，消铄津液，涸尽而死也。”
以上为清代著名医家吴鞠通《温病条辨》上焦篇第11条目下吴氏自注条所云，即世称之“温病死证五大纲”，对后世温病危急重症论治产生了很大的影响，就是在现代急诊医学十分发达的今天，重提“五大纲”仍有一定的积极指导意义。
温病“死证五大纲”的形成
《素问•玉机真藏论》：“五实死，五虚死。”五脏为病虚实皆死。同时《素问•刺热篇》对此有详尽阐述：“肝热病者，小便先黄，腹痛，多卧，身热。热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧，庚辛甚，甲乙大汗，气逆则庚辛死……。”以下又分别论述了心、脾、肺、肾诸脏热病的情况，表明五脏热病各有其症象，正邪胜负决定着病症的预后、转归，又以五行相克机转而恶化。
到了汉代，张仲景《伤寒论》对此结合临床进一步地发挥：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，……若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”指出风温误用下法后，重伤津液，化源枯竭。若此时不以救津存阴，仍妄用火戕，火毒炽剧，证候危急，若仍误治，生命危矣。接着张仲景又强调津液在急救生命中的重要性：“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。……脉弦者生，涩者死……”(《伤寒论》212条)，也就是伤寒误治津液已耗伤，腑实已甚，此时脉若弦长说明阴津还未耗尽，经过积极治疗的话，还有生还希望；若出现短涩脉象，昭示正虚邪实热极津枯无救的“死证”。而且“直视谵语，喘满者死，下利者亦死。”(《伤寒论210条)，可理解为阳热亢盛，阴精耗竭，阳无所依，正气将脱于上，中气败绝，阴液将枯竭于下，两者都为无救的“死证”。
随着历史的变迁和经验和积累，叶天士对此“死证”颇有研究与贡献：“肾肝色泛也，难治。”“肾液枯也，为难治。”“胃气无权，津亡湿浊用事，多死。”“若神已昏，此内匮矣，不可救药。”(《外感温热篇》)，叶桂阐明了“死证”的病机：邪闭心包，致气营两燔，津液枯竭而浊邪聚，脏色外露、肾液耗竭，乃危重症象，难治多死。
从温病“死证五大纲”形成的历史渊源分析，《内经》首次提出五脏热病及症状，但未明确死状与病机，随后张机阐述了死状，叶天士指明了病机，逐步发展深化，至吴瑭博采众家，结合己长，完善成“温病死证五大纲”，字约义丰，启迪后学。
温病“死证五大纲”的内容
吴鞠通的《温病条辨》是温病“死证五大纲”的代表著作，五大纲具体内容归纳分析如下。
1、肺之化源绝者主证：汗大出，微喘，甚至鼻孔扇，或口渴甚，吐粉红血水，脉浮大而芤。
按：肺主一身之气，司呼吸，开窍于鼻，热盛伤阴，肺之化源欲绝，故汗大出，微喘，甚至鼻孔扇动，脉浮大而芤。若其人阴分素亏，不能耐受热邪煎熬，则口渴甚。吐粉红血水，是为热灼肺金，血和津液交迫而出，肺之化源将绝的现象。
2、心神内闭，内闭外脱者主证：神昏谵语，肢厥，舌謇，舌绛苔少，甚则汗多，喘喝，脉散大，
按：温病进展恶化，邪闭心包，心液耗损，则神昏谵语。热邪深入至里，心阳被郁不能外达四肢而生肢厥。心包代心用事，而舌为心窍，因此舌体转动失灵，言语不利，热聚于血分，则舌绛苔少。汗多，喘喝，脉象散大，乃肺中元气大虚，阴阳互不依恋，虚脱之候也。
3、阳明太实，土克水者主证：邪在阳明久羁，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实，或手足心热甚于手足背，脉虚大。
按：阳明属土，温为阳邪，两阳相合日久，则会消铄肾之阴液，出现身热面赤，口干舌燥，齿黑唇裂，倘脉象沉实，为阳明实热仍存在，若脉虚大，手足心热甚于手足背者，为邪热逗留过久，阴液过度耗伤之象。
4、脾郁发热，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者主证：面目俱黄，腹满，小便不利，甚则神昏，谵语，二便闭塞，耳聋。
按：湿热之邪郁于中焦，熏蒸于肝胆，故见面目俱黄。脾失健运，腑气不通，则腹部胀满，小便不利。秽毒内盛，浊气蒸腾，干扰上焦包络，故见神昏，谵语。诸窍为湿浊所壅，故二便闭塞，耳聋。
5、热邪入里，消铄津液，肝肾阴涸者主证：神倦瘛疭，肌肤甲错，耳聋失聪，口燥咽干，或心中烦，不得卧，舌绛苔少，脉沉数。
按：邪热深入下焦，消铄肝肾阴液，故见精神疲倦，舌绛苔少，脉沉而数。肝阴亏虚，筋脉失养，虚风内动，则手足抽掣。津液不能滋养肌肤，致皮肤干燥，粗糙如鱼鳞状。肾水受温热邪毒蒸灼，真阴有枯竭之势，阴虚则邪火更加炽盛，心受亢阳干扰，则不得下交肾水，而肾又因阴虚不能摄纳亢盛之阳，故而上下不交、水火不济，出现心中烦闷不得卧等症状。少阴精液不能上承，故见口燥咽干，耳聋失聪等症。
“死证”之“死”识
死，乃肉体的消失、生命的终结。《说文解字注》谓之“人尽曰死”，“形体与魂魄相离，故其字从餐人”。随着历史的发展和医学的进步完善，在《内经》时代无法医治的“必死”之证逐渐医治有望，或摆脱死神的阴影。所以到了清代，吴瑭承上启下加以发展，发现并指出温病“死证”说中“死”并不单纯或偏面地理解为“必死之不治之症”，他大胆地向医家奉为圣典的《内经》提出挑战：“经谓必死之证，谁敢谓生，然药之得法，有可生之理……”(《温病条辨》原病篇第九条下注)，在看待前人所谓“死证”上，他注重事实根据，不唯圣贤是瞻，认识到随着医学的发展，《内经》时代之“死证”都已逐步不成为什么“必死之证”，这些症状只说明患者病情比较危重或难治，需要及时积极有效地处理，否则延误病情容易恶化仍至死亡的可能。
同时吴鞠通对他书中所言的“死证”的认识也是“垂危”、“预后差”，他认为五大“死证”是有救治希望的，所以他在书中详细介绍了对五大“死证”具体的救治方法，肺之化源绝者，用清络育阴法；心神内闭者，清宫城而安君，选用清宫汤、安宫牛黄丸、局方至宝丹、紫雪丹，兼外脱者，加用人参，或生脉散，以益气固脱等。
“死证”之“死”仅喻病势凶险，指死的可能性很大，但并非无生还之希望。对待吴鞠通之温病“死证”的认识也应持此观点。前人(包括对待吴瑭)所言“死证”实乃并非都是“绝证”，只是提醒我们“死证”之病人有可能成为死亡，同时为帮助医生准确判断病势预后，督促医者细心辨证施药，勇于探索，不泥前人，创造性地工作，不视垂、危、重病为畏途，才能济世救人。
“死证五大纲”临床价值
1、识危知后参考“死证五大纲”之要点，更能察辨病情危重缓急，确定相应的病因和病位，然后有的放矢地采取相应的救治措施，体现中医因人、因时、因地、因证制宜为特点的辨证论治的本质内涵，理、法、方、药运用精当，最大限度地减少死亡率，即使在今天对临床急诊仍有积极指导意义。同时“五大纲”提示了疾病的预后，即对某些疾病发生发展和最后结果的预测，以了解疾病的生死转归，树立信心，取得病人家属的配合，“否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张”，更好地搞好急救医疗工作。
2、护阴救亡依“五大纲”所举之例，之所以为“死”，无不津涸液竭之故。故救“死”急需固护津液，“存得一分津液，便有一分生机”，救阴不单指生津滋阴，若护津不失，阴液无亏耗之法，皆属救阴大义也，譬如急