天刀各宠物对应技能:特 发 性 间 质 性 肺 炎 的 HRCT 诊断

摘要  随着美国胸科学会和欧洲呼吸学会共同制定了特发性间质性肺炎的最新分类后，人们对该类病变的认识已逐渐深入。由于本类病变中各种疾病的影像学表现相似，往往给诊断及相互区分带来困难，本文就其HRCT特征及相关病理特点予以综述，为临床提供影像学诊断依据。河南省人民医院放射科雷志丹

关键词    特发性间质性肺炎； 病理学； HRCT

特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia, IIP）是一组以肺间质炎性病变为主的非肿瘤、非细菌性弥漫性间质性肺病。其共同特点为：均有一定程度的间质内细胞浸润和/或胶原沉积，且临床、影像学和病理上同其它弥漫性肺病有所不同。IIP病因虽不明，但与之有关的因素很多，包括病毒、支原体、免疫介导的相关疾病(如SLE、硬皮病，多发性皮肌炎等)、吸烟、先天性免疫缺陷病、获得性免疫缺陷综合征、肿瘤放射治疗、化学治疗、免疫抑制药或大剂量肾上腺皮质激素治疗等^[1]。

1  IIP的新分类

关于本组疾病的分类，不少学者曾经作过许多尝试。20 世纪60年代，美国病理学家Liebow首先将慢性间质性肺炎分为5 型，即普通型间质性肺炎（UIP），脱屑性间质性肺炎（DIP），细支气管炎性间质性肺炎（BIP），淋巴细胞性间质性肺炎（LIP），巨细胞性间质性肺炎（GIP）^[2]。尽管存在异议，但这种分型一直得到广泛的承认和应用。1998年美国病理学家Katzenstein 把急性间质性肺炎（AIP）和1994年提出的非特异性间质性肺炎（NSIP）也增设为特发性间质性肺炎的两个亚型^[3]。

虽然以上分型在临床应用上起过积极作用，但由于其曾在临床医师、放射医师及病理医师之间缺乏统一的术语，从而在临床实践中常造成混淆。随着纤维性肺病治疗的进展及HRCT在诊断中的重要作用被认识，迫切需要制定一个国际统一的分类。2001年美国胸科学会（ATS）与欧洲呼吸学会（ERS）达成的最新共识性意见中明确提出了特发性间质性肺炎（IIP）的定义和诊断标准，确定了临床表现、病理学特征及影像学特征^[4]。按照各类间质性肺炎发生率的高低依次为：（1）特发性肺纤维化（IPF）/隐源性纤维化性肺泡炎（CFA）/普通性间质性肺炎（UIP）；（2）非特异性间质性肺炎（NSIP）；（3）隐源性机化性肺炎（COP）；（4）急性间质性肺炎（AIP）；（5）呼吸性细支气管炎-间质性肺病（RB-ILD）；（6）脱屑性间质性肺炎（DIP）；（7）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）。

2  IIP的HRCT检查技术应用

    肺部HRCT主要包括两个内容：即薄的层厚扫描（1mm至2mm）和用高-空间-频率（骨）算法重建。其主要作用在于优化地显示肺的微细结构（包括肺小叶水平上的气道、血管、小叶间隔及小叶内间隔）。自1985年HRCT投入临床应用以来，对弥漫性肺疾病的诊断和鉴别诊断提供了新的检查方法，尤其是HRCT用于肺部间质性疾病的诊断，效果明显优于胸片及常规CT。由于间质性病变在HRCT上的表现与其病理特征之间有明确的相关性，故可将HRCT作为观察和诊断肺部间质性疾病的常规检查 ^[5-8]。

    肺部HRCT扫描的基本条件包括：CT扫描机的固有空间分辨率应小于0.5mm；薄层扫描（1-2mm）；高分辨率重建（骨重建）算法；采用512х512矩阵。扫描的kV值、mA 值及时间（S）一般为：120-140kVp，100-200mA,1-2S。扫描范围一般从主动脉弓上方至膈面，层距10-20mm,扫描层面至少包括主动脉弓水平、肺门水平及膈面水平。一般采用肺窗观察^[5-8]。需值得注意的是，对于不同的病人及不同的CT机型，HRCT检查的参数及扫描方法应作适当的调整。

3  IIP中各类疾病的病理特征及HRCT表现

3.1  特发性肺纤维化(IPF/ CFA)^{[3, 4, 9]}

3.1.1  组织病理学特征：普通型间质性肺炎(UIP)是IPF的组织病理学表现形式。（1）大体标本显示病变肺组织体积缩小、重量增加、质地较硬、脏层胸膜有局灶性瘢痕形成。标本切面呈弥漫性实变，病变轻重不一，其间有肺气肿，呈“ 蜂窝肺”改变。（2）镜下见肺纤维化区肺泡间隔有数量不等胶原纤维沉积及少量炎性细胞浸润，间质内可见增生的肺泡上皮围绕成假腺样结构；非纤维化区内较早期的病变见肺泡间隔增宽充血、慢性炎细胞浸润、肺泡Ⅱ型上皮增生，并见成纤维细胞灶，部分末梢气道间隔平滑肌增生。总之，UIP 的病理形态特点是病变轻重不一，新老病变并存以及有纤维化、成纤维细胞灶和蜂窝肺改变。

3.1.2  HRCT表现：（1）急性期：表现为磨玻璃阴影、小叶阴影、间质系统增厚（网状阴影）、肺泡管及呼吸性细支气管扩张。此期很难同其他间质性肺炎的早期相鉴别。（2）慢性期：较广泛分布的蜂窝影（空腔为扩张的肺泡管及呼吸性细支气管，其壁为萎缩的肺泡与纤维化的间质）、线状影（胸膜下小叶间隔的增厚）、胸膜下弧形线状影（胸膜下间质纤维化改变及周围肺泡萎缩）、磨玻璃影（间质炎性渗出及肺泡结构的改变）、实变影（支气管周围的肺泡萎缩及纤维增生）、小结节影及微结节影（条索状纤维病变的轴位像或互相交叉形成），且以两肺下叶多见。小叶中心性肺气肿、全小叶肺气肿及牵拉性支气管扩张（纤维牵拉所致）也十分常见。其中，较广泛的蜂窝影以及新（磨玻璃阴影、实变影）老（间质纤维化）病灶并存是同其他类型的IIP相鉴别时较为特征性的HRCT表现。

3.2  非特异性间质性肺炎(NSIP)^[10-14]

3.2.1  组织病理学特征：NSIP 的病变较弥漫，表现为肺内形态均一、病变一致的慢性间质性炎症。可分为：（1）富细胞型：肺泡间隔及肺间质见轻至中度慢性炎症反应，肺泡Ⅱ型上皮增生，间质内淋巴细胞聚集以及灶性肺泡巨噬细胞聚集；轻至中度慢性胸膜炎，细支气管炎及局灶性机化性肺炎。肺组织无纤维化及蜂窝状改变。（2）纤维化型：肺间质内的胶原沉积与纤维化病变均呈一致性改变，而肺脏结构正常，肺泡Ⅱ型上皮增生、细支气管化生，血管内膜和中膜增厚。肺间质内无成纤维细胞灶。（3）混合型：肺组织病变介于两者之间的称为混合型。

3.2.2  HRCT特征：（1）病变主要发生于中下肺的外围部，常双侧肺发病，且病变较AIP及IPF为局限，很少形成双肺较广泛的弥漫性病变。（2）病变主要累及肺小叶水平的肺组织，常表现为磨玻璃影、斑片状气腔实变影、小叶内间质增厚、纤维化及小叶核心异常。（3）病变浸润的肺间质常是小叶内间质和小叶核心间质。（4）牵拉性支气管扩张的范围常为终末细支气管的远侧部，而中央部支气管较少累及。（5）一般肺的结构较为完整，即使有破坏、扭曲，其范围也比较局限。（6）蜂窝肺较为少见。

3.3  隐源性机化性肺炎(COP)^{[4, 15, 16]}

3.3.1  组织病理学特征：COP是一种机化性肺炎，病变主要累及小气道、呈斑片状分布。病灶是由成纤维细胞组成的疏松结缔组织沿着小气道、肺泡管和肺泡伸延发展而形成。其特点是小气道、肺泡管和肺泡内及其周围有肉芽组织过度生长、轻度间质性淋巴细胞浸润、Ⅱ型肺泡细胞增生和载脂肺泡巨噬细胞增加。但肺脏结构完整，且无肉芽肿、坏死、透明膜、脓肿等改变。

3.3.2  HRCT表现：双侧中下肺内广泛分布的大小不等、边缘不规则/模糊的斑片状实变影，范围大小不等的磨玻璃样阴影和小叶阴影，并可见弥漫或散在分布的边缘模糊的且沿小气道及肺泡管分布的小叶中心结节影（所谓的“树芽征”）、网状影及柱状细支气管扩张。其他征象如胸膜尾、胸膜棘、胸膜增厚、实质带及蜂窝影较为少见，肺容积大多正常。其中，双侧中下肺多发的小叶阴影及小叶中心结节是COP同其它IIP相鉴别的不同之处。

3.4  急性间质性肺炎(AIP)^{[4, 9, 17-20]}:是一种病因不明、起病急骤、预后极为不佳

的间质性肺炎。

3.4.1 组织病理学特征：其特点是双肺呈机化性弥漫性肺泡损伤，分为急性期和

机化期。急性期(渗出期)多发生在发病后1-2周，病理表现为肺泡上皮和基底膜损伤，其渗出液中含有成纤维细胞，炎症细胞，巨噬细胞，纤维蛋白及脱落的上皮细胞，从而使肺泡腔及肺间质呈现水肿改变。机化期（增殖期）多发生在2-3周内，表现为各间质系统的增厚，此时期成纤维细胞增生甚为显著，可见广泛的肺泡间隔及肺泡腔的纤维化。

3.4.2  HRCT表现：AIP的HRCT改变常呈进行性发展，其各期表现均有特点：（1）早期一般是在发病1-2周内，主要以渗出性改变为主，分布特点为双侧中下肺的外周散在的斑片状实变阴影及磨玻璃阴影。（2）中期（2-3周内），渗出性病变迅速进展，并出现间质系统的广泛增厚，此与病理上渗出与机化重叠存在的表现一致。（3）晚期（3-4周后），纤维化迅速进展，表现为急进性间质纤维化和进行性肺组织及肺结构的破坏，尤其是迅速出现的牵拉性支气管扩张具有特异性，是其他形式的急性肺弥漫性疾病所罕见的。结合上述AIP早、中、晚期的影像特点，迅速进展的影像变化过程是AIP较为特征性的HRCT表现。

3.5  呼吸性细支气管炎-间质性肺病(RB-ILD)^[4,9,21,22]:本病多见于吸烟者或前吸烟者，与吸烟有密切关系。

3.5.1 组织病理学特征：在呼吸性细支气管、肺泡管的管腔内和细支气管周围肺泡内有色素沉着性巨细胞，黏膜下和细支气管周围有淋巴—组织细胞浸润、细支气管周围纤维化、Ⅱ型肺泡细胞增生和肺泡的细支气管化，即肺泡内衬以立方形细支气管上皮。

3.5.2  HRCT表现：双侧上叶肺广泛分布的中心性肺气肿、支气管壁增厚及磨玻璃影为最常见征象。并可见密度增高的中央小叶性结节影，少数病例有肺间质增厚和蜂窝样改变。个别患者可出现严重的肺间质纤维化。少数RB-ILD的HRCT表现正常。因此，磨玻璃影、小叶中心结节及双上肺广泛分布的中心性肺气肿是诊断RB-ILD有价值的HRCT征象。

3.6  脱屑性间质性肺炎(DIP)^{[4,9,11,21-23]}:与RB-ILD有许多相似之处，好发于目前仍吸烟的患者。

3.6.1 组织病理学特征：在包括肺泡的远端气腔内，有均匀弥漫性巨噬细胞积聚，肺泡巨噬细胞含有尘样—棕色色素，与RB-ILD相似。而不同在于病变的分布上，RB-ILD呈小叶中心性分布，而DIP呈弥漫性分布。肺泡壁很少增厚，可有少许浆细胞浸润偶见嗜酸性细胞浸润，几乎无纤维化。肺泡衬以立方支气管上皮，可有散在淋巴样细胞聚集。常见上叶肺气肿。

3.6.2  HRCT表现：双肺弥漫性，主要分布于中下肺的外围部，可呈大片状或斑片状。约18%DIP的磨玻璃影呈弥漫性且均匀地分布于全肺。不规则线影及网影约占DIP的59%，但范围仅局限于肺下部。同RB-ILD相似，几乎所有的病例均可在双上肺发现小叶中心性肺气肿。磨玻璃影及网状影进展者较少，小于20%。约1/3的患者可出现少量蜂窝肺改变。DIP的HRCT表现与RB-ILD不同的特点是，前者是以磨玻璃影更为突出，而后者是以沿支气管及其周围弥漫性分布的小叶中心性结节为明显。

3.7  淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)^{[4, 9, 16]}:是一种肺内的特发性弥漫性增生性淋巴样细胞浸润为特点的间质性肺疾病。

3.7.1 组织病理学特征：可见由淋巴细胞、浆细胞及组织细胞所致的间质性浸润，同时肺泡腔内可充满淋巴细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞。沿淋巴管有过度的淋巴细胞样聚集，也可以血管为中心聚集。少数病例有轻度的肺结构的扭曲。

3.7.2  HRCT表现：双肺中下部分布的磨玻璃影、奇异的血管周围囊肿或血管周围蜂窝及分布于胸膜下且边界不清的小叶中心小结节影。约50%可见网影，并可发生广泛的实变。支气管血管束常见增粗、小叶间隔增厚也较多见。继发于淋巴增生性疾病LIP患者的肺门及纵隔淋巴结常有肿大。与其它IIP的HRCT表现相比较，LIP的HRCT表现中的沿淋巴管及淋巴结分布区的小结节、间隔增厚、支气管血管束增粗、淋巴结肿大等征象具有较明显的特征性。

4  存在的问题与展望

    尽管HRCT可以为间质性肺炎的诊断提供帮助，但对于各类间质性肺炎的影像学特点仍需进一步研究，又由于IIP的分类仍有许多尚待解决的问题，例如：NSIP与UIP间是否有关系？RB-ILD和DIP均与吸烟有关系，是否还应称为特发性，两者间的HRCT表现是否相关联？各类间质性肺炎是否有较为特异性HRCT表现？在IIP早期，HRCT是否能将各类间质性肺炎加以鉴别？特发性间质性肺炎与继发性间质性肺炎的HRCT表现如何鉴别？HRCT在各类间质性肺炎疗效评价中的价值如何？怎样选择合适的HRCT扫描参数？因此还有许多问题尚需进一步深入探讨。

近年来国内外众多学者对本病从基础到临床展开了广泛而深入的研究。临床方面，对IIP诊治的研究虽无重大突破性进展，但也取得了一些可喜的成果。目前可以肯定的是，①在IIP中NSIP、COP、RB-ILD、DIP和LIP对糖皮质激素都有较好的疗效，而UIP疗效欠佳，AIP最差；②在病变早期，各类IIP对糖皮质激素的疗效均较为可靠；③IIP的新分类的确立及各类IIP的临床、病例及影像学特点得到了进一步认识；④开胸肺活检及HRCT已成为用于诊断IIP的主要方法。目前，广大临床医务工作者已将各类IIP的早期诊断与鉴别诊断、以及其治疗方法的选择作为研究热点。随着基础研究的进一步深入，临床治疗研究的进一步扩展，以及HRCT与临床、病理进一步对照研究，将会使IIP的诊断与治疗更加完善。